Microsoft PowerPoint - C1-2_應和周一（掲載用）

(1)

株式会社野村総合研究所

データセンターサービス本部

MDC運用サービス二部

應和周一

ITオペレーション業務における

ヒヤリハットの可視化と削減

2015年11月30日

(2)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(3)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(4)

約数万ノード、約数百万ジョブを対象としたオペレーション

監視ノード数

登録ジョブ数

(5)

オペレーション拠点は増え続け、現在6拠点

HDC

Y1DC

Y2DC

ODC

T1DC

C3os

(6)

サーバー・オペレーションでは1シフト数十名、

総勢数百名のオペレーション体制

ホスト・オペレーション

MT管理・テープマウンター

証券

金融

産業

流通

Lデスク

Y1DC サーバー・オペレーション

保険

Y1DC その他オペレーション

その他拠点

Y2DC

T1DC

HDC

C3os

(7)

サーバー・オペレーションの大部分は自動化され、

一部を手動対応

オペレーター

サーバ

千手

メッセージ

障害対応支援ツール

無視

電話

メール

切り分け

ワークフロー／

監視・

ジョブ管理

申請内容

確認

DB

進捗/

完了入力

インシデント管理

Senju SM

レポート

ジョ

ブ

自

動

制

御

MSG

取込み

自動

_対応

不可

MSG

障害ナビ

無視

電話

メール

自動切り分け

ジョブ手動

制御

特別作業

アラート対応

ITSMS（ISO20000)

日報システム

DB

レポート

入力・参照

(8)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(9)

オペ障害の一歩手前の事象である「ヒヤリハット」に注目し、

ヒヤリハットを可視化し削減することで、トラブル発生を防ぐ活動

オペ障害とヒヤリハットには、

相関関係が存在するはず

オペ障害は削減された結果、

改善活動のインプットが減少

出所：ぽっしゅん教材製作⽇記

http://blog.livedoor.jp/poss

yun_b69/

オペ障害

ヒヤリハット

1

29

300 1件の重大な事故・災害

29件の軽微な事故・災害

300件のヒヤリハット

ハインリッヒの法則

※オペ障害とは、手動ITオペレーション起因障害で、

手動作業ミスが引き起こした障害の定義

オペ障害件数推移

投影のみ

(10)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(11)

ヒヤリハットの定義は「オペ障害を未然に防止した」および

「オペ障害が発生したが、業務影響がなかった」の2種類

NRIのITオペレーションでの

ヒヤリハット定義

出所： Wikipedia

http://ja.wikipedia.org/wiki/ヒヤリ・ハット

医療現場でのヒヤリハット

オペ障害が未然に防止された

けれども、仮に発生したら、顧

客および運用業務に影響が出

ることが予想される場合

オペ障害が発生したけれども、

結果的に顧客および運用業務

影響が無かった場合

ある医療行為が実際には実施

されなかったけれども、仮に実

施したら、患者に被害が発生し

たと予想される場合

ある医療行為が実際に実施さ

れたけれども、結果的に患者に

被害は無かった場合

(12)

ヒヤリハットを「業務影響が発生し得る/し得ない」および

「作業ミスを防いだ/防げなかった」の視点にて分類

リスク

分類

業務リスク

※1

作業ミス

有無※2

業務影響

低リスク・

ヒヤリハット

低

無

中低

有

高リスク・

ヒヤリハット

中高

高

無

高

有

オペ障害

有

※1 低…作業ミスによる業務影響が発生し得ない作業

高…作業ミスによる業務影響が発生し得る作業

※2 作業ミスが発生したか、未然に防いだか

ヒヤリハット分類

低

高

(13)

適切な申告を促すことを目的に、

ヒヤリハットの収集は無記名の自己申告にて実施

No. 日付

時間

ヒヤリハットの概要

オペミスが回避できた理由

ヒヤリハットの直接原

因　※1

オペミスした

場合の顧客

業務への影

響有無

作業分類

例

_{1/28 10：20頃}

ABC012のところをABCD012と入力し

ているのに気がついた

ダブルチェック時にダブルチェッカーが気づ

いたため

□手抜き

□余計な行為

☑やり間違い

□飛ばし、抜け

□その他・不明

□有

☑無

□不明

☑定常作業

□障害対応

□特別作業

例

1/30

17:00

手順書のページを2枚めくりして、作業

を飛ばしそうになったのに気がつい

た。

ダブルチェック者に指摘されて気づいたた

め

□手抜き

□余計な行為

□やり間違い

☑飛ばし、抜け

□その他・不明

☑有

□無

□不明

□定常作業

□障害対応

☑特別作業

1 □手抜き

□余計な行為

□やり間違い

□飛ばし、抜け

□その他・不明

□有

□無

□不明

□定常作業

□障害対応

□特別作業

ヒヤリハット登録シート

無記名の登録シートを配置し、登録方法を複数（紙・Excel）用意

発生原因を問い詰めない代わりに、「オペ障害が回避できた理由」を記入

(14)

