はじめに 医学的に診断されるような明らかな疾病をもたない ヒトでも，加齢に伴って，殊に後期高齢者の域に達す ると身体の臓器機能が若年時に較べて低下する．これ が生理的な “ 老化過程 ” とよばれるものである1 ）．こ の生理的な老化過程でも臓器毎に機能低下の遅速があ るが，当然，年齢が増す毎に複数の臓器機能低下が重 なる傾向が強くなり，個体内の臓器相互連関性・依存 性が顕著に表現されるようになる．こうした老化過程 にさらに “ 疾病 ” をおこすような誘因が加われば， “ 老年疾患 ” として病的な臓器機能障害が重なり，機 能低下が加速されることになる．高齢者のこうした複 数の臓器の絡み合った複雑な臓器機能障害は医療の立 場でみた場合でも，若年時の臓器別の診断・治療法の 単なる寄せ集めでは有効な対応ができなくなり，全身 的な視点での新しい対応法が求められることになる． 殊に後期高齢期にはこうした身体の機能低下に伴って 急速に生活機能の自立性の喪失が発生し進行するの で，その事態そのものが高齢者の精神的，心理的機能 ＊Corresponding author: 新潟リハビリテーション大学 〒958－0053 新潟県村上市上の山 ２ －16 Tel：0254－56－8292 Fax：0254－56－8291 E-mail：osawa@nur.ac.jp
人の老化と臓器機能低下（Ⅱ）
－高齢者総合的機能評価
（Comprehensive Geriatric Assessment：CGA）－
大 澤 源 吾
＊ 新潟リハビリテーション大学 教授 キーワード：フレィル，高齢者総合的機能評価（CGA），基本的日常生活動作（BADL），手段的日常生活動作（IADL）， 社会的環境評価 要旨 虚弱高齢者（frail elderly）をリハビリ医療によって，要介護状態という最終段階に到達することを 出来るだけ抑制して，健康寿命の延伸をはかり，かつ生命の質（QOL）を高めるために高齢者総合機能評 価（CGA）の視点が重要視される．CGA は医学的評価のほかに，身体的評価，精神・心理的評価および社 会的評価の 4 本柱によって構成されている． CGA の具体的な内容，方法，実施によるメリット，そして新しく生起する問題点に触れた．今後の社会 的環境（infrastructure）の革新が政治的にも思想的にも必要と思われる．に及ぼす影響は計り知れないほど大きなものとなり， その進行に立ち向かうためには，これまでの単なる若 年・中年者診療の場合とは違う新しい視点に立った診 断・治療法を確立することが必要になったのであ る２ ）． フレィル（frailty）の概念は，この「老化に伴った 身体機能の低下が次第に進行して，自立した生活機能 が障害されて，完全に自立できなくなる直前までの幅 広い時期の身体状態」を指すものであり，リハビリ テーションを含めた広汎な支援医療による「回復可能 な時期」，「可逆性のある時期」を指すのである．個人 差が非常に大きい概念でもある1 ）． “ 可逆性 ” のあるこの時期のヒトをどんな徴候や身 体的特徴から判断したらよいのだろうか，これが本論 の主旨である． CGA の歴史的変遷をめぐって 虚弱高齢者（frail elderly）に対する取り組みの原 型はすでに1930年代にイギリスでみられたという．ロ ンドンのマジュリー・ウォーレン（Majory Warren） という女医3 ， 4 ）が，脳梗塞の後遺症で寝た切りに近 い患者が入院している慢性病棟で，「身体機能評価」 に重点をおいた診断に加えて，今日で言う「日常的生 活機能（ADL）障害」5 ）の視点も加味し，その後の 医療計画を樹てて患者の自立性の回復に努力し好成績 を挙げたという．つまり患者個人の生活が行われやす いように医学の中に “ 生活機能 ” の視点を採り入れて 実行した最初の医師であった． 個人として独立した生活を行うために必要最低限の 基本的な動作群を基本的日常生活動作（basic activities of daily living：BADL）6 ）とよび，具体的には食事 や更衣などの身の回りの生活動作と，起居移動動作と から構成される．