姫路における在宅心不全を考える〜病診連携から在宅看取りまで〜

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(2) 司会政臣路循環器病センター 1.「非. 人石醒悟. がん疾患の緩不ロケア」. 東京ふれあい医療生協. 梶原診療所平原佐斗司先生. 「末期心不全患者の在宅緩不ロケアの実際」. 2。. 清水メディカルグリニック清水政克先生. 「救急搬送か本人の願い通り家で最期までかを悩んだ b不全を持つ高齢者への訪間看護」認知症と′. 3。. 北須磨訪間看護・:」ハビリセンター. 藤田愛先生. 司会 :兵庫県立カロ古川医療センター. 坂下明大先生. 「在宅看取りを希望され、自宅にてを振り返る」希望をかなえられた 1事伊」 ≪ パネリスト≫ 上田クリニック院長上田哲也先生兵庫県立姫路循環器病センター循環器内科ハーティー訪問看護ステーシ∃ン訪問看護師兵庫県立姫路循環器病センター病棟看護師. 藤本恒先生. ロ費無料磨礼50名 (参カ ). 裏面の申込書にて事前にお申込み下さい。 ◆交流会ご参加の方は参力0費 3000円のご負担をお願いします。 ●主催兵庫県立姫路循環器病センター患者支援・緩和ケアチーム ※ 当研修会は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財国の助成を受けています。. ё墨 R2- 3. 二繁 TWb醜轟り. 臣路循環器病センター兵庫県立女担当 :循環器内科大石醒悟 TEL 079-293-3131.

(3) 2015/11/20. 2015．11．21. 姫路における慢性心不全の在宅診療を考える～病診連携から在宅看取りまで～. 施設紹介東京ふれあい医療生活協同組合. 非がん疾患の緩和ケア. 在宅総合ケアセンターかじわら. 無床診療所常勤医1名. 梶原診療所東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所在宅総合ケアセンター長/病棟医長オレンジほっとクリニック所長. 無床診療所常勤医１名. オレンジほっとクリニック地域連携型認知症疾患医療センター. 有床診療所常勤医９名外来250人/日、病棟19床（緩和ケア､高齢者急性期ACEプログラム等）. 梶原診療所・在宅チーム在宅総合ケアセンターかじわら. 梶原診療所病棟のミッションと機能私達のミッション. • 患者さんとその家族の人生を最後まで徹底的に支える病棟でありたい病棟の機能. ふれあい訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ（訪問看護師15名,PT1名）. ほほえみﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝ（介護福祉士・ﾍﾙﾊﾟｰ25名）. ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ部（ＰＴ３，ＯＴ４，ＳＴ１）. 高齢者ｹｱ外来（チーム）緩和ケア外来ｿｰｼｬﾙﾜｰｸ部門. （ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ2名）訪問栄養（管理栄養士1名）（臨床心理士1名）. 《非がん》自宅死亡 50.8％在宅死亡 52.7％（+有床診 56.9％）. 80 70. 《がん》自宅死亡 67.4％（＋有床診 69.9％）. 60. 12. 50. 介護相談ｾﾝﾀｰ（居宅介護支援）（ケアマネジャー5名）. 12. 40 30 20 10 0. 13 3 8 7. 5 2 12 7. 4. 9 4 6. 13. 19. 23. 12. 18. がん（病院） 21. 17 15. 10 2. 9 2. 22. 21. 17. 非がん（施設） 15 2 4 1. 28. 10 8 6. 21. 13. 19. 23. 28 21. 21. リハビリテーション. 精査・レスパイト. • 呼吸リハビリ • 嚥下リハビリ • 脳卒中リハビリ • 運動器リハビリ. • ＣＴ • 内視鏡 • 超音波検査 • 嚥下造影・嚥下内視鏡検査. 本日の内容. 非がん（病院）. 14. 17. • がん・非がん. 老年・緩和ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ. 梶原診療所在宅患者死亡場所の推移 90. エンド・オブ・ライフケア. 高齢者救急 • ＡＣＥプログラム. 地域医療連携室（訪問診療）（医師6名、看護師7名）. 20. 非がん（梶原病棟）. がん（梶原病棟）非がん（自宅）. 1. 2. 3. 4.. 非がん疾患の緩和ケアの世界的動向我が国の非がん疾患の緩和ケア慢性心不全の緩和ケアの実際 ACPと意思決定支援について. がん（自宅）. 1.

(4) 2015/11/20. 7. RSCDにおける死亡前１週間における症状. Regional Study of Care for the Dying（RSCD) • 1992年に，“診断名に関わらず，palliative care service を必要としている人すべてに提供するべき”とする報告書が英国のDepartment of Healthに提出された. %. • palliative careの専門家が懸念を表明. 70 60 50. – 需要過多の可能性. 40. – 予後予測が難しいため長期入院になる – どのくらいの人がpalliative careを必要としているかわからない. 30. 痛み息苦しさ嘔気/嘔吐口渇精神的混乱. 20. – 財源の問題. 10. • 非がん疾患に緩和ケアのニーズがあるのかを検証するためにRSCDが行われた. 0. – 20の地域から 3,533 deaths (2,062 cancer/1,471 noncancer)をrandom sampling. がん. 非がん Addington-Hall et al. J Palliative Care 1999. SUPPORT研究. SUPPORT研究. The Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. The Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. Robert Wood Johnson Foundationのグラント($28 million)による大規模介入研究《目的》終末期の意思決定を改善し，医療器械に囲まれた苦痛のある死の頻度を低下させる《方法》看護師による介入：（医師に対して）予後に関して様々な情報提供，患者/家族の希望や予後に関する理解度などについて患者/家族とディスカッション. 《対象患者》 • 急性期病院に入院、平均余命6ヶ月以内の患者 • 急性不全（急性呼吸不全，敗血症/悪性腫瘍による多臓器不全） • 慢性疾患の急性増悪（COPD, うっ血性心不全，肝硬変） • 昏睡 • 末期がん（転移性大腸がん，非小細胞肺がん） • Phase I (4,301人) , Phase II (4,804人) • 年齢（中央値）：約65歳. The SUPPORT Principal Investigators. JAMA 1995. The SUPPORT Principal Investigators. JAMA 1995. 英国の緩和ケアGold Standards Framework（GSF). SUPPORTにおける疼痛の頻度 %. 50％ 30％７％ 15％. Gold Standards Framework（GSF）は、2001年に英国の国家政策の一部として採用され、緩和ケアのプライマリケアモデルとして全英に広がっている。その目的は、死が1年以内に迫っている全ての患者に最高水準のケアを提供することである。. 30 25. Dr Keri Thomas. 20. 対照群介入群. 15 10 5 0 急性不全. 急性増悪. 昏睡. 末期がん. The SUPPORT Principal Investigators. JAMA 1995. GPが近い将来死に至る可能性のある患者（余命1 年）を、疾患に関わらず同定し、そのことを患者と率直に話し合い、Advanced care planningを作成し、 GP が患者を登録する。その時に最も重要なことは、Preferred place of care （どこで人生の最期の時間をすごしたいか）ということである。. プライマリーケアチームはGPやDistrict Nurse（訪問看護師）や各種セラピスト、Health Visitor（保健師）等は患者の希望がかなうようチームケアを行う。ケアに必要な費用は無料が原則。. 2.