（余談）オペレーターの真面目さを再確認

ヒヤリハット事例

関わらず「訂正印」！

「無記名」としたにも

関わらず「訂正印」！

投影のみ

(15)

当初ヒヤリハットの件数が多く発生し、対策効果が出ることで、

発生件数が減少するシナリオを想定し、活動を開始

ヒヤリハットの発生想定イメージ

（累積）

9月

3月

6月

件数

12月

目標件数

対策効果がでるこ

とで、徐々に発生

件数が減少

最終累積は

目標件数を

下回る

低

中低

中高

高

高リスク

ヒヤリハット

低リスク

ヒヤリハット

集計開始時

は対策前の

ため、目標件

数より多い

ペースで発生

凡例

(16)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(17)

当初、目標件数を大幅に超過するペースで発生したが、

その後発生ペースが鈍化し、最終的に目標を達成

ヒヤリハットの発生件数

（累積）

高リスク

ヒヤリハット

低リスク

ヒヤリハット

低

中低

中高

高

凡例

投影のみ

(18)

低リスク・ヒヤリハットは「手順書のレチェックや押印漏れ」、

高リスク・ヒヤリハットは「作業漏れ」や「コマンド間違い」など

分類別の代表的なヒヤリハット

手順書への実施押印漏れ

手順書へのレチェック漏れ

日報やファイル名などのス

ペルミス

対応結果の入力漏れ

日報や報告メールで余計な文字挿入

アラート対応漏れ

MSG抑止の承認漏れ

コマンド間違い

MSG抑止の承認漏れ

高リスク

ヒヤリハット

低リスク

ヒヤリハット

低

中低

中高

高

凡例

(19)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(20)

状況

対応プロセス

オペ障害発生時

（問題管理

ヒヤリハット発生時

申請者の不利益にならないようヒアリングを行わず、

業務上課題が無いかを検討し、適宜対策を実施

業務内容

確認

ヒアリング

経緯

ヒアリング

なぜなぜ

分析

課題検討

対策検討

対策実施

オペ障害発生時との対応プロセス比較

m-SHELLに基づいた、背景要因チェック

シートによる関係者全員へのヒアリング

m-SHELLに基づいた、原因分析・対策

立案ガイドラインによる分析と対策検討

申請者へのヒアリングは行わず、業務

確認のみを行って課題と対策を検討

(21)

幅

（参考）m-SHELLをベースに、原因調査および対策検討/実施を

『漏れなく、深く』するためのフレームワークを作成、ツール化

本人

（L）

マネジメント

（M）

手順・ルール

（S）

ツール・機器

（H）

作業環境

（E）

チーム対人

（LL）

原因

根本原因

深さ

問題

原因

なぜ？

根本原因

原因

(22)

主な想定原因は「単純作業ミス」もしくは

「何かしらの理由での作業漏れ」など

分類別の原因傾向

大分類

小分類

主な（想定）原因傾向

低リスク・

ヒヤリハット

低

• 単純作業ミス

中低

高リスク・

ヒヤリハット

中高

• 単純作業ミス

• 暗黙知での作業よる作業漏れ（業務/作業の理解が曖昧）

• 実施済みとの思いこみによる作業漏れ

• 電話などによる作業中断での作業漏れ

高

削減活動その①

削減活動その②

(23)

削減活動その①

単純作業ミスはなぜ起こるのか？

削減活動その①

(24)

オペレーターの稼働率が60％辺りを超えると、

ヒヤリハット発生率が上昇

チーム別稼働率と

チーム別ヒヤリハット件数の相関グラフ

（2014年6月～2015年3月）

投影のみ

(25)

削減活動その①

忙しくてもミスを減らす方法はあるのか？

削減活動その①

(26)

作業に制限時間（忙しい状況）がある場合での、

指差し呼称の効果を検証

(27)

「時間制限がある場合でも、指差し呼称を行うことで

ミスが減少する」ことを確認

制限時間

有

無

正答率

75%

95%

平均時間

15.7秒 22.24秒

時間制限指差し呼称

正解率

平均時間

無

90％

23.21秒

有

100％

17.23秒

有

無

60％

21.26秒

有

90％

14.18秒

制限時間が有っても、

指差し呼称することでミスが減少し、

作業時間も短縮する

制限時間が有る場合、

ミスが増加する

指差し呼称

有

無

正答率

95%

75%

平均時間

17.72秒 22.05秒

※オペレーター20名への調査結果

指差し呼称しない場合、

ミスが増加する

(28)

指差し呼称を確実且つ効果的に行うための「所作」を定義し、

オペレーターへの教育、徹底を実施

「所作が決まっているものほど、

それをしているうちに集中が高まる」

出所：⽇本放送協会

「プロフェッショナル仕事の流儀イチロースペシャル」

2012年12⽉29⽇

指差呼称でミスが

約６分の１に削減

信号確認場面を模擬した実験条件

何もしないで確認

2.38％

0.38％

1.0

2.0

3.0 （％）

出所：公益財団法⼈鉄道総合技術研究所

鉄道総研式ヒューマンファクタ分析法ハンドブック P42

誤反

応の

発生

率

指差呼称

で確認

所作「さす」

(29)