米国の Sidney Katz ら（1963年）は， BADL として具体的に，入浴，更衣，トイレ，移動， 排便・排尿のコントロール，及び食事の 6 項目に分 け，その難易度をランク付けて分類する評価法をとり 入れ，これが現在のカッツ指数（Katz Index）7 ）と よばれているものである．日本リハビリテーション医 学会評価基準委員会でも，「ひとりの人間が独立して 生活するために行う基本的な，しかも各人ともに共通 に毎日繰り返す一連の身体動作群」を「日常生活動作 （activities of daily living：ADL） と 規 定 し て お り （1976年）5 ），通常は食事，歩行，入浴，トイレ，更衣， 移動，排泄・排便動作などを含めている． 米国の Mahoney & Barthel は脳卒中リハビリテー ションにこの日常生活動作を，具体的に摂食，移乗， 整容，トイレ，入浴，歩行，階段昇降，更衣，尿失禁， 便失禁の10項目に分け，これを100点満点で評価し， この評価法がバーセル指数（Barthel Index）8 ）と呼 ばれて現在も用いられている． その後高齢社会に突入するに伴い，従来の身辺動作 と起居移動動作から成る日常生活動作では一般老年者 の多くが「ADL 満点」と評価されながら，必ずしも 自立を意味しないという欠点があることが分った．そ こで日常生活動作の概念を共通性の高い一部の社会生 活活動にまで拡張し，電話の使用，買物，食事の支度， 家事（食器洗いやベッドメーキング），洗濯，外出時 の交通機関の利用，服薬の管理，金銭の管理の 8 項目 に分けてそれぞれの能力，頻度，介助量で具体的に評 価する「手段的日常生活動作（Instrumental ADL： IADL）」と呼ばれる方法もとり入れられるようになっ た（Lawton ら）9 ）． このように，1930年代にイギリスで始まった医学の 中に生活機能を採り入れる視点が，1980年代までにア メリカでも広汎にとり入れられ，やがてその概念をさ らに拡大しつつ本邦にも導入されるに至った歴史があ る．その視点は「老年医学的総合機能評価」または 「高齢者総合的機能評価」（Comprehensive geriatric assessment：CGA）と呼ばれ，2000年にわが国で創 設された高齢者のための介護保険制度でもこの CGA の概念が採り入れられ，高齢者の要介護認定調査のた めに日常生活動作や認知機能などの日常生活機能の評 価のために重視されるようになったのである． ここで少し脇道に逸れる．老化（老衰）進行過程の 高齢者に多く見られる高齢期に特徴的な臨床徴候を 「老年症候群（geriatric syndrome）とまとめて呼ぶ ことがある10，11）．具体的には誤嚥，認知機能障害，転 倒，尿流障害（尿失禁），虚弱，視・聴・味覚などの 感覚器障害，咀嚼障害，褥瘡，寝た切り，などが代表 的な徴候で，いずれも「生活の質（quality of life： QOL）に大きく影響し，身体機能障害を加速し，最 終的な要介護状態につながる可能性が高いので，その 原因となっている病態の治療と共に対症的な手当てが 検討されねばならない．虚弱（frailty）もこの老年症 候 群 の 臨 床 徴 候 の 1 つ に 含 ま れ， 筋 肉 減 少 症 （sarcopenia）がその基盤として重視されて，その抑 制法が研究対象となっており，高齢医学臨床的立場で の観方を示すものである． もう一つ，ロコモティヴシンドローム（locomotive syndrome：LS）は，「運動器の障害により日常生活
