医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H ）

(1)

関係団体御中

事務連絡

平成 26年 10月 31日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

(2)

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

保医発

10

3

1 第

5 号

平成

26年 10月 31日

国民健康保険主管課（部）長

f

殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成2

6 年1

1月

1 日から新たに保険適用となるので通知する。

(3)

1 .産科

（別紙）

潟一新た開な練保障嶋適顧用展欄一

E

分

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A

総

2 （

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マ

.

会社

超音波骨密度測定装置

22600BZX00274000

JMS

シリンジポンプ

SP-520

JMSシリンジポンプ SP-520

4

9

8

7

4

9

4

2

4

7

5

6

1 株式会社ジェイ・エム・エス

精密持続点；商装置

4987494247578

22600BZX00274000

JMSシリンジポンフ SP-520

4

9

8

7

4

9

4

2

4

7

5

6

1 注入ポンプ（

i

l

)

4987494247578

22600BZX00274000

JMSシリンジポンフ SP-520

4

9

8

7

4

9

4

2

4

7

5

6

1 麻酔用精密持続注入器

4987494247578

22600BZX00353000

ガスモジュール

VMOD-AIOB

HXA-VMOD-AIOB

4975479697098 オムロンヘルスケア株式会社

モニヲ

22600BZX00353000

HXA-VMOD-AIOB

4975479697098

脳；皮計

22600BZX00359000

トウエンティワンレサシテ空

D-60121/PZO

4571434391010 株式会社グループー十一

人工呼吸器

D-60122/PZO

4571434391027

E-60121

4571434391034

E-60122

4

5

7

1

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3

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3

9

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1 定−

60123ー0

4571434391058

E-60123-1

4571434391065

F-60121/P10

4571434391072

F-60122/P10

4571434391089

F-60123-0/P10

4571434391096

F-60123-1/P10

4571434391102

.

G-60111/P10

4571434391119

G-60112/P10

4571434391126

G-60113/P10

4571434391133

HS-C60015

4571434391195

HS-C60019

4

5

7

1

4

3

4

3

9

1

2

0

1 22600BZX00382000

ダブルバルーン内視鏡システム2

電子内視鏡

EN-580XP

4547410245370 富士フィルム株式会社

内視鏡

22600BZX00385000

SPセーブ

SP

セーブ

4571470800583 株式会社医器研

酸素供給調節器

22600BZX00391000

Omni

Lab

システム

Omni

Lab

システム

フィリップス・レスピロークス合同会社

人工呼吸器

226AABZX00113000

ホルヲ一心電計

SmartHolter

市内一心電計

Sma

同

H

o

l

t

e

r

4571324680255 ニ栄メ

T

イシス株式会社

ホルヲ心電計

226AABZX00119000

ボ−−$！ブル

Sp02モニヲ PM10N

ポータブル

Sp02モニ歩 PM10N

0884521208783 コヴィディエンジャパン株式会社

パルスオキシメ一世

ボーヲブル

Sp02モニヲ PM10NJ

4987742306415

226AABZXOO 1

2

9

0

0 残尿測定装置ブラダースキャナー

MD-6000

4580345090295 すみれ医療株式会社

超音波検査装置

(I)

226AABZX00129000

超音波検査装置（

V)

226AABZX00130000

心電計

SmartECG

心震計

SmartECG

4571324680262 ェ栄メディシス株式会社

心電計 (

I

)

226AABZX00130000

ベクトル心電計

226AABZX00131000

イト−

ES-4000

イト−

ES-4000

4983087010529 伊藤超短波株式会社

低局

i

皮治療器

226AABZX00137000

エアウェイスコープ

AWS-8200

エアウヱイスコープ

AWS-8200

4571327917525 株式会社MIC

メディカル

内視鏡

226AABZX00141000

超音波内視鏡

EG-580UT

超音波内視鏡

EG-580UT

4547410259087 富士フィルム株式会社

内視鏡

226ABBZX00093000

EVIS LUCERA ELIT

巨大腸ビデオスコープ

O EVIS LUCERA ELITE大腸ビデオスコープ 0 4953170363795 オリンパスメデイカルシステムズ株式会

内視鏡

LYMPUS PCF-H290Dシリーズ

LYMPUS PCF-H290DL

社

EVIS LUCERA ELIT

巨大腸ビデオスコープ

0 4953170363825

LYMPUS PCF-H290Dl

226ABBZX00097000

観血式血管内圧測定用モニヲ

PM1S01

4545367061753 ゼオンメディカル株式会社

電子観血血圧計

PM1S02

4545367061760

PM1S03

4545367061777

PM1S04

4545367061784

PM1S05

4

5

4

5

3

6

7

0

6

1

7

9

1

(4)