削減活動その①

忙しくてもミスを減らす方法は、他にないのか？

削減活動その①

(30)

「出来ないかも」や「無理かも」と感じた瞬間にエスカレーションを

行うことで、オペ障害防止に繋がる可能性が高い

高リスク・ヒヤリハットは78%が

他者により検知され、

未然防止された

時間

制限

指差し

呼称

制限時間内

に出来ると

思ったか？

焦りは

あったか？

有

無

No

Yes

No

Yes

ミスをした4名のうち、

「制限時間内で出来ない」や

「焦りがあった」と、

それぞれ3名が回答した

ダブル

チェック

者や

スー…

セルフ

チェック

など、自

分自…

オペ障害を回避できた理由

(31)

削減活動その②

作業漏れをどうやって防ぐか？

削減活動その②

(32)

作業予定と進捗の管理、および作業漏れ牽制機能付きツールを

導入し、作業漏れを防止

作業予定をコピー＆ペーストで登録し、

作業時刻に鳴動＆作業進捗を共有

ホワイトボードに作業予定を

記載し、目覚まし時計をセット

＆定期的に巡回確認

投影のみ

(33)

その他品質向上活動

コストを増やさずに、どうやって作業品質を向上させるか？

その他品質向上活動

(34)

「定義→可視化→課題抽出→対策検討→実施」を愚直に継続

オペレーター稼働時間収集

0

2

4

6

8 20%

40%

60%

80%

100%

オペ障害件数

/年

（稼働率）

マネジメント

業務日報君

メール送信

件数・作業時間

定常オペ

件数・作業時間

特別作業

件数・作業時間

BPMツール

_{タイムチャート}

標準化

_ボード君

ホワイト

可視化データ

業務時報君

オペ障害

ヒヤリハット

(35)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(36)

ヒヤリハット可視化と削減活動を含めた改善施策の実施により、

オペ障害が減少

オペレーショントラブル件数

（オペレーション起因障害件数）

(37)

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

(38)

状況

プロセス

ヒヤリハット

削減プロセス

ヒヤリハット対策立案のナレッジを、フレームワークに基づいて

再整理し、更なる対策精度を向上

業務内容

確

業務内容

確認

課題検討

対策検討

対策実施

ヒヤリハットの対策検討にて、フレームワークを活用

戦術的エラー対策 4STEP/M

危険

危険作業の

回数を減らす

作業ミスを減らす

複数のミス

検知策を設ける

被害を

最小限にする

出所： Medsafe.Net 医療安全推進者ネットワーク

http://www.medsafe.net/contents/hot/159safer.html

(39)

活動を継続することで「NRIオペレーションの分析」として

形式知化し（法則を導き出し）、IT業界にフィードバック

法則名

説明

法則

バードの分析

Frank E. Bird Jr.による法

則で、1969年に発表され、

アメリカの21業種297社

約175万件のデータから

導き出されている。

タイ=ピアソン

の結果

1974年、1975年にイギ

リスの保険会社のデータ

約100万件からTyeおよび

Pearsonにより導き出され

た結果である。

出所： Wikipedia

http://ja.wikipedia.org/wiki/ヒヤリ・ハット

1

10

30

300 軽傷事故

物損事故

ニアミス

重大事故

1

3

50

80

400 応急処置を施した事故

物損事故

ニアミス

軽中傷事故

重大事故

様々な法則が存在し、ハインリッヒの法則が当てはまるとは限らない

※オペ障害が出ず、法則が導き出せないのが

理想なのは言うまでも無く

(40)

Microsoft PowerPoint - C1-2_應和周一（掲載用）

株式会社野村総合研究所

データセンターサービス本部

MDC運用サービス二部

應和 周一

ITオペレーション業務における

ヒヤリハットの可視化と削減

2015年11月30日

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

２．「ヒヤリハットの可視化と削減」活動の目的/目標

３．ヒヤリハットの定義と活動計画

４．収集結果

５．削減活動

その他品質向上活動

１．ITオペレーションの概要

削減活動その①

削減活動その②

６．効果

７．今後の活動について

約数万ノード、約数百万ジョブを対象としたオペレーション

監視ノード数

登録ジョブ数

オペレーション拠点は増え続け、現在6拠点

HDC

Y1DC

Y2DC

ODC

T1DC

C3os

サーバー・オペレーションでは1シフト数十名、

総勢数百名のオペレーション体制

ホスト・オペレーション

MT管理・テープマウンター

証券

金融

産業

流通

Lデスク

Y1DC サーバー・オペレーション

保険

Y1DC その他オペレーション

その他拠点

Y2DC

T1DC

HDC

C3os

サーバー・オペレーションの大部分は自動化され、

一部を手動対応

オペレーター

サーバ

千手

メッセージ

障害対応支援ツール

無視

電話

メール

切り分け

ワークフロー／

監視・

ジョブ管理

申請内容

確認

DB

進捗/

完了入力

インシデント管理

Senju SM

レポート

ジョ

ブ

自

應和周一

_対応