の自立度が低下し，要介護状態に近づくリスクのある 状態」と定義されているもので，骨・筋・関節・神経 系の協調を重視する運動器臨床医学的立場からの概念 である12）． いずれの概念も「フレィル」や「CGA」を検討す る際に重複する領域を含んでいるので，ここで簡単に 触れておいた． 高齢者総合機能評価（CGA）の構成 CGA は医学的な評価，身体的な評価，精神的心理 的な評価および社会的な評価という 4 つの柱から成っ ている4 ）． 1 ）医学的な評価 高齢になるにつれ臓器機能が低下し，それは単一臓 器のみにとどまらず，遅速はあるが他の複数の臓器に も及び，重なり合って全身的に拡がるが，その低下の 原因が明らかな疾病としてなのかあるいは老衰過程の 表現でしかないのかがいつも明瞭であるとは限らな い．丁寧な診察と徴候発現の病歴，既往歴の聴取や簡 単な検査などで確りと評価されるべきであることは言 うまでもない．さきに触れた「老人症候群」の観点に 立って評価と治療をすすめ，症例によっては臓器障害 過程の進行阻止や回復も期待できるかも知れない．こ の評価法をこれ以上詳細に述べることは本論では控え たい． 2 ）身体的評価 身体的評価は日常生活の機能的評価，いわゆる ADL（activity of daily living）を意味し，食事が一人 で食べられるか，お風呂に一人で入れるか，一人で歩 けるかなどといった基本的な ADL（basic activities of daily living：BADL）と，もう少し高次の身体機能， つまり，買い物が一人で出来るか，家計を管理できる か，乗り物に乗ってどちらかに出かけることができる のか，薬をきちんと指示通りに服用することができる か， 云 々 と い っ た 能 力， す な わ ち 手 段 的 ADL （instrumental ADL：IADL）とが含まれることも既 述した． BADL の要素をさらに細かく，①上肢機能とその 巧緻性（食事，整容，更衣など），②下肢機能（起立， 室内や屋外歩行，階段昇降など），③上下肢体幹機能 の協力運動能力（入浴や排泄動作の評価），④膀胱直 腸機能，上下肢機能，認知機能の関連（排尿・排便機 能）の如く分類することも試みられている13）． 3 ）精神的・心理的評価 精神的・心理的側面というのは認知機能の障害の有 無・程度や物忘れの程度のほかに，高齢者で増加する “ うつ状態 ” ないし “ うつ病 ” の有無や程度の評価も 必要であるということである．認知機能（cognitive function）の評価では改訂長谷川式簡単知的能力評価 スケール（HDS-R）や Mini-Mental State Examination （MMSE）の利用が推奨されている13，14）．情緒傾向 （mood）の評価には15項目の質問から成る Geriatric Depression Scale（GDS15）簡易版，さらに GDS15か ら抜粋した 5 項目（GDS5）の利用13）が挙げられてい る． 4 ）社会的評価 社会的評価には，一人で暮らしているのか，家族と 暮らしているのか，急な事態の発生時に周りの人々に 発信ができるのか，経済的な状態はどうか，等々，老 人の住環境も含めた多岐にわたる社会的背景の評価を 指すものである13）．つまり患者の家族内の位置づけ， 職業，収入や資産，年金などの経済的側面，さらに家 庭内の寝室，トイレ，浴室，不用意な転倒事故の予防 のための段差の有無，照明などを含めた環境，介護者 の健康度や負担，通院時の交通手段，栄養管理や服薬 管理，さらには公的看護サービスなど社会資源利用の 難易度などを詳細に評価するという，場合によっては “ プライバシー” にも抵触するような非常に困難な作 業が含まれており，その評価結果がその高齢者の活動 性や予後を大きく左右しかねない． 可逆性フレィルの診断をめぐって 1960年代では “ 高齢者における脆弱性が亢進した状 態 ” として，どちらかというと “ADL 障害をもった要 介護高齢者 ” という捉え方をされてきたフレィルの概 念が，1990年代以降になって「生理的予備能が低下し， 要介護リスクが増加した状態」すなわち「要介護状態 の前段階」と位置づけられて，変化したことはすでに 述べた． 今世紀に入り，Fried らが高齢者の「体重減少」，「筋 力低下」，「易疲労感」，「歩行速度低下」，「身体活動低 下」という 5 表現型の有無で具体的に “frail” を評価す ることを提唱したが，加齢に伴う筋肉量の減少（サル コペニア：Sarcopenia）が高齢者のこうした表現型に つながっていることを見抜いたものといえよう6 ）． 筋肉量への注目は，関連して “ 高齢者の栄養状態 ” の判断，ひいては嚥下や咀嚼能力，運動機能と感覚機 能や転倒危険度など隠された能力の察知や評価の重要 性をも示唆し，CGA の内容がさらに拡がり，細かく なることを予想させる．