1 .塵科

SPEEDNIRS

226ABBZX0009

唱

000

1 大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006

I

大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006

2-I

大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919091

2 一円

226ABBZX00100000

i

大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006

I

大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919107

1シリーズ

1

1 ー

I

大腸ビデオスコープ OLYMPUSPCF-Y006 4953170919114

1-L

在

226ACBZX00038000

l

号

線

CT

組合せ盈ポジトロン CT

装霊 Disco r

y

I

均

.CT

組合せ型帰ジトロン CT

装蜜 Dis

…

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IGE

へルスケア．内パン株式蚕

226ACBZX00038000

226ADBZχ00183000

1 ホル書記録器デジ告ルウオーク FM-980

1 ホルタ記録器デジ告ルウオーク FM-980

4538612161742 I

フクダ電子株式蚕言

226A

日間0184000

iLX-8000

シ

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）

−

；

（

心電・呼吸器機 LX-81

I

心電・呼吸送慨は − 8100

、

4538612228001

I

フク伺子株式会社

00 226A!BZX00048000

1 セダンテネオ

i

セダンテネオ

l

株式会社日本メデイツクス

内視鏡

示両面否ご福霞

(I)

ポジトロンCT

装置

(

I

l

)

CT

撮影装置

ホル

$

r

1 i

）電計

主主す一一一

低周波治療器

（別紙）

(5)

産分A2

（特定包括）（特定の診療報醐項目において包括的に評価されているもの）

内視鏡

歪丈京ヲヲ

(

l

I

)

リアルヲイム解析型，

6 電図宮古録

r

a

t

(6)

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22000BZY00025000

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1

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1

1 4987458220128

4545985341183 I

日本ライフライン株式会社

22600BZX00319000

1 円NE

人工膝関節（

PSF-R)

E

V

E

L

S

E

R

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一

表

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一

別

一

副

ナカシマメディカル株式会社

1

7 福蚕豆融細

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V

i

器瓦〕一極孟夏藤福扇器＜

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型

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涙

l

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一

l

1

7 植込型除細動器（

2 ）植込型除細動器（

I

D

型

〕

ω

探

l

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I

144 荷重イーシツヲ機能付き櫨込型除細動器（

1 ）単極文

l

¥

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4

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0

0 は双極用①標準型

I

058 人工膝関節用材料（の腔骨側材料②全霞換用材

l

¥

1

5

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0

0 料（路接固定製）

I

059 オプション部品（

2 ）人工膝関節用部品

I

¥

6

7 ,

2

0

0 22600BZI00013000

1 インテンシア

DR

インテンシア

DR

226008ZI00014000

1 インチンシア

VR

インテンシア

VR

4545985341176

I

日本ライフライン株式会社

22600BZI00015000

i

インテンシア

CRT-D

インチンシア

CRT-D

4545985341190

I

日本ライフライン株式会社

22600BZX00319000

226008 ZX00341000

i

アキュイチイ

X4

0802

宣

26556814

雨天下子守イ土ン争イラ玩みジャパン稼

1

3 植込式心臓へ

Lλ

トカー沼リートー（句

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リ

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式会社

¥

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8

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1 22600BZX00360000

I

UTM

オクリュージョンカテー子ル

UTM

オクリュージョンカテーテル

4582159130015

I

株式会社ユー・ティー・エム

133 血管丙手術用折→I~

(

6 ）オウリュージ

3 ；扇子両窃蒋

殊型

¥

1

2

3 ,

0

0 22600BZX00367000

1 シルバ一気管切開チューフ

シルバーGBE気管切関チューブ（吸引裂）

4582159730022

4582159730039

4582159730046

4582159730053

4582159730060

4544050100854

I

富士システムズ株式会社

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用記：：－7~

(

1 ）一般型①カフ付き気管切開チュープ

7 幻上部吸引機

能あり

i

一重管

¥

4 .

4

6

0 22600BZX00367000

シルバーGB気管切開チュープ

4544050100861

4544050100878

4544050100885

4544050100892

4544050100908

4544050100915

4544050100922

4544050100939

4544050100946

4544050100755

003 在宅寝？ときり患者処置用気管切開後留置用千五一ァ

(

1 ）一般型①力

7 付き気管切開チユープイカ

7 上部吸引機

能なし

I一重管

¥

3 ,

7

3

0 4544050100762

4544050100779

4544050100786

4544050100793

4544050100809

4544050100816

4544050100823

4544050100830

4544050100847

(7)

22600BZX00367000

大路ビデオスコープ

OLYMPUSPCF-Y0062

シリーズ

シルバー

GBE

気管切開チューブ（吸引型）

シルパ二面亘京音切開チューブ

シルパ二支青函言語序瓦二ブ（元フなし）

4544050100670

4544050100687

4544050100694

4544050100700

4544050100717

4544050100724

4544050100731

45440501007

48 4544050100854

4544050100861

4544050100878

4544050100885

454405010

日

892 4544050100908

4544050100915

4544050100922

4544050100939

4544050100946

4544050100755

4544050100762

4544050100779

4544050100786

4544050100793

4544050100809

4544050100816

4544050100823

4544050100830

4544050100847

−

4544050100663

4544050100670

4544050100687

4544050100694

454405010

日

700 4544050100717

4544050100724

4544050100731

4544050100748

日

決

定

嫌

昔

話

区

分

038 京音面扇後留置用チュー

7 '