(5) 2015/11/20. 米国のホスピスプログラムＧＳＦの5つのゴール 1. 苦痛がコントロールされている 2. 患者が希望する場所でケアを受けられている 3. 安心して暮らせている 4. 介護者がしっかりとサポートされ、積極的にケアに参加でき、その能力が向上するように指導を得、そして満足を感じている 5. スタッフが、専門家との連携のもとで、自信を持ち、チームワークよく、満足して働ける. 2人の医師が予後6カ月と判断した場合、ホスピスプログラムを導入可能 薬剤費やケアに要する費用が包括される（メディケアでカバー⇒無料） 在宅ホスピス（在宅58％、NH22%）中心 看護師が中心（CEOはほとんど看護師）まんせ 2004年に非がん疾患が54％とがんを逆転肝不全. HIV/AIDS. 1.8. 慢性腎不全. 4. ALS. 0.4 0.4. 3.8. 1.9. ALS以外の運動神経疾患. その. 脳疾患・昏睡他 4.5 8.2 肺疾患認知症 11.2 老衰心疾患 13.1 11.5. がん 40%. ＊ホスピスプログラムをうける人は米国の全死亡者の 40％i以上＊全米にある4,160プログラム（2005年）がこれを担う. 米国のホスピス利用者の基礎疾患（２００9年） N=102 万人. 普遍的ケアとしての緩和ケア. 非がん疾患の予後予測の困難さ. プラハ憲章 EAPC(European Association for Palliative Care) 2012 ～ Palliative care. –A Human right～. 〇政府は全ての人が緩和ケアにアクセスできるようにする義務がある〇心疾患,COPD,ALS,神経難病,認知症,AIDS等非がん疾患にも緩和ケアは有効〇政策的課題：終末期患者のニーズに応える医療政策を策定し、緩和ケアを医療制度のあらゆるレベルに組み入れること、緩和ケアの医薬品の確実な提供医療従事者への学部以上レベルでの研修の重要性が指摘されている。. Global Atlas of Palliative care at the End of Life (WHO/WPCA) 2014 〇緩和ケアを必要とする人の10人に一人しか届いていない〇緩和ケアを必要とする１／３は末期がん、２／３はそれ以外の疾患（心臓、肺、肝臓、腎臓、脳あるいはHIVおよび薬剤耐性の結核を含む慢性疾患）〇毎年2000万人以上の患者が末期の緩和ケアを必要とする（うち約6%は子供）（早期からの緩和ケアニーズを含めると4000万人）. 予後予測の困難さ. • オランダのﾅｰｼﾝｸﾞﾎｰﾑで主治医が予後6週間と判断した516例の前向き研究。 • 医師が予後6週間と判断した最も重要な兆候として、「わずかな水分の摂取しかできない（42.6％）」、「全身衰弱（31.8％）」、「わずかな栄養しか取れない（24.8％）」、「呼吸器の問題/呼吸困難（21.8％）」が最も多かった。 • 予後6週間以内と判断した患者の82.9％が1週間以内に死亡している（平均生存期間は3日）。 • 医師が末期と診断した10人に一人が回復した。. Brandt et al. Arch Intern Med 2000. 非がん疾患の予後予測は可能か？結論；がんで行っているような6ヶ月の比較的長期の予後予測は困難. • 余命半年以内という診断でホスピス（主に在宅ホスピスケア）導入された患者の実際の予後について検討. ←非がん疾患の軌道はがんとは異なり、予後を決定する因子はより複雑. 【疾患特有の予後の指標】. 予後が正確（誤差範囲33％以内として）： 20％ 過度に楽観的な予測（実際の生存期間が短かった）： 63％ • 医師と患者のつきあいが長い方が過度に楽観的な予測をする傾向. 過度に悲観的な予測（実際の生存期間が長かった）： 17％. Christakis NA, et al. BMJ 2000. 認知症で6ヶ月、COPDで5年の長期の予後予測指標の有用性。. 【一般的な予後の指標】 Palliative Prognostic scoreの非がん疾患での有用性が示唆。 • 呼吸困難と食指不振の有無という二つの症状と、白血球数とリンパ球数、KPS (Karnofsky Performance Status)に加え、臨床医の生存予測」を組み合わせたもの • 非がん疾患の予後30日の指標となりうる。 • Pap Scoreでは、主治医の主観的判断である「臨床医の生存予測」が総点数17.5点中8.5点と最も重視、かつ最も予後予測に最も貢献。 Coventry GE, et al. Age and Ageing 2005; 34: 218–227. 3.

(6) 2015/11/20. 予後予測のモデル 1. 基礎疾患の経過による判断モデル disease-specific prognostic model. 終末期ケアが必要な患者を早期に発見するための3つのステップ（GSF）驚きの質問（Surprise Question）をする. ステップ１「その患者が、今から数カ月、数週間、数日のうちになくなるとしたら驚きますか？いいえ. 2. 全身症状（状態）による判断モデル generic prognostic model. わからない. ステップ２. 定期的再評価. ADLの著明な低下、一日の半分以上臥床、体重が10％以上低下、Alb≦2.5g/dl、予期せぬ入院の繰り返し. はい. 3. 主治医の主観によるモデル subjective prognostic model. はい. 全身的な衰弱徴候がありますか？. いいえ. わからない. ステップ３. 定期的再評価. 疾患別の臨床徴候がありますか？はい. いいえ定期的再評価. GSF（ゴールドスタンダードフレームワーク）を開始する Coventry GE, et al. Age and Ageing 2005; 34: 218–227. 本日の内容 1. 2. 3. 4.. 非がん疾患の緩和ケアの世界的動向我が国の非がん疾患の緩和ケア慢性心不全の緩和ケアの実際 ACPと意思決定支援について. 非がん疾患の緩和ケアの課題 1. どのような疾患があり、どのような緩和すべき苦痛があるのか？ • 非がん疾患の終末期にどのような苦痛があるか？ • 症状緩和の方法は？. 2. 非がん疾患の予後は予測できるのか？ • 疾患毎に軌道が異なる • 軌道に影響する因子が多様 ⇒共通の予後予測指標はない • 多くの疾患に延命治療がある. 3. 意思決定の支援をどのように行うか？ • 改善の可能性は最期までゼロにならない。 • 自律が障害される対象（認知症）. 非がん疾患の緩和ケアとの出会い. １９９７年8月ミシガン州、アーバーホスピスを訪問。アルツハイマー病末期の方のご家庭を訪問した。. 1997年ミシガン老年医学セミナーアーバーホスピス見学アルツハイマーの講演（Dr.P.Whitehouse） 2003年ホスピスの国際大会（弟5回アジア太平洋ホスピス大会） Derek Doyle氏 73回AID アメリカのホスピスの全容を知る～非がん疾患の看取りが増加～. 2005年症例を集めて学会、研究会報告 2006年「非がん疾患の在宅ホスピスケアの方法の確立のための研究」（勇美財団） 2007年日本在宅医学会報告（最優秀演題賞） 2009年「非がん疾患の予後予測の指標作成に関する研究」（勇美財団） 2010年「チャレンジ！非がん疾患の緩和ケア」出版（南山堂） 2013年「医療と看護の質を向上させる認知症ステージアプローチ入門｣～早期診断、BPSDの対応から緩和ケアまで～（中央法規出版） 2013年「心不全の緩和ケア」出版（南山堂）. 在宅高齢者の緩和ケアの課題～非がん疾患の在宅ホスピスケアの方法の確立のための研究から～対象：2000年4月～2006年10月まで、関東地域の７施設において訪問診療を受けた非がん疾患の在宅連続死亡例242例方法：カルテを用いた後方視的研究内容：末期の苦痛、予後予測等Ｎ. 脳卒中. 認知症. 老衰. 呼吸器神経難病. 心不全. 腎不全. Ａ. 診療所. 東京. 42. 7. 11. 0. 7. 4. 3. 4. Ｂ. 診療所. 医療機関. 東京. 64. 15. 16. 6. ８. 4. 2. 3. Ｃ. 病院. 東京. 9. ０. 1. 0. １. 3. 0. 0. Ｄ. 診療所. 千葉. 68. 20. 6. 12. 5. 11. 5. 1. Ｅ. 診療所. 千葉. 31. 7. 11. 4. １. 3. 0. 0. Ｆ. 病院. 千葉. 23. 6. 2. 3. １. 4. 3. 2. Ｇ. 診療所. 千葉. 5. 1. 0. 3. １. 0. 0. 0. ２００６年度後期勇美記念財団助成研究. 4.

