在宅高齢者に対する訪問栄養食事指導に関する研究

＊本学准教授

在宅高齢者に対する訪問栄養食事指導に関する研究

− 訪問管理栄養士と介護支援専門員へのインタビュー調査から −

Study on Relieving of Home-visit Nutritional and Dietary Guidance

for Elderly Persons at Home

− Based on the Interviews of Home-visit Registered Dietitians and Care Managers −

小 栗 雅 子*

Masako O GURI

要 約

在宅の要支援・要介護高齢者の多くは、疾患や加齢により、栄養障害を生じることで、何らかの食事の問 題を抱えている。自宅で実践可能な栄養介入を行うことは、食に関する問題解決に寄与し、食事指導の効果 があったと先行研究で述べられている。しかし、介護保険の管理栄養士が行う居宅療養管理指導である訪問 栄養食事指導（以下：訪問栄養食事指導）の実施は他職種と比べ低い現状である。居宅サービスを利用する 要介護認定者の増加に対応するため、訪問栄養食事指導の実態と課題を明らかにし、訪問栄養食事指導の推 進に向けた示唆を提示することを目的とした。

医療機関に所属していないフリーランスの管理栄養士とケアプランに取り入れている介護支援専門員（以 下：ＣＭ）各 6 名を対象に半構造化面接インタビューを行い、内容を分析した。

その結果、支援を必要としている高齢者・家族（以下：利用者）に訪問栄養食事指導を勧めた人は、主に ＣＭや医師、他職種からの勧めであることがうかがえた。利用者の目的として、自宅で療養生活を継続させ るため栄養管理を適切にしたいという目的があった。また、食事提供を軽減させる目的がうかがえた。訪問 栄養食事指導が普及しない理由として、訪問栄養指導の存在が知られていない認知不足があった。

普及を妨げている要因として、在宅訪問管理栄養士からＣＭに向けて、利用者の栄養・食の問題に対応で きる具体的な内容を含めた情報の提供不足が考えられた。ＣＭから語られていた利用者のニーズの所在や他 職種が求めている情報から、フリーランスの在宅訪問管理栄養士がやるべきことを見定め、それぞれの地域 で積極的な情報の提供をしていくことが必要だと考える。

Abstract

Many elderly people who need support and nursing care at home have some sort of meal-related problem with malnutrition due to sickness and aging. The preceding studies reported that practicing a possible nutrition intervention at home could contribute to solve such meal-related problem and also confirm an effect on nutritional guidance. However, the implementation of home-visit nutritional and dietary guidance by registered dietitian in relation to long-term care insurance as the management and guidance of home-visiting (Home-visit nutritional and dietary guidance) indicates lower compared to other types of occupations. As corresponding to an increase in the number of care-need certificated persons for in-home care services, the study aims to provide a suggestion for promoting Home-visit nutritional and dietary guidance by clarifying its actual conditions and issues.

The study conducted analysis with a semi-structured interview for 6 non-institutionalized freelance registered dietitians and 6 care managers (CM) with use of care plan. As a result, we found that those who recommended Home-visit nutritional and dietary guidance to elderly person/family with support needs (User) were mainly CM, doctors, and persons from other types of occupations. Users aimed for appropriately conducting nutrition management to continue recuperation at home. In addition, the study also found it also suggested to reduce meal provision. The reason why Home-visit nutritional and dietary guidance does not become popular would be a lack of awareness for availability of home- visit nutritional guidance.

Ⅰ．緒言

介護保険において、栄養ケアの一つである訪問 栄養食事指導

は、高齢者に適切な栄養・食の介 入操作により栄養状態の改善効果が認められてお

り

、高齢者の生命・機能予後の推定や包括的

医療を行う上で重要である。

訪問栄養食事指導の介入効果はあるが、居宅療 養管理指導の算定状況は、1 月あたり算定回数

（千回）医師 777.8、歯科医師 314.3、歯科衛生士 435.9、管理栄養士 4.7

と管理栄養士が行う居宅 療養管理指導は他の職種と比べ低い。管理栄養士 を対象に行った調査では、実施件数が増えない要 因として制度の知名度が低い、利用者のニーズが 少ない、収益性が上がらない、管理栄養士が不足 し て い る

な ど が 示 さ れ て い る。ま た、ＣＭに 行った調査では、相談できる管理栄養士の所在が わからない、管理栄養士との連携方法がわからな い

とされている。

その他、排泄・入浴に比べ、食事は経済的時間 的余裕がないと受け入れがたい

という理由が挙 げられている。

また、高齢者の生活上の問題として、低栄養、

摂食・嚥下・咀嚼障害、便秘、下痢、褥瘡など指 摘されているが、これらは食生活と密接にかかわ る症状で、必要栄養量の推定と活動基準に合わせ た適切な栄養管理が重要といえる