(

1 ）一般翠①初付き気

管切罪者チュープ7幻上部吸引機能あり lー霊管

038 交官萌扇蚕雇霞扇元三

rm

一般型①カ

7 付き気

管切開チュープイカフ上部吸引機能なし：一重管

038 ］託奮司扇後留置用子ユープ（

1 ）一般型②力

7 なし気

管切開チュープ

¥

4 ,

2

0

0 ¥

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4

6

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3 ,

7

3

0 ¥

4 ,

2

0

(8)

22600BZX00367000

22600BZX00371000

22600BZX00374000

22600BZX00375000

ヲワ子二ヲステム

ALPS

ティビアシステム

シルバーGB気；管切

1 調子瓦ーヲ

シルバー気管切開チューブ（カフなし）

別表

5のとおり

別表

6のとおり

扇妄ヲ寄主吉写

4544050100861

4544050100878

4544050100885

4544050100892

4544050100908

4544050100915

4544050100922

4544050100939

4544050100946

4544050100755

4544050100762

4544050100779

4544050100786

4544050100793

4544050100809

4544050100816

4544050100823

45 判

050100830

4544050100847

4544050100663

4544050100670

4544050100687

4544050100694

4544050100700

4544050100717

4544050100724

4544050100731

4544050100748

ナカシマメディカル株式会社

バイオメット・ジャパン合同会社

COOK

Ev

山

t

ion

十三顧扇方ジトジ対瓦（

COOKEvolution

十二指腸用ステントシ計五福河山肌

54 I

白

okJapan

株式会社

0827002480261

0827002480278

22600BZX00383000

lseleXys vitamys

ライナー

]

J

i

］表面否正副

J

議蚕蚕証マティス

009 在宅寝？ときり患者処置用言語窃扇蚕留置用子

f

デ

(

1 ）一般型①力7

1 寸き気管切開チューブイカ7

上部吸引機

能なし

iー霊管

0

9 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チュープ

(

1 ）一般型②幻なし気管切開チュープ

057 人工股関節用材料（幻大腿脅側材科在了天麗膏

λ

子ム（直接固定型

）

7標準型

0

6

0 箇定用内冨

l

子（スヲリュー）（

1 〕一般スタ

J

ュー（生体用合

金

I)

①標準型

0

6

1 固定用内副子

σ

レ

ー

ト

）

(

7 ）骨端用

7 レート（生体用合

金

I)

①標準型

1

5

7 消化管用ス子ツトセット（

1 ）

力

／

＼

−

ー

な

し

057 人工股関節扇肩科

r

c

D

菅丞翻肩車証④ライナーイライ

ナ

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（

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(9)

保険適用開始年月日：平成26年 11

月

01日

；月九製品~，...i:lこ；；；，＇.舞踊踊輔ミ：ペ川

聞ジョンツン・エンド・ジョンソン株式会社

¥

8

0 ,

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0

0 v

決定機能箆分ノ

W

22600BZX00393000

VA

ー

LCP

ブロキシマルオレクラノンプレート

7611819504776

VA

ー

LCP

オレクラノンプレート

7611819504783

7611819504639

7611819504646

7611819504653

7611819504660

7611819504677

7611819504684

7611819504691

7611819504707

7611819504356

7611819504363

7611819501370

7611819504387

7611819504394

7611819504400

7611819504417

7611819504424

4545367061654

I

ゼオンメディカル株式会社

1

6

9 血管造語扇

1 ±

-

5 み二両面ーキト勺イヤー

目オーバスネイチメディカル株式会社

(

1

3

3 血管内手術用力←予

J

l

-

(

3 )

PT.如、＂JI-－ン計一手JI- （（•ー

l

般型イ特殊型

4560434070650

I

株式会社ホムズ技研

(

0

6

0 固定用内副子（スウリュー）

(

1 ）ー鍛えウ

＇

!

:

J

:

ー（生体用合’

金

I)

①標準型

n u

問内

u

n U 帽︽ U

n v

圃 R A V n

。

．

勾

4

h

O

圃

マ

，

1 −

￥

V 字圃

VA

ー

LCP

ブロキシマルウルナプレート

22600BZX00396000

i

盃雷雨

E

頑定扇センサ付ガイドワイヤ

22600BZX00398000

!Seo

問

F

l

e

xPTA

バルーンカテ

-

'

j

'

J

,

PG1P17514

別表 10

のとおり

22600BZX00400000

IHAI

鹿骨遠伎扇己示ヰジヲヲレートシステム

4 .

5 ロッキングスクリュー（

T)

¥

6 ,

1

6

0 4560434070667

4560434070674

4560434070681

4560434070698

4560434070704

4560434070711

4560434070728

4560434070735

4560434070742

4560434070759

4560434070766

4560434070773

4560434070780

22600BZX00400000

別表11

のとおり

060 扇定扇「内宮

l

子（

i

<

.

?

'

I

ュ

ー

）

(

4 ）中空対リュー（生体用舌

金 I・

S

)

0

6

1 固定用内副子（プレート）

(

7 ）骨端用

7 ・

1 ノート（生体用合

金

I)

①標準型

¥

1

8 ,

2

0

0 22600BZX00400000

丙裏面ヲキシグプレート左

4560434070292

¥

8

0 ,

7

0

0 肉果ロラキングプレート右

4560434070308

4560434070315

4560434070322

4560434070339

−

4560434070346

4560434070353

4560434070360

4560434070377

4560434070384

(10)

22600BZX00404000

Evera MRJXT DR(IS-1/DF4)

22600BZX00405000

j

S

p

r

i

n

t

クアトロ

MRI

スクリ：：..＝矛ジワ二ド

S

p

r

i

n

t

ヴアト己

MRI

スクリューインリード云

22600BZX00406000

!

