Title
乳児期逆流防止術の検討 ―手術術式について―
Author(s)
我喜屋, 宗久; 小川, 由英
Citation
泌尿器科紀要 (2000), 46(3): 161-164
Issue Date
2000-03
URL
http://hdl.handle.net/2433/114244
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要46:161-164,2000 161
乳 児 期 逆 流 防 止 術 の 検 討
一 手 術 術 式 につ い て一
沖縄県立宮古病院泌尿器科(医 長:我 喜屋宗久)
我 喜 屋
宗
久
琉球大学医学部泌尿器科学教室(主 任:小 川由英教授)
小
川
由
英
ANTIREFLUX
SURGERY IN INFANTS
WITH VESICOURETERAL
REFLUX
Munehisa GAKIYA
From the Department of Urology, Okinawa Prefectural Hospital in Miyako
Yoshihide OGAWA
From the Department of Urology, Faculty of Medicine, University of the Ryukyus
Febrile urinary tract infections (UTI) resulted in the admission of five infants (four boys, one girl)
to Okinawa Prefectural Hospital in Miyako. The first febrile episode developed at an average age of
1.3 months. All patients underwent cystoscopy and X-ray studies to role out secondary causes for
vesicoureteral reflux (VUR).
All patients had high grade reflux and underwent antireflux surgery
using a modification of the Amar-Paquin method or the Politano-Leadbetter method.
They tolerated
the procedures without any complications. No UTI recurred and VUR disappeared in one year
following surgery.
Early surgical intervention seems benefical for selected infants with high grade VUR, but the
surgical procedure and methods for infants, especially those with severe dilatated ureter, are still
controversial.
(Acta Urol. Jpn. 46: 161-164, 2000)
Key words : VUR, Antireflux surgery, Infant
緒
言
近 年,出
生 前 診 断 の普 及 や小 児 科 医 の 尿 路 感 染 症
(以下UTI)に
対 す る積 極 的対 応 に よ り1歳 未 満 の 乳
児 期 に 発 見 さ れ る 原 発 性 膀 胱 尿 管 逆 流(以 下VUR)
症 例 が 増 え て い る.今 回,当 院 にお い て乳 児 期 に逆 流
防 止術 を行 った5症 例 の検 討 を行 う と共 に,乳 児 期 逆
流 防止 術 の術 式 につ い て文 献 的考 察 を加 え た.
対
象
・方
法
1996年1月
か ら1999年6月
まで の3年6カ
月 の 間 に
沖 縄 県 立 宮 古 病 院 泌 尿 器 科 で 診 断 治 療 し た 原 発 性
VUR症
例 は30名 で,そ の う ち保 存 的 療 法 で経 過 観 察
中 の症 例 は17例,逆 流 防 止 術 を施行 した もの は13例 で
あ る.逆 流 防止 術 を施 行 した13例 の う ち,乳 児期 に逆
流 防止 術 を施 行 した5例 を対 象 と した.
術 前 評 価 と して は,一 般術 前 検 査 に加 えて 尿培 養 を
行 い,排
尿 時 膀 胱 尿 道 造 影(VCG)でVURの
grade(国
際 分 類),膀 胱 と尿 道 の形 態,残 尿 の有 無 を
評 価 した.腎 病 変 に対 して は静 脈性 腎 孟 造 影(IVP)
で,Smellieの 分 類1)に し た が っ て 腎 癩 痕gradeを 評 価 し た.ま た 術 前 に 膀 胱 鏡 検 査 を 行 い,尿 管 口 の 形 態,位 置 の 評 価 と 同 時 に 尿 道 弁 や リ ン グ な ど の 下 部 尿 路 通 過 障 害 の 有 無,膀 胱 壁 の 性 状 の 観 察 を 行 っ た.膀 胱 機 能 障 害 が 疑 わ れ る 症 例 に 関 し て はurodynamic studyを 併 用 し二 次 性VURを 鑑 別 し た. 術 式 はPolitano-Leadbetter法,Amar-Paquin変 法,そ し て 尿 管 の 縫 縮(tailoring)を 併 用 した. 術 後 は 硬 膜 外 カ テ ー テ ル を 全 例 に 留 置 し,モ ル ヒ ネ と ブ ビバ カ イ ン に よ る 疹 痛 管 理 お よ び 膀 胱 ス パ ス ム ス 防 止 を行 っ た.幼 児 以 上 の 逆 流 防 止 術 で は 通 常 尿 管 ス テ ン トは 使 用 して い な い が,乳 児 期 の 逆 流 防 止 術 で は 尿 管 ス テ ン トを 使 用 し た.尿 管 形 成 を追 加 した1例 で 7日 間 留 置 し た が,そ の 他 の4例 で は 術 後3--4日 で 1本 ず つ 抜 去 した.両 側 膀 胱 付 近 に留 置 し た ペ ン ロ ー ス ド レ ー ン は 術 後4∼5日 に 抜 去 し た.バ ル ー ン カ テ ー テ ル は 術 後6∼10日 目 に 抜 去 した. 術 後 の 評 価 は,1カ 月 毎 の 尿 お よ び 超 音 波 検 査,術 後6カ 月 後 のVCGとIVP,そ の 後 は6カ 月 毎 の 尿 超 音 波 検 査 を 原 則 と し,抗 菌 剤 は 術 後2カ 月 で 中162 止 した.
