第 三 十 六 号 の 三 様 式 （ 第 六 条 関 係 ）（ Ａ ４ ） 定 期 検 査 報 告 書 （ 昇 降 機 ） （ 第 一 面 ） 建 築 基 準 法 第 12 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 、 定 期 検 査 の 結 果 を 報 告 し ま す 。 こ の 報 告 書 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 あ り ま せ ん 。 特 定 行 政 庁 上 田 市 長 様 平 成 年 月 日 報 告 者 氏 名 印 検 査 者 氏 名 印 【 1.所 有 者 】 【 イ ． 氏 名 のフリガナ】 【 ロ ． 氏 名 】 【 ハ ． 郵 便 番 号 】 【 ニ ． 住 所 】 【 ホ ． 電 話 番 号 】 【 2.管 理 者 】 【 イ ． 氏 名 のフリガナ】 【 ロ ． 氏 名 】 【 ハ ． 郵 便 番 号 】 【 ニ ． 住 所 】 【 ホ ． 電 話 番 号 】 【 3.報 告 対 象 建 築 物 等 】 【 イ ． 所 在 地 】 【 ロ ． 名 称 のフリガナ】 【 ハ ． 名 称 】 【 ニ ． 用 途 】 【 4.報 告 対 象 昇 降 機 】 【 イ ． 検 査 対 象 昇 降 機 の 台 数 】（ 台 ） 【 ロ ． 指 摘 の 内 容 】 要 是 正 の 指 摘 あ り 台 （ う ち 既 存 不 適 格 台 ） 要 重 点 点 検 の 指 摘 あ り 台 指 摘 な し 台 【 ハ ． 指 摘 の 概 要 】 【 ニ ． 改 善 予 定 の 有 無 】 □ 有 （ 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ） □ 無 【 ホ ． そ の 他 特 記 事 項 】 ※ 受 付 欄 ※ 特 記 欄 ※ 整 理 番 号 欄 平 成 年 月 日 第 号 係 員 印
（ 第 二 面） 昇 降 機 の状 況 等 【 1.昇 降 機 に 係 る 確 認 済 証 交 付 年 月 日 等 】 【 イ ． 確 認 済 証 交 付 年 月 日 】 昭 和 ・ 平 成 年 月 日 第 号 【 ロ ． 確 認 済 証 交 付 者 】 □ 建 築 主 事 □ 指 定 確 認 検 査 機 関 （ ） 【 ハ ． 検 査 済 証 交 付 年 月 日 】 昭 和 ・ 平 成 年 月 日 第 号 【 ニ ． 検 査 済 証 交 付 者 】 □ 建 築 主 事 □ 指 定 確 認 検 査 機 関 （ ） 【 2.検 査 日 】 【 イ ． 今 回 の 検 査 】 平 成 年 月 日 実 施 【 ロ ． 前 回 の 検 査 】 □ 実 施 （ 平 成 年 月 日 報 告 ） □ 未 実 施 【 ハ ． 前 回 の 検 査 に 関 す る 書 類 の 写 し 】 □ 有 □ 無 【 3.検 査 者 】 （ 代 表 と な る 検 査 者 ） 【 イ ． 資 格 】（ ） 建 築 士 （ ） 登 録 第 号 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格 者 第 号 登 録 昇 降 機 検 査 資 格 者 講 習 を 修 了 し た 者 第 号 【 ロ ． 氏 名 のフリガナ】 【 ハ ． 氏 名 】 【 ニ ． 勤 務 先 】 （ ） 建 築 士 事 務 所 （ ） 知 事 登 録 第 号 【 ホ ． 郵 便 番 号 】 【 ヘ ． 所 在 地 】 【 ト ． 電 話 番 号 】 （ そ の 他 の 検 査 者 ） 【 イ ． 資 格 】（ ） 建 築 士 （ ） 登 録 第 号 建 築 基 準 適 合 判 定 資 格 者 第 号 登 録 昇 降 機 検 査 資 格 者 講 習 を 修 了 し た 者 第 号 【 ロ ． 氏 名 のフリガナ】 【 ハ ． 氏 名 】 【 ニ ． 勤 務 先 】 （ ） 建 築 士 事 務 所 （ ） 知 事 登 録 第 号 【 ホ ． 郵 便 番 号 】 【 ヘ ． 所 在 地 】 【 ト ． 電 話 番 号 】 【 4.保 守 業 者 】 【 イ ． 名 称 】 【 ロ ． 郵 便 番 号 】 【 ハ ． 所 在 地 】 【 ニ ． 電 話 番 号 】 【 5.昇 降 機 の 概 要 】 （ 番 号 ） 【 イ ． 種 類 】 □ 建 築 設 備 □ 工 作 物 【 ロ ． 種 別 】 □ エ レ ベ ー タ ー （ □ 斜 行 ） □ エ ス カ レ ー タ ー □ 小 荷 物 専 用 【 ハ ． 駆 動 方 式 】 □ ロ ー プ 式 □ 油 圧 式 □ そ の 他 （ ） 【 ニ ． 用 途 等 】 □ 乗 用 (□ 人 荷 共 用 □ 非 常 用 ) □ 寝 台 用 □ 自 動 車 運 搬 用 □ 荷 物 用 【 ホ ． 