博 士 （ 医 学 ） 羽 場 真
学 位 論 文 題 名
Diagnostic ability and factors affeCtingaCCuraCyofendOSCOpiC ultraSOund ‐ guided 丘 neneedleaSplrationforpanCreatiCSOlid 1eSionS ： JapaneSelargeSlngleCentereXperlenCe （膵充 実性病変に対する超音波内視鏡下穿刺吸引法の診断能と そ の 正 診 率 に 影 響 を 与 え る 要 因 に 関 す る 研 究 ）
学位論文内容の要旨
【 背景と 日的】膵 には悪性 ・良性 ，および 腫瘍・非腫瘍など，様々な病変が生じうる．
膵充実性病変の中で最も高頻度であるのは浸潤性腺癌であり，他の腫瘍と比較しても予後 は極めて不良である．一方で，膵には神経内分泌腫瘍などの浸潤性腺癌以外の腫瘍が生じ うるばかりでなく，慢性膵炎や自己免疫性膵炎に伴って限局性の炎症性腫瘤を形成するこ とがある．組織型によって治療方針は大きく異なるため，治療前の病理診断は重要である．
膵 病 変 に 対 す る 病 理 診 断 法 と し て の 超 音 波 内 視 鏡 下 穿 刺 吸 引 法 (Endoscopic ultrasound ―guided fine needle aspiration ； EUS ―FNA) の正診率についてはこれまでにい くっかの報告があるが，過去の報告はいずれも少数例の限られた患者を対象としているも のである．また，過去の報告の診断基準は様々であり，報告された正診率の意義は報告ご とに異なるのが現状である．本研究の目的は，より多数例の膵病変を有する連続した患者 に対して行ったEUS ― FNA の正診率を検討するとともに， EUS ―FNA の正診率に影響を与える要 因を明らかにすることである，
【 対 象 と方 法】 1997 年 3 月か ら2010 年 5 月の間 に，愛 知県がん センタ ー中央病 院消化器 内科を受診し，EUS ― FNA を施行した膵充実性病変を有する患者944 例を対象とし，病理診断 目的で施行したEUS − FNA の結果を後方視的に収集・解析した．外科的切除をされた病変に ついては切除標本の病理診断を最終診断とし，外科的切除をされなかった病変については，
他の検査所見・画像所見およびその後の臨床経過から最終診断をっけた．特に良性疾患を 最終診断とする際は，1 年以上の経過により病変の増悪がないことを確認することとした．
検体採取率は EUS ーFNA で病理診断を行うために十分な検体が得られた病変の割合とした．
正診の定義は EUS ーFNA による病理診断と最終診断が一致することとし，病理診断が 疑い の場合にも正診とした． 異型細胞 の場合には悪性の正診とはしなかった．細胞診，セル ブロック法による評価を行い，それぞれと組み合わせた際の検体採取率，正診率を解析し た，さらに，良悪性の鑑別診断能について感度・特異度を計算した，また，正診率に影響
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を 与 え る 要 因 と し て ， 最 終 診 断 ， 病 変 部 位 ， 病 変 の 大 き さ ， 迅 速 細 胞 診 の 有 無 ，EUS−FNAを 施 行 し た 時 期 ， 穿 刺 回 数 に つ い て ， 多 変 量 解 析 を 行 い 検 討 し た ．
【 結 果 】944例 に 対 し て 施 行 し たEUS―FNAの 対 象 病 変 数 は の べ996病 変 で あ っ た ． 全 体 の 検 体 採 取 率 は99. 3% (918/996)， 正 診 率 は91.8% (918/996)で あ っ た ． 良 悪 性 の 鑑 別 診 断 能 と し て の 感 度 お よ び 特 異 度 は そ れ ぞ れ91.5% (793/867)，97.7％ （126/129)で あ っ た ， 検 体 採 取 率 ， 正 診 率 ， 感 度 ， 特 異 度 は 細 胞 診 と セ ル ブ ロ ッ ク を 組 み 合 わ せ る こ と で ， 細 胞 診 の み の 結 果 に 比 べ て 有 意 に 改 善 し た ．10mm以 下 の 病 変 の 正 診 率 は82.5% (33/40)，20mm以 下 の 病 変 の 正 診 率 は83. 2%（134／161） で あ り ，10mm以 上 の 病 変 の 正 診 率92. 2% (881/956)， 20mm以 上 の 病 変 の 正 診 率93.4% (780/835)と 比 較 し て 有 意 に 正 診 率 が 低 か っ た ． 正 診 率 に 影 響 を 与 え る 要 因 と し て は ， 最 終 診 断 ， 病 変 部 位 ， 病 変 の 大 き さ ， 迅 速 細 胞 診 の 有 無 ，EUS の 施 行 時 期 が 独 立 し た 因 子 と し て 抽 出 さ れ た ． 特 に 迅 速 細 胞 診 の 有 無 や 病 変 の 大 き さ は ， 正 診 率 に よ り 強 く 正 診 率 に 寄 与 し た ．
