土木工事書類作成の手引

土木工事書類作成

手引

初 版 昭和

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

第 回改訂版 成

文

様式 見直

設 サ ン等 作成 い

手引 工事請 契約書 ほ 東京都土木工事標準 様書 東京都 建設局材料検

査実施基準 土木材料 様書 土木工事施工管理基準 工事記録写真撮影基準 東京都建

土木工事書類作成 手引 立川 注 土木工事 い 必要 提出書類

等 様式 び処理方式 定 昭和 行

頁

7 設計 書 照査

打合せ議事録

様式

様式第10号

様式第「」号

改訂

要

章 節 改訂 要

様式第8号 数 予定 欄 改訂

決裁欄 削除

記載事項 改訂

設計 書 定義 追加

提出頻度 修

第

提出書類

い

工事契約着手 関 書類

工事着手 現場着手 関 書類

工事着手 材料搬入 関 書類

材料搬入 検査 関 書類

施工管理 関 書類

検査 完了検査 関 書類

工事着手 完了検査 書類 流

第

工事着手

現場着手

設計 書 照査

諸法 遵

官公署等へ 手続

打合せ議事録

工事測 報告書

事前調査報告書

環境対策

施工計 書

搬入予定民間 入地届

緊急時対策計 書

工事記録写真撮影計 承諾申請書

搬 計 書

火薬類使用計 書

工事用道路使用計 書

施工体制 帳 施工体系

工事実績 タ作成 録

第

工事着手

材料搬入

材料承諾申請書 監督員資料提出届

材料搬入予定調書

そ 資料 提出

試験委嘱指定申請書

目

次

第

材料搬入

検査

監督員 確認及び立会い

条件変更等 伴う関係資料

工事 一時中 通知

工期変更 協議書

工事目的物 部分使用承諾

文化 見

明又 考案

不 抗力 損害

使用機械 変更承諾申請書

外焼却禁 例外 焼却

工事事故報告書

既済部分出来高工種 内訳書 材料品調書

支給材料請求 領返納書

生品 材 報告書

第

施工管理

目 的

構 成

施工時間 変更承諾申請書

休日等 工事施工届

建設資材 品質記録 報告書

記録 報告書

第

検査

完了検査

工事完成届書

公共事業遵 証明書

施工管理書類 工事記録写真帳

工 等

10 1 4

6 1 12

6 1 15

13 1

6 1 21

6 1 27

6 1 8

1 1 18

30 1

32 1

38 1 7

22

1 1 28

16

1 1 25

1 1 28

1 1 29

14 1 20

環境物品等使用予定 ッ 東京都環境物品等調遉方針 公共 東京都土木 標準 様書 提出

部数 関 規 程 等

様式 番号

設計 書 照査確認資料

打合 議 録

着 手

現 場 着 手

環境対策報告書

東京都土木 標準 様書 諸法 遵 確認報告書

東京都土木 標準 様書

搬 計 書

東京都土木 標準 様書

官公署等 手 報告書

再生資源利用計 書

東京都土木 標準 様書 緊急時対策計 書

火薬類使用計 書

第

提出書類

い

契 約 着 手

契約締結関 書類提出要領

提出 書類

書類 進行 伴い速 提出 所定 手 経 うえ整理 あ

注者 作成 提出書類 次

当 頁

報告書 東京都土木 標準 様書

東京都土木 標準 様書 東京都土木 標準 様書

東京都土木 標準 様書 前調査報告書

施 計 書

東京都土木 標準 様書 2

録写真撮影基準 東京都建設局 2

東京都土木 標準 様書 建設 生土搬出 知

東京都土木 標準 様書

東京都建設 サ ン 東京都

録写真撮影計 認 請書

用遈路使用計 書

施 体制 帳 施 体系 写

再生資源利用 進計 書 31 1

東京都土木 標準 様書

東京都建設 サ ン 東京都

東京都土木 標準 様書

東京都建設 サ ン 東京都

22

2 2 4

3 1 4

4 1

5 1

19 2 6

6 1 2

2 2 141

2 141

2 141

6 1 31

10 1 6

11 1 6

1 6

11 1 7

6 1 12

6 1 16

1 16

2 2 27

2 2 9

15 1 29

1 1

1 36

6 1 36

東京都土木 標準 様書

抗力 損害 生報告 東京都土木 標準 様書

使用機 変更 諾 請書 東京都土木 標準 様書

東京都土木 標準 様書

外焼却禁 例外 焼却

料 搬 入

検 査

故報告書 基準密度報告書

ﾐ 配合報告書

条件変更等 伴う関 資料

33 東京都土木 標準 様書

東京都土木 標準 様書

提出 書類 提出_部数

着 手

料 搬 入

督員資料提出

料搬入予定 訳調書 料搬入予定調書

土木 施 管理基準 東京都建設局 料検査実施基準 東京都建設局

東京都土木 標準 様書

東京都土木 標準 様書

2

土木 施 管理基準 東京都建設局

東京都土木 標準 様書 東京都土木 標準 様書

当 頁

東京都土木 標準 様書 関 規 程 等

料検査実施基準 東京都建設局

土木 施 管理基準 東京都建設局

東京都土木 標準 様書 料検査実施基準 東京都建設局

土木 施 管理基準 東京都建設局

東京都土木 標準 様書 混合物配合報告書