。

現在病院では、栄養管理はすべての疾患治療の 上で共通する基本的医療の一つとされ、それをお ろそかにするとその治療効果を発揮できず、栄養 障害に起因する合併症を併発することすらあるた

め、個々に応じた栄養管理を実施する管理栄養士 の活躍の場面は増え、不可欠な存在

となってい る。医療施設での栄養サポートチーム Nutrition Support Team（以下 ＮＳＴ）活動だけでなく、

地域一体型ＮＳＴ活動が勧められている

。しか し、訪問栄養食事指導はいまだ低い算定である

。

本川が行ったアンケート調査結果（n=419）で、

訪問管理栄養士として登録している管理栄養士の 所属は、病院・診療所が 173 名、特別養護老人 ホームが 50 名、フリーランスでの活動が 20 名、

薬局が 7 名、介護老人保健施設 50 名であった。

所属ごとに集計した在宅訪問栄養食事指導実施率 は、そ れ ぞ れ 38.7％、0％、50％、28.6%、2% で あった。また、実施している訪問件数（件/月）は、

病院・診療所 12 件、フリーランスは 6 件、薬局 6 件、介護老人保健施設は 1 件であった。実施に 至っていない施設の理由として、現在抱えている 仕事に追加して在宅へ行くことは難しいと考え ている管 理 栄 養 士 が 多 か っ た た め だ と 示 し て いた

。

公益社団法人日本栄養士会では、時代の変化に 対応する活動の一つとして、地域における身近な 栄養支援活動の拠点としての栄養ケア・ステー ションを設置し、地域で活躍できる管理栄養士等 の人材の育成にも力をいれている

。

これらの背景を踏まえ本調査では、人数が少な いが実施率が高かった医療機関、施設に所属しな いフリーランスの管理栄養士を対象に、介護保険 の管理栄養士が行う居宅療養管理指導の実態を明 らかにし、うまくいっている要因と普及を妨げて

キーワード：

訪問栄養食事指導、管理栄養士、介護支援専門員、フリーランス Key words :

Home-visit nutritional and dietary guidance，Registered dietitian，Care manager，Freelance

いる要因について検討することが必要だと考え、

この研究に取り組むことにした。

本研究の目的は次の２つである。第１は、介護 保険のフリーランスの在宅訪問管理栄養士が行う 居宅療養管理指導の実態を明らかにすることである。

第２は、フリーランスの在宅訪問管理栄養士が行 う居宅療養管理指導のうまくいっている要因と普及 を妨げている要因について検討することである。

Ⅱ．方法 １．調査対象者

研究対象者は、①フリーランスの在宅訪問管理 栄養士 6 名。②介護保険のフリーランスの在宅訪 問管理栄養士が行う居宅療養管理指導を、居宅 サービス計画（以下ケアプラン）に位置付けてい る又は位置付けを試みたＣＭ 6 名とした。

①は、個人として栄養ケア・ステーションな ど、医療機関（居宅療養管理指導事業所）に所属 しないフリーランスの在宅訪問管理栄養士として 活動している者又は実施を試みた在宅訪問管理栄 養士を対象にインタビュー調査を実施した。

調査対象者として同意を得られたフリーランスの 在宅訪問管理栄養士 6 名はＡ県 2 名、Ｇ県 1 名、

Ｍ県 3 名である。対象者の管理栄養士としての経 験年数は 9 年目以上であり、経験年数は平均 25.8 年 であった。訪問管理栄養士の経験年数は平均 2.7 年であった。

②の調査対象者は、3 県の居宅支援事業所に所 属するＣＭ 6 名である。内訳はＡ県 2 名、Ｇ県 2 名、

Ｍ県 2 名である。対象者のＣＭとしての経験年数 は 3 年目以上であり、経験年数は平均 10.7 年で あった。基礎専門職は 2 名が介護福祉士、1 名が ヘルパー、1 名が看護師、2 名が栄養士であった。

２．調査期間

平成 29 年 5 月から平成 29 年 9 月

３．調査方法

フリーランスの在宅訪問管理栄養士 6 名、ＣＭ 6

名を対象にして 1 時間程度を設定し、プライバ シーの確保される会議室で半構造化面接インタ ビューを行った。

質的調査を実施する理由として、それぞれの ケースに注目して収集された支援に対する考えな ど、対象者の具体的な体験の語りから理解を深め たいと考えたからである。

質問内容

インタビューの設問は、先行研究で述べられて いた利用者が訪問栄養食事指導を始めたきっか け、目的、効果、課題、サポートチームで把握し た項目に沿って以下のものを考えた。

管理栄養士には以下のことを質問した。

① 利用者が「訪問栄養食事指導を始めたのは、

誰からどのようなきっかけがあったか」、②「利 用者はどういう目的があったか」、③「訪問栄養 食事指導についてうまくいっていること」、④

「訪問栄養食事指導についてうまくいっていない こと」である。

ＣＭには②、③、④を質問し聴き取った。

４．倫理的配慮

調査対象者には、文書及び口頭により、研究目 的、調査の趣旨、データの扱い等（録音・逐語 録・プライバシーの配慮・個人情報の扱い・研究 成果の公表・論文化等）、調査協力は自由意思に よるものであること、同意後も文書にて途中撤回 ができること、質問内容によって回答拒否しても 不利益を被らないこと等について説明を行い、同 意書に署名を得てインタビューを実施した。

