藤原 史明 学 位 の 種 類

氏 名 ふじはら ふみあき

藤原 史明

学 位 の 種 類

博士（医学）

報 告 番 号

甲第

号

学位授与の日付

令和

年

月

日

学位授与の要件

学位規則第

条第

項該当（課程博士）

学 位 論 文 題 目

Artery Transposition Using Indocyanine Green for Tarsal Tunnel Decompression

（特発性足根管症候群に対してインドシアニングリーンを使用 した後脛骨動脈移行術の有効性）

論 文 審 査 委 員 （主 査） 福岡大学 教授

山本 卓明

（副 査） 福岡大学 教授

岩﨑 昭憲

福岡大学 准教授

上原 明

内 容 の 要 旨

【目的】

脛骨神経は坐骨神経から膝窩のやや上で分岐し膝裏をとおり、内果を回るように走行し

足根管を通る。足根管の手前で踵の感覚神経である踵骨枝が分枝する。後脛骨神経は足

根管近傍で内側・外側足底神経に分枝し長拇指外転筋内へもぐりこむように走行し、足

底から指先へ向かう。脛骨内果の足根管部は、底部が骨性で硬く、その上を屈筋支帯が

覆って構成されており、その狭い足根管内を後脛骨神経が後脛骨動静脈と併走している

との解剖学的特徴から障害されやすいことが知られている（足根管症候群: Tarsal

Tunnel Syndrome: TTS） 。TTS は、後脛骨神経の末梢神経絞扼性ニューロパチーであり足

底に神経症状を発症する疾患である。踵部の感覚神経である踵骨枝は足根管の近位部で

分枝するため踵部の感覚障害がないか弱く、足底の足先に症状が強い傾向がある(Heel

sparing)。TTS は空間占拠性病変、足根管内への骨隆起、外傷、静脈瘤、屈筋支帯の肥大

によっても誘発される。足根管内に病的な所見がない特発性 TTS の発生率は報告により

幅があり全 TTS 症例の 18−69％と報告されている。電気生理検査と身体所見から診断さ れ、治療は内服などの保存的加療を行い奏功しない症例では、外科的加療が適応とな る。足根管症候群の手術では、44−96%で高い満足度が得られると報告されているが症状 が遺残することもあり、手術成績は満足すべきものではない。手術成績には、年齢、罹 病期間、原因、足首の捻挫の既往や過重労働、慢性の足底筋膜炎や遠位部足根管症候群 の合併、手術方法、などが影響する。特発性のものは症候性のものと比較し有意に手術 成績が不良であることが報告されているが、特発性 TTS に対する外科治療として神経血 管減圧術の有効性が示唆されている。

我々は今回、より確実な足根管内の神経血管減圧を行い、後脛骨動脈による後脛骨神経 の圧迫再発を防ぐために、足根管減圧に加えて後脛骨動脈を足根管の外に移行し固定す ることでより確実に神経血管減圧を行う手技を追加した。この後脛骨動脈移行術により 移行された後脛骨動脈は血流障害リスクがあるため、インドシアニングリーンを使用し たビデオ血管造影（ICG-VA）を使用して、後脛骨動脈移行後にリアルタイムで後脛骨動 脈の血流を術中モニターリングした。特発性 TTS 患者に対する後脛骨動脈移行術の有効 性と術中 ICG-VA の有用性について論じる。

【対象と方法】

2018 年 5 月から 2019 年 11 月の間に特発性 TTS の外科治療を受けた 12 人の患者 (平均年 齢 77.9 歳: 男性 3 名, 女性 9 名) を対象とした。3 名が糖尿病患者で 11 人は両側性 TTS と診断した。すべての患者で腰椎 MRI と足関節上腕血圧比 (Ankle-Brachial Index:

ABI) を施行し、腰椎病変と閉塞性動脈硬化症を除外した。経口薬（非ステロイド性抗炎 症薬、プレガバリン、トラマドールなど）による 3 か月を超える保存的治療が奏功しな かった患者を手術の対象とした。平均術後フォローアップ期間は 6.25 ヶ月（3-13 ヶ月）