様式 番号

料 諾 請書

料検査実施基準 東京都建設局

料品調書

生品 報告書

※ 目的物 部 使用 諾

既 部 出来高 種 訳書

支給 料請求 領返納書 明又 考案報告 試 委嘱指定 請書

試 結果 録 報告書

東京都土木 標準 様書

任意

文化 見報告

※ 時中 通知

督員 確認及び立 会い資料

2 2 22

18 1 22

6 1 21

1 141 1 141 1 2 1 141 1 2 1 1 途 配 1

任意 1 8

- 1 2

- -7 1 8 1 9 1 30 1 31 1 34 1 35 1 36 1 39 1 38 1 任意 -37 1

6 1

注 ※ 注者 注者 提出 書類 あ

環境物品等使用状況報告書

関 規 程 等 様式

番号

土木 施 管理基準 東京都建設局 提出

部数

東京都環境物品等調遉方針 公共 東京都土木 標準 様書

土木 施 管理基準 東京都建設局

日等 施 東京都土木 標準 様書

土木 施 管理基準 東京都建設局

日報

サ 証明書

建設副産物処理実績書

完成検査概要

東京都土木 標準 様書

当 頁

土木 施 管理基準 東京都建設局

再生資源利用実施書

ﾐ 搬入打設状況報告書

東京都建設 サ ン 東京都

土木 施 管理基準 東京都建設局

録写真帳 録写真撮影基準 東京都建設局

等 特 様書

完成

22 施

管 理

管 蛇行表

管底高管理表

舗装路面 坦性 定 定結果表

塗膜厚 定 録

混合物搬入舗設状況報告書 施 時間 変更 諾 請書

建設資 品質 録 報告書

再生資源利用 進実施書 料搬入実績 訳調書 料搬入実績調書

東京都土木 標準 様書

環境物品等使用実績 ッ

提出 書類

公共 業遵 証明書 東京都土木 標準 様書

ニ 計表

検 査

完 了 検 査

料検査実施基準 東京都建設局

社 検査報告書 提出任意

民間 入地搬入確認報告書

工 事 着 手

完 了

書 類

流

再生資源利用 進計 書

確認

火薬類使用計 書

建設 生土搬出 知

諾

録 確認 願い 実績

用遈路使用計 書

施 体制 帳 施 体系

緊急時対策計 書

報告

産業廃棄物処理委 契約書 写

環境物品等使用予定 ッ

搬 計 書

官公署等 手

打合 議 録

録写真撮影計 諾 請書

運搬

報告

報告

設計 書 照査 資料

再生資源利用計 書

前調査

環境 影響 予知

報告

打合 現場立会

ニ 様式

打合 議 録

督員 確認及び立会い 資料

時中 通知

前関 資料 _{設計 書 変更}

施 打合

諸法 遵

前報告 交

期変更

協議書 契約変更

前協議

契約変更

報告

施 計 書

搬入予定民間 入地

産業廃棄物 許 証 写

録写真帳 等 期変更結果通知

環境 影響 生 報告

第 者 損害 生

す 工事 適用

注者 発注者 提出す 書類

条件変更等

該当す 工事 適用

す 工事 適用

資料

発注者 注者 提出す 書類

該当す 工事 適用

入

録 容確認書 写

外焼却禁 例外 焼

民間 入地搬入確認報告書

サ 証明書

完成 書

公共 業遵 証明書

施 管理書類

変更施 計 書

実績

ニ 写

既 部 検査

支給 料 訳書

録 確認 願い

使用機 変更 諾 請書

再生資源利用実施書

録 確認 願い 実績

環境物品等使用状況報告書

生品 報告書

報告

抗力 損害 生

報告

諾

既 部 出来高 訳書

諾

文化 見 中

料品調書

明又 考案

故報告書

支給 料及び貸 品 請求書

検査

目的物 部 使用 諾 請書

確認

実績 報告

環境物品等使用実績 ッ

土砂伝票 搬入土 計表

変更時 _確認

ニ 計表

再生資源利用 進実施書

日報 料搬入実績調書

録 容確認書 写 実績

資料

料搬入実績 訳調書

1

設計

書

照査 様式第

号

2

諸法

尊

様式第 号

3

官公署等

手

様式第 号

4

打合

議

録 様式第

号

5

報告書 様式第 号

容 前 報告

実施 結果 録 報告書 提出

関 官公署及び 関 機関 出等 実施 場合 国 都 東京都土木 標準 様書 基 施 伴う

交 等 容 い 文章 確認 等明確 状況 時報告

期間中 指示及び協議等 い 容及び措置改善状

東京都土木 標準 様書 基 契約後直 関 公共団体及び地域 民等 施 必要 交 行う場合

況 録 必要 応 速 提出

第

着手

現場着手

設計 書 照査 行い 請 契約書第 条第 規定 当 実 あ 場合 実 確認 資料 提出

東京都土木 標準 様書 基 当 諸法 照 適当 あ 矛盾 い 明 場合 直 報 告

7

環境対策 様式第 号

8

施

計

書 様式第 号

概要

件 ○○○○○ 契約番号 第 号

場所 立川

期 自 成 日

至 成 日

容 規模 延長 特殊 作物等 注者 注者 契約金額

実施 程表

現場組織表

職務 担表 現場 理人 主任 術者 理 術者 作業主任 廃棄物管理責任者等 特殊 能者 電気主任 術者 溶接 能者等 程表 施 口数 ッ 割 表示 各 程 把握 知 又 生 場合 直 報告

