心房細動とPCI：抗血栓療法の個別化で
最善の結果を
このアクティビティは、心臓内科医、心臓専門医、救急科医、神経科医、プライマリケア医を対象としています。 このアクティビティの目標は、現在経皮的冠動脈形成術を必要とする心房細動患者を治療するための臨床的挑戦における最新 情報を、経口抗凝固剤と抗血小板療法との併用に関して提供することです。 本アクティビティ終了時、参加者は以下のことができるようになります。 経皮的冠動脈形成術を必要とする心房細動患者における、非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬の使用に関する知識を深めていただ けます。 Freek W. A. Verheugt, MD
Professor of Cardiology, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, The Netherlands 情報の開示：Freek W A Verheugt医師より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer Inc 以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社 以下より臨床研究助成金を受取：Bayer HealthCare Pharmaceuticals
Verheugt医師は、FDAによって米国内における使用が承認されている医薬品、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬の適応外使 用について言及することを意図しています。 Verheugt医師は、FDAによって米国内における使用が承認されていない治験薬、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬について 言及することを意図しません。 パネリスト Roxana Mehran, MD
Professor of Medicine, Health Evidence and Policy, Director, Interventional Cardiovascular Research and Clinical Trials, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York
情報の開示：Roxana Mehran医師より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boston Scientific; Bracco; Cardiovascular Systems, Inc.; the Medicines Company; Sanofi
以下より臨床研究助成金を受取：Abbott Laboratories; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; AUM Cardiovascular; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; CSL Behring; 第一三共株式会社; Lilly; The Medicines Company; Novartis Pharmaceuticals Corporation; OrbusNeich; Watermark Research Partners
その他：以下の執行委員を務める：Janssen Pharmaceuticals, inc.; Osprey Medical; DSMB; Watermark Research Partners
Professor of Cardiology, University of Oslo, Oslo, Norway
情報の開示：Dan Atar医師より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Merck Sharp & Dohme GmbH; Pfizer Inc
以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Cardiome Pharma Corp.; Merck Sharp & Dohme GmbH
以下より臨床研究助成金を受取：Bristol-Myers Squibb Company.; Pfizer Inc
Atar医師は、FDAによって米国内における使用が承認されている医薬品、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬の適応外使用に ついて言及することを意図しています。
Atar医師は、FDAによって米国内における使用が承認されていない治験薬、医療機器、生物学的製剤、体外診断薬について言及 することを意図しません。
運営委員会
Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci
エジンバラ大学心臓学教授（英国、エジンバラ）
情報の開示：Keith A. A. Fox教授より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis
以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly
以下より臨床研究助成金を受取：AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis
Jan Beyer-Westendorf, MD
ドレスデン工科大学医学部カール・グスタフ・カールス大学病院 助教授（ドイツ、ドレスデン） 情報の開示：Jan Beyer-Westendorf助教授より、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; LEO Pharma; Pfizer Inc
以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; LEO Pharma; Pfizer Inc
以下より臨床研究助成金を受取：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; Pfizer Inc
Craig I. Coleman, PharmD
コネチカット大学 教授（米国コネチカット州ストーズ）
情報の開示：Craig I. Coleman, PharmDより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc.
情報の開示：Graeme J. Hankey, MBBS, MD, FRACP, FRCP, FRCPEより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.
以下の講演者または講演者グループのメンバーを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals Gilles Montalescot, MD, PhD
ピティエ＝サルペトリエール病院／循環器センター 循環器学教授（フランス、パリ）
情報の開示：Gilles Montalescot, MD, PhDより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; BIOTRONIK; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Lilly; GlaxoSmithKline; Iroko Pharmaceuticals, LLC; Medtronic, Inc.; Menarini; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; The Medicines Company 以下より臨床研究助成金を受取：Abbott Laboratories; Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; BIOTRONIK; Bristol-Myers Squibb Company; 第一三共株式会社; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Nanosphere, Inc.; Pfizer Inc; Roche; The Medicines Company Christian T. Ruff, MD, MPH
TIMI研究グループ／ブリガム・アンド・ウィメンズ病院／ハーバード大学医学大学院 助教授（米国マサチューセッツ州ボストン） 情報の開示：Christian T. Ruff, MD, MPHより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; Portola Pharmaceuticals, Inc.
