原発性肺癌に対する低侵襲性手術

特  集 呼吸器疾患の診断・治療における低侵襲性手術の現況

原発性肺癌に対する低侵襲性手術

昭和大学医学部外科学講座（呼吸器外科学部門）

野 中 誠  氷室 直哉  廣野 素子 富田 由里  片岡 大輔  門倉 光隆

昭和大学医学部麻酔科学講座

  安本 和正

は じ め に

 胸部疾患に対する手術は，これまでの歴史的経験 により標準的な手術術式が確立されている．それは 肺癌に対しても同じである．しかし，肺癌に対して 手術適応がないとされてきた浸潤性病変に対して拡 大切除を模索実施してきた反面，最近の画像診断手 技の発達により早期癌が数多く発見されるようにな り，これらに対する術式選択も変化してきている．

本稿では，とくに原発性肺癌に対する低侵襲性手術 に限局して概説する．

原発性肺癌に対する標準術式

 かつて原発性肺癌に対する手術は肺全摘除術で あった．その後，「本当に肺全摘除術が必要である のか」とする外科医の努力研究により，肺葉切除術 という，肺を可及的に残存させる 縮小手術 の 概念が普及し，さらには腫瘍学の立場からリンパ節 郭清を追加する術式が確立した．現時点において も，原発性肺癌に対する標準術式は肺葉切除ならび に肺門縦隔リンパ節郭清であることにかわりはな い．

拡 大 手 術

 たとえば肺癌が，肺を囲む胸壁（壁側胸膜や肋間 筋，肋骨など）や縦隔臓器（食道や大血管，心房な ど）に浸潤している場合，完全切除が可能であるな らば術前後の化学放射線療法とともに合併切除を行 うとするコンセプトが生まれ，現実に施行されてい る．これが拡大手術である．

縮 小 手 術

 拡大手術の一方で，近年の画像診断技術，ことに CT の発達により小型肺腫瘍が発見可能となってき ており，さらに PET などの普及により肺腫瘍の悪 性度や遠隔転移の有無が，切除標本を得る以前に明 らかとされつつある．小型肺癌でリンパ節転移が無 いと判断された場合，肺葉切除は「過大侵襲（注：

拡大手術ではない）」ではないかとする外科医の疑 問が世界中に広まっている．かつて肺全摘除術が過 大であるとして肺葉切除を普及させた 縮小手術 の概念のもと，現在では小型肺癌すなわち腫瘍径 2 cm 以下，ならびに CT 画像でリンパ節腫大を認 めないものに対しては区域切除＋リンパ節サンプリ ングの術中迅速診断で，断端陰性ならびにリンパ節 転移陰性であれば「根治」とする前向き検証がほぼ 完成されている．これら 積極的縮小手術 のほか に，心肺機能低下などを理由に肺葉切除が耐術不能 と判断された場合，腫瘍の切除を主体として肺部分 切除を行う 消極的縮小手術 も行われる．

腫瘍減量手術

 腫瘍減量手術（姑息的手術）とは可及的に腫瘍を 切除するもので，術前画像所見から完全切除が不可 能と思われても腫瘍を減量させる事を目的とする術 式である．これは卵巣癌や髄芽腫などでは有効であ るが，原発性肺癌に対する腫瘍減量手術は前述した 縮小手術とは全く異なるもので否定的である．

低侵襲性手術 v.s. 縮小手術

 それでは本稿におけるテーマである 低侵襲性 昭和医会誌 第72巻 第

4

396‑402

396

397 手術 と，前述した 縮小手術 との違いは何であ ろうか．

 確かに肺全摘除術よりも肺葉切除術の方が，そし て肺葉切除術よりも区域切除術が低侵襲であること は明らかである．その意味で縮小手術は低侵襲性手 術である．

 しかし，本来の低侵襲性手術手技が求めてきたも のは手術の質を落とすことなく侵襲を低下させるこ とにある．例えば「肺癌に対して肺葉切除を行いた い」場合に，低侵襲性を求めた結果，以前の大開胸 手術から徐々に創を小さくして小開胸手術へと移行 した（図 1）．それを可能とした一つに手術器具の 発展がある．さらに低侵襲性を追求していた経過中 に内視鏡下手術手技が出現したのであり，気胸のみ ならず肺癌に対しても胸腔鏡下手術が徐々に適応拡 大されたのは，やはり手術器具や光学機器の発達普 及があったからである（図 2，3）．