５．分析方法

分析方法は、研究参加者の語りや行いが指し示

す意図や目的、理由を見出すために、谷津の『質

的看護研究』を参考にした。この手法は、① 研

究対象者の目線で問を明らかにする。② 扱おう

と す る デ ー タ が 言 葉 で 表 さ れ る。③ 得 ら れ る

データに基づいて結果の枠組みが決まってくるこ

とを特徴とする性質があり、少数派で見逃すこと

のできない人の質的分析を行うことが出来る

と している。管理栄養士 6 名、ＣＭ 6 名の特異な現 象研究でばらつきがあり不確かな現象を知りたい ときに見えてくる本研究において参考になると考 えた。インタビュー内容を文字起こしし、逐語録 を作成する。それぞれの設問に関連する重要な意 見や意味深い意見を拾い出し、①コードの洗い出 しを行い、コードを抽出する。その後、②コード の意味を変えないように言葉や文章を入れ替え、

文章を修正することを繰り返して、二次コード として精選する。③ 二次コードから類似 していると判断したものを集約してサブカテゴ リー〈 〉とする。④カテゴリー【 】間に共通 して見いだされる意味を探索し、整理・統合する など繰り返し行い精査し、得られた結果を多方面 から考察するという方法で分析した。

また、インタビューデータを箇条書きのテキス トファイルとして R に取り込み

、形態素解析を 行った。テキストデータを RMeCab

を通して形 態素解析エンジンである MeCab 0.996 に送り

、 名詞，形容詞，副詞について出現頻度を算出し た。そのうち、出語頻度 3 回以上の単語について wordcloud パッケージを用いてワードクラウドを 作成した

。

考察は、結果が研究目的を達成するものである か、既に明らかになっている知見と照合して吟味 した時に、自分の研究には存在し、他の研究に存 在しない知見はあるか、また、他の知見との共通 性や整合性はどのようになっているか、さらに、

関連した先行研究や参考文献で意味や価値を吟味 した。

Ⅲ．結果

訪問栄養食事指導の実態を明らかにする為に、

フリーランスの在宅訪問管理栄養士 6 名とＣＭ 6 名にインタビュー調査し、以下の点がうかがえた。

１．支援を必要としている利用者に訪問栄養食事 指導を勧めた人

主にＣＭや医師、他職種からであり、フリーラ ンスの在宅訪問栄養士が利用者に勧めること、利 用者より栄養士に訪問の依頼があることは少な かった。本調査累計利用 26 件では、主にＣＭの 紹介が 18 件で医師や他職種からの紹介は 7 件の 勧めがあり、利用者より栄養士に訪問の依頼が あったことは 1 件と少なく、他職種の仲介がほと んどである現状であった（表 1）。

カテゴリー サブカテ

ゴリー コ ー ド

ＣＭから 紹介された

（18 件）

ＣＭから 依頼があっ た

・ＣＭが食事の指導内容に調理があ ると伝えたところ、家族から一度 利用してみたいと言われた

・退院時カンファレンスで食事指導の 勧めがあったため、高齢者のＣＭ から依頼があり始めることになった

・高齢者の食事に不安を抱えていた ＣＭから相談を受けた

・ＣＭから高度の肥満者に指導して ほしいと依頼があった

・Ｓ市とＫ市、医師会間連携強化の ため、年 6〜7 回の事例報告会があ る。管理栄養士から訪問栄養食事 指導の事例紹介があり、サービス を知ったＣＭから依頼があった

他職種か ら紹介さ れた

（７件）

医師から 紹介された

・訪問専門の医師から患者さんの一 人を紹介された

・訪問に力をいれている医師が訪問 栄養食事指導を勧めてくれた

歯科医師 から勧め があった

・栄養が大事だということを分かっ ている訪問歯科医師から食事指導 の必要があると勧めがあった

訪問看護 師から勧 められた

・高齢者の偏食による体重管理の問題 について多職種で検討したところ、

訪問栄養食事指導を利用するのは どうかと訪問看護師に勧められた

・退院後食べられなくなった高齢者 に現在関わっている訪問看護師が 訪問栄養食事指導を勧めた 家族から

依頼があっ た

（１件）

家族から 利用する 方法を聞 かれた

・ＴＶを 見 て 訪 問 栄 養 食 事 指 導 を 知った家族から、直接栄養士に利 用するための方法をたずねた 表１ 支援を必要としている利用者に訪問栄養食事指導