S

p

r

i

n

t

クアトロ

MRI

スクリューインリード

S

p

r

i

n

t

クアトロ

MRI

スクリューインリード

22600BZX00408000

l

スレッダー

PTCA

バルーンカテー弓二ル

Threader M R

1 .

2mm

x

12mm

Threader OTW

1 .

2mm

x

12mm

0

6

4

3

1

6

9

4

3

4

1

9

0

6

4

3

1

6

9

5

3

6

0

3

6 旧示京

F

下己云

;

1

7 :

様蚕蚕証

0

6

4

3

1

6

9

5

3

6 日

J

4

3

0

6

4

3

1

6

9

5

3

6

0

5

0 旧本メドトロニック株式委託

0

6

4

3

1

6

9

5

3

6

0

6

7 118 福豆霊詠細動器用方子尋瓦電極百7福孟~除細動

器用計一子）~電極ルンゲJめ

8

7

1

4

7

2

9

8

4

8

1

2

7 I

ポスド

F

すイエンティフィックジヤ

J

ジ森

1 両面長蔵享喬扇面子二元日百雇戻的主主爾扉語房需用力

式会社

1子→）~①一般裂

B

7

1

4

7

2

9 B

4 B

1

3

4 ¥

3 ,

3

0

0 ,

0

0 ¥

9

2

8 ,

0

0 ¥

9

2

8 ,

0

0 ¥

6

7 ,

3

0

2

6

0

0 印刷

0

0 ISL-P

凶

SMIA HA

t

:

'

;

I

プシステぶ

｜服

12 のとおり

長

孟

E

ン

M

フユーオ

J

用川ス｜笠会諸彊野議員天腿繭禰否大醐

λ

｜

￥叩 ∞

22600BZX00413000

i

カーベン＇.$！ーエドワーズ

PERJMOUNT

牛心のう

l

カーベン＇.$！ーヱドワーズ

PERIMO

心

NT

牛心のう

1

6

1

2 s

s

o

3

7

0

5 I

ヱドワーズライフサイエンス株式会社

1

2

0 生体弁（

3 ）異種心膜弁（

I

)

I

¥

9

5

3 ,

0

0 藤生体弁

TFχ

i

康生体弁

TFX

226008ZX00414000

l

アンソロジ一

HA

ヒップシステム

別表13

のとおり

7

6

1

2

9

8

9

0

3

7

1

2

7

6

1

2

9

8

9

0

3

7

2

9

7

6

1

2

9

8

9

0

3

7

3

6

7

6

1

2

9

8

9

0

3

7

4

3

7

6

1

2

9

8

9

0

3

7

5

0 スミス・アンド・ネフューオーソベディツクス

l

o

5

7 人工雇蘭節用材料

α

）大鑓骨

i

l

!

i

附科否天腿骨ス

株式会社

1 テム（直接固定型） 7標準型

.

-22600BZX00415000

IPEEK

カス告ムクラニアルインヲ長ト

PEEK

カス＇.$！ムインプラント

7

6

1

3

2

5

2

7

2 臼

3

9 3 I

日本ストライカー株式会社

1

0

7

1 カス弘メイド人工関節及び似弘メイド人工脅（幻古

λ

弘

22600BZX00415000

226008ZX00415000

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

1

8

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

5

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

3

2 PEEK

カス告ムクラニオフエイシャルインプラント完有吉野お

2

4

9 PEEK

カスヲムインプラント

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

5

6

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

3

8

6

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

6

3

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

7

0 PEEK

カスヲムクラニオフエイシヤルインプラント

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

8

7 PEEK

カスヲムインプラント

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

2

9

4

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

3

0

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

4

0

9

7

6

1

3

2

5

2

7

2

0

3

1

7 PEEK

カス告ムクラニオフェイシヤルインプラント芳言語方罰百

Z

メイド人エ骨①力対ムメイド人工骨（

S

)

0

7

1 古ス予瓦玩ド人工関節及びカス

9 ムメイド瓦工膏（

2 ）力対ム

メイド人工骨②力対ムメイド人工脅（

M)

0

7

1 万丈伝玩ド人工関節及び力対ムメイドぶ主脅（万五秒ム

メイド人工骨③力

λ9

ムメイド人エ骨（

υ

¥

5

0

2 ,

0

0 ¥

8

0

0 ,

0

0 ¥

8

9

4 ,

0

0 ¥

8

9

5 ,

0

(11)

新たな保韓適用臣分B（個別評価）（材料価格が個別に設定され聾価さ主主恒益もの）保験適用開始年月日：平成26年 11月01日

時檎意賄事採｜終＇~~i i;~＼（；f 1~： ~：1i＼~1：~i時点三~｛，，~6f¥31~；.~刈

ぎを灘悪事治療際費

明言ぎ折、；＇~礼；，；~~ム込山山川川 !Iii白押ノ

マごと：：.~保険遣問希鑓者人J三

1<;ts\I， ν；•；！，.：定様費量区分グ

ン償渇

f

向値】機

γ

22600BZX00416000

P

l

カ

T - T

）

レキット宜

P

l

カテーテルキット

E

シングルルーメン

4965838907043

東洋紡株式会社

021 中心苦手服用力子一子｝~

(

3 ）極細型

¥

7 ,

3

5

0 4965838907074

4965838907081

4965838907036

4

9

6 .

