世田谷区妊婦健康診査等費用助成制度のご案内
世田谷区では、妊婦健康診査受診票を使用することができない「助産所」や「都外または国外の医療機 関」で妊婦健康診査を受診した方に、妊婦健康診査等に要した費用を助成します。 妊婦健康診査を受診された日に区内に住民登録がある方で、次のいずれかに該当する方 出産した日から１年以内（お子さんが 1 歳のお誕生日を迎える前日まで）【必着】 ※世田谷区から転出した場合、出産前でも申請ができます。 ※可能な限り、まとめて申請してください。・妊婦健康診査、超音波検査、子宮頸がん検診それぞれの受診票に記載されている項目です。 ・ 実際に受診した回数分の助成となります。※未使用の受診票の枚数（回数）を超えての助成はできません。 助成上限額 妊婦健康診査【１回目】（水色の受診票） １０，８５０円 妊婦健康診査【２～１４回目】（黄色の受診票） １ 回 あ た り ５，０７０円 超音波検査【1 回分】（白色の受診票） ５，３００円 子宮頸がん検診【１回分】（桃色の受診票） ３，４００円 ※受診する年度によって単価が変更になる場合があります。単価については、 世田谷区ホームページ「妊婦健康診査について」からご確認いただけます。 （１）助産所で受診した方 （２）里帰り等により都外または国外の医療機関で受診した方 ★次に該当する場合は、助成対象になりません。 １ 受診票を使用せずに、都内の妊婦健康診査委託医療機関で受診した費用 ２ 保険が適用された費用 ３ 母子健康手帳の交付日より前に医療機関で受診した費用 ４ 分娩・出産にかかる費用 ５ 産後の健康診査にかかる費用
１ 助成対象者
３ 助成の対象内容
４ 助成上限額
２ 申請期限
平成３０年４月版
音 声 コード このマークは目の不自由な方のための音声コードUni-Voice です。 専用の読み取り装置で読み取ると、記載内容を音声で聞くことができます。チェック欄
□（１）世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼請求書
○申請者及び請求者は妊産婦の方になります。申請書兼請求書は記入例を参考にご本人が自筆してください。 ○スタンプ印は使用できません。 ○訂正する場合は、修正液、修正テープは使用せず、二重線で消して訂正印を押してください。 なお「申請者及び請求者」、｢申請金額｣欄は訂正できません。間違えた場合はお手数ですが新しい「申請 書兼請求書」に書き直してください。（「申請書兼請求書」は世田谷区ホームページ「妊婦健康診査につ いて」からも印刷できます） ○申請者と振込先の口座名義人が異なる場合は委任欄を記入してください。 ○消えるボールペンは使用できません。□（２）未使用の「妊婦健康診査受診票（１回目：水色、２～１４回目：黄色）」、「超音波検査受診票
（白色）」、「子宮頸がん検診受診票（桃色）」 ○妊婦健康診査１回分につき、甲、乙、丙、３枚の受診票を必ず送付してください。 ○医療機関名等は未記入でも、記入済みでも構いません。□（３）医療機関の領収書（原本とコピーそれぞれ１部）
○原本は提出後、１～２か月程度で、決定通知書とともにご返却いたします。 ○診療費明細書がある場合は、原本のみ同封してください。 ○国外の医療機関で妊婦健康診査を受診した場合、申請者があらかじめ当該領収書のすべての記載内容を日本 語に翻訳した資料を同封の上、申請してください。妊婦健康診査等費用助成金額は申請書を受け付けた時 点の為替レートで換算します。□（４）母子健康手帳の「妊娠中の経過」欄のコピー
（当区で交付している母子健康手帳の場合：P８～９） ○領収書の診察月日と母子健康手帳に記載されている診察月日を照合しますので、領収書の診察月日と同日の 日付が記載されているページのコピーを添付してください。 以下の窓口に持参、または郵送で提出してください。★確定申告する場合は