を勧めた人（累計利用者 26 件に対する紹介）

２．利用者の訪問栄養食事指導の利用目的

病態に適した食事や要介護者に適した食事の作 り方を知り、健康状態を維持することで、自宅で の生活を継続させたいという目的や、食事提供の とまどいなどの負担を軽減させる利用目的があっ た（表 2）。

表２ 利用者の利用目的（カテゴリー）

在宅管理栄養士の回答 ＣＭの回答 病態に適した食事 健康状態を維持したい 要介護者に適した食事の作

り方

自宅で暮らす高齢者に適し た介護食が知りたい 事態に応じた食事の指導 疾病をかかえ食事に制約が

あるが食事を楽しみたい 自宅療養の提供に適した食事 わかってくれない高齢者へ

の提供方法 食事作りの負担軽減 なし 様々な問題の整理 なし

３．訪問栄養食事指導の継続が求められた理由

高齢者の食事に変化がみられたこと、食事指導 によって食事作りの取り組み方が変わったこと、

利用者との良好な関係が築けたこと、さらに食事 指導によって生活を変えることができた理由があ げられていた（表 3）。

４．訪問栄養食事指導が普及しない理由

食事指導の情報が伝えられていないため、理解 されていないことがあげられていた。ＣＭは、訪 問栄養食事指導というサービスを知らない、病院 の食事指導と違いがわからない、また、サービス に位置付けているＣＭを聞いたことがない、と いった情報の伝達の不足についてあげていた。利 用者は、訪問栄養指導について存在を知らなかっ た、具体的になにができるのか役割を知らないた め栄養指導を受けなくても大丈夫だと思っている ことが示唆された（図 1）。

在宅訪問管理栄養士は、高齢者個々に寄り添う 支援を行う中で高齢者を適切に看ることに不安を 持っていた。さらに、専門職の役割を果たすため には食事指導以外にも時間がかかり、業務が煩雑 となっていることに負担が大きいと感じているジ

図 1 CM が思う伸び悩む理由 表 3 訪問栄養食事指導の継続が求められた理由

カテゴリー サブカテゴリー コード

高齢者の食 事に変化が みられた

高齢者に適 した食事を 理解するこ とができた

・家庭にあるものを使って作る食事の食 形態レベルが分かった

・難病で筋力が落ちてきたがペーストで ないものを食べることができた 食事の形態

が安定した ・食形態が安定した

食事作りの 取り組み方 が変わった

高齢者・家 族に適した 調理を一緒 に考えて作っ てくれる

・ヘルシーで簡単な食事を、家庭にある ものを使って作ることができる

・本人が食べたいと言う食事を家族と考 えて作っている

・市販品を使って作る料理を教えてくれる

食事作りを 楽しめるよ うになった

・簡単な料理で楽しく食事作りができる ようになった

・家族の調理技術が上達し、料理に目覚 め楽しんでいる

・色んなものを作ってみようという意欲 が湧いてきた

食が改善し て栄養士の 訪問を喜んで いてくれる

食が改善し て喜んでい てくれる

・食事の摂取は安定していたが指導を中 止することなくずっと来て欲しいと言 われた

・作った料理を美味しいと言って食べて くれるようになった

・食事指導の帰り際ありがとう、また来 てと次回の訪問を待つ言葉がある

高齢者・家 族との良好 な関係が築 けた

食について いろんなこ とを聞くこ とができる

・半年経って信頼関係ができ心を開いて もらえた

・高齢者・家族のことをわかってくれる 人だと受け入れられ質問や相談をして くれる関係ができた

・食について不安に思っていることがな んでも聞ける安心感がある

食事指導に よって生活 を変えるこ とができた

食事指導に よって生活 が変わった

・食事が摂れず引きこもっていたが食べ るようになり生活リズムがもてデイ サービスに行けるようになった

・毎日食べることができていることで今 の生活が維持できている

レンマがあげられていた（図 2）。

訪問栄養食事指導が普及しない理由として、在 宅訪問管理栄養士の役割がわからない、所在がわ からないなど在宅訪問管理栄養士の情報が伝わっ ていないことが明らかとなった（表 4-1）。

１）ＣＭの回答：訪問栄養食事指導の役割

ＣＭは先行研究と同様、役割がわからないこと として、栄養指導が管理栄養士の独占業務でない

ため、 管理栄養士が入ったからといって解決す ることはない 、 食事に関する支援は、ＣＭ、訪 問看護師、ヘルパーが行っている と、利用者に 対する食事指導を現行他職種が行っていることを あらわしていた。

フリーランスの在宅訪問管理栄養士の所在がわ からないでは、 事業所がないのでどこに依頼す ればいいのかわからない 、 サービスに位置付け ているＣＭを聞いたことがない などあげられて いた。また、訪問栄養食事指導を認知していない ため 取り組めない と、このサービスを使いた いと思わない、サービスに位置付けていないＣＭ の思いがわかるコードが出された。