【 考 察 】EUS−FNAの 診 断 能 に 関 す る 研 究 は こ れ ま で も み ら れ て お り ， 正 診 率 は65ー96%と 報 告 さ れ て い る ． し か し ， こ れ ら の 研 究 に お け る 対 象 病 変 や 正 診 の 定 義 は 異 な っ て い る ． 本 研 究 で は 単 施 設 を 受 診 し た 膵 腫 瘍 を 有 す る 連 続 す る 全 患 者 を 対 象 と し て お り ， 浸 潤 性 腺 癌 の み な ら ず 神 経 内 分 泌 腫 瘍 や 炎 症 性 腫 瘤 な ど の ま れ な 病 変 も 含 ま れ た ， 実 臨 床 に 則 し た 対 象 と な っ て お り ， デ ー タ の 有 用 性 は 高 い と 考 え る ． 今 回 の 検 討 に お い てEUS―FNAに よ る 疑 い 診 断 を 正 診 に 含 め る と 定 義 し た が ， こ の 定 義 に 則 し て 検 討 す る と 疑 い 診 断 と さ れ た 病 変 の 中 に は 最 終 診 断 で 良 性 で あ っ だ 病 変 は ー っ も 認 め な か っ た こ と か ら ， 疑 い 診 断 の 解 釈 に つ い て は 定 義 通 り で 妥 当 で あ る と い え る ，EUS―FNAで 異 型 細 胞 と 診 断 さ れ た 病 変 は ， 最 終 診 断 が 悪 性 の 病 変 も 良 性 の 病 変 も 同 数 程 度 含 ま れ て お り ， 結 果 の 解 釈 に は 注 意 を 要 す る ． 過 去 の 多 く の 研 究 で は 細 胞 診 の み に よ る 診 断 能 の 報 告 が な さ れ て い る が ， 本 研 究 で は 細 胞 診 と セ ル ブ ロ ッ ク 法 に よ る 評 価 を 組 み 合 わ せ る こ と に よ り 細 胞 診 単 独 よ り も 診 断 能 が 有 意 に 向 上 す る こ と を 示 し た ． こ れ ま で ，EUS―FNAの 正 診 率 に 影 響 を 与 え る 要 因 に つ い て の 検 討 を 行 っ た 研 究 は 少 な い ． 本 研 究 で は 多 変 量 解 析 を 行 い ， 病 変 の 最 終 診 断 ， 病 変 部 位 ， 病 変 の 大 き さ ， 迅 速 細 胞 診 の 有 無 ，EUS―FNAの 施 行 時 期(EUS―FNAの 経 験 ） が そ れ ぞ れ 独 立 し た 正 診 率 に 影 響 を 与 え る 要 因 と し て 示 さ れ た ． こ の 結 果 か ら ， 悪 性 診 断 （ 特 に 通 常 型 膵 腺 癌 以 外 の 病 変 ） が 疑 わ れ ， 膵 頭 部 に 位 置 す る 小 病 変 に 対 し てEUS―FNAを 施 行 す る 際 に は ， 正 診 に 得 る た め の 工 夫 と し て 迅 速 細 胞 診 を お こ な ぃ ， 細 胞 診 と セ ル ブ ロ ッ ク 法 を 併 用 す る こ と が 重 要 で あ る と い え る ．
【 結 論 】 膵 充 実 性 病 変 に 対 す るEUS―FNAは 高 い 正 診 率 ， 低 い 偶 発 症 率 で 施 行 可 能 で あ り ， 病 変 の 質 的 診 断 の た め に は 有 用 で あ る ． 細 胞 診 と セ ル ブ ロ ッ ク 法 を 組 み 合 わ せ る こ と で 診 断 能 が 向 上 す る ． 病 変 の 最 終 診 断 ， 病 変 部 位 ， 病 変 の 大 き さ ， 迅 速 細 胞 診 の 有 無 ，EUS―FNA の 経 験 が 正 診 率 に 影 響 を 与 え る 要 因 で あ り ， 正 診 率 が 低 い 病 変 に 対 し てEUS―FNAを 施 行 す る 際 に は 工 夫 を 要 す る ．
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学位論文審査の要旨
学 位 論 文 題 名