(7) 2015/11/20. 非がん疾患在宅死亡例の基礎疾患. 在宅非がん疾患患者のプロフィール. 非がん疾患在宅死例. ２４２例（男性１０１例、女性１４１例） 84.5±11.3歳(mean±ＳＤ）平均744±970.4日(mean±ＳＤ）中央値318.5日. 死亡時平均年齢 在宅日数. 基礎疾患不明肝不全血液疾患その他血管疾患ﾘｳﾏﾁ膠原病整形疾患慢性腎不全 2% 2%2% 脳血管 3% 5% 慢性心不全 6% 障害. 呼吸器 10% 老衰疾患 11%. COPD 14 肺結核後遺症 4 特発性間質性肺炎 3 膿胸 1 びまん性汎細気管支炎1 非結核性抗酸菌症 1 原発性肺高血圧症 1 基礎疾患不明 1. 神経難病. 23%. 認知症 19%. 12% ｱﾙﾂﾊｲﾏ―型 27 脳血管性１ｱﾙｺｰﾙ性１症候名（認知症） 18. ALS 15 ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病 7 脊髄小脳変性症 4 進行性核上麻痺 1 大脳皮質基底核変性症 1 多系統委縮症 1. 平原佐斗司ら. Ｎ＝２４２ N＝２４２例. 疾患群. N. 脳血管障害. 55. 認知症. 47. 神経難病. 死亡時平均年齢（歳）. 平均在宅療養日数 (日）. 28/27. 85.4±8.9. 745.8日. 8/39. 89.2±6.0. 775.1日. 28. 15/13. 69.6±11.4. 853.9日. 老衰. 27. 10/17. 93.0±5.1. 呼吸器疾患. 26. 17/9. 84.9±6.9. 754.1日. 慢性心不全. 14. 6/8. 90.3±7.8. 1435.6日. 慢性腎不全. 12. 6/6. 80.8±14.4. 711.9日. 全. 242. 101/141. 84.5±11.3 （mean±SD）. 744±970.4 （mean±SD）中央値 318.5日. 体. 男/女. 352.7日. 「非がん疾患の在宅ホスピスケアの方法の確立のための研究」より（勇美記念財団助成）. 在宅非がん疾患患者の疾患別症状. 終末期に緩和すべき症状（主治医による評価）緩和すべき症状の第一位. Ｎ＝２４２. 疾患群. 6%. 疼痛. 喀痰. 1% 2% 1% 1% 1% 譫妄. 褥瘡. 呼吸困難. 9%. 嚥下障害. 46%. 12%. 食思不振. 13%. 最期の1週間の症状中等度以上の苦痛. N=106. 咳嗽壊疽口渇睡眠障害不安 1% 1% 1% 浮腫死前喘鳴. 5%. N １. ２. ３. 脳卒中. 55. 12.9%(31) 嚥下障害80%（30）. 喀痰73.3%(30）. 認知症. 47. 6.9%（29）. 嚥下障害70.9%（31）発熱63.3%（30）. 神経難病. 28. 21.4% (14) 嚥下障害100%. 老衰. 食思不振75%（24） (16）. 呼吸困難68.8%(32）. 呼吸困難94.4%（18）喀痰94.1% (17）. 27. 4.8%（21）. 食思不振100%(21）. 便秘81%（21）. 嚥下障害77.3%(22). 呼吸器疾患 26. 50%（14）. 呼吸困難100%（17）. 喀痰88.2%（17）. 食思不振87.5%(16). 慢性心不全 14. 25%（8）. 呼吸困難100%（8）. 喀痰87.5%（8）. 便秘87.5%（8）. 慢性腎不全 12. 30%（10）. 浮腫81.8%（11）. 食思不振81.8%（11）呼吸困難,排尿障害, だるさ50%（10,10,6）. 全. 体. 242. 16%. 食思不振83.3%. (159）. 平原佐斗司ら. （有効回答数）. 嚥下障害 72.3%. (132）. 呼吸困難70.9%. （148）. （148）. 「非がん疾患の在宅ホスピスケアの方法の確立のための研究」より（勇美記念財団助成）. ｵﾋﾟｵｲﾄﾞの使用状況施設. 予後の予測. (施設別）. 全症例 N＝242. ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ使用率. 使用数. Ｎ（死を予測. A. ０. ０. ５. B. ０. ０. ３５. C. 11.8%. ２. 17. D. 22.2% （D1医師27.2）. ６. 27. E. 54. した例）. 1.9%. １. F. 6.3%. １. G. ０. ０. 5. 平均. 6.2％. 10. 159. 近い将来（半年以内）に死が訪れると予測していたか？. 予後を予測したか？. 不明 1%. 不明 0% いいえはい. 66%. 34% はい. いいえ. 47%. 52%. 16. 平原佐斗司ら. 「非がん疾患の在宅ホスピスケアの方法の確立のための研究」より（勇美記念財団助成）. 5.

(8) 2015/11/20. 非がん疾患の緩和ケアをめぐる我国の状況. 本日の内容. 2001年高齢者の終末期の医療及びｹｱに関する日本老年医学会の立場表明2001 2007年4月 2004年頃～日本在宅医学会等在宅系の学会で報告増加がん対策基本法 2010年循環器疾患における末期医療に関する提言（日本循環器学会） 2011年高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン人工的水分・栄養補給の導入を中心として（日本老年医学会） 2011年医療・介護関連肺炎（NHCAP) ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ（日本呼吸器学会） 2012年高齢者の終末期の医療及びｹｱに関する日本老年医学会の立場表明2012 2012年慢性血液透析の非導入と継続中止に関する提言（日本透析医学会） 2013年筋委縮性側索硬化症診療ガイドライン2013 （日本神経学会） 2013年 COPD診断と治療のためのｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ第4版（COPD末期の緩和ｹｱを詳細に記載）. 1. 2. 3. 4.. 非がん疾患の緩和ケアの世界的動向我が国の非がん疾患の緩和ケア慢性心不全の緩和ケアの実際 ACPと意思決定支援について. （日本呼吸器学会）. 2014年 3学会合同終末期医療ガイドライン（日本救急医学会、日本集中治療医学会、日本循環器学会）. 代表的な心不全の予後予測指標. 心不全の終末期とは？. 最大の薬物治療でも治癒困難な状態であるが、その状況に対してIABP、 PCPS,VAS,臓器移植、 ICD等の治療がある治療目標は、QOLを保つために症状コントロールすること。患者・家族と包括的なコミニケーションをとり終末期に備えることである。. Seattle Heart Failure Score: 年齢、NYHA Class、体重、ＥＦ，収縮期血圧、虚血性心疾患の有無等入力、ＡＣＥ阻害薬、βブロッカー等の治療薬、Ｈｂ、リンパ球（％）、Ｎａ、心電図等の検査データなどを入力。1年、2年、5年生存率と平均生存期間が算出される。介入による予後指標の改善も算出可。 . . 繰り返す病像の悪化あるいは急激な増悪から、死が間近に迫り、治療の可能性のない末期状態を指す。. EFFECT Heart Failure Mortality Prediction. 年齢、呼吸数、血圧、BUN,ナトリウム値、Hbなどの検査データ、認知症、がん等の基礎疾患を入力、30日後と1年後の予後を算出。. ７ item risk score : ①年齢＞75歳、②Na＜135、③冠動脈疾患、④認知症、⑤末梢性血管疾患、 ⑥収縮期血圧＜120ｍｍHg、⑦BUN≧30㎎/dlの各項目を1点とし計算。. . 治療目標は患者にとって可能な限り最善の死が迎えられることとなる。. ＡＤＨＥＲＥ（Acute Decompensated Heart Failure National Registry）急性心不全の入院中の死亡率を予測。Seattle Heart Failure Scoreより包括的ではないが、簡便であるためベッドサイドでは用いやすい。 . Heart Failure Risk Scoring System：急性期病院に入院後の予後予測モデルである急性期病院に入院した患者を対象に，入院から30日後と1年後の死亡率を予測している . 循環器疾患における末期医療に関する提言（日本循環器学会 2010）. 在宅高齢者の心不全の特徴. 心不全の緩和ケアに関するエビデンス Class of Recommendation Ⅰ. ⅡA. ⅡB. 呼ﾙｰﾌﾟ利尿剤±ｻｲｱｻﾞｲﾄﾞ強心剤,ﾊｳｿﾝ抽出物酸素吸ニトロ製剤 Aquapheresis（利尿剤抵抗性の場合）困難少量のｵﾋﾟｵｲﾄﾞ呼吸訓練、運動療法ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ. 鍼灸. 疼ﾋﾞｽｵｽﾎﾈｰﾄ（骨痛）痛.  Ⅲ. insufficient. ﾍﾞﾝｿﾞｼﾞｱｿﾞﾋﾟﾝ. 鍼灸、指圧、音楽、扇風機,ﾚﾗｸｾﾞｰｼｮﾝ、心理療法、ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ吸入.    . NSAID. . 運動. 亜硝酸製剤（狭心痛）. 在宅末期心不全の患者の特徴*. * 平原佐斗司心不全の緩和ケア第7章「在宅における心不全の緩和ケア」（南山堂）. 音楽. 2009年1月から2013年5月に、当院で在宅緩和ケアをうけて死亡した末期心不全患者18例（男性7例、女性11例）. β-B､Ca-I等（血行再建）. 抑 SSRI、SNRI、三環系鬱. 心理的介入（認知行動､ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ、支持）. 倦怠感. 原因の治療（貧血、感染、睡眠時無呼吸等）運動療法、興奮薬ﾊｳｿﾝ抽出物. 死亡時平均年齢は90.8歳、ADLはベッド上の患者が多い。無症状、非定型的な症状が多い（無動、認知症）経過が緩やかで比較的予測可能（88.9％を在宅で看取る）平均4.6個の心外合併症（認知症等老年症候群や心腎症候群等） 83.3%は合併症の発症や増悪に伴う心不全の急性増悪で死亡. 運動. 鍼灸. . 拡張不全型（HFｐEF）が高齢者の主要な心不全 . 休息の増加と運動制限. 抗炎症薬、Lｶﾙﾆﾁﾝ、ｻﾌﾟﾘﾒﾝﾄや食欲増進剤. Eric D.et al Palliative Care in the Treatment of Advanced Heart Failureより演者改変.   . 高血圧や心房細動の合併が多く、虚血性心疾患の割合は低い全死亡率、再入院率は収縮不全型（HFｒEF)と有意差なし生命予後改善効果が認められた薬剤はない。突然死は少なく、非心血管死が多い** ** Sakaguchi S,et al Circ J 2012;76:1662-1669. 6.