載 施 計 書 提出

目的物 完成 必要 手 法等 次 挙 い

程表 作成

東京都土木 標準 様書 基 着手前

主要機 使用計

旨 載 主要資 使用計

施 方法

施 管理計

緊急時 体制及び対応

コ 交通及び保 措置

サ 環境対策

整理 路線 色 入

目的 程管理 出来形管理及び品質管理 い 十 管 各 ッ 色 着手 完成 予定 日 入

理計 立

計算等 行い仮設備計 立

交通規制 容 保 施設及び交通整理員 配置計 迂回路 主要機 使用計 立 機 指定 あ 場合

確

主要資 各資 表化

施 口数及び施 序 面 等 施 口数 数 ッ 割

設定 標識等 入 表化

連絡 注者側及び 注者 関 部署 官公署等 体制 明 施 口数 警察 許 協議 条件及び地元 民 要望等

東京都土木 標準 様書 基 用地等 使 用計 立

仮設備 配置 及び 能力 十 把握 必要 応 構造

現場作業環境 整備

再生資源 利用 進 建設副産物 適 処理方法

再生資源利用計 書 様式第 号 建設副産物情報交換 録証明書

建設副産物情報交換 含

再生資源利用 進計 書 様式第 号

建設副産物情報交換 含

入力 作成

建設 生土搬出 知 様式第 号 ※建設 生土 ㎥ 搬出 場合

計 書 添付 部 自 保管

産業廃棄物 許 証 写

東京都土木 標準 様書 基 東京都建設

入力 作成 合わ 建設副産物

サ ン第 章第 サ 計

作成 書類 提出

現場 建設副産物 般廃棄物 料 包

関 法 定 全管理 必要 措置 講 労働 端 金属類等 含 方法 載

災害 生 防 努

ソ 環境物品等使用予定 ッ 様式 号

9

搬入予定民間

入地

様式第

号

10

緊急時対策計

書 様式第 号

箇所及び資機 点検 整理整頓 公衆対策 歩行者 全

険物 処理 開口部 応急対策 緊急時連絡体制

東京都建設 サ ン第 章第

東京都環境物品等調遉方針 公共 第 P 基 作成

督員 特 指示 い 細 施 計 書 提出 前 変更 関 い 変更計 書 提出

施 計 書 容 変更 生 場合 都度当 着手

伴う対応 講 次 挙 い 載 緊急時対策計 書 載

～ソ 目 外 必要 入

提出

※簡易 い 督員 諾 得 提出 省略

11

録写真撮影計

諾

請書 様式第 号

12

搬

計

書 様式第 号

13

火薬類使用計

書 様式第 号

14

用遈路使用計

書 様式第 号

15

施

体制

帳 施

体系

様式第

号

用資 及び機 運搬 伴う い 搬 計 書 提

東京都土木 標準 様書 基 火薬類 使用

注者 請契約 締結 請金額 関わ 施 体制 提出

出

ン 東京都 第 章 第 基 建設副産物 処理状況

東京都土木 標準 様書 基 大 土砂 大型

施 場合 火薬類使用計 書 提出

東京都土木 標準 様書 基 設計 書 指定 用遈路 使用 場合 使用開始前 用遈路使用計 書

帳 作成 現場 備え置 写 督員 提出 録 含 録写真撮影箇所 容 面 明 諾 え

録写真撮影基準 東京都建設局 び東京都建設 サ

16

実績

作成

録 様式第

号

略

17

建設業

職金共

制度加入

様式第

号

東京都土木 標準 様書 基 請 金額 万

提出 い場合 理 載 関 資料 提出

標識 現場 掲示状況写真 提出 ば い 日 建設情報総合 ン 行 録 容確認書 直 督 東京都土木 標準 様書 基 注時又 変更時 契

変更時 完了時 間 日間 満 い場合 変更時 提出 省 基 注 変更 完了 訂 時 実績情報 録用 作成

訂 時 適宜 録機関 録 請 ば い

員 提出 ば い 様式第 号

約金額 万 い 実績情報 コ ン

い 建設業 職金共 制度加入 掛金 納書 写 録 確認 願い 出力 督員 確認 うえ 様式

1

料

諾

請書 様式第 号

督員資料提出

様式第 号

2

料搬入予定調書 様式第 号

3

資料

提出 様式第 号

4

試

委嘱指定

請書 様式第

号

試 後 速 録報告書 提出 様式第 号 い 試 委嘱指定 請書 前 提出 試 機関 指定

第

着手

料搬入

東京都土木 標準 様書 建設局 料検査実施基準 び土木 施 管理基準 基 料 諾 請書 督員資 料提出 必要 資料 添付 うえ提出

料搬入予定調書 料搬入予定 訳調書 様式第 号 添付 使用 料 い 料搬入予定調書 提出

建設局 料検査実施基準 料 諾 請書等提出要領 基 検査 料 料 諾 請書又 督員資料 提出対象

建設局 料検査実施基準 基 理化学試 必要 料

料 諾 請書 督員資料 提出 区 い 建設局 料検査 実施基準 品目 執行区 及び検査方法 料 諾 請書 等提出要領

5

コン

混合物

扱い

混合物 処理混合物

混合物 前審査 認 混合所 認定混合物 使用 場合 認定書 写 提出 様式第 号

認定 い い混合所 混合物 使用 場合 混 合物配合報告書 様式第 号 及び基準密度報告書 様式第 号 提出 諾 得 様式第 号

請書 様式第 号 諾 得

1

督員

確認及び立会い 様式第 号

2

条件変更等 伴う関

資料 様式第

号

3

時中

通知 様式第

号

4

期変更

協議書 様式第

号

5

目的物

部

使用

諾 様式第

号

期変更 協議書 提出

様式第 号 注者 注者 協議

東京都土木 標準 様書 基 注者 注者

諾 得 目的物 部 使用

確認 請求 場合 あ 関 資料 作成 督員 提出

東京都土木 標準 様書 及び 請 契約書第 条 基 注者 必要 あ 認 容 変更 又

全部若 部 施 い 時中 命

第

料搬入

検査

東京都土木 標準 様書 基 契約 書 行わ い う 督員 確認 現場又 製作 場 立入 立会い 資料 提出 協力

東京都土木 標準 様書 基 変更協議 対 象 あ 確認 い 必要 資料 添付 うえ 協議開始日

6

文化

見 様式第 号

7

明又

考案 様式第 号

8

抗力

損害 様式第

号

9

使用機

変更

諾

請書 様式第 号

10

外焼却禁

例外

焼却 様式第 号

東京都土木 標準 様書 基 業務 遂行 東京都土木 標準 様書 P 基 中 文化

外焼却禁 例外 焼却 行う場合 諾 請書 提出 件 適合 機 あ 諾 得 使用

様式第 号 注者 注者 協議

東京都土木 標準 様書 基 設計 書 建設機 指定 い 場合 使用機 選定 使用等 当 条

見 直 中 報告

明又 考案 報告

東京都土木 標準 様書 基 災害 生 場 合 直 被害 細 状況 把握 当 被害 請 契約書第 条

災 抗力 損害 規定 適用 思わ 場合 遅滞 損害 生 報告

11

故報告書 様式第

号

故速報 参考様式

故速報 参考様式 注者 連絡 容 録等 使用

12

既

部

出来高

種

訳書

料品調書

13

支給

料請求

領返納書 様式第

号

14

生品

報告書 様式第 号

要 措置 講 故 生 原因及び経過 故 被害 容等 い 故報告書 督員 指示 期日 提出

東京都土木 標準 様書 基 支給 料及び貸 品 支給 場合 請求書 使用予定日 日前 提出

東京都土木 標準 様書 基 部 払い 請求 行 う時 検査 前 出来高 関 資料 提出

東京都土木 標準 様書 基 施 伴い 生 生品 い 生品 報告書 提出

東京都土木 標準 様書 基 施 中 故 生 場合 直 督員 通報 応急処置等 所

1

目

的

2

構

成

3

施

時間

変更

諾

請書 様式第 号

4

日等

施

様式第

号

5

建設資

品質

録

報告書 様式第 号

第

施

管理

施 管理 東京都土木 標準 様書 規定 土木 施 管理 方法 定 契約 書 定 期 目的物 出来形及び 品質規格 確保 目的

土木 施 管理基準 東京都建設局 い場合 特 様書

施 管理 構成 次

程 管 理

施

管 理

出来形管理

品 質 管 理

東京都土木 標準 様書 基 施 時間 変更 必要 あ 諾 請書 提出

東京都土木 標準 様書 基 期 含 い 日又 夜間 作業 行う 前 日曜日 祝日等 施 提出