結
1.性 別 発 見 契 機果
泌 尿紀 要46巻3号2000年
5症 例 は 男 児4例,女 児1例 で,発 見 契 機 は 全 例 有 熱 性UTIで あ っ た.5例 のUTI初 発 年 齢 平 均 は1.3 カ 月 で あ っ た.5症 例 の う ち1例 は 胎 児 エ コ ー で 両 側 水 腎 症 を 指 摘 さ れ て い た. 2.VURのgrade 5症 例 全 例 が 両 側 性 で,gradeIII3尿 管,grade IV6尿 管,gradeVl尿 管 で あ っ た. 3.術 前 の 腎 搬 痕 5症 例 全 例 に 腎 癩 痕 を 認 め た.gradeII6腎, gradeIII3腎,gradeIVl腎 で あ っ た, 4.逆 流 防 止 術 手 術 時 の 平 均 年 齢 は3.2カ 月 で,体 重 は4.8--8.8 kg(平 均5.6kg)で あ っ た. 5例 の 術 式 は膀 胱 内 操 作 の み で 膀 胱 尿 管 新 吻 合 術 を 行 うPolitano-Leadbetter法 を2例3尿 管 で,尿 管 拡 張 の 程 度 が 高 度 で 尿 管 の 剥 離 が 困 難 な3例7尿 管 で 下 部 尿 管 の 剥 離 を 膀 胱 外 で 行 うAmar-Paquin変 法 で, そ の う ち1例1尿 管 で は 尿 管 径 がlcmを 越 え て い た た め,尿 管 の 縫 縮(tailoring)を 併 用 し た(Tablel), 平 均 手 術 時 間 は2時 間8分 で,輸 血 症 例 は な く,全 例 と も術 中 術 直 後 の 合 併 症 は 認 め ず,全 覚 醒 に て 病 棟 帰 室 した. 5.手 術 成 績,術 後 合 併 症 術 後6カ 月 後 のVCGで 逆 流 残 存 を1例 で 認 め た が,1年 後 に は 全 例 でVURの 消 失 を確 認 した 。 術 後 有 熱 性UTI,吻 合 部 狭 窄 は 認 め な か っ た.考
察
近 年 国 内 外 の報 告 で,原 発 性VURに
お い て 自然
治 癒 に期待 す る保 存 的療 法 群 と積 極 的 に逆流 防 止術 を
行 っ た 手術 群 に,そ の 後 の 腎癒 痕 新 生 に 有 意 差 が な
く2'3),手 術 適 応 に消 極 的 な傾 向 が み られ る.し か し
な が ら,1歳
未 満 で 発 見 され たVURlO6例
を 対 象
に,保 存 的 療 法 群,診 断 後3カ 月 以 内 に 逆 流 防 止 術 を 行 っ た 早 期 手 術 群 と 診 断 後3カ 月 以 降 に 逆 流 防 止 術 を 行 っ た 晩 期 手 術 群 に 分 け たretrospectiveな 検 討 で ・ 腎 癩 痕 進 展 率 は 晩 期 手 術 群 と 保 存 的 療 法 群 は 同 程 度 で あ っ た が,早 期 手 術 群 で は 有 意 に 低 下 す る と し た 報 告4)が 存 在 す る,以 上 の 意 見 を 参 考 に,現 在 当 院 で は,gradeIV以 上 の 高 度 逆 流 症 は 自然 治 癒 率 が き わ め て 低 い こ と5),IRR(intra-renalreflux)の み で も 腎 搬 痕 に 至 る こ と6),乳 児 期 の 腎 孟 腎 炎 は 腎 癩 痕 形 成 のriskに な る こ と7)な ど よ り,①gradelV以 上 の 高 度VUR症 例,②IRRを 認 め る症 例,③ 予 防 的 抗 菌 剤 投 与 で 有 熱 性UTIを コ ン ト ロ ー ル で き な い 症 例 な ど を乳 児 期 逆 流 防 止 術 の 適 応 と して い る, 乳 児 期 に お け る 逆 流 防 止 術 に 関 して 最 近,的 確 な 術 前 術 後 管 理 お よ び 的 確 な 手 術 術 式 の 選 択 と そ の 習 熟 に よ り安 全 か つ 確 実 に 施 行 で き る と報 告 さ れ て い る8'9) 術 式 の 選 択 に 関 し て,島 田 ら8)は51症 例 で お も に Cohen法 に よ る 逆 流 防 止 術 を 行 い,術 後VUR残 存 な く軽 度 吻 合 部 通 過 障 害1例 の 手 術 成 績 を報 告 し,浅 沼 ら9)は73症 例 で お も にPolitano-Leadbetter法 に よ る 逆 流 防 止 術 を行 い,97%のVUR消 失 と2例 の 逆 流 残 存,1例 の 再 手 術 例 を 報 告 し て い る.