【栄養指導を受けなくても大丈夫だと思ってい る】は、 食べているという答えがあればそれ以 上は聞き取らない 、 食べられなくなった、体重 減少があるなど切迫しないと利用に繋がらない という顕在化している場合以外は〈食の問題を感 じていない〉という考えがわかる。また、 本人 や家族からのニーズがないと勧められない 、だ から 医師や看護師など医療的な側面から栄養面 を考えた方がいいというアドバイスがないとサー ビスに位置付けられない というＣＭの思いが語 られていた。

【訪問栄養食事指導の情報が利用者に伝わって いない】は、他職種から訪問栄養食事指導を勧め られたとき、 現在は食に困っていない 、 自分 で作れるから調理の支援はいらない ことや、

医師や多職種から食事の改善が必要だと勧めら れたが、本人は食事の改善が必要だと思っていな い 、 料理ができなければ配食サービスがある など、訪問栄養食事指導の抵抗感が大きく、必要 性を感じていない利用者の思いが多く語られて いた。

また、 情報がなく自宅で栄養食事指導を受け られることなど利用者は全く知らない と、認知 されていないことがあらわれていた（表 4-2）。

図 2 栄養士が実施して感じた事

表 4-1 訪問栄養食事指導が普及しない理由（カテゴリー）

在宅管理栄養士の回答 ＣＭの回答 他職種に食事指導の情報が

伝えられていない

訪問栄養食事指導の情報が 伝わっていない

なし 在宅訪問管理栄養士の情報

が伝わっていない 高齢者・家族に食事指導の

情報が伝えられていない

訪問栄養食事指導の情報が 高齢者・家族に伝わってい ない

栄養指導は必要ないと思っ

ている なし

食だけにかまっていられない なし 在宅訪問管理栄養士に不安

や負担がある なし

栄養士の所在や効果がわか

らない なし

なし 栄養指導を受けなくても大

丈夫だと思っている

２）在宅訪問管理栄養士の回答：①訪問栄養食事 指導の役割

CM と同様のカテゴリーに整理・分類されたが、

各カテゴリーについて違いがあったので述べる。

〈食事指導の役割にどのようなことがあるのか

知らない〉は、訪問栄養食事指導は、自宅で実践 的な栄養食事指導が展開できることが特徴であ り、外来や入院中の栄養食事指導とは内容が異な るが、 今更必要ないんじゃないと言う医師もい る ことや、 いらない、必要ないから契約でき ない ということが述べられていた。さらに 栄 養士って何ができるんですかと他職種から言われ た ことなど、訪問栄養食事指導の役割が理解さ れていないことをあらわしていた。

〈訪問栄養食事指導というサービスを知らない〉

は、 こんなサービスがあるんだと言われた こ と、 他のサービスを入れることができなくなる と言われた など、訪問栄養食事指導は管理栄養 士が行う居宅療養管理指導であることなど認知さ れていないコードが目立った。

【利用者に食事指導の情報が伝えられていない】

は、 病院での給食というイメージがあるため病 人食を作らなければいけない 、 栄養のことを考 えてバラエティに富んだものを作らなければなら ない と思っている。また、栄養指導を受けた時 の気持ちとして、 できないことを言われてイ ラっとした など、過去の経験からイメージして いる栄養指導は、とても厳しい指導であったため 受けたくない〈病院での食事指導のイメージ〉が 強くあらわれている。

また、 栄養指導と聞くと今までの自分を否定 される ため 批判的な言葉しか出てこない 、 これを多く取ってください、これはなるべく控 えてくださいという指導 という言葉から、一方 的な指導であると指摘があった。〈自分の行って きたことを否定されると思っている〉利用者のイ メージが語られていた。

栄養食事指導は治療の一つであり、症状として 表れてから受けるものだという思いから 普通食 を食べているから、管理栄養士さんからの指導は 必要ない 、 食べられなくなったら食事指導をし てもらいます と〈今は栄養指導を受ける必要は ない〉という利用者の思いがあらわれていた。