であった。

すべての患者は、踵に症状のない足底の感覚障害であった (Heel sparing)。神経症状 は、足底の痛みやしびれ、灼熱感または冷感、砂利の上を歩くような感覚・異物感付着 感の３つに分類した。足底の症状は治療前後の重症度を数値評価尺度（NRS）で評価し た。全ての症例で電気生理検査を施行し、母趾内転筋の 5.8 ミリ秒を超える終末潜時 と、記録された振幅減少が 50％を超える左右変動で判断した。全症例で足根管 MRI 検査 を施行し空間占拠性病変を除外し特発性 TTS と診断した。

手術は局所麻酔下で施行した。術前にドップラー超音波を使用して、体表から足根管内 の後脛骨動脈位置を特定した。表皮内に 1％リドカインを注射することにより局所麻酔下 で手術を行った。足根管の後脛骨動脈上に 2.0 cm の弓状の皮膚切開を行い、屈筋支帯を 露出して屈筋支帯の上からドップラーを使用して後脛骨動脈の位置を再確認した。屈筋 支帯を切開し、足根管内の後脛骨動静脈を特定するため 7.5 mg の ICG をボーラスして、

1 回目の ICG-VA を施行した。後脛骨神経を除圧するために後脛骨動脈を剥離し、2 回目 の ICG-VA を施行し後脛骨動脈の開存を確認した。後脛骨動脈による再圧迫を防ぐため に、6-0 ナイロンモノフィラメントを使用して、移行した後脛骨動脈を屈筋支帯の内果側 に縫合し固定した。後脛骨動脈を移行固定後に、3 回目の ICG-VA を施行して移行後の後 脛骨動脈と静脈の開存を確認した。術中に足底の神経症状が改善したことを確認し、屈 筋支帯は縫合せず皮膚を閉創した。

【結果】

手術は全例で局所麻酔下に施行した。手術または ICG の使用に起因する合併症はなかっ

た。すべての患者で ICG-VA によって後脛骨動脈と後脛骨静脈を同定できた。後脛骨神経

から後脛骨動脈を減圧した後、再度 ICG-VA を施行し、血管攣縮や閉塞がないことを確認

した。12 人中 1 人の患者で後脛骨動脈の移行・固定によってわずかに後脛骨動脈がねじ

れ、ICG-VA で後脛骨動脈の血流障害を検出した。血流障害を改善させるため後脛骨動脈

を再縫合してねじれを取り除き、再度 ICG-VA を施行することで血流の改善を確認した。

すべての症例で術後に創部の障害なく、術後に足底の症状が軽快した。最終フォローア ップ時にも有意差をもって足底の症状が改善しスコアは足底の痛みまたはしびれが NRS 6.3 から 0.8（P <0.0001）に、異物感付着感は NRS スコアが 6.6 から 1.1（P <0.0001）

に、灼熱感または冷感の NRS スコアが 5.5 から 1.3（P <0.0132）に改善した。

【結論】

特発性足根管症候群に対する外科的治療では足根管の減圧に加えて後脛骨動脈移行術 を併用することは症状改善に有効であった。後脛骨動脈移行術の際、ICG-VA は簡便で安 全な血流評価方法であった。

審査の結果の要旨

本論文は、確実な足根管内の神経血管減圧と後脛骨動脈による後脛骨神経の圧迫再発 を防ぐために、足根管開放に加えて後脛骨動脈を足根管の外に移行し固定することで、

より確実に神経血管減圧を行うことの有効性を報告した論文である。この後脛骨動脈移 行術により移行された後脛骨動脈は血流障害リスクがあるため、インドシアニングリー ンを使用したビデオ血管造影（ICG-VA）を使用して、後脛骨動脈移行後にリアルタイム で後脛骨動脈の血流を術中モニターリングし、特発性足根管症候群の患者に対する後脛 骨動脈移行術の有効性を示した。以下に本論文の斬新さ、重要性、研究方法の正確性、

表現の明確さ、主な質疑応答の内容についてそれぞれ記載する。

1. 斬新さ

これまでの特発性足根管症候群に対する外科治療は足根管開放術のみでその効果は決 して満足のいく結果ではなかった。今回、我々は後脛骨動脈を移行することで確実に神 経血管減圧を行いより満足度の高い結果が得られている。特発性足根管症候群に対して 後脛骨動脈を移行して除圧する手術方法を報告した論文はなく、本研究は斬新的な内容 である。