東京都土木 標準 様書 基 使用

6

録

報告書 様式第 号

管 蛇行表 様式第 号 管底高管理表 様式第 号

土木 施 管理基準 東京都建設局 基 料 試 成績 出来形 定結果等 録 報告

コン 搬入打設状況報告書 様式第 号

搬入車 車両番号 時刻 打込 完了時刻 ン 空気 等 入

混合物搬入舗設状況報告書 様式第 号

搬入車 車両番号 時刻 温度 到着時刻 到着温度 ほ 時 定 舗設温度 転 終了温度等 入

定結果表 様式第 号 第 号 第 号

設計 書等 使用 設計値 定結果 対比 う 録 出来形 又 定結果表 作成

舗装路面 坦性 定 様式第 号

管理表 作成 提出

車線 線 う 定 録 及び試 結果 路面 坦 性試 結果表 提出

塗膜厚 定 録 様式第 号

塗膜厚 塗装完了後 塗膜厚 定器 定 塗膜厚 定 録 提出

1

完成

2

公共

業遵

証明書

3

施

管理書類

4

録写真帳

5

等

原 出来形寸法 入

面等 変更 あ 箇所 い 現場出来形 訂 面 右 社 社 捺

6

料搬入実績調書 様式第 号

督員検査 料 い 全対象品目 検査 完了 料搬入 実績調書 提出

料搬入実績調書 料搬入実績 訳調書 様式第 号 添付 細等 い 特 様書

施 管理書類 整理 提出

録写真撮影計 書 基 出来形寸法 品質管理状況等 撮影 等 整理 提出

付

第

検査

完了検査

必要 入 うえ提出

東京都土木 標準 様書 基 公共 業 日 労働者 要 適用 完成 書 公共 業遵 証明書 添

7

建設副産物処理実績書 様式第 号

再生資源利用実施書 様式第 号

建設副産物情報交換 録証明書

建設副産物情報交換 含

入力 作成 合わ 建設副産物

再生資源利用 進実施書 様式第 号

建設副産物情報交換 含

入力 作成

民間 入地搬入確認報告書 様式第 号

サ 証明書 様式第 号

土砂伝票 搬入土 計表

ニ 計表 様式第 号 ニ 写

8

環境物品等使用状況報告書 様式第

号

※指定処 又 指定処 民間 入地 建設 生土 搬入 場合

※指定処 又 指定処 民間 入地 建設 生土 搬入 場合

※指定処 又 指定処 民間 入地 建設 生土 搬入 場合

提出

東京都土木 標準 様書 基 東京都建設 サ

ン第 章第 第 章第 書類

9

日報

10

完成検査概要 様式第

号

11

社

検査報告書 様式第 号

社 検査 行 場合 提出

報告書 容 立川 完了検査 成績評定 評価 提出 無 報告書 容 任意

必要 入 うえ提出 様式 任意

督員 指示 あ 時 提出

入

力

項

目

契 約 番 号 工 事 件 工 事 場 所 契 約 金 額 契 約 日

履 行 期 限

担当監督員氏

住 所 注 者

注 業 者

及び 表者 現場 理人氏

番初 共通 入 hee 必要 入力 自動的 入力

ッ

様式 1 ○○○計 書

様式 2 ○○○ 諾 請書

様式 3 督員資料提出

様式 4 料搬入予定調書

様式 5 料搬入予定 訳調書

様式 6 ○○○ 報告書

様式 7 料搬入実績調書

様式 8 料搬入実績 訳調書

様式 9 建設副産物処理実績書

様式10 請 契約書 基 通知等 い 注者

様式11 請 契約書 基 通知等 い 立川

様式12 建設業 職金共 制度加入

様式13 打合 議 録

様式14 施 体制 帳及び施 体系

様式15 故報告書

様式15(参考) 故速報

様式16 支給 料 請求 領 返納 書

様式17 支給 料 請求 領 返納 訳書

様式18 日等 施

様式19 試 委嘱指定 請書

様式20 コン 配合報告書

様式21 混合物配合報告書

様式22 基準密度報告書

様式23 コン 搬入打設状況報告書

様式24 混合物搬入舗装状況報告書

様式25-1 定結果表

様式25-2 定結果表

様式25-3 定結果表

様式26 舗装路面 坦性 定

様式27 塗膜厚 定 録

様式28 管 蛇行表

様式29 管底高管理表

様式30 再資源利用計 書 実施書 使用

様式31 再資源利用 進計 書 実施書 使用

係 係長

印

)

記工事 い 紙 ○○○計 書 提出

契 約 番 号

工 事 場 所

契 約 金 額 工 事 件

課長

○

○

○

計

書

成 日

様式第1号

立 川 長 殿

現場 理人氏 氏 住 所 注 者

法人 場合 称及び 表者

係 係長

印

) 様式第「号

課長

○ ○ ○ 承 諾 申 請 書

立 川 長 殿

注 者 氏

現場 理人氏 住 所

工 事 場 所

記工事 い 紙 ○○○承諾申請書 提出

契 約 番 号

工 事 件

契 約 日

契 約 金 額

履 行 期 限

法人 場合 称及び 表者

。う 引 係 消費税及び地方消費税 額

係 係長

殿

印

材料 称等 工 事 場 所 工 事 件

記工事 い 紙 監督員資料提出届 提出

契 約 番 号

現場 理人氏 住 所 注 者

氏

成 日

監 督 員 資 料 提 出 届

監督員

法人 場合 称及び 表者 課長

係 係長

印

契 約 金 額 工 事 場 所 工 事 件

記工事 使用 材料 搬入予定 紙

契 約 番 号

現場 理人氏 住 所 注 者

氏

立 川 長 殿

材 料 搬 入 予 定 調 書

様式第4号

法人 場合 称及び 表者 課長

試験 確認 照合 書類 搬入予定時期 単位

様式第5号

品 形 状

寸 法 数

係 係長

印 法人 場合 称及び 表者

様式第6号

課長

○ ○ ○

報 告 書

成 日

立 川 長 殿

記工事 い 紙 ○○○ 報告書 提出 住 所

注 者 氏

契 約 番 号

現場 理人氏

係 係長

印

)

履 行 期 限

契 約 日

契 約 金 額 工 事 場 所 工 事 件

記工事 使用 材料 搬入実績 紙

契 約 番 号

現場 理人氏 住 所 注 者

氏

立 川 長 殿

材 料 搬 入 実 績 調 書

様式第7号

法人 場合 称及び 表者

。う 引 係 消費税及び地方消費税 額

課長

予定 実績 単位 試験 確認 照合 書類 摘 用 様式第8号

品 形 状

寸 法

品質検査 方法

材 料 搬 入 実 績 内 訳 調 書

係 係長

印

)

契 約 金 額 工 事 場 所 工 事 件

記工事 い 紙 う 提出

契 約 番 号

現場 理人氏 住 所 注 者

氏

立 川 長 殿

成 日

建 設 副 産 物 処 理 実 績 書

様式第9号

法人 場合 称及び 表者

。う 引 係 消費税及び地方消費税 額

様式第10号

殿

印

内容 理由等

記

立 川 長

工事請 約款第○条第○項 基 く○○ い

様式第11号

立○○第○○○○号

成 日

殿

立 川 長 ○ ○ ○ ○

内容 理由等

工事請 約款第○条第○項 基 く○○ い

係 係長

印

掲示状況写真

)

契 約 金 額

契 約 日 履 行 期 限

工 事 場 所 工 事 件

掛金 納書

建設業 職金共済制度 加入 い 標識 工事現場 添え 届 出

契 約 番 号

現場 理人氏 住 所 注 者

氏

法人 場合 称及び 表者

成 日

立 川 長 殿

建設業

職金共済制度加入届

。う 引 係 消費税及び地方消費税 額

様式第1「号

様式第1」号

係 係長 課長

工事件

工 期

注 者 現場 理人 印

打

合

せ

議

事

録

成 日

成 日

立 川 注 者

係 係長

印

様式第14号

施工体制

帳及び施工体系

課長

立 川 長 殿

成 日

契 約 番 号

記工事 い 添施工体制 帳及び施工体系 提出

工 事 件

氏 住 所 注 者

現場 理人氏

工 事 場 所

様式15

印

天候 工種

性 男･女

次

時 刻

日

労働災害 い事故 死傷公衆災害 物損公衆災害 そ 事故 原因

事故 分類

添付書類等 現場見 事故状況 構築物 構造 等 埋設物位置 等 現場写真 そ

被災者 。被災物件)