(9) 2015/11/20. Advance directive （事前指示）. 本日の内容. 1. 代理人指名型（Health Care Proxy ）. 1. 2. 3. 4.. 非がん疾患の緩和ケアの世界的動向我が国の非がん疾患の緩和ケア慢性心不全の緩和ケアの実際 ACPと意思決定支援について. • 意思決定できなくなったときに自分の代わりに価値観や願いを代弁して意思決定をしてくれる人をあらかじめ指定しておく • 患者自身に意思決定能力があれば使われることはない. 2. 内容指示型（instructional directives） • どのような治療を望むか、事前に治療法の選択をしておくこと • 延命治療(心肺蘇生、人工呼吸器、人工栄養（経管栄養、IVH）、大手術、輸血、透析、抗生剤の使用など）の治療方針に関して指示を残す. ① 口頭で行う場合 ② 文書で書き記す場合（事前指示書：Living Will）. SUPPORTにおいて介入が失敗した理由. 米国のナーシングホーム入居者でのAdvance directiveの普及. ADのみの聴取ではDNRオーダー率や病院などの利用コストに至るまで、介入群と非介入群で差がなかった⇒ADの非有効性が明らかに《方法論の問題》看護師による介入であったこと《対象の問題》. 重度認知症. 末期がん. 計. ｶﾙﾃ上で容易に利用可能でなかったこと. DNR. 55.1%. 86.1%. 66%. 患者の年齢若い（中央値65未満）こと外科の術後の急性不全も含まれていたこと. 入院しない. 1.4%. 4.2%. 2.4%. 経管栄養をしない. 7.6%. 12.9%. 9.4%. 事前指示書（Living will）代理意思決定者. 11.3%. 11.8%. 11.5%. 94.7%. 92.1%. 93.8%. 《本質的な問題》入院患者対象（入院は治療を行うことが前提の場所）急性増悪時（危機）での介入であったこと「時間的余裕のなさ」「気持ちの準備できてない」「病状の変化激しいため意思決定を後にのばしがち」今まで診てきた主治医とは違う医師が対応 ⇒患者の意思を推測できない Drazen, NEJM 349:1109-10）. Mitchell et al. Arch Intern Med 2004. ＡＣＰの歴史. アドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）定義「将来意思決定能力がなくなったときに備えて、あらかじめ自分が大切にしていること、治療や医療に関する意向、代理意思決定者などについて専門職者と話し合うプロセス」（ＮＨＳ、2007）. • 1990年代に、米国において意思決定の方法として、ACPの必要性が議論されるようになった。 • エマニエルは、1995年に単なるｺﾝｻﾙﾃｰｼｮﾝや書類記載だけではなく、終末期医療における患者の意向表明プロセスをアドバンスケアプランニング(ACP)と呼んで紹介した AD. ACP. 自分ひとりが書類を作成す医療者、患者、代理意思決定者（≒家族）が協ることで成立する働作業として、話し合いを行うことを重視記載されている内容が重要話し合いのプロセス自体が重要. 7.

(10) 2015/11/20. Advanced Care Planning (ACP)の有用性 • 患者、家族のケアの満足度が向上（CKD、ＣＯＰＤ患者を対象）（Ｂｒｉｇｇｓ，2004）. • 主治医の質問が増加し、コミュニケーションの質が向上（Ａｕ、2012） • 病院での死亡が減少（Degenholtz,2004 ) • 患者の終末期の希望が尊重される傾向あり。死亡した患者の遺族のストレスや不安、うつも対照群に比べ少ない（Karenら 2010）. 心不全における意思決定支援. 代理意思決定に関る問題  . 一般高齢者の4人に一人が意思決定能力に問題がある終末期にある患者の70.3 ％は意思決定が必要なときに意思決定能力を持っていない。（silveira,2010） ⇒代理意思決定（家族が肉親の命に関する決定をしなくてはならない場面）が少なくない. . 代理意思決定を行った家族の3分の１以上が精神的にネガティブな影響をうけている。（Wendlerら2011）. 医療者の推測する患者の価値観と実際の患者の思い. 予備的ガイダンス. 患者と医師が一致して大切だと考えている. Hope for the best. 意思決定. 1年. 意思決定. 1年. 意思決定. 意思決定. 意思決定. • 疼痛や呼吸困難感などの症状緩和 • 予後把握. prepare for the worst 代理意思決定. 突然の死突然の死. 代理意思決定. 突然の死. 代理意思決定. 患者と医師との間で重要度に差がある. • 心の平静を保てること • 家族の重荷にならないこと， • 社会の重荷にならないこと， • 誰かの役に立つこと • 人生を完結したと感じること. 平原佐斗司偏心不全の緩和ケア（南山堂）より一部改編. 意思決定支援とＡＣＰ、ADとの関係意思決定支援揺らぎのなかにいる人. ACP. 意思決定能力がない. 命にかかわることを話したくないあきらめている. 治療・ケア・療養の目標の共有. AD. 自分に思いがあるが、実現可能な選択肢はない. リビングウイル代理人指名. 自己決定ありき. 患者はすでに結論を持っているがその方向に押して行ってもらいたいと思っている. 誰かに決めてもらいたい. そこまで強い希望をもっていない（家族のほうが強い希望をもつ）. 8.

(11) 2015/11/7. 当クリニックの看取りの内訳（2014.1-12月）. 末期心不全患者の在宅緩和ケアの実際 2015/11/21 清水メディカルクリニック副院長在宅医療部門清水政克. 非がんの看取りの内訳. 在宅看取り施設看取り在宅＋施設 (看取り率）病院看取り計. がん. 非がん. 計. 51 2 53 （75.7%） 17 70. 13 22 35 （74.5%） 12 47. 64 24 88 （75.2%） 29 117. 症例. • ほとんどが、老衰か誤嚥性肺炎. • 94歳女性 • 慢性心不全、末期腎不全 (Cr 5)、脳梗塞後遺症 • 高K血症、徐脈のため入院し人工透析導入を勧められた。. • 心不全の在宅看取りは3名. • 本人・家族は人工透析などの積極的治療は希望せず。 • 本人の認知機能は年齢相応で、家が一番と思っている。. - 在宅ではほとんど輸液をしないため、心不全症状がマスクされているのかもしれない. - 94歳 - 91歳 - 92歳. 女性女性女性. 症例. • 退院後の在宅療養目的で12月に当院紹介。 • 家では好きなものを食べていた。. 在宅で看る末期心不全患者像. • デイサービスを週2回利用していた。 • 1月より褥瘡と浮腫と呼吸苦が出現し、在宅酸素を導入した。 - BNP 651、BUN 92.4、Cr 6.27 - 嬉しそうにお節を食べていた. • その後、溢水によると思われる呼吸苦・起座呼吸・末梢チアノーゼ等が出現した。 • 多職種で余命は日単位であることを家族に説明し、塩酸モルヒネ注 10mg/日CSCI開始した。 • 呼吸苦症状は緩和され仰臥位をとることが可能となったが、傾眠が強くなったため、モルヒネ5mg/日へ減量した。 • 3日後に軽度の死前せん妄が出現し、そのまま在宅看取りとなった。. • 基本的に、在宅で看る（看取る）心不全患者は、後期高齢者以上の年齢であることが多い • 本人の認知機能レベルの問題 • 本人・家族の積極的治療に対する考え方 • 本人・家族を支える医療・介護従事者の想い. 1.