当 院 で は, こ れ ら の 成 績 を参 考 に,術 後 膀 胱 機 能 へ の 影 響 を 考 え て 膀 胱 三 角 部 を 手 術 操 作 しな い こ と,尿 管 口 と膀 胱 の 生 理 学 的 解 剖 位 置 を 保 つ こ と,粘 膜 下 トン ネ ル は 尿 管 径 の3倍 以 上 を確 保 す る こ と,を 原 則 に術 式 選 択 す る 事 を 基 本 と し た.そ の 基 本 方 針 の も とPolitano-Leadbetter法 を 第 一 選 択 術 式 と し,尿 管 拡 張 の 程 度 が1cm未 満 で 長 さ に も 余 裕 が あ り,通 過 障 害 が な け れ ば 尿 管 形 成 やPsoashitch法 は 行 わ な い こ と と し た.し か し な が ら,多 少 な り と も拡 張 し た 尿 管 で あ る こ と,さ ら にUTI初 発 か ら1∼3カ 月 で 手 術 を 行 っ た た め,癒 着 に よ る尿 管 の 剥 離 が 困 難 な 症 例 が 少 な く な く,腹 膜 や 精 管 の 損 傷 防 止 の た め に 止 血 操 作 が 容 易 なAmar-Paquin変 法 を 併 用 し た.Amar-Paquin法 はPolitano-Leadbetter法 と比 較 して 膀 胱 の 剥 離 部 分 が 相 対 的 に 大 き くな る た め,術 後 膀 胱 機 能 へ の 影 響 が Tablel.Clinicalprofilesofourcases CaseAgeandsexSideVURgradeScarringgrade Surgicalmethods 1 2 3 4 5 2m.M. 3m.M. 4m.M. 4m.F. 3m.M. right left right left right left right left right left IV V IV IV IV IV III III IV III II IV II II III III II II III II Mod Mod Mod Mod Mod 丘edAmar-Paqu fiedAmar-Paqu 丘edAmar-Paqu fiedAmar-Paqu 丘edAmar-Paqu n n n n n Po且itann-Leadbetter Politann-Leadbetter Politann-1.eadbetter Mod面edAmar-Paquin十Tailoring Modi丘edAmar-Paquin我 喜 屋,ほ か':乳 児 期 逆流 防止 術 の 検討
163危 惧 され た が,剥 離 は十 分1真重 に行 うこ と を心 が け,
排 尿 障 害 を きた した症 例 は経 験 して い ない.具 体 的 に
は,prevesica1に
下 部尿 管 を膀 胱 か ら まず 切 除 した の
ち,十 分 な粘 膜 下 トンネル を作 製 す るた め に 旧尿 管 口
部 分 を粘 膜 下 トンネル の 一 部 と して 利 用 し,新 尿 管 口
の位 置 は 旧 尿 管 口の 内側 下 方 に,新hiatusを
頭 側 の
膀 胱 壁 に作 製 した.尿 管 拡 張 がlcm以
上 あ っ た1例
1尿 管 で,尿 管 の余 剰 な尿 管 壁 を切 除 す るtailoring
を追 加 した.術 中 に尿 管 の血 流 を確 実 に温 存 で き る と
い う利 点 か ら,切 除 せ ず に尿 管 の余剰 部分 を巻 き付 け
るfoldingを は じめ に 考慮 したが,患 児 の 膀胱 は小 さ
く,で きあが りの 尿 管径 が 大 き く,膀 胱 に新 吻 合 した
際 に粘膜 下 トンネル が 十分 で な くな る可 能 性 と共 に膀
胱 三 角 部 の 広 範 な剥 離 の 必 要 性 が 予 想 され た た め,
tailoringを 選 択 した.
な お,島 田 らや 浅 沼 らの報 告8'9)で,逆 流 残 存 や 術
後狭 窄 を生 じた症 例 はす べ て 高 度拡 張 尿 管 を有 す る症
例 で あ っ た.乳 児 期 逆 流 防 止 術 の術 式 選 択 にお け る留
意点 は,こ の 拡張 尿 管 の評 価 と処 置 に あ る と考 え る.