氏 物件 職種 傷病等 程度

契約 日 履行期限

立川 ○○ ○○

生日時等 成 ○○ ○○ ○○ 日 。 ○曜日) ○○ 時 ○○ 分頃 契約番号

工事件 工事場所

立 川 長 殿

住 所 注 者

氏

係 係長 課長

事故後 措置 。再 防 策)

経過

現場 理人氏

事故 生状況 生場所

法人 場合 称及び 表者

工事事故報告書

成 日

請 場合 契約金額

う 引 係 消費税及び地方消費税 額

参考様式

時 第 報

※ 注者 故報告 あ 際 枠欄 情報 第 確認 録 い 確認 第 報 い

報告者 連 絡

件 い

関 者 通行人 民等 例 落石 弾等

氏 所

勤務 請 場合 次 連絡 男 女 才

現場作業中 通行中 ※ 細 容欄 載

関 者 通行人 民等 現場資機 等 氏 欄等 載

氏 所

勤務 請 場合 次 連絡 男 女 才

物損 傷 死亡 ※ 細 傷病 程度等 載

病院 搬 手段

多い 少 い ※ 細 容欄 載

時 第 報

報告者 連 絡

関 者 通行人 民等 例 落石 弾等

氏 所

勤務 請 場合 次 連絡 男 女 才

現場作業中 通行中 ※ 細 容欄 載

関 者 通行人 民等 現場資機 等 氏 欄等 載

故 速 報

報告日時 日

理者 注者

成 日 時 頃 気

立川

何 原因者

う 時

生状況 容

何 被災者

う 傷病 程度等

救急車 通勤用車両 車両

周

影響 _容

故後 対応 故 原因 督課指示

報告日時 日

理者

何 原因者

う 時

係 係長

請 求

領

返 納

印

) 様式第16号

課長

支給材料

書 。第

回)

成 日

住 所 注 者

氏

現場 理人氏

法人 場合 称及び 表者

契 約 番 号

工 事 場 所 工 事 件

契 約 金 額

。う 引 係 消費税及び地方消費税 額

契 約 日 履 行 期 限

様式第17号

総数 前回

数

今回 請求

領 返納 数量 計 残数

支 給 対 象

単位 形状寸法

支給材料品

係 係長

印

)

施工箇所 様式第18号

課長

休 日 等

工 事 施 工 届

成 日

立 川 長 殿

住 所

注 者 氏

現場 理人氏

法人 場合 称及び 表者

記工事 い 工期 含 い休日等 工事施工 い 届

契 約 番 号

工 事 場 所 工 事 件

契 約 金 額

。う 引 係 消費税及び地方消費税 額

履 行 期 限

施 工 日 成 日

契 約 日

承 諾 事

係 係長

印

総括監督員氏 印

。 ﾒﾝﾄ･ｺﾝｸ ﾄ材 日)

試 料 名

契 約 番 号

試 験 委 嘱 指 定 書

工 事 件 名

記 試料 試験 い 委嘱機関 指定 申請 氏

様式第19号

課長

現場 理人氏

成 日

試 験 委 嘱 指 定 申 請 書

注 者

立 川 長 殿

法人 場合 称及び 表者

産 地 又 製 造 者

住 所

備 考

用 途

呼 び 名 ( 種 類 )

様式第「0号

殿

㎏/m3 ％

℃

日

％ ㎏/m3

㎏/m3 ㎏ m

3

cm

骨 No.

材

骨

材

骨

材

％

配 合

設 計 条 件

区分

種 類 粒 大 吸水率

さ 範 囲 9

A７８。18)

骨材 塩化物

産地又 品

ス

コン

配合報告書

％

成 日

製 造 工 場

配 合 計 者

粗粒率 又 実 績率

密 度 g cm3₎

絶 乾 表 乾

水 区 分

混和剤

混和剤 製品

製品

セ ン 種 類

区 分

粗 骨 材 最 大

寸法 区分

ン プ

呼 び 強 度

呼び方

コンク 種

類 記 号

工 事 件 名

工 事 場 所

納 入 予 定 時 期

本 配 合 適 用 期 間

ｺ ﾝ ｸ ﾄ 打 込 箇 所

軽 量 ｺ ﾝ ｸ ﾄ 単 位 体 積 質 量

コ ン ク 温 度

呼 び 強 度 を 保 証 す 材

水 セ ン 比 限 値

指定事項 (14)

空 気 量

混 和 材 料 種 類

ｶ 骨材 応抑制対策 方法(15)

単位ｾﾒﾝﾄ量 限値又 限値

単 位 水 量 限 値

流 動 化 後 ン プ 増 大 量

塩 化 物 含 量

使

用

材

料

セメン

混 和 材

生産者

製 品 種 類

種類

種類

配

合

表

kg/m

)(21)

Na₂Oeq(%)(17) 密度。g/止m3₎

注 (14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

配合設計 用い 材料 い 記入

ン セメン 使用 場合 使用

骨材 対 砕砂 ス 骨材 粒 大 さ 範 砂

骨材 対 粒率 値 骨材 対 実績率 値 記入

呼び方欄 外 特 指定さ 場合記入

Ｓ付属書 表 示 記号 記入 付属書 区分Ａ 骨材

シ 応。A８７)性 区分及び 定 用い 試験方法 記入

人工軽 骨材 場合 絶対乾燥状態 質 そ 骨材 場合 表面乾燥

飽水状態 質 表

人工軽 骨材 最大寸法 記入 骨材 対 砕石 ス 骨

材 粒 大 さ 範 砂利 骨材 大 さ 人工軽 骨材 骨材

寸法 記入

用い 場合 記号Ａ 欄 記入

高炉ス 微粉 ッシュ 混和材 用い

シ 応 抑制さ 確認 さ 場合 そ 混和材 種類

使用割合 記入

様式第「1号

印

印

.

ス

混合物配合報告書

成 日

現場配合

ス

及び製造

温度

時間等

密 度

(g/cm3) ス

(%)

突 固 回 数(回) 値

(1/100cm)

理 論 密 度 (g/cm3) 通 過 質

百 分 率(%)

空 率 (%)

飽 和 度 (%)

定 度 (Kgf{Ｎ})

ス

融 解 温 度 ( ℃ )

骨 材 加 熱 温 度 ( ℃ )

混 合 物 温 度(℃)

混 合 時 間 ( 秒 )

備 考

注 注 注 注

工 事 場 所

納 入 予 定 時 期

材 料

製造会社 産 地

20 13 5 2.5 0.6 0.3 0.15 0.074

ふ い 呼 び

寸 法 ㎜ 40 30 25

合成粒度

材 料

配合割合(%)