2. 重要性

特発性足根管症候群はその病態がまだ明らかにされておらず、その解明が外科的治療 成績の改善につながる。特発性足根管症候群に対する後脛骨動脈移行術は特発性足根管 症候群の病態解明に寄与すると考えられる重要な研究である。

3. 研究方法の正確性

本研究の対象は全て診察・画像診断・生理検査を専門医が行い診断している。手術前 後の神経所見も専門医が行なっているため診断・評価の正確性は高いと考える。

4. 表現の明確さ

目的・方法・結果は明確かつ詳細に表現されている。結果については統計学的検討が 十分に行われており信頼に値する研究と考える。

5. 主な質疑応答

以上の研究内容の説明に対して、審査員により、研究方法、結果の解釈、臨床的な意 義に関する質疑が行われた。下記のような多数の質問があり，活発な討議が行われた。

Q: この疾患の頻度はいかがですか？

A: 頻度を報告した文献はありませんが、当院の外来ではしばしば見かける。

Q: 他の外科的治療方法の報告はありませんか？

A: 神経と動脈の間に脂肪組織は interposition する神経血管減圧術が 20 年前に報告さ れている。

Q: ICG を使用した理由は？

A: 脳神経外科領域での顕微鏡下手術では血管確認のため ICG は日常的に使用しており、

アレルギーがなければリスクなく簡便に使用でき有効である。また半減期も短いため何 回も使用できる。

Q: NRS とは？

A: VAS などと同じで 11 段階の疼痛評価である。

Q: 後脛骨神経の感覚枝に障害が出ているため神経の変性はあるか？従来の手術方法で不 満な患者もいるので変性しているのではないか？

A: 血管移行術後も症状が残存するため、神経の変性も症状の遺残に関与している可能性

は考えられる。

Q: 疼痛を訴える患者もいるか？もしいるならパチニー小体などの痛覚受容器も変性して いる可能性はありますか。

A: 神経終末の変化の観察は臨床では困難と考える。

Q: この疾患を放置するとどうなりますか？

A: 命に関わる疾患ではないが罹病期間が長くなると術後の神経症状改善が悪いとの報告 もあるため保存的加療が奏功しない場合は早めの外科的加療が良いと考える。

Q: Tinel がない症例が多いように見えます。

A: Tinel がない症例に対しては足関節を背屈や進展させる負荷試験で Tinel が誘発され 易くなるとの報告もあるため、今後は誘発試験も検討する。

Q: 足根管近位部で動静脈はなぜ蛇行するのか？

A: 高齢者に多いため動脈硬化が血管の蛇行に寄与していると考える。足関節は動的な部 位であるが足根管で動静脈が固定されているため血管がたわむ（蛇行する）のではない かと考える。

Q: 足根管の狭い空間で血管は蛇行しますか。

A: 足根管内は静脈や脂肪織もあり比較的 Loose な空間と考える。

Q: 後脛骨動脈の蛇行は先天的要素が関与しているか？

A: 血管評価の報告はないが現在、足関節部位での MRA を撮影し血管の蛇行を評価してい る。

Q: 移行した後脛骨動脈は皮膚の直下に来るがリスクはないか？

A: 外傷による血管損傷のリスクは若干高くなると考えます。最近では屈筋支帯の断端を 利用し血管をラッピングして保護を行なっている。

Q: 血管のどこに縫合しているのか？

A: 後脛骨動脈周囲の軟部組織に縫合している。

Q: 縫合は取れないか？長期間固定できるか？

A: 縫合は 3-4 針縫合するため簡単には取れないと考える。最長で 2 年半経過を見ている

がどの症例も再発なく経過している。今後は移行した血管を MRA やエコーでフォローを

行う。

Q: 血流は大丈夫か？

A: 術中は ICG、ドップラーで血流評価を行なっているが、術後新たに血流障害を発症し た症例はありません。

Q: ICG の値段は？

A: １瓶 830 円程度で高価ではないです。

本論文は、以上の内容の斬新さ、重要性、研究方法の明確さ、及び質疑応答の結果を踏

まえ、審査員で審議の結果、学位論文に値すると評価された。