5

8

3

8

9

0

7

0

6

7 4965838907050

P

I

カテ

--T

ルキット

E

ダブルルーメン

4965838907029

4965838907012

22600BZX00419000

Lima

リパースシヨ

l

i

，ダー・システム

リバースヒューメラルボディ

4560276654568 日本リマ株式会社

065人工周関節用材料（3

)

＇

｝

／

＼

−

ース笠①上腕骨ステム

7 ¥

2

9

3 ,

0

0 ‘

・

標準型

ショートリバースヒューメラルボディ

4560276654575

フィン付きリバースヒューメラルボディ

4560276654582

スクリュー

4560276654599

ショートスクリュー

4560276654605

22600BZX00419000

ヒューメラルエクステンション＋ 9mm

4560276654612

065 人工璃関節用材料（3

)

｝

←

＇

，

λ

型②スヘ”ーサー

¥

9

8 ,

6

0

0 22600BZX00419000

リバースクロスリンクフイナースヲンダード

4560276654506

065 人工胸関節用材料（3

)

＇

｝

／

＼

−

ース型③インザートア標準

¥

3

2 ,

5

0

0 リバースクロスリンクライナー＋ 3mm

4560276654513

リバースクロスリンクフイナー＋ 6mm

4560276654520

リバースリチン子ィブクロスリンクライナースヲン

4560276654537

ダード

リバースリチンティブクロスリンクフイナー＋3m 4560276654544

リバースリテンティブクロスリンクフイナー＋ 6m 4560276654551

22600BZX00419000

グレノスフィアスモール

SP

4560276654445

065人工屑関節用材料（3

)

1 )

/

¥

-

A

型④関節怠ヘッド

7 ¥

1

5

5 ,

0

0 標準型

グレノスフィアス告ンダード

4560276654452

22600BZX00419000

エキセントリカルグレノスフィアスモール

SP

4560276654469

0

6 5人工周関節用材料（3）

リ

ハ

e

ース型④関節禽ヘッドウ

¥

1

6

4 ,

0

0 下方繍正型

エキセントリカルグレノスフィアスヲンダード

4560276654476

22600BZX00419000

セメントレスグレノイドスモール

SP

4560276654391

0

6 5人ヱ

I

闘関節用材料（3

)

1 )

1

1 -

-

A

型⑤イースプトト

7 ¥

1

6

4 ,

0

0 標準型

セメントレスグレノイドスモール

4560276654407

セメントレスグレノイドス告ンダード

4560276654414

226AABZXOO 125000

オキシアリザーバN

4987494249336 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路（6）個別機能品③ハ→ラェ）~静脈リ

¥

3

2 ,

6

0

0 ザ

ー

／

＼

−

4987494249343

4987494249350

4987494249367

226ABBZX00068000

ウロパス尿管アクセスシース

61224BX

ウロパスアクセスシース、 6-12Fr

、 4953170366529 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 135尿路鉱張用カテーテJ

!

,

(

1 ）尿管用

¥

4

3 ,

3

0

0 24cm

61238BXウロパスアクセスシース、 6-12

丹

、

4953170314667

38cm

61254BX

ウロパスアクセスシース、 6-12

丹

、

4953170366536

54cm

(12)

226ABBZX00096000

226AFBZX00135000

!SHERIDAN

気管ヂ五二ヲ「

226AFBZX00135000

別表

14 のとおり

j

l

j

表15のとおり

4540778146280

4540778146297

4540778146303

4540778146310

4540778146327

4540778146334

4540778146341

4540778146358

4540778146365

4540778146372

ー

：

決

定

舞

能

区

分

：

じ

：

＇

；

＇

.

テレフレ仰スメヂ而）巧同ジ議蚕音量

1

0

2

7 気管内子ユイ（1

）幻あり②カフ上否両司議面否しア

¥645

社

l

標準型

0 哩

7 気管内チュープ（

2 ）カフなし

¥635

(13)

製品（販売｝名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分割（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

’

.

，

司

,

.

，

・

a

，

唱

・

eI # . 0 - - 0 I 司』F 圃

・

， .

・

F町田F

・

『

圃

｜三時特時

不

均i三三守三i~ ＜＜；＜.：；s..•.

三

二

三

川

；

担

騎

手

：

；

：

；

・ .