そして、日々の食事の支度や支援についてスト レスを感じているため、 食事の用意をするため

カテゴリー サブカテゴリー コード

訪問栄養食 事指導の情 報が伝わっ ていない

訪問栄養食 事指導の内 容がわから ない

・訪問栄養食事指導について具体的なこ とを知らない

・病院での食事指導との違いがわからない

・栄養指導だけされてもどうしようもない

・役立つ支援なのか分からないためこの サービスを使いたいと思わない

高齢者・家 族が持って いる否定的 な栄養指導 のイメージ がある

・食事をチェックされ自分でもわかって いることを指摘される

・こうしないと！こうしてください！ダ メでしょ！といった指示ばかり

・自分の嗜好や自分の今までやってきた ことを否定されるような、耳の痛い話 ばかり

・病院で受けている医療的な栄養指導と 在宅でのケア的な食事指導の違いを知 らない

在宅訪問管 理栄養士の 情報が伝わっ ていない

在宅訪問管 理栄養士の 役割がわか らない

・管理栄養士が入ったからといって解決 することはない

・ＣＭの研修会で訪問栄養食事指導の案 内はされたこともなく、栄養士会が作 成しているチラシを見たこともない

・ある程度の知識はありレトルト食品も 販売されているため、食事に関する支 援は、ＣＭ、訪問看護師、ヘルパーが 行っている

在宅訪問管 理栄養士の 所在がわか らない

・事業所がないのでどこに依頼すればい いのかわからない

・誰がやっているのか分からないので取 り組めない

・経験年数の長いＣＭでも知らない人が 多く、サービスに位置付けているＣＭ を聞いたことがない

訪問栄養食 事指導の情 報 が 高 齢 者・家族に 伝わってい ない

高齢者・家 族が栄養指 導の必要性 を感じない

・食べているので今は食に困っていない

・自分で作れるから調理の支援はいらない

・病院で栄養指導を受けていることで食 について指導を受けているという満足 している思いがあり必要はない

・高齢者や家族、介護者が料理ができな ければ配食サービスがある

・医師や多職種から食事の改善が必要だ と勧められても、本人は食事の改善が 必要だと思っていない

訪問栄養指 導を知らない

・情報がなく自宅で栄養食事指導を受け られることなど高齢者や家族は全く知 らない

栄養指導を 受けなくても 大丈夫だと 思っている

食の問題を 感じていない

・食べているという答えがあればそれ以 上は聞き取らない

・食べられなくなった、体重減少がある など切迫しないと利用に繋がらない

・医師や看護師など医療的な側面から栄 養面を考えた方がいいというアドバイス がないとサービスに位置付けられない

・本人や家族からのニーズがないと勧め られない

だけにここにいるんじゃない 、 食事が大事だと いうのは分かっているが、掃除や洗濯もしなけれ ばならず、それだけに関わっていられない とい う〈食事だけに手をかけているわけではない〉食 事に対してネガティブな考え方があわれていた

（表 4-3）。

３）在宅訪問管理栄養士の回答：②不安や負担

〈高齢者を適切にみることに不安がある〉、〈訪 問栄養指導の業務負担が大きいと感じている〉と 述べている点である。

それぞれの家庭によって対象者も環境なども 全く違う対応の難しさを感じ 、 高齢者の突然の 体調変化に対応できるか不安がある という〈高 齢者を適切にみることに不安がある〉。また、 医 師から嚥下、栄養剤、褥瘡について勉強するよう に言われた と他職種から指摘されている知識が 不足していることに不安があるコードがあった。

また、〈訪問栄養指導の業務負担が大きいと感 じている〉では、高齢者個々に寄り添う支援を行 うために 準備、状況確認のための面談、報告な ど栄養指導以外での時間が必要 で、 色々な相 談に対する話と調理で 2 時間以上かかる ため、

業務に見合わない報酬だと感じている 。その反 面 訪問の時間だけでなくすべてを理解するため には努力を惜しまない身を削るような活動だと感 じ ていた。それらは、 試作を行う時間や材料 費がかかる 、 訪問栄養食事指導の業務とは別 に、契約など事務的な役割、普及活動とボラン ティア要素が強い という訪問栄養食事指導に関 わる時間に強く反映していた（表 4-3）。

４）在宅訪問管理栄養士の回答：③栄養士の所在 や効果がわからない課題

〈在宅訪問管理栄養士がいない〉は、所在がわ からない事の他、 現在働いていない管理栄養士 を発掘していくことが難しい と、潜在管理栄養 士を発掘するため栄養ケアステーションが行って いる活動がうまく進まない状況があった。 訪問 栄養食事指導の研究会メンバーはいても活動する 人がいない という課題は、依頼があっても訪問