(12) 2015/11/7. がん・非がんを問わず、在宅医療で大切なこと意思決定支援療養環境調整症状緩和. 意思決定支援 • Advance Care Planning (ACP), End-of-Life Care Discussion. - 将来の意思決定能力の低下に備えて、今後の治療・療養について患者・家族とあらかじめ話し合うプロセス 気がかりや、もっとも大切にしていることは、何ですか？ もしも、また病気が悪くなったらどうしよう、とお考えになったことがありますか？ 次にまた病気が悪くなったら、どうされたいですか？ これから、どこで、どのように、暮らしていきたいですか？. 入院回避 • 患者、家族、そして医療従事者の「覚悟」の共有化. 元気なうちから、前もって相談する（具体的な問いかけ） • 今後、どのような療養をされたいですか？ • もしも病気が悪くなったら、どのようなお暮らしをされたいですか？ - 具体的なイメージを聴く. • これから、どこでお過ごしになりたいですか？. 意思決定支援 • Advance Directive (AD) 入院するのか、しないのか 人工呼吸管理をするのか、しないのか 人工透析をするのか、しないのか 心肺蘇生するのか、しないのか. - 療養場所の希望を聴く. • 家に帰りたい、と思いませんか？ • 何か、やりたいこと、したいことはありませんか？. 診断と心不全治療 • 身体所見 -. 起座呼吸頸静脈怒張聴診呼吸不全など. • 血液検査をするのか、しないのか • ポータブル心エコー • 酸素化 - 在宅酸素 - NPPV. • 内服できるか、どうか. 輸液 • できるだけdryに • 経口摂取できるなら、輸液なしでも • 輸液方法；500ml/日 - 末梢輸液 - 皮下輸液. - 利尿剤、β拮抗薬、ACI、ARB. • アドレナリン製剤、亜硝酸製剤等を使用するなら、入院治療が妥当かも. 2.

(13) 2015/11/7. 症状緩和. 在宅での症状緩和～PCAを用いた持続皮下注射. • 呼吸苦症状の緩和. - Key drugはモルヒネ. • モルヒネ • オキファスト • フェンタニル • セレネース • ドルミカムなど. • オプソ2.5-5mg/回 • アンペック座薬10mg/回 • PCAによる持続皮下注射 (CSCI)；塩酸モルヒネ注5mg/日～. - 抗不安薬の併用 - 腎機能障害に注意. • スコポラミン軟膏（保険適応外） • 鎮静をするのか、しないのか 適応は慎重に. 看取り. 在宅での療養生活を支える多職種連携. • 予後予測の困難さ. - 適切な時期のアセスメントと家族へのコーチング. 日常の医学的管理. 医師急変時・悪化時の支援. 病院. • 嚥下困難、内服不可、傾眠、寝たきり状態 →予後およそ1週間前後. 家族安心・見守り・経済支援. 口腔ケア. 患者. 歯科. 訪問. 医師. • 看取りに向けた多職種連携. 看護師日常のサポート. 薬剤師. ケアプランの作成・相談. 薬剤管理・指導. これからの過ごし方について (OPTIM). ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ. あなたの家へ帰ろうあなたもわたしも仕事が終われば家へ帰る。それと同じように人生という仕事が終わる時は家に帰ろう。. 3.

(14) 2015/11/7. 死んだら終わり、ではないその物語は続いていくできるだけ、ご本人の苦しみがないようにできるだけ、ご家族の悔いがないように. 4.

(15) 平成27年11月21日姫路における慢性心不全の在宅診療を考える. 救急搬送か本人の願い通り家で最後かを悩んだ認知症と心不全を持つ高齢者への訪問看護医療法人社団慈恵会北須磨訪問看護・リハビリセンター訪問看護師・慢性疾患看護専門看護師藤田愛 1.

(16) 自己紹介慢性疾患高齢者と家族の最終的な意思決定支援. 2.

(17) 高齢者の最後の絶望と無念と私の人生、私の生命なのに、なぜ私の希望をたずねてはもらえないのですか。なぜ先生と家族だけで胃ろうを入れる話をしているのですか。そんなものなどしたくない。最後まで食べ続けたい。だめなら、それが私の寿命です。私は入院などせず、家にいたいんです。お願いです。胃ろう造設。退院後、介護負担のため療養型入院2週間後、永眠。 3.

(18) 高齢者は我が身の死にゆく悲嘆を乗り超えてゆける力がある長年生きてきて一番大切にしたいことありたい自分の生き様を持っているそれなのに自分の最期の時にどうしたいかを聞いてもらえず、実現の検討もされないそのことが絶望と無念を生み生の最後の時間を過ごし終える. 「高齢者が最後までの生き方を自ら選択できるそしてその実現を目指す」探求が私の生き方となった 4.

(19) 北須磨訪問看護・リハビリセンターの紹介【施設概要】開設：平成16年5月1日利用者：200名朝のスタッフミーティングの様子. 【職員構成】看護師：14 名理学療法士： 6 名作業療法士： 2 名言語聴覚士： 1 名事務員： 2名. 主治医：103 名診療所：52 カ所病院：19 カ所ケアマネジャー：74 名 41事業所 5.

(20) 主となる基礎疾患腎不全 5% 呼吸不全. その他 9%. 脳血管障害 14%. 6% 難病. 認知症 12%. 6% 糖尿病. 末期癌. 7% 心疾患骨・筋・関 9%. 11%. 節. 精神. 10%. 11%. 年齢75歳以上（72％）認知症あり（57％） 6.

(21) 死亡原因となった主疾患（昨年度）難病認知症. その他肝硬変 9% 6% 難病. 9%. 5%. 老衰 7% 心疾患 12%. その他. 病院 (43名). 末期癌. 8%. 44%. 心疾患 8%. 呼吸器. 自宅 (35名) 認知. 49%. 症・. 疾患. 老衰. 23%. 20% 【その他】糖尿病、尿路感染肝硬変、関節ﾘｳﾏﾁ. 末期癌. 【その他】呼吸器疾患腎不全、突然死.

(22) 事例紹介救急搬送か本人の願い通り家で最後かを悩んだ認知症と心不全を持つ高齢者への訪問看護ー本人、家族、関係者の意思決定支援と実現ー. 8.

(23) 90代男性慢性心不全（末期）心房細動糖尿病閉塞性動脈閉鎖症左足切断慢性腎不全週3回の透析認知症 6か所の転院. 一年以上の入院中. 認知症の妻との二人暮らし別居でそれぞれ家庭を持つ娘2人これまでの関係で情緒的なつながりを失う自宅での生活は無理 9.

(24) 入院中の経過興奮し全裸になる病棟中に響き渡る怒声「家に帰る！」車いすを自走し、駅まで行く「帰りたい！」一日中、家族に電話を入れる心不全の状況は悪化しぐったりする日が増えた. 10.

(25) 病棟看護師本当にこのままでいいのだろうか. 11.

(26) 退院に向けての挑戦 MSW、看護師→娘2人と相談を重ねる「一切協力をしたくないし、絶対退院させたくない」 ↓ 揺らぎ MSW→ケアマネジャーに相談何とか家で過ごせる支援はないか. 12.

(27) ケアマネジャーが病院に出向き本人と面談うーん、これは厳しい。でも帰したい。ケアマネジャーから訪問看護師に相談帰りたい、帰したい人がいるなら帰れる。帰そう！. 13.

(28) 退院カンファレンス訪問看護師の役割：家族、関係者全員が家で過ごすことの目的の共有、ひとりずつの覚悟をつける身体のための医療、安全な生活＜男性の価値観、生き方、希望を優先＃心機能は末期であり全身的にも終末期移行予測いつ急変、急死してもおかしくない＃夫婦ともに認知症があり、不調の観察、徘徊での転倒、薬剤・飲食の管理ができない 14.

(29) 予後予測に基づいた具体的な打ち合わせ ①急変、急死の起こり方について、想像できるすべてのパターンを想定、対応を打ち合わせ在宅看取りだけでなく。対応が無理な事態が起きれば入院先が受け入れる選択肢の一つとした ②服薬や食事、水分管理は期待できない本人、家族、関係者でできる範囲を医療と命の限界例：内服. 朝昼夕15錠→朝夕５錠、水分食事制限なし 15.

(30) ③認知症の妻とのふたり暮らし歩行不可. 記憶、判断能力に障害. どちらも身の回りのことが完結できない一日何度ものサービスの出入りは夫婦二人の穏やかな生活の流れを壊し不満や混乱を生じる→受け入れられる範囲にとどめる「何かあったらどうしようの不安」２４時間を埋める、完全な命、安全の保証などない誰のせいでもない全員の不安や迷いが払拭され、方針の理解と納得家で暮らすことの家族関係者の基盤形成 16.