以下より臨床研究助成金を受取：第一三共株式会社 Peter Verhamme, MD, PhD
ルーベン大学教授（ベルギー、ルーベン）
情報の開示：Peter Verhamme, MD, PhDより、以下の経済的な利益関係の開示が行われています。
以下のアドバイザーまたはコンサルタントを務める：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; 第一三共株式会社; LEO Pharma; Pfizer Inc; Portola Pharmaceuticals; Sanofi
以下より臨床研究助成金を受取：Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi
エディター
Caroline M. Padbury, B. Pharm Medscape, LLC リード科学ディレクター
情報の開示：Caroline M. Padbury ディレクターより、関連性のある経済的な利益関係を有さないことが報告されています。
抗⾎栓療法の個別化で最善の結果を
�
司会�
�
Freek W. A. Verheugt� ���
�ro�essor o� �ardiolo���
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis�
Amsterdam, The Netherlands
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⼼房細動とPCI�
心房細動とPCI
Freek W.A. Verheugt, MD：[00:00:06]こんにちは。Freek Verheugtです。オランダ、アムステルダムのOnze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) の心臓学教授を務めています。
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Roxana Mehran� MD�
Professor of Medicine, Health Evidence and
Polic��
Director, Interventional Cardiovascular
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Icahn �chool of Medicine at Mount �inai�
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Dan Atar� MD �
Professor of Cardiolo���
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�slo, �or�a��
パネリスト 本日は、ここパリで開催中のEuroPCR会場にて、国際的に著名な循環器専門医の先生お二人をお招きしています。まずはニュー ヨーク、マウント・サイナイ・アイカーン医学大学医学教授、Roxana Mehran先生。ようこそMehran先生。そしてもう1人は、ノルウェ ーのオスロ大学心臓学教授、Dan Atar先生です。Atar先生、そして聴講してくださっている先生方、ようこそお越しくださいました。•
安定および不安定冠疾患を有し、かつ現在PCIを必
要とする⼼房細動（AF）患者をどのように治療す
るかについて学びます�
•
本プログラムは、FDAによって⽶国内での使⽤が
承認された医薬品の適応外使⽤に関する内容を含
みます�
プログラムの⽬標�
プログラムの目標 本プログラムでは、心房細動（AF）がありPCIが必要な患者をどのように治療するかというジレンマについて討論したいと思いま す。AFと冠動脈疾患がある患者の治療で医師が直面する問題についてお話しします。始める前に、本プログラムは、FDAから米 国内での使用が承認されている医薬品の適応外治療に関する内容を含むことにご留意ください。•
脳卒中予防のためにOACを服⽤しているAF患者が、現在
PCIを必要としており、将来はDAPTが必要となる可能性も
ある�
概要�
概要 現在、AF患者には、脳卒中の予防のために抗凝固薬が必要です。PCIを受ける患者は、冠動脈虚血イベントを予防するために、 抗血小板薬2剤併用療法が必要です。PCIが必要なAF患者をどのように管理すればよいのでしょうか。先生、ヨーロッパではどう 対処しているかお話しいただけますか。 Dan Atar医師：ヨーロッパでの考え方については、最近の2016年心房細動ガイドラインに記載されています。これは2015年に発 表されたESCのnon-STEMIガイドラインと足並みがそろっていて、合致する点がみられます。実際に、アメリカのガイドラインも同 様の推奨を特徴としています。先生がおっしゃったように、この集団では併存症が非常によくみられます。Kirchhoff P, et al.Eur Heart J. 2016;37：2��3�2�62.�
欧州のガイドライン：ACS�
A���のA CS発症後�ACS発症後の時間�
0
1���
3���
6���
12���
���
⾼い出⾎�リスク � 3剤併⽤療法（IIaB）� 2剤併⽤療法（IIaC）� OAC 単剤療法�（IB）�
低い出⾎�
リスク � 3剤併⽤療法（IIaB）� 2剤併⽤療法�（IIaC）� OAC単剤療法�（IB）�
欧州のガイドライン[1] 急性冠症候群があるAF患者に対する抗血栓薬の推奨をみてみると、基本的には主に出血リスクに従って層別化しています。 出血リスクが低いときは、3剤併用療法として抗血小板薬2剤と抗凝固薬1剤とを6ヵ月間投与、その後、2剤併用療法として抗血小 板薬1剤と抗凝固薬1剤をさらに6ヵ月間、そして1年後にNOACなどの単剤療法を実施することが推奨されます。 出血リスクが高い患者の場合、リスク低下が目的となりますが、難しい3剤併用療法は可能な限り短く4週間とし、その後の2剤併 用療法は12ヵ月までとします。さて、このような状況は、待機的PCI患者、例えば安定狭心症だけでなく、AFもある場合は少し異な ります。このような場合、3剤併用療法は1ヵ月間という非常に短期間実施し、その後2剤併用療法をある程度の期間、12ヵ月間か、 出血リスクの高い患者に対しては6ヵ月間だけ実施することが推奨されます。 Verheugt医師 : 6ヵ月で抗血小板薬を中止して、抗凝固薬は続けるのですね。 Atar医師：そのとおりです。 Verheugt医師：Roxana先生、アメリカでの見解はいかがですか。
⽶国の診療パターン�
•
PCIを受けたAF患者の診療に参考となるデータはそれほど
多くない�
•
どの抗⾎⼩板薬を使⽤するか、またどの抗⾎⼩板薬をどの
くらいの期間使⽤するかについては、多くの組み合わせが
�る�
•
����は�イ�ラインに��を��なか�た�
•
それぞれの患者で出⾎リスクと虚⾎性イベントとのバラン
スを�る��が�る�
•
��は���
米国の診療パターン Roxana Mehran医師：そうですね。ほぼ同じだと思いますが、この分野についてはかなりデータ不足だということを認識しなけ ればなりません。どの抗血小板薬にするか、どの経口抗凝固薬にするか、または新規の抗凝固薬か、それをどのくらいの期間投 与するかというありとあらゆる組み合わせを考えるのは、実に大変なことです。何百万もの組み合わせが考えられるので、臨床 試験を実施することはできません。残念なことですが、実施された臨床試験からでさえ、ガイドラインの推奨に関する十分な情 報は得られていません。ガイドラインはあくまでも指針を示すだけで、本当にその方向へ進むべきだということではありません。 医師として米国内で行っていることは、出血と虚血性イベントのバランスを取り、患者のことを考え、良い判断を下し、PCIを通し て治療の方向性の舵取りをしていくことだと思います。難しいことですが。 Verheugt医師：データが少ないので、本当に難しいことです。現在、これに関する無作為化比較試験は2件のみです。Dewilde W, et al. Am Heart J. 2009;158：�13-�18.�
WOEST
試験�
試験デザイン�
3剤併⽤療法（clopidogrel+OAC+aspirin）�
� � 5�3� 1：1�抗⾎⼩板療法の期間：�
安定性CAに対しては�
少なくともBMS �
1��、1�まで��
ACSまたはDES�
--clopidogrelを�
少なくとも1�間���
2剤併⽤療法（OAC
+
clopidogrel）�
• 主要評価項⽬測定基準：TIMIおよびGUSTOの併⽤による、30⽇まで
および1�までの少�または��の�⾎�
• 副次評価項⽬測定基準：MACE�
aspirinなし�
��
PCI および�
ステント留置後
にOAC適応と�
なった患者 �
WOEST試験のデザイン[2] 最初に示すのは、われわれが約5年間ベルギーとオランダで実施したWOEST試験です。この試験では1年間3剤併用療法を実施 した患者を無作為化しました。少し古い話ですが、この頃にはこれが標準治療、すなわち戦略だったのですが、われわれは直ち にaspirinを中止することになりました。結果は出血で、この出血が、この600例を対象とした試験の主要評価項目でした。19.4� 44.4� 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 *P <.0001.� �
Dewilde WJ, et al.Lancet. 2013;381：1107�111�.�
出⾎事象�
患者、��
患者
、��
11.1� 17.�� 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2剤併⽤療法� （n = 279）� （n = 2843剤併⽤療法�） �������⾎�
死亡、MI、脳卒中、TVR、�
およびステント⾎栓症�
2剤併⽤療法� （n = 279）� （n = 2843剤併⽤療法�） �� WOEST試験[2] すると、出血は劇的に減りました。aspirinが出血の主な原因だったのです。原因はwarfarinだと思われていたのですが、現在それ は除外され、aspirinだということになっています。 面白いのは、虚血性の転帰はaspirinを投与しても投与しなくてもほぼ同じだったことです。これはもちろん、古いタイプの抗凝固 薬 warfarinで、非常に長期の3剤併用療法を実施した試験です。もっと良いアプローチが必要なのは当然のことであり、そのため にPIONEER afib試験を行いました。Mehran先生、いかがですか。 Mehran医師：私はWOEST試験を気に入っています。先生がそこにいらっしゃるから言っているのではありませんよ。患者数は少 なくても、この試験はあえてaspirinを中止した最初の挑戦でした。ご存じのように、私も、aspirinを中止しようと大きな試験を実施 しています。この患者はaspirinなしではどうにもできなかっただろうなどという考えは、何だかとても異常であったと思います。PIONEER AF-PCI試験
�
試験デザイン�
Gibson CM, et al.Am Heart J. 2015;169：�72��7�.e5.�
Rivaroxaban 15 mg/�� + 低⽤量aspirin� Rivaroxaban 15 mg/d + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor� N � 212�� 1：1：1� 12ヵ⽉⽬ での治療 ��� PCI � （ステント留置� 併⽤）、� paroxysmal、� persistent、� またはpermanent � NVA�� rivaroxaban 2.5 mg� 1�2� + DAPT� 意図されたDAPT持続期間：� 1、6、または12ヵ⽉� シース除去から� ≤ 72時間、� INRは � ランダム化時に� ≤ 2.5でなければ� ならない� • 主要評価項⽬測定基準：臨床的に有意な出⾎（TIMIによる⼤量もしくは少量の出⾎また は治療を必要とする出⾎から構成される）� • 副次評価項⽬測定基準：CVが原因である死亡、MI、または脳卒中から構成される� aspirinなし� ��ー�1� ��ー�2� ��ー��� V�A + DAPT�
INR 2.0��.0� 低⽤量aspirin�V�A + �
R� PIONEER AF-PCI試験のデザイン[3] Mehran医師：実際にPIONEER試験は、まさにわれわれが実施したものです。われわれはこれをWOEST治療群と呼び、WOEST治療 群には、通常よりも低い用量の新規経口抗凝固薬を投与しました。clopidogrel 1日15 mgです。第2治療群は、新規経口抗凝固薬 を用いた3剤併用療法を実施した患者です。これは言うまでもなく、以前の急性冠症候群を検討したATLAS試験で用いられた用 量で、2.5 mgを1日2回、aspirinとclopidogrelを併用しました。第3治療群は、3剤併用療法でした。これはwarfarinを用いた3剤併用 療法で、いずれの治療でも、医師は必要に応じてclopidogrelの併用期間を自由に選択できるようにしました。 Verheugt医師：面白いのは、この2つの3剤併用治療群で、患者の半数は、丸1年投与を受けたことです。 Mehran医師：丸1年、12ヵ月ですか。実に興味深いですね。2000例を超える、約2100例を無作為化した非常に面白い試験です。
Gibson CM, et al.N Engl J Med. 2016;375：2423�2434. � 16.8� 18.0� 26.7�
0
5
10
15
20
25
30
������
������
������
患者、
%
Riva 15 mg + �APT� n � 70�� �R � 0.5�� （0.47, 0.76）� P �.���� �R � 0.63� （0.50, 0.80）� P < .���� �����に����R�� VKA + DAPT、� その後VKA + as�i�in � n � 706� Riva 2.5 mg 1⽇2回 + DAPT、 その後Riva 15 mgを毎⽇ + � アスピリン� n � 70��臨床的に有意な出⾎�
PIONEER AF-PCI：臨床的に有意な出血 [5] 結果は、aspirinを含むかどうかに関係なくrivaroxabanベースの戦略で、ATLASの用量またはWOESTの戦略を追加したことによっ て、出血イベントが有意に低下したというものでした。出血イベントを予防するために、たった10～11例をを治療する必要があ っただけでした。これは大変なことです。何と言ってよいか分かりません。PIONEER 試験についてはどう思われますか。 Atar医師：先生がおっしゃったとおりだと思います。これはもちろん、われわれ皆が直面する安全性の問題を示しながら調整して いくことですが。このシナリオでは、安全性は大きな頭痛の種です。先生が指摘されたように、出血の減少という観点で、これは 非常に希望の持てる結果です。しかしながら、脳卒中エンドポイントを含む虚血性エンドポイントについては確固としたデータ がなおも不足しています。 Mehran医師：まったくその通りです。言うまでもないことですが、この試験は予防を意図したものではなく、脳卒中の予防につPIONEER試験 サブスタディ�
Gibson CM, et al.Circulation. 2017;135：323�333.�
34.�9� 31.�5� 41.92� 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ������ ������ ������ 患者��� HR = 0.79� （0.66, 0.94）� P =.00�� HR = 0.75� （0.62, 0.90）� P =.002� ����3����HR�� VKA + DAPT、 その後VKA � + as�irin� n = 697 � Riva 15 mg� + �APT� n = 696� Riva 2.5 mg � 1⽇2回 + DAPT、� その後� Riva 15 mgを毎⽇� + アスピリン� n = 706�
死亡またはすべての原因による再⼊院�
25.61� 25.26� 36.44� 16.92� 13.35� 15.4�� 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ������ ������ ������ ������������� � その� � 患者 ��� VKA + DAPT、 その後VKA � + as�irin� n = 697 � Riva 15 mg � + �APT� n = 696� Riva 2.5 mg� 1⽇2回 + DAPT、 その後� riva 15 mgを毎⽇ + アスピリン� n = 706�再⼊院�
PIONEER AF-PCI サブスタディ：死亡またはあらゆる原因による再入院 [6] さて、このような試験からもデータやエビデンスが幾つか得られます。もう1つの非常に重要な評価項目は死亡および再入院の 減少であったと思います。 Verheugt医師：これもまた興味深いことです。 Mehran医師：この再入院は出血イベントおよび虚血性イベントによるものでした。ここでも大幅に減少し、治療が必要だったの は12例でした。 Verheugt医師：これは患者にとって、少なくとも同じように重要なことです。 Mehran医師： 金銭的にも、患者のため、病院のためにも、患者を病院に近づけないことが非常に重要です。a. Mega JL, et al.N Engl J Med. 2012;366：�-1�.�
WOEST試験、PIONEER試験の意義�
•
NOACの有効性は少なくともwarfarin
と同等だが、
warfarin
より安全である�
•
NOACの⽤量は��
•
aspirinを併⽤すべきか��
•
ATLAS-2試験で使⽤された⾮常に低⽤
量のrivaroxaban
[a]
（2.5 mg、1⽇2
回）は、塞栓性脳卒中の予防に⼗分で
はないと考えられている �
��
WOEST試験、PIONEER試験の意義 Verheugt医師：今後はどのように進めればよいでしょうか。これまでにWOESTをみてきましたし、PIONEERもみてきました。どうす ればよいでしょうか。検討を始めましょう。NOAC。もちろんNOACはwarfarinよりも安全です。少なくともwarfarinと同等に有効です が、用量については違います。PIONEER試験では減量していました。 aspirinを含まないWOEST 試験のようなアプローチを加えた ときにはほんの少し減らして、 次にrivaroxabanを含む3剤併用療法の治療群では大きく減らしました。 それでは、安全性の観点からNOACが必要な患者がいるとおっしゃる視聴者の先生方には、どのくらいの用量をお勧めします か。これははっきりしています。十分な用量のNOACをさらに投与するべきでしょうか。それとも少し減らすか、またはPIONEER試 験で実施したように劇的に減らすべきでしょうか。Atar先生、どう思われますか。 Atar医師：そうですね。これは非常に興味深い論点です。これは常に尋ねられることで、言うなれば質問としてガイドライン委員a. Cannon CP, et al.Clin Cardiol. 2016;39：555-564; b. ClinicalTrials.gov. NCT02415400; � c. ClinicalTrials.gov NCT02�66175.� Dabigatran� 150 mg � 1⽇2回 + � clopidogrel/� ticagrelor�
AUGUSTUS
試験
[b]� aspirin� プラセボ� aspirin� プラセボ�ENTRUST-AF-PCI
[�]� Edoxaban 60 mg 毎⽇� + P2Y12拮抗薬� aspirinなし� Warfarin （INR 2-3） � + P2Y12拮抗薬 + aspirin � （1〜12ヵ⽉）� すべての患者に� P2Y12 拮抗薬が� 6ヵ⽉まで� 投与された�PCIを施⾏した患者を対象にした�
その他のNOAC試験�
RE-DUAL-PCI
試験
[�]� 550�� � 41ヵ�� Dabigatran� 110 mg� 1⽇2回 + � clopidogrel/� ticagrelor� Warfarin� （INR 2-3）+ � clopidogrel/� ticagrelor +� aspirin�R�
Apixaban �
5 mg 1⽇2回�
Warfarin�
R�
650�� � 30ヵ�� 170�� � 150ヵ��R�
PCIを施行した患者を対象にしたその他のNOACに関する試験 [7] しかし今度の試験では、ほとんどが抗血小板療法に加えて、十分な用量のNOACを使用しています。これは勇気のいることだと思 いますが、 おそらく脳卒中には効率が良いです。しかし出血は増えるでしょう。 Atar医師：とても興味深いですね。先生がおっしゃるように、出血率が非常に高くなるかもしれないという点で、墓穴を掘ること になるかもしれません。 Mehran医師：RE-DUAL試験を除き、NOAC治療群は両方とも、1つは150ですが、aspirinを使用していません。両治療群でaspirinは 使用していませんが、AUGUSTUS試験では2×2の要因計画になっています。ENTRUST試験では十分な用量ですが、新規経口抗凝 固薬使用群にaspirinは含まれません。面白いですね。Kirchhoff P, et al.Eur Heart J. 2016;37：2��3�2�62.�
欧州ガイドライン：待機的PCI�
ステント留置を含む待機的P CI実施後に O A Cを必要とするAF患者 �PCI
施⾏
後の時間�
0� 1��� 3��� 6��� 12��� ��� ⾼い出⾎�リスク � 3剤併⽤療法�（IIaB）� 2剤併⽤療法（IIaC）� OAC単剤療法（IB）�
低い出⾎�
リスク � 3剤併⽤療法�（IIaB）� 2剤併⽤療法（IIaC）� OAC単剤療法（IB）�
aspirin？ 医師：まさに。第2の質問は、もちろんaspirinを中止することです。欧州ガイドラインでは、待機患者については多かれ少なかれ、1 ヵ月は続けなければいけないとはっきりと示されれいます。ACSには、もっと良い抗血小板療法が必要です。 Atar医師：それについてははっきりしています。ACS後の完全に活性化されたトロンビン値から分かることは、血小板を有意に阻 害する場をもつことが非常に重要だということです。これについては長い間明らかにされていません。ガイドラインが、急性イベ ントから時間が経った時点での単剤療法を提案していることは、一部の医師たちからはやや批判されていると思います。ステン トの位置異常、複雑な左冠動脈主幹部の狭窄のような幾つかのシナリオが想定でき、その中で12ヵ月後であっても、とくに抗血 小板薬の投与を続けることができます。 Mehran医師: aspirinを中止してclopidogrelに変えた場合、患者が応答しないのではないかと心配している医師がいるという話も
Atar医師：技術の達成は進行中なのです。
£
•
出⾎性の潰瘍歴を有する⾼⾎圧の�
����性�
•
トロポニンの上昇がわずかにみられる�
NSTEMI�
•
Clopidogrel� a�piri� �
•
�����によ�����が��れ� �
•
近位LADおよびRCAのDES �
•
���には���ンなEC���によ��AFが���れ��
•
症状、虚⾎、⼼不全はなし�
•
ECHO：LVEFは正常だが、LA肥⼤がみられる�
•
a�piri�、�lopidogrel、および�ar�ari�によるINRは��������
症例研究 Verheugt医師：症例研究に進みましょう。常に理論やガイドラインよりも実際的なものです。ここに示すのは、出血歴も有する高 血圧の60歳男性です。トロポニンの上昇がわずかにみられるnon-STEMIでした。近位LADと右冠動脈に薬剤溶出ステントを留置 した後、clopidogrelとaspirinを処方し、帰宅しました。処置は大変うまくいきました。 6週間後の通院時に、ルーチンなECG検査によってAFが指摘されました。これに対して何もしませんか。それとも何か処置をしま すか。患者には、このAFに関する症状、虚血、心不全はみられませんでした。エコー検査によれば、左心室機能は正常だったの で、non-STEMIによる左心室への影響はありませんでしたが、左心房肥大がみられました。 DAPTに加えてwarfarinを投与しましたが、状況は困難で、INRは2から2.5でした。これが、少なくとも古いガイドラインが推奨してい ることです。症例研究：どのように治療するか��
•
レートコントロール�
•
電気的除細動�
–
しかし症状はなくLAは肥⼤している��
•
LAアブレーション�
–
しかし症状はなく不整脈治療薬も試していない��
•
warfarinおよび抗⾎⼩板療法実施中のLAA閉塞�
症例研究：どのように治療するか もちろんご参加の先生方は、ではAFについてはどうすればよいのかとおっしゃるでしょう。この患者は現在、non-STEMIに加えて AFもあります。レートコントロールをすべきでしょうか。それとも3剤併用療法で行くべきでしょうか。または除細動でしょうか。患 者は左AFに何の症状もなく、左心房は肥大していました。われわれは左心房肥大を認識していました。AFが再発する確率が非 常に高かったのです。アブレーションがよいでしょうか。アブレーションについてのガイドラインの記載では、まず症状があるこ とが必要で、最初に抗不整脈薬を試してみなくてはなりません。 ある医師はこう言います。患者は現在抗血小板療法を長く受けているのだから、予防効果は高くなっています。LA閉鎖術、つまり 心耳閉鎖術を施行しない手があるでしょうか、と。もちろん、warfarinと抗血小板薬2剤併用療法の上で行わなければなりません が。とても不快なので、心耳閉鎖術の試みはやめました。症例研究：治療の選択肢�
•
CHA
2
DS
2
-VASc = 3 および HAS-��ED = 3�
•
レートコントロールを選択�
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3剤併⽤療法�
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2剤併⽤療法：warfarin、clopidogrel（WOEST）�
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2剤併⽤療法：warfarin、aspirin�
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2剤併⽤療法：NOAC、clopidogrel（PIONEER AF-PCI）�
症例研究：治療の選択肢 ここではレートコントロールを選択し、患者のCHA2DS2-VAScスコアは3、そしてHAS-BLEDスコアは3でした。どうしたらよいでしょう か。これについて話し合いたいと思います。warfarinを含めた3剤併用療法を行うべきでしょうか。それともWOEST試験で行われ たような2剤併用療法でしょうか。この患者はすでに6週間clopidogrelを投与されているので、2剤併用療法はclopidogrelなしで行 うべきでしょうか。ほんの少し低用量のNOACとclopidogrelによるPIONEERアプローチを行うべきでしょうか。Atar先生、このような 場合にはどうされますか。 Atar医師：頻繁なコントロールを行うという医師の決定について少しコメントしてもよいですか。これはとても賢い選択だと思 います。なぜならAFでは、リズムコントロールを含むすべての処置が症状によって影響を受けていることを念頭に置く必要があ るからです。この患者には明らかに何の症状もありませんので、 EHRAクラスIです。すなわちアブレーションとこれによる苦難の すべてを抑制するという判断は正しいという意味です。将来抗凝固療法の選択に際してガイドラインに従いたいなら、ある時に は3剤併用療法を選択するのがよいでしょう。さて、興味深い質問ですが、aspirinを含まないPIONEERの1つの治療群は、この方向 へ進んで、患者にこのようなタイプの治療法を受けさせるかどうかという問題に対して十分なエビデンスを与えてくれるでしょ うか。 Verheugt医師：ステント血栓症の予防についておっしゃっているのですか。VAScを見ると、心配になります。彼は既に6週間抗血小板薬2剤併用療法を受けているので、clopidogrelによるrivaroxabanベース の戦略には、完璧な候補者だと思います。warfarinは処方したくありません。来院してINRをチェックしなければならないからで す。NOACの使用により、出血リスクはおそらくwarfarin ベースの戦略よりも改善されるだろうということは分かっています。 私はPIONEER試験の執行委員だったので、少し偏見があるかもしれません。このために、彼は本当によい候補者だと思います。し ばらく経った後、十分な用量へ移行することを決定して、終了です。6ヵ月の間に、clopidogrelを用いて治療しました。十分な用量 への移行は可能です。 Atar医師：まったく賛成です。このことは、ガイドラインが、非常に少ないことが明らかであるエビデンスによって1つの推奨を 唱える一方で、われわれの領域がどれだけ早く進化しているかを示しているに過ぎません。このPIONEER治療群によってドアは 開かれました。繰り返しますが、問題は、エビデンスがここにあるということをわれわれが感じるのに十分かどうかです。先生 が、PIONEER試験は虚血性エンドポイントを示すためのものではないとおっしゃったのは正しいと思います。この発展段階で、わ れわれは実際に両戦略からの選択が可能だと思います。 Verheugt医師：もちろん、aspirinの中止が継続に対して非劣性であることを本当に示したいのなら、PIONEER試験をエディトリア ルとして発表するため14,000例が必要になるでしょう。
a. Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016;39：555-564; b. ClinicalTrials.gov. NCT02415400; � c. ClinicalTrials.gov NCT02�66175.�
PCIを施⾏した患者を対象にした�
その他のNOAC試験�
Dabigatran� 150 mg � 1⽇2回 + � clopidogrel/� ticagrelor�AUGUSTUS
[b]� aspirin� プラセボ� aspirin� プラセボ�ENTRUST-AF-PCI
[�]� Edoxaban 60 mg 毎⽇� + P2Y12拮抗薬� aspirinなし� Warfarin （INR 2-3） � + P2Y12拮抗薬 + aspirin � （1〜12ヵ⽉）� すべての患者に� P2Y12 拮抗薬が� 6ヵ⽉まで� 投与された�RE-DUAL-PCI