浅沼 ら8)は術 式 選 択 にお け る重 要事 項 と して,乳 児 の
小 さな膀 胱 に粘 膜 下 トンネル を作 製 し吻合 す る際 の,
拡 張 尿 管 の術 前 評 価 をあ げ て い る.排 尿 後 膀 胱 内 が ド
レナ ー ジ され たVCGやIVPで
拡 張尿 管 の評 価 が可
能 で あ る と し,尿 管 拡 張 が 高 度 な 場 合Psoashitch法
や 尿 管 形 成 術 が 必 要 で あ る と述 べ て い る,多
くの 報
告2'4'8--lo)で
尿 管 径 がlcm以
上 の 場 合 に 拡 張 尿 管 の
処 置 が必 要 で あ る と して い る.拡 張 の程 度 と共 に,術
中の そ の形 態 的特 徴 に も留 意 すべ きで あ る.同 じよ う
に拡張 した尿 管 で もその 蠕動 運 動 が 明 瞭 に観 察 で きる
症 例 もあ れ ば蠕 動 運 動 が 観 察 で き な い症 例 も存 在 す
る.自 験 例 で症 例3(IvP:Fig.1左,vCG:Fig.2
左)は,術
中 に蠕 動 運動 が 明瞭 に観 察 で で きた た め尿
管 形成 を追 加 して い な い.症 例5(IVP:Fig.1右,
VCG:Fig.2右)は,術
中 に 蠕 動 運 動 が 十 分 で な
か っ たた め右 尿 管 に対 して尿 管 形成 を追 加 した.術 中
に採 取 可 能 で あ った 両症 例 の尿 管 断端 の 病 理学 的検 索
で,尿 管 の筋 層 発 育 に違 いが 確 認 され た(Fig.3).症
例 数 が少 な く根 拠 に乏 しい現状 で は あ るが,術 中 にお
け る尿管 蠕 動 運動 の所 見 との 関連 を推 測 しうる病 理 学
的 所 見 で あ る と考 え る.正
しい術 式 選 択 の た め に は,
術 前 ・術 中 に十 分 な拡 張 尿 管 の評 価 が 必 要 で あ る と考
え る.
Fig.1.IVPdemonstratesdelatatedureter.Left:case3(right:Beforesurgery,
left:6monthsaftersurgery).Right:case5(right:Bef()resurgery,left:1
yearafterSUrgery).
魏
貌脇
・娩 彫㌻織 》
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◎2,
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◎
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ダ
Fig.2.VCGdemonstratesbilateralVUR.Left:case3(right:Beforesurgery,
left:6monthsaftersurgery).Right:case5(right:Bef()resurgery,ccnter:
6monthsaftersurgery,left=lyearaftersurgery).
164
泌尿 紀 要46巻3号2000年
まだ 十分 な結 論 が 出 て い な い.し か し,症 例 に よ って
は積 極 的 な手 術 療 法 の適 応 が あ る と思 われ た.
文
献
Fig. 3. The developmental
difference of the
muscular layer of the ureter is marked
between Case 3 and Case 5 (HE stain,
Case 3 : X 10, Case 5 : X20). Right :
case 3, Left : case 5.
拡 張 尿 管 の 処 置 に 関 し て は,拡 張 尿 管 の 長 さ が 十 分 で あ れ ば 尿 管 形 成(tailoring,folding)の み で 対 処 可 能 で,再 手 術 症 例 な どで 尿 管 の 長 さが 不 十 分 で あ れ ば Psoashitch法 も必 要 に な ろ う.そ の 他,古 く は 尿 管 の 拡 張 が 軽 減 す る こ と に よ り根 治 術 が 容 易 と な る こ と を利 点 に,一 時 的 尿 管 皮 膚 痩 を 推 奨 し た 報 告 ゆ も散 見 さ れ る.個 々 の 症 例 で 最 善 の 術 式 選 択 が 必 要 で あ ろ う. 結 語 (1)乳 児 期 原 発 性 膀 胱 尿 管 逆 流 症(VUR)に 対 す る 逆 流 防 止 術 を,5例10尿 管(男 児4例,女 児1例) に 施 行 し た.手 術 時 の 平 均 年 齢 は3.2カ 月 で,術 式 は Politano-Leadbetter法 が2例3尿 管,Amar-Paquin 変 法 が3例7尿 管 で あ っ た.ま た,1例1尿 管 で 尿 管 の 縫 縮(tailoring)を 併 用 した. (2)術 後6カ 月 後 のVCGで 逆 流 残 存 を1例 で 認 め た が,1年 後 に は 全 例 でVURの 消 失 を確 認 した. (3)乳 児 期 原 発 性 に お け る 管 理 で,手 術 療 法 を 選 択 す べ き か 保 存 的 療 法 で 経 過 観 察 す べ き か に つ い て は,