'

¥

L

踊ヨィ

バ点輔醐鯛：

j

<v日~~i~プがラスiチrッ効弘ヱュJーi決レ型定静後脈臨内留置絞針ら（

：

、

［

；

持

君

事

銭

：

“

スーハキャス

スパキャス

4

5

4

3

5

2

7

2

3

4

8

4

9 東郷メヂィキット株式会社

1 ）標準型

判

9

4

5

4

3

5

2

7

2

3

4

8

7

4

5

4

3

5

2

7

2

3

4

8

9

4

5

4

3

5

2

7

2

3

4

9

0

4

5

4

3

5

2

7

2

3

4

9

1

7 16200BZZ01201000

ボーンセラム

p

ボーンセラム

p

4

5

6

0

2

4

5

6

7

4

5

7

3 オリンパス子ルモバイオマテリアル株式会日

7

8 人工骨（2）専用型④稚弓・練閤用

¥

3

7 ,

4

0

0 社

4

5

6

0

2

4

5

6

7

4

5

8

0 20200BZZO

日6

7

2

0

0 トリアセテートホローファイパーダイアライザー

FA-300 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

0

1 ニブロ株式会社

0

6 在宅血痕透析用特定保険医療材料（回路を含

¥

1 ,

8

3

0 む

.

）

（1

）

ダ

イ7ライザー⑤ホローファイハ．ー型及び積層型

（キール翌日膜面積1

.

5 r

r

i

宋満）（V)

FA 500 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

2

5 FA-700 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

9 FA-900 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

6

3 FA-110Deco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

8

7 FA-1300 ec

。

4

9

8

7

4

5

8

6

5

0

0 20200BZZ00672000

FA-150Deco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

2

4 日

0

6 在宅血液透析用特定保険医療材料〈回路を含

¥

1 ,

7

5

0 む

。

）

（1

）

ダ

イ7ライサ・一⑩本ローフ7イハ．一型及び積層型

（キール型）（膜面積1

.

5 r

r

i

以上2

.

0 r

r

i

朱満）（V)

FA-1700 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

8 FA

ー1900eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

6

2 20200BZZ00672000

FA-2100 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

8

6

0

6 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含

¥

1 ,

8

3

0 む

。

）

(

1 )

ゲ

イ7ライサ．ー⑫ホロー7T

イ

ハ

L

型及び積層型

（キーJ~型日膜面積z.om·以上）（V)

．

，

_{FA-2300 eco}

₄

₉

₈

₇

₄

₅

₈

₆

₅

₆

₀

₉

FA-2500 ec

。

4

9

8

7

4

5

8

6

5

6

2

3 20200BZZ00672000

FA-300

白

co

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

0

1

0

4

0 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む．）

¥

1 ,

8

3

0 (1)f17

ライザー⑤ホローファイバー型及び積燭型（キール

型）（膜菌積1

.

5 r

r

i

未満）（VJ

FA-500 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

2

5 FA-700 ec

。

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

9 FA-900 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

6

3 FA-1100 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

8

7 FA-1300 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

0

0 20200BZZ00672000

FA 1500 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

2

4

0

4

0 人工腎臓用特定保験医療材料（回路を含む。）

¥

1 ,

7

5 日

(

1 ）ダイアライザー⑩本日寸ァイハ・

m

型及び積層型（キ→b

型）（膜面積1

.

5 r

r

i

以上2

.

0 r

r

i

未満〕（V)

FA-1700 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

4

8 FA 190Deco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

6

2 20200BZZ00672000

FA-2100 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

8

6

0

4

0 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む，）

¥

1 ,

8

3

0 (1 ）ずイ7ライザー⑫相ーファイハー一型及び積l曹型（キーJ~

型）（膜面積2

.

0 r

r

i

以上）（V)

FA-2300 ec

。

4

9

8

7

4

5

8

6

5

6

0

9 FA-2500 eco

4

9

8

7

4

5

8

6

5

6

2

3 20700BZV

日

日541000

メディカット TPN7ドミニストレションセットイン子

メディカット TPNアドミニストレションセットイン 0884521516680 日本コヴィディヱン株式会社

日Z在宅中心静脈栄養用翰浪セット（1

日

）本体

¥

1 ,

8

0 グラーレ

テグラー

20700BZZ006160

日

エクステンションワイヤー

EXTENSION PV

4

5

4

7

3

2

7 日84482 朝

B

インチ

y

ヲ株式会社

0

1

2 血管造影用百イトワイヤ (

3 ）微細血管用

¥

1

5 ,

5

0

2

1 OOOBZZ00348000

グッド子ッヲカテー子ル

GCS4

一MM35A

4

5

4

4 日

伺0

9

6

9

7 3 株式会社グッドマン

009 血管造影用計寸1•

(

1 )

般用

¥

2 ,

5

4 日

GCS4-JL35SE

4

5

4

0

1

3

0

9

6

9

5

9 GCS4-JL40SE

4

5

4

0 拍

0

9

6

9

6

(14)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（倍加評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

!2議13開

OOBZV蝋＇0031時初日O事~~1療ォープこングウヱツジオ関ステオトミープ紙レー紛ト

糾

l コJで／•

伶：~~：f;\'I1'i！＇.~母名目；：ιサ川製品訟ド

γ

c

3 ：

二

il·：.~i'1内｜計三仏以

ム〈γに；、て

Y

/

,

"

'