(31) 退院直後のサービス. 多職種チーム. 透析・病院主治医. 週3回. デイサービス. 週1回. ・入浴. ヘルパー. 朝夕. ・食事、内服介助、掃除など生活支援・体調、異常の観察・不調、異常時看護師call. 訪問看護師. 昼＋臨時. ・点の情報を線につないで２４時間の体調、生活を想像し、現状を評価、対応・医師の状態把握を可能とする・病院、在宅医師の役割分担の調整. 在宅主治医. 隔週往診＋臨時. ケアマネジャー. 随時. ・全体像を把握し、ご家族と連絡を取ってプランやケアの修正を繰り返す 17.

(32) 退院決定. 退院時期来月予定すでに急変の可能性すぐの退院を提案→翌日退院. 18.

(33) 妻と一緒にいたい写真や書類の整理をしたい旅館でなく、ただ普通に家で過ごしたいだけ. 19.

(34) これから先のご希望を教えて下さい. 私は最後は畳の上で死ぬと決めています。そこのところをしっかりお頼みします。 20.

(35) 色々な困難もありながらの一か月・夫の要求が絶えず妻が体調を崩す・精神的な不安定・物の紛失で一日中探す・ヘルパーとの関係悪化・服薬拒否、毒を盛られる・ぐったりとして過ごすことが増える問題は長期化せず何とか穏やかな生活ができた 21.

(36) 急変心不全の悪化救命か本人の意思尊重か朝ヘルパー訪問で急変の連絡がありうずくまって動かない息づかいがおかしい看護師緊急訪問意識消失、四肢冷感、末梢チアノーゼ脈拍触れず呼吸40回無呼吸血圧140～110維持救急搬送すれば救命の可能性あり全身的な回復、再度家に帰ることは無理だろう 22.

(37) 何を最善と考え、何を優先？今、私にできることは何？. 23.

(38) CHALLENGE 答えはない。全員で決める電話での緊急カンファレンス全員に今何が起きているかの推論、家でこのまま、病院搬送両方想定される経過、メリット、デメリットを伝える。それぞれの意見を聞き、一つにまとめる在宅主治医：診療中ですぐに訪問できない。倫理的には救急搬送か。家族：悩む、でも看護師さん、救急搬送をして治療を受けたら元に戻りますか？覚悟はできています。このまま見守ってはだめですか。この時点で見守り、看取りが最善ではないかと思った 24.

(39) 家で最期までの方針決定 MSW,病院主治医（MSWを通じて）難しい判断ですがここにきても命は救えない。これまでの経過からそれもよい。ケアマネジャー、ヘルパー：判断はできないけれど、どちらに決まっても納得、賛成します。再び、在宅主治医：分かりました。診療が終わり次第、往診します。それまでの間の状況予測、指示を確認し、医師不在でも看護師で対応可能とした関係者全員一致で在宅看取りが決定妻、娘と一緒に眠る男性を見守った妻の参加苦痛症状の緩和：身の置き所のないしんどさ、息苦しさ３時間後に静かに永眠. 25.

(40) まとめ.

(41) 高齢者医療のあり方の転換期 高齢者の死が増加ピーク時47万人の場がない 慢性疾患を要因に亡くなる高齢者が6割 平成26年11月4日 3学会からの提言日本救急医学会・日本集中治療医学会日本循環器学会救急・集中治療における終末期医療に関するガイドラインの作成. 治す医療から、支える医療へ医師の判断、病院頼みの生命からの転換期共に高齢者の最後までの望む生き方実現の看護へ.

(42) 終末期高齢者の最終的な意思決定と実現の看護（本人、家族と他職種による共同作業の過程）. 目的①本人の意思の尊重、望む生活の実現、②家族の納得と満足. 本人. 過去本人の生活史、生き様大切にしてきたこと。家族との歴史と関係性. 現在どのように今を解釈、思い、どうありたいかどう過ごしたいか. 家族の認識意向・思い. 医学的判断. 選択と実現支援の連続. 将来どこで誰とどのように過ごしたいか受けたい医療、支援. 生活上の支援.

(43) ～私たちの守るべきふたつの命～. 身体的な命. 心の命. 医療による治療、救命、延命. 本人の価値生き方、願いの実現.

(44) 今こそ看護を再考する時誰の何のために何をするのか病院と在宅に存在する看護師が思いを重ねその人への看護をつなぐ身体のみならずその人の最後までの心と自己実現の生命を看護を通して守る. 30.

(45)

(46)

(47) 緩和ケアアンケート 2015.11.21 全参加者 146名アンケート回収人数 108名 (74.0%) Q1 1 2 3 4 5 6 7. 職種医師看護師薬剤師栄養士臨床工学技師リハビリその他. 108 14 13% 63 58% 4 4% 0 0% 0 0% 3 3% 24 22%. 医師. 13%. 22%. 看護師薬剤師. 3%. 栄養士. 0%. 臨床工学技師. 0%. リハビリ. 4%. Q2 1 2 3 4 5. 研修会をどこで知ったか (複数回答有）ポスターを見て知人の紹介 Facebookを見て上司の勧めその他. 118 26 33 1 32 26. 22% 28% 1% 27% 22%. 58%. 22%. その他. 22%. ポスターを見て知人の紹介 Facebookを見て上司の勧め. 27%. 28%. その他. 1%. Q3 1 2 3 4 5 0. 参加の動機（複数回答有）職場で必要な内容心不全緩和ケアに興味がある心不全緩和ケアの必要性を感じる心不全だけではなく緩和ケアに興味があるその他無回答. 222 68 53 49 47 4 1. 31% 24% 22% 21% 2% 0%. 2%. 職場で必要な内容. 0%. 心不全緩和ケアに興味がある. 21%. 31%. 心不全緩和ケアの必要性を感じる心不全だけではなく緩和ケアに興味がある. 22%. その他. 24%. 無回答. Q3-2 1 2 3 4 5 0. 感想大変満足満足ふつうあまり満足できない満足できなかった回答なし. 108 48 44% 46 43% 6 6% 0 0% 0 0% 8 7%. 0%. 0% 7%. 6%. 大変満足満足 44%. ふつうあまり満足できない. 43%. 満足できなかった回答なし.

(48) Q4 1 2 3 4 0. 研修会の時間短い適当長いその他回答なし. 108 1 1% 92 85% 8 7% 0 0% 7 6%. 1%. 0% 6%. 短い. 7%. 適当長いその他回答なし 85%. Q9 1 2 3 0. 次年度も参加したいか是非参加したい参加してもよい参加したくない回答なし. 108 74 69% 21 19% 0 0% 13 12%. 0%. 是非参加したい. 12%. 参加してもよい 19%. 参加したくない回答なし 69%.