−在宅訪問管理栄養士の回答−

カテゴリー サブカテゴリー コード

他職種に食 事指導の情 報が伝えら れていない

食事指導の 役割にどの ようなこと があるのか 知らない

・栄養指導と聞いても今更必要ないん じゃないと言う医師もいる

・いらない、必要ないから雇用契約でき ないと言われた

・栄養士って何ができるんですかと他職 種から言われた

訪問栄養食 事指導とい うサービス を知らない

・こんなサービスがあるんだと言われた

・他のサービスを入れることができなく なると言われた

高齢者・家 族に食事指 導の情報が 伝えられて いない

病院での食 事指導のイ メージがある

・病院での給食というイメージがあるた め病人食を作らなければいけないと 思っている

・栄養のことを考えてバラエティに富ん だものを作らなければならないと考え ていた

・病院の栄養士にできないことを言われ てイラっとした

自分の行っ てきたこと を否定され ると思って いる

・栄養指導と聞くと今までの自分を否定 されるよう

・指導通りできないと批判的な言葉しか 出てこない

・栄養指導となるとこれを多く取ってく ださい、これはなるべく控えてくださ いという指導だ

栄養指導は 必要ないと 思っている

今栄養指導 を受ける必 要はない

・普通食を食べているから栄養士さんか らの指導は必要ないと言われる

・食べられなくなったら食事指導をして もらいますという

食だけにか まっていら れない

食事だけに 手をかけて いるわけで はない

・食事の用意をするためだけにここにい るんじゃないと言われた

・食事が大事だと分かっているが、掃除 や洗濯もしなければならずそれだけに 関わっていられない

在宅訪問管 理栄養士に 不安や負担 がある

高齢者を適 切にみるこ とに不安が ある

・それぞれの家庭によって対象者も環境 なども全く違う対応の難しさを感じて いる

・高齢者の突然の体調変化に対応できる か不安がある

・家族から尋ねられた栄養剤について分 からなかった

訪問栄養指 導の業務負 担が大きいと 感じている

・準備、状況確認のための面談、報告な ど栄養指導以外での時間が必要

・色々な相談に対する話と調理で 2 時間 以上かかる

・業務に見合わない報酬だと感じている

・訪問の時間だけでなくすべてを理解す るためには努力を惜しまない身を削る ような活動だと感じる

・訪問前に自宅で試作を行う時間や材料 費がかかる

栄養士の所 在や効果が わからない

在宅訪問管 理栄養士が いない

・訪問栄養食事指導の研究会のメンバー はいても活動する人はいない

・現在働いていない管理栄養士を発掘し ていくことが難しい

効果・成果が 見られない

・栄養士の仕事は目に見えて成果が出て くるわけではない

・栄養指導は高齢者・家族の実践と評価 次第である

栄養食事指導を実施できるフリーランスの在宅訪 問管理栄養士が不在では、訪問栄養食事指導はな くなるのではないかというコードさえあった。

〈効果・成果が見られない〉は、栄養指導をし てもあくまで実践するのは利用者であり、 栄養 指導は利用者の実践、評価次第である 。例えば 歩けなかったが、訓練することによって動かせる ようになるリハビリテーションに比べ 栄養士の 仕事は目に見えて成果が出てくるわけではない 。 そのため利用者や他職種にとって栄養指導の必要 性を感じにくいと効果・成果のみえない指導の難 しさをあらわしていた（表 4-3）。

Ⅳ．考察

訪問栄養食事指導の推進に向けて、理解や情 報提供だけでなく制度や規則の改定も必要で様々 な阻害要因があるが、今回は管理栄養士の取組で 改善、実施可能な情報の理解と提供、連携に絞った。

本調査の結果、フリーランスの管理栄養士が行 う居宅療養管理指導の普及を妨げている要因とし て、① 他職種や利用者に訪問栄養食事指導の情 報が伝えられていないことが両対象者から語られ ていた。② 情報が伝わっていないことで、ＣＭ や利用者は訪問栄養食事指導の理解が不足し、食 の問題があるにもかかわらず栄養指導を受けなく ても大丈夫だと思っている実態がうかがえた。利 用者やＣＭを始め関係職種への働きかけ、情報交 換や連携が必要であると思われる。

江口らは、管理栄養士が在宅において栄養ケア 活動を行う事に関する研修で、訪問診療に関わる 医師や歯科医師、看護ステーションの看護師に、

管理栄養士が同行する研修を実施した。同行は、

他職種が行う利用者への対応方法や、ケアの様子 を知る良い機会となった。同時に、管理栄養士が 利用者にどのようなアドバイスができるのか、他 職種に知っていただく機会になった。積極的な関 わりを持つことで対象者の生活背景に沿った栄養 指導を通して、満足感や安心感などの心理的な働 きかけができる

と述べているように、同行によ

り互いの職種を理解することができたと考えられる。

本調査の対象者であるフリーランスのＤ在宅訪 問管理栄養士は、自ら医師に働きかけ、 医師や 訪問看護が訪問する際に同行させてもらった 。 そしてその 在宅医療に理解ある医師が雇用契約 してくれた という。また、Ｓ市の医師、看護師、

ＣＭ、ＰＴ、歯科医師、歯科衛生士が参加してい る在宅医療ケア勉強会に参加して 事例発表を 行った 。この発表がきっかけとなり参加してい たＣＭ、看護師から依頼があった。しかし、依頼 のあった高齢者の主治医は契約した医師ではな かったため、新規契約に繋がらなかった制度上の 制約もあった。ところが最初に雇用契約した医師 が居宅療養介護事業所として開設してくれたた め、担当医から診療情報提供所を書いてもらうこ とで訪問ができるようになり、利用する高齢者が 増えたと語っていた。

在宅訪問管理栄養士がフリーで活動するには課 題は多いが、京都府や横須賀市では診療所と在宅 のフリーランスの管理栄養士とが連携した訪問栄 養食事指導が取り組まれるようになっている

