月交感神経部分刺激薬影響刺激伝導系及

(1)

金沢大学十全医学会雑誌第9 9巻第6号 1 01 1 ⁻1 0 3 4 く1 9 9 0う

ヒト刺激伝導系^に及ぼす月交感神経部分刺激薬^の影響

金沢大学医学部内科学第 ^一講座は任^二小林健 ^一教授J

網谷茂樹

く平成2 年11月8 日受付コ

1 01 1

ガ交感神経部分刺激薬のヒト心臓刺激伝導系^に対する効果と，それにおよぽす基礎^の交感神経活動状態の影響を明らかにするため，

X a m O

t

e r

Ql O^．1

m

glk_g 投与による心臓電気生理学的所見^の変化を単独投与および声交感神経作働薬前処置後^に検討した．不整脈^の電気生理学的検査のため入院した3 0例を対象とした．対象を

^{x a} ^m ^o

^t

^{e r o}

l 単独投与群くX群，

n

^ニ9I，プ

^ロ

プラノ

ロ

^ールくp

^{r o}

p

^{r a n o}

l

o

l，P10 ^．2

m

gノ kg で前処置後

^{x a m} ^o

^t

^{e r o}

l を投与した群くP群，

n

^ニ71，イソプ

^ロ

テ^レノ^ールくi

s o

p

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t

e r e n o

l，IJ を 0^．0 1 J^Lglkgl

m

i

n

で持続注入く

c o n

ti

n u o u s

i

n

f

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i

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t

e r e n o

l O^．0 1J^LgノkgJ

^m

i

n

，I LJ 後

^{x a m} ^o

^t

^{e r o}

l を投与した群くI L群，

n

^こ7I，I を 0 ^．0 2_J^L glkgl mi

n

で持続注入く

^{c o n}

^tⁱ

n u o u s

i

n

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p

r o

t

e r e n o

1 0^．0 2J^Lglk_gl

^m

i

n

，I印後

x a m o

t

e r o

l を投与した群く工H群，

n

^こ7I の 4 群^に分け，無投薬時および各薬物

投与後^に繰り返し心臓電気生理学的検査を行

^っ

た^． X群の検討では，

X a m O

t

e r O

l 投与^により洞周期は 8 8 8 士1 1 2

m s e c

から 7 42士1 0 5

m s e c

へ_，洞自動能回復時間は 1 2 9 7 士1 6 0

m s e c

から1048士144

m s e c

，心房

ペ ^ーシング時^の A H 時間 tA H i

n

t

e r v a

l，A 印は¹0 3士2 7

^m s e c

から 8 6士22

m s e c へ

とそれぞれ有意^に短縮したくそれぞれp く0 ^．0 1， p く0^．0 1， p く0^．051 が，洞調律時の A H 時間は変化しなか

っ

た．さらに

心房有効不応期は 2 2 4 士4 2

m s e c

から 2 0 3士3 6

m s e c

．心房機能的不応期は 2 5 8^士2 8

^m s e c

から 2 44 士2 7

m s e c

へと^いずれも有意^に短縮したくそれぞれp く0^．0 51^．また最短1 こ1房室結節伝導刺激周期は 3 9 9士

91

m s e c

から 3⁴2士51

m s e c

，房室結節有効不応期は 2 92士4 5

m s e c

から 25 7士4 2

m s e c

，房室結節機能的不応期は 4 0 1 士5 2

m s e c

から 3 4 3 士3 4

^m s e c

と^いずれも有意に短縮したくそれぞれP く0^．0 5， P く0^．0 1， P く 0^．0 1J^．薬物負荷^による種々の交感神経緊張状態^{にお}ける

^{x a m} ^o

^t

^{e r o}

l 投与の効果の比較^{では}，その変化率は洞周期では P 群⁻ 17士6 ％くp く0．0 51， X群 ⁻1 6士6 ％くp く0．0 11，I L 群−8 ^士3 ％くp く0^．051 と有意^に短縮したが，I H 群では 2 士2 7％と不変であ

