成
○
△
×
日
先
公共
水道管理者
入間
長
申請者
住所
電話
水道法第
条
規
よ
公共
水道
施設
関
工事
たい
次
申請
ま
公共
水道部
本管～接続ま
ま
除く
ま
い
所
権
べ
帰属
こ
異議あ
ませ
入間
○
目△△△番××号
管種
公共
水道
取付管設置
工事
管径
㎜
延長
ｍ
成
○
△
×
日
成
○
△
×
日
住所
氏名
案内
・見取
・
面
・断面
・組成
・構造
第
－
号
成
日
記
事項
い
以
条件
付
承認
ま
㊞
公共 水道管理者 水道施設 工事 適正 行わ い う 状況 確認 こ こ また 不 適 判断 た場合 直ち 工事 中断させ こ こ
工事期間中 安全管理 い 十 注意 こ 特 既設人孔内 作業 伴う場合 安全確認 十 行 た 施工 こ
申請内容 変更 生 た場合 速や 公共 水道管理者 協議 こ
公共 水道管理者 対 水道施設 引渡 公共 水道管理者 実施 工事完了検査 合格 た後 行うこ
本申請 工事範 発生 た不具合等 対 水道施設引渡 後 間 申請者 補修 行うこ
埋設調査 十 行い他 占用物 損傷 いよう工事 行うこ 万 損傷させた場合 申請者 負担 い 占用者 協議 復旧 こ
そ 他
添付書類
公共
水道管理者
工事概要
150
0.00
入間
長
田
中
龍
夫
工事期間
～
施工業者
○○
△△
目××番□□号
○○
○○
株式会社
○○設備
連絡先：
**-****-****
担当者：
工
事
承
認
申
請
書
入間
○
目△番×号
氏名
株式会社入間○○○
代表取締役△△△△
㊞
工事場所
**-****-****
取
成
日
先
公共
水道管理者
入間
長
申請者
住所
電話
水道法第
条
規
よ
公共
水道
施設
関
工事
たい
次
申請
ま
公共
水道部
本管～接続ま
ま
除く
ま
い
所
権
べ
帰属
こ
異議あ
ませ
管種
公共
水道
汚水管
設
工事
管径
㎜
延長
ｍ
成
日
成
日
住所
氏名
案内
・見取
・
面
・断面
・組成
・構造
第
－
号
成
日
記
事項
い
以
条件
付
承認
ま
㊞
公共 水道管理者 水道施設 工事 適正 行わ い う 状況 確認 こ こ また 不 適 判断 た場合 直ち 工事 中断させ こ こ
工事期間中 安全管理 い 十 注意 こ 特 既設人孔内 作業 伴う場合 安全確認 十 行 た 施工 こ
申請内容 変更 生 た場合 速や 公共 水道管理者 協議 こ
公共 水道管理者 対 水道施設 引渡 公共 水道管理者 実施 工事完了検査 合格 た後 行うこ
本申請 工事範 発生 た不具合等 対 水道施設引渡 後 間 申請者 補修 行うこ
埋設調査 十 行い他 占用物 損傷 いよう工事 行うこ 万 損傷させた場合 申請者 負担 い 占用者 協議 復旧 こ
そ 他