。

先行研究と同様、食事指導が必要となった状態 があり、食事指導を必要としている人がいること がわかったが、訪問栄養食事指導のサービスをよ く理解していないため利用に繋がらなかったとう かがえた。食事指導が必要な人達に具体的にどう いう指導が必要なのか、他職種に訪問栄養食事指 導の内容や活動をアピールしていくことが重要だ と考える。そのためフリーランスの在宅訪問管理 栄養士が活動するそれぞれの地域で、地域高齢者 の現状や課題などの情報を収集し、ＣＭを中心と した他職種が求めている栄養食事指導の情報を 知った上で、提供していくことが必要だと示唆さ れた。

「可能な限り家庭を中心とした日常生活の場で

必要な医療及び看護、介護が行われる在宅サービ

スの充実を図る」

ため、厚生労働省では、栄養

ケアの担い手として、今後の栄養ケアの需要増大

に対応できるよう潜在管理栄養士の人材確保の整

備を始め

地域で活躍できる管理栄養士等の人材

の育成にも力をいれている

。

それぞれの家庭によって対象者も環境なども 全く違う対応の難しさ や 高齢者の突然の体調 変化に対応できるか という〈高齢者を適切にみ ることに不安がある〉ことは、 訪問に力を入れ ている医師 や 栄養が大事だということを分 かっている訪問歯科医師 など他職種との連携や 情報交換で不安が軽減される。また、〈訪問栄養 指導の業務負担が大きいと感じている〉こともあ るが、【食が改善して栄養士の訪問を喜んでいて くれる】ことや、【食事指導によって生活を変え ることができた】ことで継続している理由を伝え ることは、訪問栄養食事指導の遣り甲斐が示され 活動に繋がると考えられる（表 5）。

他職種に対する情報の伝達だけでなく、実践経 験のない潜在管理栄養士に訪問栄養食事指導の必 要性が示される機会の整備が課題であると考える。

Ⅴ．本研究の成果

先行研究ではＣＭの認識として、訪問栄養食 事指導は栄養士の専門に対する理解欠如があっ た。それは食への限定的理解が多く、生活の一部 としてのとらえ方であり、食べられない、痩せ た、肥えたなど表層的なことでの必要性であっ た。しかし、本研究の結果、明らかになったこと として、フリーランスの在宅訪問管理栄養士と連

携したＣＭは、食や栄養士への認識の変化があっ た。例えば利用者が食べていれば安心だと理解し ていたが、同じものを連日にわたり食べていた り、好きな物や、簡単に食べられ食べやすいもの を食べていた。このような食事では、身体的機能 低下や多重疾患に対した栄養の問題を解決でき ず、専門的な栄養管理や栄養士の参入が栄養改善 のために必要だという認識の変化があった。

食事指導を必要としている人がいて、その在宅 高齢者のニーズに合わせた訪問栄養指導を実施す ることは、単に食事だけでなくより良い人生に寄 与している。利用者の目的にあげられた食事指導 を必要としている状態に対応できるよう、フリー ランスの在宅訪問管理栄養士の所在が認識され、

訪問栄養食事指導の役割を浸透させることが寛容 である。そのためめには、フリーランスの在宅訪 問管理栄養士が主体的にそれぞれの地域で、具体 的な情報として今回の調査で述べられたコードを 資料として提供をしていくことが必要であると考 えられた。

また、本研究でうかがえた結果を潜在管理栄養 士に活用していくことが、居宅サービスを利用す る要介護認定者の増加に対応するため、重要であ ると考える。

本研究の課題として、介護保険の居宅療養管理 指導を実施している在宅訪問管理栄養士である対 象者が少なかったことがあげられる。在宅訪問管 理栄養士の一般的な状況を示しているとは限らな い。さらに介護保険の在宅訪問管理栄養士が行う 居宅療養管理指導を、ケアプランに位置付けてい る介護支援専門員は、訪問栄養食事指導に理解の あるＣＭであるためＣＭの意見を代表しているわ けではない。本研究で明らかになった現状と課題 について、引き続き研究を積み重ねていきたい。

【謝辞】

本研究にあたり、調査にご協力頂いた在宅訪問管理 栄養士の皆様、介護支援専門員の皆様に心より感謝申 し上げます。

マ メ ジ メ ン ト 力

表 5 訪問栄養食事指導と本研究の構成

訪 問 栄 養 食 事 指 導 CM，Dr，高齢者・家族

の理解不足 食事のニーズが有る

①分りにくい手続き

②CM の訪問栄養食事指 導の理解不足

③高齢者・家族の訪問栄 養食事指導の理解不足

④食事提供の戸惑い

①健康状態を悪化させな い食事を知りたい

②自宅で暮らす高齢者に 適した食事の作り方が 知りたい

①他職種に対する食事指 導の情報不足

②高齢者・家族に対する 食事指導の情報の不足

③食事の提供で感じてい る困難

④実態がわからない

①高齢者・家族に合わせ た食事指導

②食事の変化が見られた

③高齢者・家族に寄り添 う姿勢

情報伝達の不足 食生活の充実

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