っ

た^．洞自動能回復時間は

x a m o

t

e r o

l 投与^により P群

−^{2 4}^士⁶％くp く0^．0 5J， X 群⁻1 8士9 ％くp く0^．0¹1 と有意な変化を認めたが，I L 群 ⁻ 7 士 12％，I H 群−

4 士1 5％と有意な変化ではなかった．心房内伝導時間，心房不応期も同様^の変化を示した^．房室結節^に

つ

いては，房室結節有効不応期^では

x a m o

t

e r o

l 投与^により P 群⁻22 士1 3％くp く0^．05J， X 群−^{11 士 8} ^％くp く0^．0 11^．房室結節機能的不応期^に

^つ

^い^{ては}

^{x a m} ^o

^t

^{e r o}

^l 投与^により P 群で， −1 1士6 ％くp く0^．0 51， X 群で−^{1 4 士 5} ％くp く0．0 1J と有意な変化を認めた^．基本心周期くb

a s

i

c c

y

c

l

e

l

e n

g th，B C LJ6 0 0

m s e c

でのペ ^ーシング時^の A H 時間^に関し^ても P 群−^{3 5}^{士 1}¹％くp く0^．0 1l，

，_x _群⁻₁₅_士_{1 0}_{％く}

p く0．0 51 と有意な変化を認めた．これに対して I L 群， I H 群^では

x a m o

t

e r o

l 投与^による房室結節不応期と伝導時間の短縮率は小さくそれぞれ有意^の変化はなか^った^．洞結節機能と房室結節機能^に対する各月受容体作働薬^の比較^では，洞結節^に

^つ

^いては洞周期，洞自動能回復時間ともにP投与^による変化は，

X a r n O

t

e r O

l，I L および王H の投与^による変化^に比し小さく^いずれも有意ではなかった^． ^一方，房室結節機能^におよぽす影響^{について}は， B C L 6 0 0

m s e c

でのペ ^ーシング時の A H 時間は

x a m o

t

e r o

l 投与 ⁻¹⁵^{士 1}⁰％くp く0．0引，

P 投与2 6士1 3％くp く0．0軋 I L 投与−^{2 2}^士²⁴％くp く0．0 51 ^および I H 投与⁻3 9士3 2％くp く0^．0 51 と^いずれも有意に変化した^．房室結節有効不応期^に

^つ

^{いて} は

x a m o

t

e r o

l投与 ⁻¹1士8％くp く0^．OIL P投与¹7

A b br e viatio n s 二 A E R P_， effe ctiv e r efr a cto ry p^{e r}iod of the atriu m i A F R P， fu n ctio n al

r

efr a cto ry p^{e r}iod of the at^riu m i A H ， A H inte r v al_ニ A V C L lこ 1， Sh o rte st p^{a c e}d cy^cle

le ng th with lこ1 at^rio v e ntric ular ^{n o}dal c o ndu ctio n 三A V E R P， effe ctiv e r efr a cto ry p^{e r}iod

Of the atrio v e ntric ula r n ode三A V F R P，fu n ctio n al

r

efr a cto ry p^{e r}iod of the atrio v e ntric ula r

(2)

1 0 1 2 谷

土1 6％くp く0⁻岬，1 L 投与⁻19士2 0％くp く0．岬および I H 投与 ⁻2 1 士1 8％くp く0^．吋と有意な変化を認めた． P 投与^による変化率は

x a m o

t

e r o

l， I 投与と逆方向に同程度であ

^っ

た^，

以上，

X a m O

t

e r O

l は安静時^にはヒト刺激伝導系^にP 交感神経刺激薬として作用し，その作用^の程度に

は基礎の交感神経活動状態^が関与していた． X

a m o

t

e r o

l は刺激伝導系の各部位の交感神経調節の程度

に応じてその作用を変える薬剤であると考えられた^．

E ey ^{w o r}ds c o ndu ctio n sy^ste m of the h e a rt， Sy^mp ^athetic n e r v o u s sy^ste m ，

ele ctr oph_ysiologi ^{c a}^l ^s^t^u^dy^， p^{a r}tial ag^{o n}ist， P ⁻^ag^{O n}ist

心臓活動が自律神経調節を受けることは古くからよく知られており，さまざまな生理学的あるいは薬理学的アプ

^ロ

^ーチにより正常心における神経調節メカ^ニズムの詳細が解明され^{つつ}ある^． ^ヒト刺激伝導系は自律神経^の強^い影響を受けるため，洞結節自動能や房室伝導能，房室結節不応期^の評価^{におい}ては自律神経の関与を検討することは重要である^．不整脈発生^にも自律神経は密接な関連を持ち，過度^の自律神経情動^の冗進や抑制が直接不整脈の発生をもたらし，また病的状態

においては不整脈発生の促進および抑制因子とな

っ

ている^{1 1}．自律神経と不整脈発生との密接な関係から，

臨床的^には自律神経作働薬が不整脈治療薬として使用されて^いる^{2 泊I}．

斤交感神経を刺激する薬物は強力な強心作用を有し，徐脈性不整脈や心室機能障害^に対する治療薬として理論的に適しているが，これらの薬物は不整脈や過度の頻脈をきたすことがありその臨床