CGA に先行する簡易テストの必要性 このようにフレィルに対する理想的な介入を目指し て経年的に CGA の内容が多項目，詳細化するのは必 然的であり，その評価のためにますます長時間を要す る結果になりつつあることは明白である．元来， CGA は調査当初の状態によってその後の診療やリハ ビリテーションの方針を樹立する，介入の突破口とな るためのものであるが，同時に，その後の経過によっ て介入効果を判定したり，あるいは病態の変化する動 的プロセスの中で適宜に変更すべく評価は繰り返され るべきものでもある．そして，その都度長時間をかけ て評価を繰り返すことは検者にとっても被験者にとっ ても決して好ましいことではない． 岩 本 は CGA に 先 行 す る ス ク リ ー ニ ン グ テ ス ト （CGA initiative）法として “SUPERMAN” と名づけた 記憶用の簡易表を使うことをすすめている２ ）．すなわ ち，頭文字の「S」は “Sensation（知覚）” として視覚 及び聴覚障害の検出を目指し，「U」は “Understanding of speach” つまり言語理解（communication）障害の 評価を，「PER」は “Pharmacy（服薬状況）” と “key PERson（介護者）” に当てて服薬状況や介護者の状 況の判断につなげる．「M」は 3 分して，「M 1 」は “mentality” として認知障害，および活動性のうつ状 態の探りに，「M ２ 」は “mobility” として上肢及び下 肢機能さらには摂食嚥下障害の判断に，「M 3 」は “micturition” として排尿障害の判断に資する．「A」 は “ADL-IADL” として要介助または要支援項目の目 安とし，「N」は “nutrition” として栄養障害の変動を 探るべく，体重変化や浮腫の有無，BMI，下腿周囲長 などに配慮する反射的記憶手がかりに用い，総合して スクリーニング・テストとするものである．テストの 所要時間は短時間（ 5 〜15分，平均9.2分）で被験者 の全体像を把握し，必要に応じて問題のある部分のさ らなる細かい分析，検討評価に移るというものであ る． CGA の実践後の発見 CGA の社会的評価については CGA の構成の項で すでに細かく述べた．高齢者はいろいろな疾患の他に 認知・運動機能障害を抱える比率が増すため，社会的 支 援 を 含 め た 包 括 診 療 が 必 要 と な り， 生 活 の 質 （quality of life：QOL）向上が診療のゴールとなる． そのため，総合的高齢者機能評価（CGA）の如き幅 広い評価が要求される点で高齢者医療は特徴的であ る． CGA 評価は入院，外来，入所施設，どこでも同じ に行うことができる．幅広く，詳細な CGA により， 介護と連携し，生活環境の是正に役立ち，そこからさ らに隠れた機能障害の発見と，その軽減につながる し，そのあとに続く老年症候群の進展を未然に阻止す ることに役立って，QOL 向上につながる筈である． 小宮山は介護施設新規入所者100名について，入所 時から前向きに CGA を検討し，入所時までに気づか なかった隠れた異常（疾患や機能障害）が高率に検出 されたと報告し15），早期にしっかりした CGA を実施 して見逃されていた障害や疾病の予防ないし進展防止 策をとることが，高齢者の QOL 向上につながるであ ろうことを指摘している15）． 表 現時点における高齢者総合機能評価の手がかり 評価側面 手がかり，情報 1 ．医学的評価 老年症 候群（誤嚥性肺炎，認知機能障害，転倒，尿流障害， 虚弱，感覚障害，嚥下・咀嚼障害，……など） ロコモ ティヴ・シンドローム（骨粗鬆症，骨折，関節痛， 筋痛，筋肉量減少，ニューロパチー，……など） ２ ．身体的評価 Barthel 指数（食事，排泄，入浴など） IADL（Lawton） 握力・歩行速度・体重減少 感覚器（視覚，聴覚など）状態，言語機能， 栄養状態，摂食・嚥下機能 3 ．精神的・心理的評価 HDS-R，MMSE，GDS15，GDS5，コミュニケーション 4 ．社会的評価 環境（生育，住居）情報，家族・介護者情報，その他の社会的資源（infrastructure）情報 （ 1 〜 4 ）のスクリーニング的評価 DR. SUPERMAN Initiative（岩本）