(49) Q5．講演1 "非がん疾患の緩和ケア"について非がん疾患ってどんなものがあるかがわかりました。包括的な話有難うございました。非常に勉強になりました。日本のみならず世界の緩和ケアを聞けてよかったです。海外および国内の実状を丁寧に教えていただき非常にわかりやすい御講演でした。非がん疾患の終末期の現状・展望について説明していただきありがたく思いました。目の前の患者さんの看取りのあり方を1つ1つ確認しながら今後の診療をしたいと思います。非がん疾患の緩和ケアの背景がよくわかりました。興味深く聞かせてもらいました。非がんの緩和ケアのoverviewしていただき参考になりました。ありがとうございました。歴史的な経緯と今後の展望がよくわかりました。参考になりました。がん末期と違ってほんとうに予後が見えないので、対応に困る所が多いですが、かなり参考になりま在宅での考え方、世界的にどのような流れに沿って治療をされているのか様々な取り組みをされていることを知ることができてよかったです。おききした内容の中で、可能なものは実践にとり入れて様々な調整を行えたらと思います。予後予測のむつかしさと指標が印象に残った患者が何に価値感をおいているのか実際の患者の思いを考えていきたい緩和ケアといえば、がんの方についてのことが多く取り上げられますが、非がん疾患の方も穏やかにすごせる様にケア勉強したいと思います。慢性期のかかわりからコミュニケーションをとっていくことの大切さを知りました。とてもわかりやすく、今必要な内容を再確認することができました。実際には、非がん疾患の緩和ケアにモルヒネを使用してくれる医師はなく在宅医療への感心がない状態です。もっと医師に、在宅緩和ケアが広がればどんな状況でもその方の最期を支えることができるのにと思っています。今日は、平原先生や清水先生、他院の志の高い先生方のお話しが聞けて希望がもてました。ありがとうござ総論であり、分かりやすく知識の復習ができました。とても良かったです。又、参加できる機会を楽しみにしています。非がん疾患患者もすごく多くなっており最期の看取りを在宅で受け入れられない家族も多いのが現状です。非がんホスピス増えてほしいです。ＡＣＰも本人の決めたことなら（どこで死ぬか、ＰＥＧ造設するかなど）家族の迷いも少なくいろんなことをスムーズに決めていけると思います。ゆらぎがあるのは当然ですが、じくがあれば、大きなんぶれなく患者さんにとってよりよいケアができるのではないかと思いました。なので、ＡＣＰが広まればいいと思いました。「意思決定」というと少し重いですかね・・・非がん疾患の緩和ケアは、予後予測が難しく、患者・家族・医療者も「まだ回復するのでは」との思いから、踏み出すきっかけがつかめきれない。特に循環器においては最後まで治療をあきらめないとのことから難しいところと感じています。患者の声をきく姿勢よりそっていくことから考えていかなければ高齢化が進む中で心不全の症状を把握し他の疾患との関わりも考えて対応していけたらと思いまし非がん疾患の緩和ケアの現状について理解でき、今後在宅での大事な分野であることを実感しまし緩和ケアを専門にやってきていますが、なかなか非がん疾患のことを学ぶ機会が少ないので今回のように概論から教えて頂けてとても勉強になりました。ありがとうございました。ＡＣＰの有用性話し合いが大切とわかった。非がん疾患に対しての緩和ケアは、これまで関わってきたなかでもほとんどされておらず、苦しむ姿を多く見えてきました。今後緩和ケアがもっと広く行えるよう、自分も勉強していきたいと思いました。また来年も来たいと思います。普段、話をきくことが出来ない方々の話をきけてよかったです。医療者の推測する患者の価値感と実際の患者の思いに差があること。項目を見て本当にそうだなと気づかされてました。揺らぎのなかにいる人へのＡＣＰ支援はなかなかすすまず大変ですが、大切な支援だと思いました。海外の緩和ケアの動向を説明して頂き、勉強不足の私にとっては非常に勉強になりました。世界の動向もくわしく説明していただきよく理解できました。非がん、がん患者との違いや外国、日本との違いをくわしく理解することができました。非がん患者さんも入院し、関わる機会もあるため勉強になりました。海外の緩和ケアの状況が分かって学びになりました。今後この様な機会を通じて在宅が広がれば良いと思います。非がん疾患の緩和ケアはまだまだ課題は多いですが症例を通して経験から解決方法を学んでいけると感じています。今回も大変勉強になりました。今後、急性期病院、限られた在院日数の中でどのように緩和ケアのシステムを考えることができるのかもdisucussionできればいいなと思います。はじめ受付などをしていたので聴講できず後半だけでしたがとても勉強になりました。質疑応答の内容もためになりました。.

(50) 何となくだれもが思っている思いを意思決定をして形としてはっきりさせていく道すじができるよう自分も成長しないといけないなと思いました。緩和イコール癌でなく看取りをすることでひっかかっていたことがこれだったんだなと思いました。非がん緩和ケア系統的な知識が得られた非がん疾患患者の緩和ケアの認知が広まってきて講演を聴き必要性を感じることができました。慢性疾患の方が多く、早い段階から話をし関わっていけたらと思います。平原先生ありがとうございます。非がんの予後予測のあたりを姫路の皆様と共有できてよかった大変むずかしいと思いますが、人生最期を本人がのぞむところで安楽にすごせる様支援したいと感じました。ありがとうございます。緩和ケア＝がんと思っていましたが、入院中の患者さんでもその時期がちかくなると家族を病院に呼びます。いつも、いつ頃亡くなりそうかと質問されますが「神さましか分かりません」と言ってしまいます。同じように行く末を考えてカンファレンスを再三行い、患者本人にとっての思いがくみ取れるように支援していければいいと思いました。わかりやすかったです。在宅に帰って医師の見込みより長く生活できたということを知ることができてよかったです（Ｑ８）がん患者より非がん患者が多く、呼吸苦症状の緩和ではモルヒネが一番。つばがおおいとスパコラミン軟膏がきくというのは勉強になりました。非がん疾患の緩和ケアについて知らない事が多かったのでよかったです。海外と日本との違い（差）もすごく感じました。ひとりでも患者さんがＨａｐｐｙになることに意味があると思います。とても楽しかったです。可能な限りの標準化が望ましいと思います。都市部で活躍されているＤｒの話しが聞けたことがとても参考になりました。（非がん終末期の第一線では走っている方の視点）緩和Ｐｔが多く入院して来られますが、Ｄｒにより方針、考え方がちがうので、今回の講義をきくとＤｒにもきいて意見をもらいたいと考えたんですが・・・海外の活動・動きを知る事が出来て良かったです。当院でもようやく非がん疾患について目が向けられているが、ＡＬＳ、ＡＳＯなどの心不全以外の疾患の緩和については課題が多い。チームでとりくむべき問題であると思う。現在の日本における非がんの緩和ケアの位置が理解できた。予後予測が困難なため、患者さんも家族も最期ときづいていないとのお話が印象的でした。.

(51) Ｑ6.講演2"末期心不全患者の在宅緩和ケアの実際"についてわかりやすい内容で良かったです。実践的な内容で勉強になりました。Ｈｏｗｔｏが聞けてよかったです。具体的で良かった実際の具体的な事例で解説していただき、良く理解できました。「死んだら終わり」ではないが心に響きました。在宅の現状がみえてよかった実際、在宅医の先生からの話でわかりやすかったです。自分がやっていることが間違いではないことが確認できたのと新たなＴｉｐｓが学べました。共感できる面が多くあり、意欲、モチベーションが上がりました。本人の意志にむけ、家族の同意をどう得るのかが、心不全末期は難しい。特に何度も繰り返すと、又、良くなると思う家族が多いので在宅での看取りに持っていくのは難しいと感じている毎日です。具体的で分かりやすかったです。看取りの方の年齢が高い事。若い方では治療の可能性を求める事が印象に残った大変勉強になりました。対応がしにくく患者本人が病院を希望することが多く入院すると「家に帰りたい」と言い、在宅療養をすすめても、不調があると在宅医ではなく病院を希望するといった繰り返しでした。気持ちがよく変わるのはしかたがないのでしょうね。現在、訪問看護師としてかかわっている中で意思決定についての支援の大切さを再確認できました。現在、90代女性の訪問に活かせていただいていますが、本人は「しんどい」の訴えが多く、家族も不安になり、今までは救急車を呼ばれることが多かった様です。今は、その都度訪問対応していますが、穏やかにすごせたらと思い楽しくとてもすばらしい先生でした。実際の症例を上げていただいたので分かりやすかったです。在宅希望が見えるなら今回のように入退院をくりかえしている状況の時から訪看を巻き込んで下さることが死にたい場所で死ぬことへの支援ができやすくなると思います。「あ―分かる。あ―そうそう」と思うことばかりのお話でした。帰りたいと願うＰｔがいれば帰れるよう支えていきたいです。清水先生みたいな在宅への考えをもったＤｒが私のそばにもいてほしいです。今、自分自身が一番悩んでいる部分です。病院側があきらめてしまう。在宅に帰れるかも、方法ががあることを患者さん家族へ情報を提供できていないと考えています。90歳以上の人が在宅希望がないことはなく「帰りたい」との声はきくでもつなげていないのが現状です。病院スタッフの考え方視野を広げること、在宅の支援者とつながること課在宅ケアで本人さんのケアの大切さ、家族の方のケアの大切さをとてもよく学ぶ事が出来ました。積極的な援助も大切という事もさらに思いました。具体的な事例内容で分かりやすかった。在宅に対する熱意が伝わるお話でした。在宅での具体的な症状緩和について教えて頂けて参考になりました。元気なうちから、前もって相談する、具体的な問いかけ使わせてもらいます。サ高住（在宅）での看取りが増えてきてます。 Dr.Ns.訪薬など相談しながらやっていきたいです。意思決定の支援、症状緩和の大切さを改めて勉強させて頂きました。スコポラミン軟膏の件、また勉強して必要な状況で使えたら良いと思いました。実際の事例を紹介して下さり分かりやすかったです。本人にとって良い事・必要な事でも家族が納得出来ないことがある。その溝を埋めることが大切だと思いました。先生の配慮や一言で、家族の不安が取り除かれると思うので、在宅で支えていくのに、そういった所が大切だなぁと勉強になりました。カテコラミン。答えはみつからなくても話し合う事が大事ですね。とても興味深かった。症状緩和の薬品、使用例、OPTIMのこれからの過ごし方についてのツールを用いての現状共有の方法等、具体的な内容があり、勉強になりました。在宅での実際を知る事が出来て良かった。病棟でも意思決定の大切さを感じています。入院中も声をかけていく事が必要であり、考えて話していきたいと思っ意思決定能力の低下に備えて、前もって患者・家族と話し合うことは非常に重要なことだと認識出来ました。具体的に事例があり、分かりやすかったです。在宅緩和の実際や症例もあり、分かりやすかったです。在宅と病院の違い、工夫点も理解出来ました。具体的な事例で、在宅医師としてどのように考え、患者さんに接しておられるか良く分かり学ぶことが多かったです。カテコラミン持注のまま在宅へ帰られたようなケースか聞きたかったです。多職種で学んでいける良い機会でした。意思決定支援をする際に、自分が今後どの様になっていくかを予測出来ない患者さんがいて、どういう風に聞いていけばとても分かりやすい講演で勉強になりました。近くにこんないい先生がいるなんて感激です。またお話を聞きたいです。チームで方向性を話し合い、進めれば安心して関われると思いました。明解で分かりやすかった。在宅での看取りについて、具体的に話をして頂きイメージがつきました。患者だけではなく、家族のグリーフケアも行う必要性を感じ、家に帰ることを最後迄諦めてはいけないなと感じまし分かりやすかったです。在宅で出来るスコポラミン軟膏等の工夫が学びました。病院に勤めているので、在宅の現場の実際が聞けて勉強になりました。皮下輸液を初めて聞きました。静脈輸液が入らず、 CUPを入れて痛い思いをすることが多いので、そういう方法があることを知る事が出来ました。在宅に戻ると本人の不安・家族の不安の軽減、症状の緩和の軽減→ADL UPにつながると思います。分かりやすかったです。方向性は大事だが、PTの気持ちが揺らぎ、その都度対応していかないといけないと思いました。急性期病院での勤務経験しかないので、在宅での具体的な話が聞けて良かったです。とても分かりやすかったで.