^へ

の応用^には限界がある．また月遮断薬は頻脈性不整脈^の治療や心筋酸素需要の軽減に使用されるが，高度^の徐脈や心筋収縮力^の低下をきたす^ことがありその使用に際しては注意が必要^である．特にこの間題は酸素の供給^の障害があるときに重大となる^ヰ1^．内因性カテ

^コ

ラミ^ン刺激が不十分であったり，過剰であ^ったりするため生じる不都合な結果を寛服するために，最近，声¹部分刺激薬くp

a r

ti

a

l

a

g

^{o n}

i

s

tl が開発され， P l 受容体^の活性を安定化^{させる}合理的な方法として検討が続けられている⁵^州 ^．心房細動患者で心拍数調節のためジギタリ^スやカルシウム指抗薬を投与して^いる患者では日中の心拍数を

^コ

^ント

^ロ

^ー ^ルしても交感神経緊張^の低下する夜間^に高度の徐脈を来たし，臨床上重要な問題とな^っている．また洞不全症候群^に対してはこれまで確立した

n odeニB C L， ba sic cy^cle le ng th_三B P_， blo od I H ， C O ntin u o u s infu sio n of is op^{r o}te r e n ol

薬物療法がな^いのが現状である^．特^に頻脈徐脈症候群の治療としては，頻脈に対しては抗不整脈薬を投与し，徐脈^に対しては恒久塾のペ ^ースメ ^ーカ^ーを植え込むことが最も有効な治療と考えられて^いる^．しかし徐脈，頻脈^{のい}ずれも薬物^により治療する方法として，

交感神経緊張が過度^のときは月受容体遮断薬として作用する部分刺激薬がその治療薬^{として}期待されている^{9 1}．今回用^いた

^{x a m} o

t

e r o

lくI C I，L

o n

d

o n

，英国I は英国I C 工社によ

^っ

て開発されたタ¹ 交感神経受容体作働薬でガ受容体刺激効果はイ^ソプ

ロ

テレノ ^ールくⁱ

^{s o}

p

r o

⁻ t

e r e n o

l，Ilの 4 3％とされ，P 2交感神経受容体刺激作用は月¹ 交感神経受容体刺激作用の1 0 0 0分の 1 以下とされて^いる⁵

¹

^岬^．今日，部分刺激薬は心_不全治療薬とし

て^{1 1 ト}^瑚_，また洞不全症候群，特^に頻脈徐脈症候群や心

房細動^の心拍数

コ

ント

^ロ

^ールの治療薬として期待され

ている^{鋸 41 1 51}^．しかしそ^{のヒ}トの心臓^における電気生理

学的作^用^{につい}^{ては B}

^{o w} ^{e s}

^ら^{1 別}^の報告があるが，十分な検討がなされて^いるとはいえない．そこで本研究

では

^{x a m} ^o

^t

e r o

l のヒトの心臓における電気生理学的

作用を明らか^にし，

．^{さら}^に^そ^の^作^用^に^{およぼす}^{基礎}^の交感神経活動状態^の影響を検討した^．

対象および方法

王．対象

19 8 7年4月より1 9 9 0年3月の間に，金沢大学第^一内科^に動博，失神，めまいや心電図異常^の精査^のため入院し，心臓電気生理学的検査を行

っ

た3 0例く男2 0例，

女10例1 を対象としたく表り^．年齢は 1 6歳から 7 5歳，

平均4 2^．9歳であ

っ

た．臨床的^に認められた不整脈は W P W 症候群7例，房室結節回帰性頻拍2例，発作性

JL^一房紺動4例，心室性頻拍3 例，心室性期外収縮5

pr e s s u r eニ

ー

H V ， H V inte r v al_ニI

，is op^{r o}te r e n ol ニ 0．0 2_J

L

gl^k gl ^mⁱⁿニI H ＋ X _， X a m Ote r Ol inj^{e c}^tⁱ^{o n}

u nde r c o ntin u o u s infu sio n of is op^{r o}te r e n o1 0．02_F

_L

_gl^k gl ^mⁱⁿ 三 I L， C O ntin u o u s infu sio n of

(3)