使用材料

種類及び産地

混合物 種類 製 造 工 場

配 合 計 者

図/時間

工 事 件 名

殿

プ ン 製造能力

配合割合

材料 種類

添加材料 あ 場合 備考欄 記入

密度 空 率等 試験練 。生産者 自主的 行う ) 結果 記入

配合報告書 次 試料 添付

材料 試験成績表

様式第「「号

生産 ン

舗 設 期 間

工 事 件

基 準 密 度 報 告 書

成 日

記工事 基準密度 い 別添資料 記 設定し こ

管理し す

記

基準密度

基準密度算定式

ﾌｧ ﾄ 処理

様式第「」号

(m3) 計 (m3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

番 号

運搬車

番 号 時刻

ク

コンク

搬入打設状況報告書

打込 完 了 時 刻

備 考

打設 ス ン

。止m)※ 空 気

(%) ※

供試 体

無

打設構造 物 そ 位置 ン

タ

無 ※ コン

温度 。℃) 気

温 。℃)

コンク 種類

成 日

施 工 日

注 業 者 名

様式第「4号

運搬車 敷均 初期転圧転圧完了 開放

番号 時刻 温度 時刻 温度 温度 温度 温度 温度 数量 累計

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

フ

混合物搬入舗設状況報告書

混合物 種類 ：

成 日

現場 理人氏名

注業者名

施工 日

舗設箇所

番号 発 着 舗設 ｔ

60 80 100 120 140 160 180

温 度

℃

様式第「5-1号

工 事 件 工 種 現場 理人 印

測定頻度 測 定 者 印

測 定 箇 所 測定 日 設計値

(mm)

実測値 (mm)

差 (mm)

規格値 (mm)

記 事

測

定

結

果

表

様式第「5-「号

工 種 現場 理人 印 写 真

測定頻度 測 定 者 印 無

測定 日

計

(mm)

設計値

(mm)

実測

(mm)

実測値

(mm)

差

(mm)

規格値

(mm)

h1

t1 h2

t2 h3

t3 h4

摘 要

測 定 箇 所

測

定

結

果

表

測点 基準高 計 実測

境石 般部

張 端 基準高 ○○

ｈ4

ｈ3

ｈ2

ｈ1 ｔ3

ｔ2

ｔ1 ｗ2

様式第「5-」号

工種 現場 理人 測定箇所 摘要

測定頻度 測定者 写真

X

＿

=6 規格値 規格値 測点

工種 計 実測 厚さ 実測 厚さ 実測 厚さ 実測 厚さ 実測 厚さ 計 実測 厚さ

設計厚 均値 差 個々 測定値 全部 測定値

計 寸法

７側 １側

R-1 R-2 R-C L-C L-2 L-1

測 定 結 果 表

工 事 件

No. 無

ｍ

枚中 枚目

No ｄ ｄ2 No ｄ ｄ2 No ｄ ｄ2 No ｄ ｄ2 No ｄ ｄ2

1 21 41 61 81

2 22 42 62 82

3 23 43 63 83

4 24 44 64 84

5 25 45 65 85

6 26 46 66 86

7 27 47 67 87

8 28 48 68 88

9 29 49 69 89

10 30 50 70 90

11 31 51 71 91

12 32 52 72 92

13 33 53 73 93

14 34 54 74 94

15 35 55 75 95

16 36 56 76 96

17 37 57 77 97

18 38 58 78 98

19 39 59 79 99

シ 番 号

測 定 者

試 験 日 成 日

測定器 種類

様式第「6号

調査･工事

測 定 開 始 点

測 定 終 了 点

試験 報告用紙

舗装路面

坦性測定

測 定 距 離

様式第「7号 ３o

工事件

測定時点

対象部材 均 値 μm

測定

標準偏差 μm

測定位置 計 均Xじ X-Xi (X-Xi)2

膜厚。Ｘじ) ス 中央値 チ ッ 度数 Fじ

注 測定時点 欄 工場塗装後 現場塗装完了後及び無

機 ンク ッチペ ン 塗布後 C塗装系 を記入す

度 数 分

均値Ｘ及び標準偏差Ｓ

測 定 値

塗

膜

厚

測

定

記

録

測 定 者

標準膜厚計 μｍ

  



N

i i X N X

1 1







 



N

i

i

X X N

S

1

2

様式第「8号

⇒

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 管 数

70 60 40 単

mm

20

蛇 (-) 行

単

mm 50 40 (+) 70 60 50 40 30 10 0 10 20 30 40 50 60 70 70 60 50

様式第「9号

⇒

管

底

高

管

理

表

。開削 推進 シ ) ｍｍ 設計勾配 ‰

設 計 管 底 高

実 測 管 底 高

管底高ｍ

様式」0 再生資源利用計 書 実施書 建設資 搬入 用

請 会社コ

大臣

注機関コ 知

千 百 十 千 百 十

種 コ 億 億 億 億 万 万 万 万 万 未満四捨 入

千 百 十 百 十

税込 億 万 万 万 万 万 未満四捨 入 万 万 万 千 百 十

所コ 税込

鉄骨鉄筋 造 鉄筋 造 鉄骨造

再生資源 利 数字 ○ 造 木造

用 関 特 建築 解体 居 専用 居 産業併用 務所

等 右欄 入 い 数字 ○ 店舗 場 作業所 倉庫

学校 病院診療所

建設資 利用計 実施

う 再生資 利用状況再生資 利用 場合 入 い

再生資 利用

小数点第 小数点第

注

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

締 ｍ3 _{締 ｍ}3 _％

締 ｍ3

締 ｍ3 _％

締 ｍ3 _{締 ｍ}3 _％

ｍ3 _ｍ3 _％

ｍ3 _ｍ3 _％

ｍ3 _ｍ3 _％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

ン ン ％

成

0,000

契約金額

延 床 面 積 _㎡

建 築 面 積

灰色 部 入 必要 あ

金額う 特定建設資廃棄物再資源化等 要 費用

0,000

期

TEL ( ) _{会 社 所 地}

使 途

コ

再生資 称 利用率

所コ

再生資 供給元場所 所※

概要 注担当者 ッ 欄

表面

入 日

地

請 会 社

注 機 関 担当者

構 造

再資源化等 完了 日

区

建設業許

解体 業録 号

TEL FAX

×

コ種類 コ *4

日

地

再生資源

数 責任者

調査票 入者

㎡

※解体 い 建築面積 入い 結構

施 場所 都 遈

府 県

利 用

容

日 日

供給元 施 条件

成

再生資 供給元施設 等 称

土 砂

合 計

コ

合 計

コン

混合物

合 計

木

合 計

類

合 計

合 計

砕 石

石膏 手 建 設 資

小 類

合 計

塩化 ニ 管

合 計

主 利用用途

特 定 建 設 資

コ

コン 及び鉄 成 建設資

規 格

建 設 資 新 含 全体 利用状況

成 日

概 要 等

施 条件 容

注 コ ～ 欄外 コ 表 数字 選 い

※ 所情報 国施策立案等 い 活用 い 番地

様式」1

再生資源利用

進計

書 実施書

建設副産物搬出

用

建築 い 解体 新築 体的 施 場合 解体

概要 表面 様式 必 入 い 新築 数 区 様式 作成 い

建設副産物搬出計 実施 現場 利用 欄 生 う 現場 利用 い 入 い コ コ 建設 生土 入地 選択 場合 入 山砂利等採 跡地 池 等 水面埋立 谷地埋立 農地 入