・・・ 確定申告する金額は上記の妊婦健康診査等費用助成金額を控除した金額で行う必要があります。 先に妊婦健康診査等費用助成金を申請し、金額が確定した後、確定申告を行ってください。 確定申告まで日程に余裕がない場合は、先に領収書のみ返却いたしますので、「確定申告を行うため、 先に領収書を返却してください。」と記載したメモを添付してください。ただし、先に領収書のみ返却 する場合も、返却まで 2 週間程度、日数を要します。 ※やむを得ず妊婦健康診査等費用助成を申請する前に確定申告をする場合は・・・ 領収書の金額から妊婦健康診査等費用助成金額（見込み額）を控除した上で申告し、税務署から領 収書原本を必ず返却してもらってください。返却後、妊婦健康診査等費用助成金を申請する際に、確 定申告した内容及び金額のメモを添付してください。 【ご注意】 妊婦健康診査の費用全額を税務署に申告した場合、本助成は受けられません。５ 手続きに必要な書類
□ のチェック欄でご確認後、ご提出をお願いいたします。６ 提出（郵送）先・問い合わせ先
〒154-8504 世田谷区世田谷４－２２－３５世田谷保健所健康推進課 妊婦健康診査担当
（世田谷区役所 第２庁舎 １階 ２番窓口）TEL 03-5432-2446 FAX 03-5432-3022
チェック欄
□（１）世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼請求書
○申請者及び請求者は妊産婦の方になります。申請書兼請求書は記入例を参考にご本人が自筆してください。 ○スタンプ印は使用できません。 ○訂正する場合は、修正液、修正テープは使用せず、二重線で消して訂正印を押してください。 なお「申請者及び請求者」、｢申請金額｣欄は訂正できません。間違えた場合はお手数ですが新しい「申請 書兼請求書」に書き直してください。（「申請書兼請求書」は世田谷区ホームページ「妊婦健康診査につ いて」からも印刷できます） ○申請者と振込先の口座名義人が異なる場合は委任欄を記入してください。 ○消えるボールペンは使用できません。□（２）未使用の「妊婦健康診査受診票（１回目：水色、２～１４回目：黄色）」、「超音波検査受診票
（白色）」、「子宮頸がん検診受診票（桃色）」 ○妊婦健康診査１回分につき、甲、乙、丙、３枚の受診票を必ず送付してください。 ○医療機関名等は未記入でも、記入済みでも構いません。□（３）医療機関の領収書（原本とコピーそれぞれ１部）
○原本は提出後、１～２か月程度で、決定通知書とともにご返却いたします。 ○診療費明細書がある場合は、原本のみ同封してください。 ○国外の医療機関で妊婦健康診査を受診した場合、申請者があらかじめ当該領収書のすべての記載内容を日本 語に翻訳した資料を同封の上、申請してください。妊婦健康診査等費用助成金額は申請書を受け付けた時 点の為替レートで換算します。□（４）母子健康手帳の「妊娠中の経過」欄のコピー
（当区で交付している母子健康手帳の場合：P８～９） ○領収書の診察月日と母子健康手帳に記載されている診察月日を照合しますので、領収書の診察月日と同日の 日付が記載されているページのコピーを添付してください。 以下の窓口に持参、または郵送で提出してください。★確定申告する場合は
・・・ 確定申告する金額は上記の妊婦健康診査等費用助成金額を控除した金額で行う必要があります。 先に妊婦健康診査等費用助成金を申請し、金額が確定した後、確定申告を行ってください。 確定申告まで日程に余裕がない場合は、先に領収書のみ返却いたしますので、「確定申告を行うため、 先に領収書を返却してください。」と記載したメモを添付してください。ただし、先に領収書のみ返却 する場合も、返却まで 2 週間程度、日数を要します。 ※やむを得ず妊婦健康診査等費用助成を申請する前に確定申告をする場合は・・・ 領収書の金額から妊婦健康診査等費用助成金額（見込み額）を控除した上で申告し、税務署から領 収書原本を必ず返却してもらってください。返却後、妊婦健康診査等費用助成金を申請する際に、確 定申告した内容及び金額のメモを添付してください。 【ご注意】 妊婦健康診査の費用全額を税務署に申告した場合、本助成は受けられません。５ 手続きに必要な書類
□ のチェック欄でご確認後、ご提出をお願いいたします。６ 提出（郵送）先・問い合わせ先
〒154-8504 世田谷区世田谷４－２２－３５世田谷保健所健康推進課 妊婦健康診査担当