 前述の肺切除範囲の縮小を 広義の低侵襲性手 術 とすれば，上述の創の縮小を 狭義の低侵襲性 手術 と考えている．

図 1 右下葉切除における開胸手術創．第 6 肋間開胸により，上中下葉間の露出な らびに下肺静脈と肺靭帯が明確となる．

図 2 右下葉切除における胸腔鏡下手術創．

但し切除肺葉を摘出するために②創を 延長する必要がある．

図 3 開胸手術（a）と胸腔鏡下手術（b）．手 術操作ならびに根治性，安全性や手術 時間などに差がないことが前提となる．

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398 胸腔鏡下手術

 胸腔鏡下手術は欧米で発展し，当初は胸腔内の観 察や掻把，そして生検，やがて気胸に対する主たる 手術術式となったが，1992 年に Lewis らによって 初めて肺癌に対する胸腔鏡下肺葉切除の報告がなさ れた^1）．本邦に導入された頃は，内視鏡下自動縫合 器への信頼性が得られず，自動縫合器で肺動脈や肺 静脈を切離することなど考えられなかったが，現在 では一般に使用されている．

 肺癌に対する胸腔鏡下肺葉切除の定義は混沌とし ている．現状では，①小開胸創から直視下に手術を 行い，胸腔鏡は術野を明るくする事あるいは教育用 に用いる事にすぎない方法，②小開胸はおくが直視 せず，操作は術者ならびに助手ともにモニター下に 手術を完遂する方法，③開胸を一切おかずアクセス ポートのみで手術を行い，摘出肺を創外へ出すため だけにやむをえず創を開大することがある方法が挙 げられる．最近の CALG-B（Cancer and Leukemia  Group  B,  USA）によれば，開胸創はおいてもよい が皮膚切開創は 4 〜 8 cm 程度であり，開胸器を使 用して肋間を開大せず，モニター下に手術を行う上 で，肺門部は肺静脈・肺動脈・気管支を別々に処理 し，リンパ節摘出を行うものと定義されている^2）．  本邦における肺癌に対する胸腔鏡下手術のガイド ラインは 2005 年に日本肺癌学会より報告され，推 奨グレード C すなわち「行うよう勧めるだけの根 拠が明確ではない」とされた^3）．その後，本邦での 肺癌ガイドラインの改定は遅れている．日本内視鏡 外科学会の集計によれば肺癌に対する胸腔鏡下手術 は 1990 年に調査を開始し 1991 年に 1 例を認めて以 来，1993 年 に は 100 例 ／ 年 を 超 え，1998 年 に は 1000 例／年に達し，2009 年には 6000 例／年以上と，

増加している^4）．それでも未だに本邦においては，

原発性肺癌に対する胸腔鏡下手術を推奨する根拠が 得られずにいる．

 一方で 2012 年，NCCN（National Comprehensive  Cancer  Network,  USA）は非小細胞肺癌に対して

「胸腔鏡手術は，胸部外科における標準的な腫瘍学 原則と切除の原則が遵守される限り，解剖学的また は外科的な禁忌のない患者にとって妥当かつ容認可 能なアプローチとなる（日本肺癌学会監訳）」と明 記している^5）．

 胸部疾患に対する胸腔鏡下手術は，術前に CT を 確実に読影し，どの部位にアクセスポートを置けば 手術が安全に速やかに進行可能であるかを把握して おくことが必要である．肺癌に対する手術は，「胸 部」疾患に対する解剖生理の理解ならびに「腫瘍」

学に基づき，現実的には肺動静脈といった「血管」

走行を理解した「胸部腫瘍血管外科学」である（図 4 〜 6）．今後も手術の質を向上させる努力すなわち 技術修練や評価制度が欠かせない^6，7）．

図 4 胸腔鏡下手術における肺葉切除の肺血 管露出方法．

図 5 肺葉間血管の露出．開胸手術と胸腔鏡 下手術で明らかなレベルダウンがあっ てはならない．

399 胸腔鏡下手術 v.s. 開胸手術：

本当に胸腔鏡下手術は低侵襲なのか？

 心臓弁膜症や脊髄腫瘍などの様に，奥深く視野が 得難いものに対して内視鏡下手術は極めて魅力的な ものである．腹腔内疾患に対しても，気腹あるいは 吊上げを必要としながらも，内視鏡下手術は非常に 有用な手法である．

 それでは，肺癌に対してはいかがであろうか．上 記の 狭義の低侵襲性手術 に関しては，様々な データから，開胸手術に対して胸腔鏡下手術が低侵 襲なのは明らかとされている^8‑14）．ただし，未だに 低侵襲 の定義とは何かが曖昧である事が，結論 に至っていないポイントであり^15‑17），二群間での症 例背景の違い，有意差の出たものだけが学会として 受理されている，などの要因も加味しなければなら ない^18‑26）．