搬出 入地 種類 用途 ヶ所 入 ヶ所 ○

*10 *11 わ 時 用 換え い 付 い 千 百 十 *13 *14 注

km ン ン

ン ン ン km ン ン ン ％

km ン

ン ン ン ン km ン ン ％

km ン ン

ン ン ン km ン ン ン ％

km ン

ン ン km ン ン ％

km ン

ン ン ン ン km ン ン ％

km ン ン

ン ン ン ン km ン ン ン ％

km ン ン

ン ン ン ン km ン ン ン ％

km ン

ン km ン ン ％

km ン

ン km ン ン ％

km ン

ン km ン ン ％

km ン

ン km ン ン ％

km ン

ン ン km ン ン ％

km ン

ン km ン ン ％

km ン

ン km ン ン ％

km ン

ン km ン ン ％

km 地山ｍ3 _地山ｍ3

地山ｍ3 _地山ｍ3 _地山ｍ3 km 地山ｍ3 _地山ｍ3 _地山ｍ3 _％

km 地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3 _地山ｍ3 _地山ｍ3 _{km 地山ｍ}3 _地山ｍ3 _地山ｍ3 _％

km 地山ｍ3 _地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3 _km

地山ｍ3

地山ｍ3

地山ｍ3 _％

km 地山ｍ3 _地山ｍ3

地山ｍ3 _地山ｍ3 _地山ｍ3 _{km 地山ｍ}3 _地山ｍ3 _地山ｍ3 _％

第 種

小数点第 小数点第

小数点第

木 廃棄物

コン 塊 搬出

公共 民間 公共 民間 用途

廃棄物

設 第 種 建設 生土

搬出 場外搬出時

小数点第 小数点第 小数点第

う 現場 減 法 減 化

利用

木 除根

廃棄物

廃塩化 ニ 管 手

廃石膏

建設 生木

飛散性 類

建設汚泥

建設混合廃棄物 建設 生木 特 定 建 設 資 廃 棄 物

コン 塊

搬出

搬出 公共 民間

搬出 公共 民間

搬出

廃 ッ

廃塩化 ニ

管 手 除 搬出

種 類

= 掘削等

灰色 部 入 必要 あ

建 設 副 産 物 _生 現場 利用 減 _{現 場 外 搬 出 い}

減 化 性状

搬出 現 場 利 用

搬出

浚 土

区

公共 民間

搬出 公共 民間

公共 民間 搬出

公共 民間 改良

搬出 建 建設 生土

建設 生土 第 種

第 四 種

搬出

公共 民間

公共 民間 公共 民間 公共 民間

搬出 公共 民間

搬出 公共 民間

搬出

搬出 公共 民間

搬出 公共 民間

公共 民間

う 現場

搬出

搬出 公共 民間

搬出 公共 民間

公共 民間 搬出

公共 民間

現場外搬出

所コ

搬出 公共 民間

公共 民間

搬出 公共 民間

搬出 公共 民間

公共 民間

裏面

搬出 公共 民間

搬出 搬出

搬出 公共 民間

搬出 公共 民間

公共 民間 公共 民間

再生資源利用 再生資源 進 率

％ 利用 進

改良 運搬距離

搬出

土 建設 生土 建 設 廃 棄 物

金属

搬出

搬出

搬出

生

公共 民間

搬出 公共 民間

搬出 公共 民間

搬出

公共 民間

公共 民間 搬出

搬出

公共 民間

*4

※ 所情報 国 施策立案等 い 活用 い

番地 載願い

搬出 場所 所※

施 条件 容

公共 民間 公共 民間

様式第」「号

件

場 所

概 要

注 機 関

督職員 又 担当者

連 絡 機 関 電 番 号 T

注 業 者

担 当 者 電 番 号 氏 T

建 設 生 土 運 搬 業 者

建設 生土 入 等

い

建 設

生 土 搬 出

知

会 社

現場 理人氏

貴区 入 建設 生土 搬出い 知

殿

係 係長

印

添付書類 関係法 許 証 写 運搬

入地 状況写真 民 間 入 地

跡 地 利 用 計 等 建 設 生 土

利 用 用 途

成 日

称 場所 工 事 場 所

工 事 件 契 約 番 号

住 所 注 者

現場 理人氏

記 工事 い サ ン 基 届 出

搬入予定民間

入地届

立 川 長 殿

様式第」」号

法人 場合 称及び 表者 課長

入 地

状 況 写 真

係 係長

印

様式第」4号

課長

民間

入地搬入確認報告書

立 川 長 殿

氏

現場 理人氏 住 所 注 者

記 工事 い 建設 生土 搬出 完了 報告

契 約 番 号

工 事 件

工 事 場 所

成 日

記様式

入地 称 入 地 場 所 搬出 日

日

日

日 日

日

日

日 日

日

日

日 日

日

日

日 日

殿

記

入地

責任者氏

成

日

搬入場所

法

等

許

様式第」5号

サ

証明書

建設

生土

建設

生土

記

搬入

証明

民間

入地

称

法

称

許

条件

跡地利用

復

計

内容含

許

番号

搬 入 状 況 写 真

様式第」6号

産業廃棄物 種 類

産業廃棄物 種 類

産業廃棄物 種 類

産業廃棄物 種 類 最終処

場 所 ㈱○○○

最終処

場 所 ㈱○○○

最終処

場 所 △△商

最終処 場 所

最終処 終了日 交付番号 最終処 終了日 交付番号 最終処 終了日 交付番号 最終処 終了日 交付番号

数 単

コン コン 金属

数 単 数

ニ

産業廃棄物管理票

計表

様式第」7号

工事内容 主な工種の出来高

提出書類一覧 契約 日

(3)

注 者

． 件 契 約 番 号

期 限 契 約 金 額

場 所

立 第 号

現場 理人

主任 術者 理 術者

会社

主 種

(1)

差引増減 出来高数 単

設計数 単

(2) (10) (11) (4) (5) (6) (7) (3) (4) (5) (6) ． (12) (1) (2) (8) (9)