機 械 室 の 有 無 】 □ 有 □ 無 【 ヘ ． 仕 様 】 (電 動 機 の 定 格 容 量 ) (定 格 速 度 ) (積 載 量 ) (定 員 ) (踏 段 の 幅 ) (勾 配 ) ( ｋ Ｗ ) ( m/min) ( ㎏ ) ( 人 ) ( ｍ ) ( 度 ) 【 ト ． 停 止 階 】 階 （ 停 止 階 床 数 ） 【 チ ． 製 造 者 名 】 【 6.検 査 の 状 況 】 【 イ ． 指 摘 の 内 容 】 □ 要 是 正 の 指 摘 あ り （ □ 既 存 不 適 格 ） □要重点点検の指摘あり □指摘なし 【ロ．指摘の概要】 【 ハ ． 改 善 予 定 の 有 無 】 □ 有 （ 平 成 年 月 に 改 善 予 定 ） □ 無 【7.不具合の発生状況】 【イ．不具合】 □有 □無 【ロ．不具合記録】 □有 □無 【ハ．改善の状況】 □実施済 □改善予定（平成 年 月に改善予定） 【 8.備 考 】
（ 第 三 面 ） 昇 降 機 に 係 る 不 具 合 等 の 状 況 不 具 合 を把 握 した年 月 不 具 合 の概 要 考 えられる原 因 改 善 (予 定 ) 年 月 改 善 措 置 の概 要 等
（ 注 意 ） １ ． 各 面 共 通 関 係 ① ※ 印 の あ る 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 。 ② 数 字 は 算 用 数 字 を 、 単 位 は メ ー ト ル 法 を 用 い て く だ さ い 。 ２ ． 第 一 面 関 係 ① 報 告 者 又 は 検 査 者 の 氏 名 の 記 載 を 自 署 で 行 う 場 合 に お い て は 、押 印 を 省 略 す る こ と が で き ま す ② 検 査 者 が ２ 以 上 の と き は 、 代 表 と な る 検 査 者 に つ い て 記 入 し て く だ さ い 。 ③ １ 欄 及 び ２ 欄 は 、 所 有 者 又 は 管 理 者 が 法 人 の と き は 、「 ロ 」 は そ れ ぞ れ 法 人 の 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 を 、「 ニ 」 は そ れ ぞ れ 法 人 の 所 在 地 を 記 入 し て く だ さ い 。 ④ ３ 欄 に つ い て 、検 査 者 が ２ 以 上 の と き は 、代 表 の 検 査 者 に つ い て 記 入 し て く だ さ い 。 ⑤ ３ 欄 の「 イ 」は 、検 査 に 必 要 な 資 格 等 に つ い て 記 入 し て く だ さ い 。第 ４ 条 の 20 第 ４ 項 に 規 定 す る 国 土 交 通 大 臣 が 指 定 す る 昇 降 機 検 査 資 格 者 と し て 必 要 な 知 識 及 び 技 能 を 修 得 さ せ る た め の 講 習 を 修 了 し た 場 合 は 、そ の 旨 を 証 す る 書 類 に 記 載 さ れ た 番 号 を「 昇 降 機 検 査 資 格 者 に 関 す る 講 習 を 修 了 し た 者 」の 番 号 欄 に 記 入 し て く だ さ い 。 ⑥ ３ 欄 の 「 ハ 」 か ら 「 ヘ 」 ま で は 、 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 し て い る 場 合 に 、 検 査 者 の 勤 務 先 に つ い て 記 入 し 、 勤 務 先 が 建 築 士 事 務 所 の と き は 、「 ハ 」 に 事 務 所 登 録 番 号 を 併 せ て 記 入 し て く だ さ い 。 所 在 地 は 、 検 査 者 が 法 人 に 勤 務 し て い な い と き は 、 そ の 者 の 住 所 を 書 い て く だ さ い 。 ⑦ ５ 欄 の 「 イ 」 は 、 報 告 す る 昇 降 機 （ 建 築 基 準 法 第 88 条 第 １ 項 に 規 定 す る 昇 降 機 等 を 含 む 。） の 台 数 及 び 第 二 面 の ７ 欄 で 指 摘 さ れ た 箇 所 が あ る 昇 降 機 の 台 数 を 記 入 し て く だ さ い 。 ⑧ ５ 欄 の 「 ロ 」 は 、 指 摘 さ れ た 事 項 の う ち 特 に 報 告 す べ き 事 項 が あ れ ば 記 入 し て く だ さ い 。 ⑨ ５ 欄 の 「 ハ 」 は 、 第 二 面 の ７ 欄 の 「 ロ 」 に お い て 改 善 予 定 が あ る と し て い る と き は 「 有 」 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ 、 第 二 面 の ７ 欄 の 「 ロ 」 で 記 入 さ れ た 改 善 予 定 年 月 の う ち 最 も 早 い も の を 併 せ て 記 入 し て く だ さ い 。 ３ ． 第 二 面 関 係 ① こ の 書 類 は 、 昇 降 機 （ 建 築 基 準 法 第 88 条 第 １ 項 に 規 定 す る 昇 降 機 等 を 含 む 。） ご と に 作 成 し て く だ さ い 。た だ し 、複 数 の 昇 降 機 に つ い て 同 時 に 報 告 す る 場 合 に は 、 こ の 書 類 に 記 載 す べ き 事 項 を 別 紙 に 明 示 し て 添 付 す れ ば 、こ の 書 類 を 別 途 提 出 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。 ② １ 欄 の「 イ 」及 び「 ロ 」は 、直 前 の 確 認（ 建 築 基 準 法 第 87 条 の ２ 及 び 同 法 第 88 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 準 用 し て 適 用 さ れ る 同 法 第 ６ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 確 認 。以 下 こ の 様 式 に お い て 同 じ 。）に つ い て 、「 ハ 」及 び「 ニ 」は 、直 前 の 完 了 検 査 に つ い て 、 そ れ ぞ れ 記 入 し て く だ さ い 。 ③ １ 欄 の 「 ロ 」 及 び 「 ニ 」 は 、 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ 、 「 指 定 確 認 検 査 機 関 」 の 場 合 に は 、 併 せ て そ の 名 称 を 記 入 し て く だ さ い 。 ④ ２ 欄 の 「 イ 」 は 、 検 査 を 複 数 の 日 に ま た が っ て 行 っ た と き は 、 そ の 最 終 日 の 年 月 日 を 記 入 し て く だ さ い 。 ⑤ ２ 欄 は 、報 告 の 対 象 と な っ て い な い 場 合 に は「 未 実 施 」の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に「 レ 」 マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 。 ⑥ ３ 欄 は 、 第 １ 面 の ３ 欄 に 準 じ て 記 入 し て く だ さ い 。 ⑦ ４ 欄 は 、 昇 降 機 （ 建 築 基 準 法 第 88 条 第 １ 項 に 規 定 す る 昇 降 機 等 を 含 む 。） の 維 持 保 全 を 行 う 者 が ３ 欄 の 「 ハ 」 の 勤 務 先 （ 検 査 者 に 勤 務 先 が な い と き は 、 検 査 者 ） と 異 な る と き に 記 入 す る こ と と し 、 当 該 維 持 保 全 を 行 う 者 が 個 人 の と き は 、「 ロ 」 は 氏 名 を 、「 ホ 」 は 住 所 を 記 入 し て く だ さ い 。 ⑧ ５ 欄 は 、報 告 を 昇 降 機 又 は 建 築 基 準 法 施 行 令 第 138 条 第 ２ 項 第 １ 号 に 規 定 す る 工 作 物 に つ い て 行 う 場 合 に 記 入 し 、「 番 号 」 に 報 告 す る も の を 特 定 で き る 番 号 、 記 号 等 を 記 入 し て く だ さ い 。 ⑨ ５ 欄 の 「 イ 」 は 、 建 築 設 備 で あ る 昇 降 機 の 場 合 に は 「 建 築 設 備 」 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 、 工 作 物 で あ る 昇 降 機 の 場 合 に は 「 工 作 物 」 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 、 そ れ ぞ れ 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 。 ⑩ ５ 欄 の 「 ロ 」 は 、「 エ レ ベ ー タ ー 」、「 エ ス カ レ ー タ ー 」 又 は 「 小 荷 物 専 用 昇 降 機 」 の う ち 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ 、 エ レ ベ ー タ ー で あ っ て 階 段 の 部 分 、傾 斜 路 の 部 分 そ の 他 こ れ ら に 類 す る 部 分 に 沿 っ て 昇 降 す る も の は 、併 せ て 「 斜 行 」 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 。 ⑪ ５ 欄 の 「 ハ 」 は 、「 ロ 」 で 「 エ レ ベ ー タ ー 」 の 場 合 に 、「 乗 用 」、「 寝 台 用 」、「 自 動 車 運 搬 用 」又 は「 荷 物 用 」の う ち 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に「 レ 」マ ー ク を 入 れ 、