内視鏡下手術器具について

 初期より，先端が屈曲する内視鏡下手術器具は存

在したが，能力ならびに精度ともに欠けており，一 般的には直線状の内視鏡下手術器具を使用してい る．腹部手術であれば腹壁の可動性があるため鉗子 操作に多少の柔軟性が得られ易いが，胸部手術の場 合は骨性胸郭の可動性がほぼ認められないために，

アクセスポートの位置を正確に選択できなければ手 術操作に難渋したり，安全性の問題すなわち不測の 出血に対する対応の遅れや手術時間延長など，様々 な因子に関わる問題である（図 7）．

 胸腔鏡下肺葉切除術であれば，肺葉間の肺動脈や 肺静脈，気管支を切断するのでアクセスポートの位 置はほぼ決定されているが，肺区域切除や肺部分切 除を選択する際には，術前 CT 画像から病変部位に 対する術中操作をイメージングし，それによりアク セスポートの位置を決定しなければならない．

 しかし，近年の単孔式内視鏡下手術の発展普及に より，先端が容易に湾曲する内視鏡下手術器具が開 発改良されてきている．器具の「関節」が増える 図 6 肺動静脈の切離．結紮あるいは自動縫

合器を選択する．

図 7 右下葉切除において，術後気道変形によ る気道分泌物の貯留を防ぐためのコツは 右中葉入口部の変形をきたさないことに ある（a）．そのためには下葉入口部の縫 合線の方向性に考慮することが必要であ り（b），そのためにはアクセスポート をどこに置くかが重要となる．

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「多次関節内視鏡器具」の精度向上により「かゆい ところに手が届く」可能性が高まることが期待され る．

 そこで，ますます注目されるのが ロボット支援 手術 である．

ロボット支援手術

 ロボット支援（あるいは補助）手術の元来のコン セプトは遠隔操作が可能となることであり，戦地で の使用を目的として主に米国で開発されたものであ る．本邦においても，離島で緊急手術が必要となっ た場合に応用できないかとする考えのもとで模索さ れてきたが，トラブル発生時の安全面などから遠隔 操作は許されていない．

 しかし，ロボット支援手術は遠隔操作の利点だけ ではなく，三次元ハイビジョンが可能であること，

さらに「指の関節（これまでの内視鏡下手術）」の みならず「手首の関節（これからの内視鏡下手術）」

を有していることは，手術操作の安全性に極めて重 要である．胸腔鏡下手術における良好なアングル付 の鉗子も，関節を有するロボット支援手術には及ば ない．

 肺癌に対するロボット支援手術が最初に報告さ れたのは 2002 年であり^27），欧米では確実に広ま

り^28，29），10 年を経過した長期結果も報告されてい

る^30）． 本 邦 で は 2009 年 か ら と さ れ て い る^21）．da  Vinci  S が本邦では「内視鏡手術支援ロボット」と して利用可能であるが，価格やライセンスを含むト レーニングシステム，スペースや重量などの問題が あり普及には至っていない．ロボット支援手術で あってもインストゥルメントすなわち鉗子の種類が 未だ少なく，今後の発展普及が望まれるとともに，

これらを扱う医療者のトレーニング確立も重要課題 である^31‑33）（図 8，9）．

お わ り に

 患者の立場として，原発性肺癌に対する外科治療 が必要な場合，創が小さく術後疼痛が低いほど良し とする一方で，根治性ならびに安全性が損なわれる ことは誰も望んでいない．外科医の立場としては，

低侵襲を目的として創を小さくしたいと望んでいた 図 8 ロボット支援手術．サージョンコン

ソール（a）とペイシャントカート（b）．

手術に際してはトレーニングを地道に 行うことが必要である．

図 9 ロボット支援手術におけるインストゥ ルメント．さまざまなインストゥルメ ントが現在開発中である（a）．いわゆ る「指の関節」のみならず「手首の関 節」を有している（b）ことが内視鏡 外科医として安全性の確保に極めて有 効である．

401 ところに内視鏡下手術手技や器具が出現発展したの であるが，内視鏡下手術を完遂したいとする願望だ けがこの術式の目的ではなく，さらには自己満足の ためだけに創の大きさを競うものではないことを忘 れてはならない．これらを踏まえたうえで，外科医 は内視鏡下手術手技の向上を目指して日夜努力して いる．以上，原発性肺癌の低侵襲性手術について概 説した．

謝辞 本稿執筆にあたり，特にご協力を賜った（株）エ チコンエンドサージェリージャパン，（株）コヴィディエ ンジャパン，（株）アダチ諸氏に深謝する．

文 献

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