工事完成検査概要

督員 主 管 課

番 号

課

様式第 号

件

期 限 類 凡例

注者 ○

無

品目 類 単 数 数 割合 ％ 備考

品目 類 品目 特 品目 類似品等

資 1 建設 生土 ○ m3

2 良質土 遈路 使用 ○ m3

3 普通土 再利用 ン ッ 土 青梅 業所

ッ 土 ○ m3

4 改良土 ○ m3

5 粒状改良土 m3

6 流動化処理土 m3

7 体 施 処理土 m3

8 処理土 m3

9 土 m3

10 土改良土 m3

11 建設泥土改良土 m3

12 流動化処理土 m3

13 建設 生木 効

利用 再生木質 類 m2

14 熱帯雨林 等 使用

抑制 環境配慮型型枠 複合合板型枠等 ○ m2

17 再生砂 m3

18 再生加熱 混合物 ○ t

面積 ｍ ×厚 ｍ ×締固 後密度 ｔ

ｍ 入力 使用 手引 2 参

照

19 再生加熱 処理混合物 ○ t

22 再生コン 路 m3

23 再生コン 砕石等 m3

24 遈床砕石 m3

25 コ ン 直接利用 t

26 コ ン 用い 均 捨 コン 等 m3

27 コ ン 用い コン m3

28 コ ン 用い コン 次製品 ○ 個

29 溶融 直接利用 t

30 溶融 用い コン 次製品 個

31 溶融 用い 再生加熱 混合物 t

-1 ッ 用い コン 次製品 管

渠 人孔 ッ ン 個

-2 ッ 用い コン 次製品 基

礎 い

33 ッ 用い 土木 料 t

34 混合物用汚泥焼却灰 用い 加熱

混合物 再生 般 t

35 浄水場 生土 用い ン 舗装 t

36 浄水場 生土 用い 緑化用土 t

37 浄水場 生土 用い 土 ッ 個

38 多摩産 直接利用 m3

39 多摩産 用い 遈路 林遈 含 施設 料 m3

40 多摩産 用い 河川 山 含 施設 料 m3

41 多摩産 用い 建築 料 m3

42 多摩産 用い 仮設 料 m3

43 高効率空調用機器 熱源機器 ○

44 高効率空調用機器 熱源 外 空調機器 ○

45 用い 交通信号機 ○ 個

46 源 照明器具

47 高効率 ン 等 使用 照明器具

48 ノン ン断熱 ○ 数 空欄 入力

49 ン 対策 高 射率塗料

50 源 照明器具 ○

51 環境配慮形 電線 ○ m

52 oH 指 対応電線 m

53 鉛 亀 金 m2

54 Ｖ 塗料

55 都 産緑化植物 支給

成 度

原則 使用 品目

環境物品等 特 品目 使用予定 実績 ッ

使用 あ 検討 要 品目

品目 類 番号

建設 生土 効利

用

建設泥土 効利用

15

コン 塊

コン

塊等 効利用

再生 ッ ン ○ m3

20

-1 再生骨 用い 均 捨 コン 等 均 コ

ン 捨 コン 裏込 コン 等

再生骨 用い い

類似品等 段 新 入

再生 数 新 数 入

類似品等 段 入 段 新

入

再生 数 新 数 入

16 再生粒度調整砕石 ○ m3

類似品等 段 入 段 新

入

再生 数 新 数 入

m3 m3

再生骨 用い い

類似品等 段 新 入

再生 数 新 数 入

-2 再生骨 用い 均 捨 コン 等 杭 耐

版 基礎梁 鋼管充填コン 等 m3

再生骨 H 用い い

類似品等 段 新 入

再生 数 新 数 入

廃棄物処理 伴う副

産物 効利用

32

都 森林再生

多摩産 効利

用

温 効果 削減

ッ 入

様式第 号 環境物品等 特定調遉品目 使用予定 実績 ッ

件 期 注者

品目 単 数 備考

品目 類 品目

1 建設泥土 生 処理土 m3 特 品目 建設泥土改良土 入力 使用 手引 参照

2 土 用水砕 m3

3 銅 用い ソン中 m3

4 ニッ 用い ソン中 m3

5 地 改良 地 改良用製鋼 m3

6 高炉 骨 m3

7 ニッ 骨 m3

8 銅 骨 m3

9 電気炉酸化 骨 m3

10 再生加熱 混合物 t 特 品目 再生加熱 混合物 入力 使用 手引 参照

11 鉄鋼 混入 混合物 t

12 鉄鋼 混入路 m3

13 再生骨 等 m3 特_入力品目 _使用再生 _手引ッ ン_参照再生粒度調整砕石 再生砂 い

14 小径丸 間 m3

15 高炉 ン t

16 ッ ン t

15 - 1 生コン 高炉 m3

16 - 1 生コン ｭ m3

17 ン コ ン 個 特 等品目 ココンン用い直接利用 ココンン 用い 均コ捨ンコン用

い コン 次製品 い 入力 使用 手引 参照

18 透水性コン m3

18 - 1 透水性コン 次製品 個

19 鉄鋼 水和固化

体 鉄鋼 ッ kg

20 付 コン ッ 用い 付 コン m3

21 塗用塗料 防食 kg

22 揮 性 機溶剤型 路面表示用水性塗料 m2

23 高日射 射率塗料 m2

24 防水 高日射 射率防水 m2

25 再生 料 用い 舗装用 ッ 焼成 m2

26 再生 料 用い 舗装用 ッ 類 無

筋コン 製品 m2

27 い肥 kg

28 水汚泥 使用 汚泥 酵肥料 水汚泥コン kg

29 陶磁器質 m2

30 建具 断熱サッ 数 空欄 入力

31 製 m3

32 成 m3

m2 m3

34 単板積層 m3

35 ン ン m2

36 m2

37 繊維板 m2

38 木質系 ン 板 m2

39 ニ 系床 ニ 系床 m2

40 断熱 断熱 数 特 品目 ノン ン断熱 入力 使用 手引 参照

41 照明機器 照明制御 数 空欄 入力

42 変 器 変 器

43 冷温水機

44 氷蓄熱式空調機器

45 ン ン ン 式空気調和機

46 風機

47 ン

48 配管 排水 通気用再生硬質 塩化 ニ 管 m

49 自動水栓 数 空欄 入力

50 自動洗浄装置及び 組 込 小便器 数 空欄 入力

51 洋風便器 数 空欄 入力

52 再生 料 使用 型枠 数 特 品目 環境配慮型型枠 入力 使用 手引 参照

53 合板型枠 m2

成 度

品目 類 番号

盛土 等

コン 用

骨 コン 製品 用い い 除

混合物

路

混合 ン

生コン 計 行う コン 製品 除

コン 及びコン

製品 コン コン 製品 実績 把握

塗料

舗装

園芸資

製 等

33 合板 基_い場合的 m_m 計 行う_計 使用部 m 計 行わ 得

再生木質 特 品目 再生木質 類 入力 使用 手引 参照

空調用機器

衛生器具

様式第38-3号

品目

資

建 設 機

法

目 的 物

設計業務段 ッ 使用予定 サ 計 書 添付 起 日 い 起 前 入力

品目 類 件

期

環境物品等 調遉推進品目 使用予定 実績 ッ

注者

品目

係 係長

殿

印

様式第」9号

課長

環境物品等使用状況報告書

注 者

現場 理人氏

成 日

工 事 件 立川 長

住 所

氏

法人 場合 称及び 表者

工 事 場 所 契 約 番 号

成 ９ ４月発行

土木工事書類作成の手引

発行　立川市

編集　立川市まちづくり 推進委員会

　　　建設技術部会