（世田谷区役所 第２庁舎 １階 ２番窓口）TEL 03-5432-2446 FAX 03-5432-3022
第１号様式（第５条関係） 平成30年11月 ○ 日 セ タ カ ゛ ヤ ハ ナ コ世田谷 花子
１５４－００１７ 世田谷区世田谷１－１－１ ( 様方）世田谷 花子
（注） １ ※１には、申請者の現住所を記入してください。 ２ ※２には、帰郷や引越し予定のため、申請者の現住所以外に書類の送付を希望する場合に 記入してください。 ３ 以下の書類を添付してください。 （１）未使用の「妊婦健康診査受診票（１回目水色、２～１４回目黄色）」、 「超音波検査受診票（白色）」又は「子宮頸がん検診受診票（桃色）」のうち、該当するもの。 （２）医療機関の領収書（原本とコピーそれぞれ１部） （３）母子健康手帳の「妊娠中の経過」欄のコピー （領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページのコピー） ※その他書類審査の結果、区長が必要と認める書類の提出をお願いすることがあります。 世田谷区長あて 住 所 氏 名 ㊞ 私は以下の者に妊婦健康診査等費用助成金を受領する権限を委任いたします。 （受任者）住 所 氏 名 委 任 状 ✓ 母子健康手帳交付日 平成 29 年 10 月 21 日 （フリガナ） 申請者及び 請求者 氏 名 生 年 月 日 住所地の電話 ０３（３３３３） ３３３３ 昼間の連絡先 ０９０（９９９９）９９９９ 住所（※２） 郵便番号 世田谷区妊婦健康診査等費用助成金申請書兼請求書 関係書類を添えて、下記のとおり世田谷区妊婦健康診査等費用助成金（以下「助成金」という。）を申請しま す。なお、審査の結果、助成金の支給を決定した場合は、助成金を下記の口座に振り込みしてください。 世田谷区長 あて ㊞ 郵便番号 昭和６０年 ４月 ４日（３２歳） 等々力 世田谷 支店番号（１１１） 電 話 （ ） 口座名義を旧姓使用している場合のチェック欄→ 先 種別 口座番号 （左詰め記入） 口座名義人 1 普通 （フリガナ）※必ずフリガナを振ってください 込 セタガヤ ハナコ 金 円 1 1 1 1 1 1 申請金額(請求額) 振 銀行・信用金庫 農協・信用組合 労働金庫 住所（※１） 記 金融機関名 本 店支 店 出張所記入例
母子健康手帳の表紙に 記入されています。 「申請者及び請求者」は 妊産婦の方になります。 ※訂正は不可 世 田 谷 昼間の連絡先を必ず記入 してください。 申請者の現住所以外に書類の送付を希望する場合 は記入してください。 ご実家等で名字が異なる場合は「○○様方」と滞在 先の名字も記入してください。 決定通知書の金額になりますの で、空欄にしておいてください。 ゆうちょ銀行の場合は、漢数字3桁の支店番号を記入してください。 口座名義人が旧姓の場合は、 チェックを入れてください。 スタンプ印は不可。 認印で構いません。 ■消えるボールペン、修正テープ、修正液、スタンプ印は 使用しないでください。 印は「申請者及び請求者」欄と 同じものを使用してください。 申請者（妊産婦の方）と振込先の口座名義人 が異なる場合は、この欄に「申請者の住所・氏 名」、「受任者の住所・氏名」を記入してくださ い。 名字と名前の間は １マス空けてください。第１号様式（第５条関係） 年 月 日 ( 様方） 支店番号（ ) （注） １ ※１には、申請者の現住所を記入してください。 ２ ※２には、帰郷や引越し予定のため、申請者の現住所以外に書類の送付を希望する場合に 記入してください。 ３ 以下の書類を添付してください。 （１）未使用の「妊婦健康診査受診票（１回目水色、２～１４回目黄色）」、 「超音波検査受診票（白色）」又は「子宮頸がん検診受診票（桃色）」のうち、該当するもの。 （２）医療機関の領収書（原本とコピーそれぞれ１部） （３）母子健康手帳の「妊娠中の経過」欄のコピー （領収書の診察月日と同日の日付が記載されているページのコピー） ※その他書類審査の結果、区長が必要と認める書類の提出をお願いすることがあります。 世田谷区長あて 住 所 氏 名 ㊞ 私は以下の者に妊婦健康診査等費用助成金を受領する権限を委任します。 （受任者）住 所 氏 名