E

向｝伶人ド

フヱモラル

owo

プレート

7 .5mm

0

8

6

7

0

7

4

9

9 Arthrex Japan株式会社

0

6 1画定用内副子（プトト）（8

）骨端用プトト（生体用

判

0 ,

8

0

0 合金

l

)

フヱ司E

ラJ

レ

owo

プレート

10.0mm

0

8

6

7

0

7

5

3

6 フヱモラル

owo

プレート

1

2 .5mm

0

8

6

7

0

7

5

7

4 フヱ宅E

ラル

owo

プレート

15.0mm

日

8

6

7

0

7

5

9

8 フェモラル

owo

プレート

17 5mm

0

8

6

7

0

7

6

1

1 Tイビアル

owo

フレト

5 .Omm

0

8

6

7

0

8

5

7

1 Tイビアル

owo

プレート

7 .5

m

r

γ

、

0

8

6

7

0

8

6

1

8 テイピアル

owo

プレート

10.0mm

0

8

6

7

0

8

6

5

6 Tイピアル

owo

プレート

12.5mm

0

8

6

7

0

8

6

9

4 大腸ビデオスコープ

OLYMPUSPCF-Y0062シ TイビアJ

レ

owo

プレート

15 Omm

日

8

6

7

0

8

7

3

1 リーズ

子ィビアル

owo

プレート

17 5mm

0

8

6

7

0

8

7

9 Tイピアル

owo

スロープツキプレート

5 .Omm 0

8

6

7

0

9

3

9

4

7

イピアル

owo

スロープツキプレート

7 .5mm 0

8

6

7 日

日9

4

3

1 テイピアル

owo

スロープツキプレート

1

0 .Om 0

8

6

7

0

9

4

7

9 Tイビアル

owo

スロープツキプレート

12 5m 0

8

6

7

0

9

5

1

6 TイピアJ

レ

owo

スロプツキプレート

15 .

Om 0

8

6

7

0

9

5

4 ？イピアル

owo

スロープツキプレ

ト1

7 .5m 0

8

6

7

0

9

5

9

2 21300BZV00357000

靭帯固定用ステーブル

リガメントステープJ

レ6*20mm

0

8

6

7

0

2

4

9 Arthrex Japan株式会社

日

7 4固定釘（1

）平面型

¥

1

7 ,

2

0

0 リガメントステープJ

レ8*20mm

0

8

6

7

0

2

4

9

4 リガメントステーブル

11*20mm

0

8

6

7

0

2

5

4

8 リガメントステーブル

16

本

20mm

0

8

6

7

0

2

5

7

9 、

21300BZ¥00358000

靭帯固定用スヴリュー

別表16

のとおり

Arthrex Japan株式会社

0

6 0固定用内富

l

子（A？

リ

ュ

ー

）

（8

）その他のA

?

'

J

ュー②

¥

4

2 ,

4 日

日

特殊型

7軟骨及び軟部組織用

i

イ万一フェアレンス型

21300BZ¥00359000

靭宇野画定用スクリユ

（

シス付〕

靭帯用スヲリユ

シス付き

6 ホ

20mm

0

8

6

7

0

1

4

0

2

2 Arthrex Japan株式会社

0

6 0固定用内畠1

）

子

（

；

＼

？

＇

）

ュ）

(

8 ）その他のλヲリュ＠

¥

4

2 ,

4

0

0 特殊型 7 軟骨及び軟部総織用 iii イントフェy~：，.;i,型

靭帯用スウリユーシース付き

7*20mm

0

8

6

7

0

1

4

6

4

0 靭平帯用スヲリューシース付き

7 ホ

25mm

0

8

6

7

0

1

4

9

2

3 靭帯用スヴリューシース付き

7*30mm

0

8

6

7

0

1

5

1

1 靭帯用スウリューシース付き

7*15mm

0

8

6

7

0

1

5

2

1

0 靭帯用スクリューシース付き

B

本

20mm

0

8

6

7

0

1

5

2

8

9 靭帯用スヲリユ

シス付き

8*25mm

0

8

6

7

0

1

5

3

7

1 靭帯用スウリューシース付き

8*30mm

0

8

6

7

0

1

5

4

0

1 靭帯用スヲリューシース付き

9

ネ

20mm

0

8

6

7

0

1

5

2

4 靭帯用スヲリューシース付き

9

本

25mm

0

8

6

7

0

1

5

6

2

3 靭帯用スウリューシースイ寸き

9*30mm

0

8

6

7

0

1

5

6

8

5 21300BZV00360000

アースレックスファス合ッヴス一千ヤアンカー

ファスヲッヲスチヤアンカ

#2FW

2 .

4 *

1 0

8

6

7

0

1

0

2

1

5 Arthrex Japan株式会社

0

6 0固定用内国j

子は仰ュー）（8

）その他のスウリヱ②

¥

3

4 ,

0

0 1 7mm

特殊型

7軟骨及び軟部組織用

i

7 .

→ャーアンカー型

（

ス

ウI

J

ュー型）

ファス

5 '

:

1 ヲスー弓子ヤーアンカー＃2FW2 8

*

1 0

8

6

7

0

1

0

3

8

3

1 .