高齢者におけるリハビリの意義 高齢者リハビリテーション（リハビリ）の過程で発 生するさまざまな問題の背景には，ヒトとしての生物 学的な衰退，すなわち老化という現象が直接あるいは 間接的に関与していることに由来する．老化のために 心身の機能低下や疾患罹患率が増加する．加えて， 1 つの臓器低下が他の臓器機能低下をひきおこして，ド ミノ的状況に陥り，最終的に全般的な機能低下の状態 に至りやすい．また，生活環境の変化の影響を受けや すくなる． 非医療従事者がリハビリに対して抱く認識は，その 結果が発症前のレベルに戻ることであるが，高齢者の 場合は障害が起こらなくともベースとなる機能が低下 していく過程にあるので，リハビリの結果がたとえ客 観的には改善しても発症前より低いレベルにとどまる ことが少なくはない．そのため，高齢者自身もリハビ リによる介入や自分のリハビリ努力による効果を実感 できにくい16）．つまり，機能低下の変化は実感されや すく，たとえ改善傾向があっても高齢者にとって喪失 として体感されて改善とはとらえられないで心理面に 大きな影響を与えやすい16）． おわりに フレィルの評価方法について，その史的変遷と，高 齢者における総合的機能評価（CGA）の詳細を文献 的に紹介（表）し，併せて高齢者リハビリの問題点に 触れた． 文献 1 ）大澤源吾：ヒトの老化と臓器機能低下（Ⅰ）－フレィルの 概念の浮上，新潟リハビリ大学紀要，5（1）：11〜14，2016． ２ ）岩本俊彦：高齢者総合機能評価「Dr. SUPERMAN」の開 発と有用性，日内会編，103（8）：1765〜1771，2014． 3 ）西永正典：高齢者総合的機能評価（CGA）の使い方とチー ムアプローチ，林ら監修，高齢者診療マニュアル，日本医師 会，2009，S60〜63． 4 ）新井康通：高齢者総合機能評価，ドクター・サロン，55 （11）：831〜835，2011． 5 ）酒井保次郎：日常生活動作（ADL），医学大辞典，医学書院， ２ 版，2009，P.2240． 6 ）酒井保次郎：基本的日常生活動作（BADL），医学大辞典， 医学書院， ２ 版，2009，P.600． 7 ）酒井保次郎：カッツ指数（Katz Index），医学大辞典，医 学書院， ２ 版，2009，P.442． 8 ）酒井保次郎：バーセル指数（Barthel Index），医学大辞典， 医学書院， ２ 版，2009，P.2240． 9 ）酒井保次郎：手段的日常生活動作（IADL），医学大辞典， 医学書院， ２ 版，2009，P.1276． 10）大内尉義：老年症候群の概念，門脇・永井：内科学，西村 書店，2012，P.1726． 11）L. Ferrucci & S. Studenski：Clinical problems of aging, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th Ed, 2012, p.579, McGraw Hill Co. Inc. 12）東浩太郎：高齢者の関節疾患とロコモティブシンドローム， 門脇・永井，内科学，西村書店，2012，P.1745〜1748． 13）山口 潔：高齢者における包括的機能評価，門脇・永井， 内科学，西村書店，2012，P.487〜490． 14）吉益文夫：ミニ・メンタル・ステート・テスト（MMSE）， 医学大辞典，医学書院， ２ 版，2009，P.2696． 15）小宮山純：要介護高齢者に対する総合的機能評価の実践， 日本医事新報，No.4519，P.60〜64，2010． 16）近藤和泉，才藤栄一：高齢者におけるリハビリテーション の基本戦略，Geriatric Med，52（4）：421〜424，2014．