Diagnostic ability and faCtorSa 丘．eCtingaCCuraCyofendOSCOpiC ultraSOund − guided 丘 neneedleaSplrationforpanCreatiCSOlid 1eSionS ： JapaneSelargeSlngleCentereXperlenCe （膵充実性病変に対する超音波内視鏡下穿刺吸引法の診断能と そ の 正 診 率 に 影 響 を 与 え る 要 因 に 関 す る 研 究 ）
この学位論文は、膵充実性病変に対する病理学的診断法として超音波内視鏡下穿刺吸引 法(Endoscopic ultrasound ― guided fine needle aspiration ； EUS −FNA) を用いて 1000 例近い連続する症例に対して施行した結果から、その診断能を論じるとともに、正診率に 影響を与える要因についてまとめたものである．膵充実性病変に対するEUS ー FNA による診 断能は高く有用な方法であるが、悪性病変に対して良性の結果が得られる可能性があるこ とを明らかにし、正診率は病変の 最終診断 、 病変の部位 、 病変の大きさ 、 迅速細 胞診の有無 といった様々な要因に影響うけ、手技に際しては 迅速細胞診を施行するこ と と 細胞診とセルブロック法を組み合わせた方法で診断を行うこと によりその診断 能を向上させることを明らかにしている．
審査に おいては 、 1 ） これま での EUS − FNA の診断能に関する報告の症例数、 2 ）非切除 症例にお ける最終診断の正確性、3 ）これまでの報告に加えて本研究で新たに得られた事 実、 4 ）今後 、EUS −FNA を行うにおいてさらに正診率を向上するための方法として考えら れること、についての質問がなされた。それぞれについて以下の通り回答がなされた。 1 ） これまで の論文 報告では 、その 多くが100 例前後、最大でも 400 例程度の症例数での検討 がなされているのみであり、ま盤‐細胞診のみで検討している報告が多く、正診率に影響 を与える 要因について多数例で検討した報告はみられないと説明された。2 ）非切除症例 に対しては臨床経過によって最終診断が決定されているため、切除後の病理診断を最終診 断としている切除症例ほど正確でない可能性があるが、本研究の最終診断ごとの内訳はこ れまでの報告における病変の頻度と同等である点や、切除例と非切除例において最終診断 ごとの診断能に差がない点から、本研究における最終診断についてはある程度の信頼性が あるものと考えられると説明された。さらに、実臨床においては多くの切除不能病変を含 むことが知られており、切除不能症例を検討に加えることにより、実臨床に則したデータ
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聡 哉
学 哉
俊
直
野 山
藏 本
平 神
武 坂
授 授
授 授
教 教
准 教
教
査 査
査 査
主 副
副 副
を示すことができたとの回答 がなされた。3 ）本研究でも っとも重要視されるのはその症 例数であり、単一施設におい て経験した1000 例近い連続する症例に対して検討を行うこと により、診断能において精度 の高いデータを示すことができたと説明された。また、診断 の方法として従来から行われ ている細胞診による診断に加えて、セルブロック法を組み合 わせることにより、診断能が 有意に向上したと答えた。さらに、多数例に対してその正診 率に影響を与える要因として 複数の項目を、多変量解析を用いて検討することにより、複 数の要因が正診率に影響を与 えていることを明らかにした点で、これまでの報告にない新 たな知見が得られたとの説明 がなされた。4 ）穿刺する針 の改良や、穿刺回数や吸引圧な ど、検体採取の際に様々な工 夫を加えることにより、EUS −FNA の診断能はさらに向上する 可能性があり、この点は今後 の検討課題であると回答された。
この 論文 は、 2012 年10 月 24 日付でJournal of Gastroenterology 誌電子版に掲載され て お り 、 画 像 診 断 の みで は鑑 別診 断が とき とし て 困難 とな る膵 充実 性病 変に 対す る EUS ―FNA の診断能を多数例に おいて検討しその有用性を明らかにするとともに、複数の要 因が正診率に影響を与えてい ることを明らかにし、さらに正診率を向上するための工夫と しを提示している点で高く評 価され、今後の本検査法の成績向上に大いに寄与することが 期待される。
審査員一同は、これらの成 果を高く評価し、大学院課程における研鑽や取得単位なども 併 せ申 請者 が博 士（ 医学 ）の 学位 を受 ける のに 充分な 資格を有するものと判定した。
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