併 せ て 、「 乗 用 」 で あ っ て 「 人 荷 共 用 」 で あ る も の は 、 該 当 す る チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 。「 荷 物 用 」 と は 、 エ レ ベ ー タ ー の う ち 、 乗 用 、 寝 台 用 又 は 自 動 車 運 搬 用 以 外 の も の を い い ま す 。 ⑫ ５ 欄 の 「 ニ 」 及 び 「 ホ 」 は 、 エ レ ベ ー タ ー に つ い て の み 、「 ヘ 」 の 「 電 動 機 の 定 格 容 量 」 は 、 駆 動 装 置 が 電 動 機 で あ る 場 合 の み 、「 定 員 」 は 乗 用 エ レ ベ ー タ ー に つ い て の み 、「 階 段 の 幅 」 は エ ス カ レ ー タ ー に つ い て の み 、「 勾 配 」 は エ ス カ レ ー タ ー 及 び エ レ ベ ー タ ー で あ っ て 階 段 の 部 分 、傾 斜 路 の 部 分 そ の 他 こ れ ら に 類 す る 部 分 に 沿 っ て 昇 降 す る エ レ ベ ー タ ー に つ い て の み そ れ ぞ れ 記 入 し て く だ さ い 。 ⑬ ６ 欄 は 、 報 告 を 遊 戯 施 設 に つ い て 行 う 場 合 に 記 入 し 、「 番 号 」 に 報 告 す る も の を 特 定 で き る 番 号 、 記 号 等 を 記 入 し て く だ さ い 。 ⑭ ６ 欄 の 「 ロ 」 は 、 建 築 基 準 法 施 行 令 第 138 条 第 ２ 項 各 号 に 掲 げ る 名 称 の 例 に よ り 記 入 し て く だ さ い 。 ⑮ ６ 欄 の 「 ハ 」 の 「 定 員 」 は 、 複 数 の 客 席 部 分 が 連 結 さ れ て 走 行 す る も の に つ い て は 、 当 該 客 席 部 分 の 定 員 の 合 計 を 記 入 し て く だ さ い 。「 定 常 走 行 速 度 又 は 定 常 円 周 速 度 」 は 、 当 該 遊 戯 施 設 が 走 行 を す る も の で あ る 場 合 に は 定 常 走 行 速 度 を ㎞/h で 、 回 転 を す る も の で あ る 場 合 に は 定 常 円 周 速 度 を m/min で 記 入 し て く だ さ い 。 ⑯ ７ 欄 の 「 イ 」 は 、 建 築 基 準 法 又 は こ れ に 基 づ く 命 令 に 適 合 し な い こ と が 指 摘 さ れ た 箇 所 が あ る と き は 、「 法 不 適 合 の 指 摘 あ り 」 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ 、当 該 指 摘 さ れ た 箇 所 の 全 て に 建 築 基 準 法 第 ３ 条 第 ２ 項 の 規 定 の 適 用 を 受 け て い る も の で あ る こ と が 確 認 さ れ た と き は 併 せ て「 既 存 不 適 格 」の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ て く だ さ い 。 ⑰ ７ 欄 の 「 イ 」 の 「 法 不 適 合 の 指 摘 あ り 」 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ た と き（「 既 存 不 適 格 」の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に「 レ 」マ ー ク を 入 れ た と き を 除 く 。） は 、指 摘 の 内 容 を 別 紙 に 記 載 し て 添 え 、当 該 指 摘 に 係 る 項 目 に つ い て 改 善 予 定 が あ る と き は 「 ロ 」 の 「 有 」 の チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス に 「 レ 」 マ ー ク を 入 れ 、 併 せ て 改 善 予 定 年 月 を 記 入 し 、具 体 的 な 改 善 内 容 を 定 め て い る 場 合 は 別 紙 に 記 入 し て 添 え て く だ さ い 。 ⑱ こ こ に 書 き 表 せ な い 事 項 で 特 に 報 告 す べ き 事 項 は 、８ 欄 又 は 別 紙 に 記 載 し て 添 え て く だ さ い 。