(52) 少しずつ心不全の在宅医療が進んでいることが嬉しいです。大変勉強になりました。清水Dr.の元気なうちから具体的に最期人の意見を（相談）聞く、という方針が在宅で診ておられるDr.として大切にされているのだと分かりました。 Nsとして入院をきっかけに考える機会の提供、又は意見聴取が出来るようになりたいと思いました。先生が日頃行っている事であるので、具体的でとても分かりやすい。医師が本当に患者と関わっている所が見え実際の症例、先生が普段考えておられる事を聞くことができ、興味深かったです。私達の病院でも同じ様な症例の患者さんがおられ、同じ様な取組みを行っており、1つ1つ納得いけるものでした。ただ私事なんですが、中々OPTIMの使用時期などの見極めが難しくタイミングが測れていない事があるので、まだまだ勉強が必要と思うのと、また講演の機会あれば聞きたいです。色々な職種の連携が本当に重要でDr.も自分だけの思いではなく、皆の意見を聞きながら本人、家族の意志に添えるように関われるという所が実際羨ましい環境だと思います。私達の病院もそうなれば良いと感じました。とても分かりやすくて良かったです。先生の緩和ケアの看取りの考え方が、癌の緩和ケアに近い考え方だったため非常に共感出来ました。高齢者が演者の対象だったので、今後増加が考えられる。壮年期や前期高齢者とのケアの違いも聞きたいです。高齢の患者さんに対して本人の意思決定だけではなく、家族の気持ちの整理のためにも、患者さんを支えるみんなで関わる事が大事と思いました。.

(53) Ｑ7.講演3"「救急搬送か本人の願い通り家で最期までかを悩んだ認知症と心不全を持つ高齢者への訪問看護」"について看取りについてどうしたいのか本人様の気持ちを優先させていかなければと改めて考えました。迷いの中での意思決定がよく伝わりました。藤田さんのような訪問看護師の方が増えたらと思います。とにかく熱いお話でした。スタッフも患者・家族と共に揺らいでいることが理解出来ました。患者の希望を最大限に尊重する在宅医療スタッフ及び藤田さん素晴らしかった。日々悩まれて取り組んでおられる姿が目に浮かびました。現場のリアルが分かる良いお話しでした。困難症例の具体的な対応が時経列と共に再現され、興味深いcaseでした。訪問看護の役割について再認識出来ました。家族等の周囲の方々のかなりの覚悟が必要な事で、どう説明するか対話術が高度でないとダメかも・・・（特に本人の思い、家族の考えをどれだけ聞くことができ、その思いに対して取り組むことの大切であることを再認識さ心不全の在宅は、訪問看護師の位置付けが重要と感じた。在宅療養を決めていても急変時は、本人も家族も救急搬送をしている家庭は多いです。在宅でと言っても最終的に病院を選択する場合が多いですね。時間がなくて最後が十分聞けなかったのが残念です。同じ訪問看護師として共感する点がたくさんありとても勉認知症、高齢の方、その家族との意思決定や尊重は、そのケースケースで真剣に取り組み関わっていきたいでとても良かったです。最高です。今後の訪看につなげていきたいです。病院で働く者としては、在宅or病院で揺れます。やはり、最後はご本人の希望が１番ですが、なかなか在宅へ移行となると訪看しています。藤田先生の話は日々実感する言葉ばかりでした。おそらく病院しか経験のないNs.に対して訪看について今回の話は伝わった感がありとても嬉しく思います。病院で長く勤めていて気付いていなかった事をたくさん振り返る事ができ、はっとさせられるような発表でした。抽象的な感想ですみません。とても共感出来ました。急変時の対応、自分の判断に揺らぎまくりが私だけじゃないと安心しました。「本人の意思が大事」と言いながら家族と医療スタッフとで決めてしまう事が多いなと反省しました。「帰りたい」「帰してあげたい」があれば帰れるとの言葉が凄いと思いました。患者・家族の思いを受けて、帰してあげたいと考えていける自分でありたいし、そういう風土を拡げていきたい。繋げる連携を持っていきたいです。患者・家族も揺らぐと医療者も揺らぐ、お互いが本音が言えること、大切であり、帰ることの目標の共有、支える在宅希望の患者さんに対して訪問看護の役割、連携の大切さを事例を通して学ぶ事が出来ました。その緊迫した場面がイメージできるような分かりやすいお話しでした。同じ在宅をする中で、今後もこのようなケースに関わることも事前に延命希望かどうかの確認をしていても直前になると戸惑われる家人が多く、その都度意思確認をして、ご主人・ご家人看護師へのメッセージが心に届きました。 "汗"をかきながら最善を考えて取り組んでいることが伝わりました。退院前のカンファレンスの大切さも改めて実感しました。終末期、訪看さんの頼もしさ、再確認しました。身体と心、支えるバランスのとり方難しい悩みますが、ご本人、ご家族のご意向に添って、出来る範囲で支えていけたら、と思います。本人の意思を尊重しながら、身体的、周囲の状況を整えたり等、トータル的に在宅の生活を整えていくことは、とても難しく、勇気が必要だと思います。最後本人が身の置き所がなく苦しんでいる際、周りの者はどうするか？私が在宅で祖父を看取った際、苦しそうな祖父の痰の吸引を私がした直後に亡くなりました。Dr.にも事前に「吸在宅看取りと決めていても同居していない家族の方の意向やそれぞれの思いで救急搬送した例がある。またその場にならないと分からない、そこを決めていきたい。今後増えてくる事例として、社会的サポートの充実が必要と感じます。同じような事例を経験することは少なくありません。今回の講演を聞いて在宅でのあり方や意見決定支援について再度考える在宅現場の生の声が聞けました。Ptの声、訴え、希望を聞いていくことの大切さを改めて学びました。ありがとう自分達だけでなく、色んな人達と考えて決定していくことが大切だと感じた。悩むこともあるが、本人、家族、医療従事者で話し心強く見えました。急に意思決定を支援する冷静さが大切ですね。実際の現場の話が聞けて参考になりました。とても面白くやかりやすく共感出来ました。.

姫路における在宅心不全を考える 〜病診連携から在宅看取りまで〜

姫路における在宅心不全を考える〜病診連携から在宅看取りまで〜