ヒト刺激伝導系^におよぽす声交感神経部分刺激薬の影響

イ札 ^一度房室^ブ

^ロ ^ッ

ク 3 例，洞性頻脈6例であ^った^，

H ．方法

1 ^．電気生理学的検査

少なくとも4 8時間以前^にす^べての薬剤投与を中止し，安静仰臥位で行

っ

た．レントゲン透視下^に^{3 な}^いし 4 本の電極カテ ^ーテ^ルくU S C I，2 9 4 3， G

a

l

w a

y，アイルラ^ンドンを大脇静脈より経度的^に心腔内に挿入した^． 1 本の4極力テ ^ーテルの先端を上大静脈と右房の

接合部付近^に置き，カテ ^ーテルの近位2極を高位右房電位記録^に，遠位²極を刺激^に用^い， 1本^の双極電極カテ^ーテ^ルを三尖弁中隔付着部付近^に置きヒス東電位記録用とした^．さらに ^一本の 4 極電極^{カテ} ^ー ^テ^ル^を右室心尖部付近^に置き，近位2極を右室電位記録に，遠位2 極を刺激^に用^いた^．また必要に応じて 4 極電極カテ^ーテルを冠静脈洞ある^いは卵円孔を通して直接左房

におき，左房電位を記録した^．刺激は連続およびプ

ロ

グラム可能な刺激装置く^{S E N}^．^{71 0 3}，日本光電，東京I を用^い，持続時間2

m s e c

の矩形波で刺激閥値の 2 倍^の強さで与えた^．記録はミンゴグラフくS i

m e n s

^．E l

e m a

，

82， S

o

l

n a

，スウェ ^ーデンI を用^い，紙送り速度

10 0

m m

ノ秒^で行

^っ

た^．なお検査中，自動血圧計^にて血圧を1 0分間隔で^モ

^ニ

タ^ーした．心臓電気生理学的検査

1 0 1 3

としてヒス東電位記録後，心房早期刺激試験，心房頻回刺激および心室早期刺激試験を施行した．心房早期刺激試験は4 5 0 から 1 0 0 0

m s e c

の基本心周期^で7 拍^の基本刺激く^S^II を心房に与え，その8拍目^{に 1} 拍の早期刺激くSJ を加えて連結期を10 から 2 0

m s e c

ごとに短縮

することによ

^っ

て行

っ

た^．

心房頻回刺激は自己心拍数より1 0ノ分多^い頻度^から 2 0 0ノ分^の頻度^に至る範囲でそれぞれ1 0ノ分ごとに増加

し， 3 0秒間^の休止時間をお^いて3 0秒間行^った．

心室早期刺激試験では45 0 から10 0 0

m s e c

の基本心周期で 7 拍の基本刺激く^S^lンを心室に与え，その8 拍目

に1拍^の早期刺激くSd を加え^て連結期を 1 0 から 2 0

m s e c

ごとに短縮する^こと^によ^って行

^っ

た^．今回求め

た電気生理学的諸指標とその定義を以下^に示す^． Sl，Al_，Hl_，V．i 基本刺激くS1^． ^により生ずる下位右房電位く^A^ll，ヒス東電位く^H^．I と心室電位く^V^IJ^．

S2，A2，H，，V 2ニ早期刺激くSカ^により生ずる下位右房電位くA12 ，ヒス東電位くB占と心室電位くVカ^．

P A 時間くP A ，P A i

n

t

e r v a

lli洞周期時^の心電図汀誘導P 波の始まりから．下部心房電位までの間隔^{1 刀}^．

PQ 時間げQ l三洞調律時の心電図H 誘導から得られ

る PQ 時間^{1 7 1}^．

T

a

bl

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n

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P A F V T P V C A V bl

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2 2 2 1 1 1 0

2 0 2 0 2 0 1

1 0 0 0 1 2 3

2 0 0 2 1 0 2

7 2 4 3 5 3

貞 U

T

o

t

a

1 9 7 7 7 3 0

A_g

e

くy

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I 4 9 士2 2 3 9 士1 5 3 7 士1 6 4 5 士1 3 43 士1 7 W P W

ニ

W P W

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^．

is op^{r o}te r e n ol O■0_{1 p g}ノ^kgl ^mⁱⁿニI L ＋X ，

X

a m Ote r Ol inj^{e c}^tⁱ^{o n} ^{u n}^d^{e r} ^{c o n}^tⁱ^{n u o u s} ⁱⁿ^f^{u s}ⁱ^。n ^。^f is op^{r o}te r e n ol O．0 1_J

L

gJ^kgノ^mⁱⁿs P_， _pr Op

^r

^a

ⁿ

^Olol_ニP A ， P A inte r v al_三PQ ， PQ ⁱⁿ^t^{e r v a}^lニP ＋X，

X a m ote r ol inj^{e c}^tⁱ^{o n} ^a^fte r p^{r o}p^{r a n o}lol inj^{e c}^tⁱ^{o n} ニ Q ^T， Q ^{T i}ⁿte rv al _三 S A C T _ミ Sin o atrial

月交感 神経部 分刺激 薬 影 響 刺 激 伝 導 系 及

X a m O

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x a m o

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月交感神経部分刺激薬影響刺激伝導系及

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