[�]� 550�� � 41ヵ�� Dabigatran� 110 mg� 1⽇2回 + � clopidogrel/� ticagrelor� Warfarin� （INR 2-3）+ � clopidogrel/� ticagrelor + � aspirin�R�
Apixaban �
5 mg 1⽇2回�
Warfarin�
R�
650�� � 30ヵ�� 170�� � 150ヵ��R�
PCIを施行した患者を対象としたその他のNOAC試験 Mehran医師：近いうちに、その他の新規抗凝固薬について新たなデータが手に入るでしょう。それを進めていくことになると思 います。 Verheugt医師：RE-DUAL試験からは、2種類の強度のdabigatranによる新たなエビデンスが得られています。われわれは、脳卒中 を予防するためにdabigatranの用量を増やすべきかということについて討論してきたので、これにはとても興味があります。少し 低用量にすることも可能だと思いますが、これも少なくともRE-LY試験では非劣性を示しました。これはよいことです。そして次に はAUGUSTUSとENTRUSTがあります。AUGUSTUSはapixabanによって、ENTRUSTはedoxabanによって試験が実施されており、十分な 用量のNOACを投与すると共に、aspirinを加えるか加えないという戦略になっています。とても興味深いと思います。出⾎�
⾎栓症�
•
患者ごとに⾎栓症のリスクと出⾎のリスクのバランスをとる�
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しかし
、
悲惨な脳卒中の合併症やステント⾎栓症からは患者
を守らなければならない�
����
まとめ もちろん先生方全員がおっしゃったように、最初に出血リスク、そして血栓リスクのバランスを取る必要があります。個人的経験 から言えば、それぞれの患者でこれを行うことは常に困難です。しかしわれわれは、悲惨な合併症をもたらす脳卒中から患者を 守らなければなりません。同じように破局的な合併症をもたらすステント血栓症も予防しなければなりません。eacts. European Heart Journal. 2016;37:2893-2962.
2. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. The Lancet. 2013;381:1107-1115.
3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (pioneer af-pci). Am Heart J. 2015;169:472-478 e475.
4. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19. 5. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing pci. N Engl J Med.
2016;375:2423-2434.
6. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy. Circulation. 2017;135:323-333.
7. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the re‐dual pci trial: A prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clinical
Cardiology. 2016;39:555-564. 略語 ACS = 急性冠症候群 AF = 心房細動 BMS = 金属ステント CAD = 冠動脈疾患 CHA2DS2-VASc = うっ血性心不全／左室機能不全、高血圧、75歳以上［2点］、糖尿病、脳梗塞［2点］ - 血管疾患、65歳以 上74歳未満、性別［女性］ CRNM = 臨床的に重要な非大出血 CV = 心血管 DAPT = 抗血小板薬2剤併用療法 DES = 薬剤溶出型ステント ECG = 心電図 ECHO = 心エコー図 FDA = 米国食品医薬品局
LVEF = 左室駆出分画 MACE = 主要有害心血管事象 MI =心筋梗塞 NOAC = 非ビタミンK拮抗性経口抗凝固薬 NSTEMI = 非ST上昇型心筋梗塞 NVAF = 非弁膜性心房細動 OAC = 経口抗凝固剤 PCI = 経皮的冠動脈形成術 R = ランダム化 RCA = 右冠動脈 Riva = rivaroxaban SAPT = 抗血小板薬単剤療法 SE = 全身性塞栓症 TIMI = 心筋梗塞における血栓溶解 TVR = 標的血管血行再建術 VKA = ビタミンK拮抗薬 免責事項 本文書は教育を唯一の目的として作成されたものです。本文書を読むことで医学生涯教育（CME）の単位を取得することはでき ません。このアクティビティへの参加をご希望の方は、www.medscape.org/spotlight/pciにアクセスしてください 本アクティビティの内容に関するご質問は、アクティビティ提供者[email protected]までお問い合わせください。 技術的なサポートについては[email protected]までお問い合わせください。