7mm

2130DBZ¥00460000

アースレッヲスス一千ヤーアンカー

SBフアス

1 ・：

$

；

ク＃2-0FW

0

8

6

7

0

1

0

1

3

0 Arthrex Japan株式会社

0

6 0固定用内副子（スタJ

ュ→（8

）その他のスヴリュー＠

¥

3

4 ,

0

0 特殊型

7軟骨及び軟部組織用

i

7 .

-

T

t

ーアンカー型

（

λウリュー型）

ファスヲッヲスー子ヤーアンカー

FW/HD

0

8

6

7

0

1

0

3

6

9 コークスウリュ−

n

スー干ヤーアンカー

F W

0

8

6

7

0

2

4

9

2 コーヲスヲリユースー子ヤーアンカー

0

8

6

7

0

2

6

3

8 コークスヲリュスー干ヤアンカ

F W

0

8

6

7

0

2

6

5

2 コーヲスヲリュ−

FW#0*2〔背・白）針付

0

8

6

7

0

2

6

7

6 コーウスウリユースーチャーアンカー

0

8

6

7

0

2

8

0

5 コークスクリユス一千ヤアンカ

F W

日

8

6

7

0

2

8

2

9

0

8

6

7

0

2

3

1

9

2 コーヴスヴリューFTFW#2*3（膏・自・白黒）

0

8

6

7

0

2

3

7

2

7 コータスウリユ

FTFW#2

本

2（育・白黒）

0

8

6

7

0

2

3

7

4

1 コクスヲリュ

FTFW#2

本

3（膏・自・白黒）

0

8

6

7

0

2

3

8

0

2

(15)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

保険適用開始年月日：平成26年 11月01日

；！；

ふ繍醐輔者三：

i

x

,

n

1川刈縮鵬底抗

213 日

日

szyoos11000

1 ロ二ヲ面ヲーァ干

7 じキャンセラススクリュー

2

1 aooszyoos1100

日

21500BZZ00239 0

0

1 アン平牙元子＝手ヲレ

21500BZZ00335000

1メ亨·~キットガイディングカテ一子Jレ

21500BZZ00335000

215 口

08ZZ00335000

*40mm

セミフィッウススクリュートランスフイツウス用

3 .0 0888867013735

*50mm

LPF

キャンセラススクリュ−

6 .

5 *

25mm

0888867

日

1

3

8

6

5 I

A

r

t

h

r

e

x

Japan

様式会社

LPF

キャンセラススヲリュ−

6 .

5 *

30mm

0888867013896

LPF

キャンセラススヲリュ一日

.5

キ

35mm

0888867013902

LPF

キャンセラススクリュ−

6 .

5 *

40mm

088886701394

日

スパイヴワッシャー

14mm

スパイヲウッシャ−

18mm

スーチヤーワッシャー

18mm

ス一千ャーワッシャー

14mm

アンギサカデーテル

亘子正手

1 両方干亨ィングカテーテJ

レ

主ディキットカイデイン

7 元テーテル

見

I

）

表

17 のとおり

0888867013452

0888867013476

0888867013483

0888867013513

4560155035396

l

株式会社ユー・子ィー・ヱム

456015

国

035402

456015

市

035419

4562150397257

4560155042660

4543527188326

1 東郷メデイキット株式会社

4543527103350

4543527102858

4543527129756

4543527115452

4543527178006

4543527178013

4543527178020

4543527178037

4543527178044

4

5

4

3

5

2

7

1

7

8

0

5

1 4543527178068

4543527177993

4543527180825

4543527160209

4543527102322

l

、

4543527102360

4543527184199

4543527188333

4543527106344

4543527166140

4543527158114

4543527184885

4543527166157

4543527106498

4543527158985

4543527170567

4543527170574

4543527133104

4543527173803

4543527173810

4543527184489

4543527173223

4543527175470

4543527177016

口

6

0 固定周到函

l

乎

（

ス

ヲ

リ

ュ

ー

）

（

8 ）その他のスウリュー②

特殊型

7 軟骨及び軟部組織用

i

｛）~－7エアレンス裂

日60 固定用肉罫j子（；；＼？•Ji...:j(j ）一般；；＼？•Ji·

医療機器の保険適用について（厚生労働省保険局医療課：H ）

関 係 団 体 御 中

事 務 連 絡

平 成 26年 10月 31日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

地 方 厚 生 （ 支 ） 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部（局）

保 医 発

10

3

1

第

5

号

平 成

26年 10月 31日

国 民 健 康 保 険 主 管 課 （ 部 ） 長

f

殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 （ 部 ） 長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成2

6

年1

1月

1

日から新たに保険適用となるので通知する。

1

.産科

（別紙）

潟一新た開な練保障嶋適顧用展欄一

E

分

鰯

A

総

2

（

務

特

態

空

努

包

刷

括

…

機

】

【

特

織

定

絞

回

診

聾

殺

韓

国

t

絢

週

項

間

目

総

一

に

お

裁

関係団体御中

事務連絡

平成 26年 10月 31日

地方厚生（支）局医療課長

保医発

平成

国民健康保険主管課（部）長

後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

（公印省略）