感染予防から考える 排泄ケア

感染予防から考える

排泄ケア

2012年9月8日 愛知医科大学病院 皮膚・排泄ケア外来 江上直美

本日の話の内容

 排泄ケアで考えるべき感染管理  尿路感染症  排尿障害のケア  下痢について  失禁と皮膚環境  オムツ使用時の排泄ケア （皮膚障害を起こさない対策）  排泄用具のいろいろ

排泄ケアで考えるべき

感染管理

排泄経路による環境 尿路は無菌状態 下部消化管は大腸菌蔓延 排出口が近接している 女性は尿道口と膣・肛門の位置が近い 医療行為による感染 抗菌剤長期使用による日和見感染 異物感染 ケアによる感染 看護・介護によって運ばれるリスク

排泄ケアによる感染

 医療者・介護者が複数の人に対して排泄 援助を行う場合、感染伝播が起こりうる  スタンダードプリコーシ ョンを行うことが重要  在宅でも、ケア時に手袋 とエプロンの着用を行う

 排泄物が付着した紙おむつは、排泄物が 外に露出しないようにまるめてビニール 袋に入れてすぐに口をしばる  排泄物に触れたグローブは、オムツを外 して袋に入れた時点で履き替える （グローブをしたままの手でベッド柵 や周りのものに触れない）

上部尿路 特徴

腎臓でろ過され た尿は、尿管の 蠕動運動により 膀胱に押し出さ れて蓄尿される。 一度膀胱に尿が 排出されると、 尿管には戻らな い。 慶応義塾大学病院HPより引用

下部尿路

特徴

男性は尿道が15～ 20cmある。 前立腺・精巣上体な どに感染を起こすこ とがある。 女性は尿道口・膣・ 肛門が近いため、膀 胱炎を起こしやすい。 図）gooヘルスケア家庭の医学 図解 体のしくみ HPより 引用 2012年9月1日

UTIの発症経路

逆行性感染 尿道口からの細菌侵入 （自然に感染・導尿・性感染など） 膀胱尿管逆流（VUR） 順行性感染 尿路結石・膀胱機能障害 血行性感染 細菌が血流から腎・前立腺などへ その他

 他の疾患や感染を起こす要因がないも のを単純性尿路感染、合併症や感染を 引き起こす要因のあるものを複雑性尿 路感染という  上部尿路感染では高熱、背部痛、血尿、 悪寒、嘔吐など急激な症状を起こす  下部尿路感染では頻尿・残尿感などの 症状 前立腺炎や精巣上体炎では高熱 が出る 性感染症（STD）もある

UTIの特徴

カテーテル留置による感染

 カテーテル自体が異物 である。バイオフィル ムを作りやすい  特に経尿道的留置ｶﾃｰﾃﾙ は１か月留置群でほぼ 100％の細菌繁殖がある。  湿潤した尿道粘膜とカ テーテルの浸透圧、カ テーテル位置移動で細 菌侵入する可能性が高 い 図）北海道大学感染制御部HP 感染対策マニュアルより引用

UTIの症状を見分けよう！

寝たきり高齢者 UTIの見分け方 オムツ内 尿の色・臭い 血尿の有無 尿臭 カテーテル 尿量・尿性状 蓄尿袋の色 発熱の有無 水分摂取量 紫色尿バッグ症候群

高齢者・要介護者の

UTI予防策

 日頃から水分摂取を細めにうながす  とろみやゼリー、スープ、お粥など使 用する  尿の性状を観察する （濃縮尿でないかチェック）  陰部洗浄かシャワー浴（入浴）を毎日 行い、陰部の清潔を保つ  留置カテーテル+オムツ内下痢の場合、 カテーテルに便が付着しないよう留意  高熱があればすぐに病院受診

尿の排出障害のケア

１．間歇自己導尿（

CIC）

目的 定期的に膀胱内の尿を排出することにより 腎機能と膀胱の容量を守る カテーテルレスの生活を確保し、ADLと 生活の質を拡大する。 カテーテルの種類 サフィードネラトンカテーテル® セルフカテ® スピーディカテ® 注： ®は，商品名であることを示す。

CIC用カテーテルの種類

左上）テルモ 右上下）コロプラスト 左下）DIBインターナショナル 中下）富士システムズ ホームページより引用

CICの必要物品

図)図解でわかるセルフケア技術指導のコツ: 江上直美,泌尿器ケア 10(2)p144-145.2005.より引用

尿道口への挿入

男性 女性

図)図解でわかるセルフケア技術指導のコツ：江上直美,泌尿器ケア 10(2)p144-145.2005.より引用

CIC施行時の留意点

 施行前に手洗いをしっかり行う （ただし清潔に固執しすぎない）  感染予防のためには十分な水分摂取  出血や導尿困難時は受診する  １回導尿量500mlを超えないこと

腎瘻・膀胱瘻のケア

 刺入部はシャワー浴で清潔を保つ。  蓄尿袋を膀胱より高い位置に上げない。  カテーテルが抜けないように幅広テープ で固定する。  自然に抜けた場合(腎瘻）、早急に受診 するよう指導する。  脇もれがある場合、皮膚保護剤の使用、 クロスガーゼを刺入部に巻く。

便失禁の種類

腹圧性便失禁 肛門括約筋が弛緩し、腹圧がかかると便失禁が 起こる 切迫性便失禁 強い便意を感じ、トイレに行きたいと思うと 間に合わない 溢流性便失禁 腹筋・蠕動の低下により直腸に便塊が貯まり、 隙間をぬって便汁が肛門から出てくる状態 機能性便失禁 トイレに行けないために失禁する

同じような便性の失禁なので、鑑別が必要 本当に下痢なのか？？？

下痢か否かのアセスメント

 下腹部の触診(左下腹部中心に）

 肛門内に便塊がないか

 肛門括約筋の働き

腸炎の特徴

 感染性腸炎  ０-157などの食中毒  病院では抗生物質の長期使用により、 腸内細菌群の菌交代現象が起こり真菌 感染、クロストリジウム感染が多く見 られる  非感染性腸炎としてきのこや貝などの 毒によるものがある

下痢の場合の水分補給

 感染性下痢の急性期は絶食  それ以外はなるべく経口的に水分摂取 （冷たくないもの）  腸内細菌の補整には乳酸菌・整腸剤 （感染でなければ止痢剤・感染でも 整腸剤は可）  脱水症状が強い場合は病院で補液を行う

健康な皮膚表面 は弱酸 性（pHは5.0-5.5）の 皮脂膜に覆われ、自然 のバリア機能があって 細菌・異物の侵入を防 いでいる。

皮膚の特徴

図）独立行政法人国立がん研究センター がん対策情報センターHPより引用

下痢便や感染尿はpH ７以上のアルカリ性 で水様性である。 長時間皮膚に接触し ていると、皮膚は浸 軟しバリア機能が破 綻する。アルカリ性 排泄物の刺激により 皮膚障害をきたす。

失禁による皮膚への影響

下痢便による化学的刺激への対処

 排泄物が皮膚に付着しない工夫をする。  下痢に対しては、亜鉛化軟膏を皮膚に 厚く塗る。  すでに皮膚がびらんしてしまった場合 リント布に軟膏を塗布したものを肛門 周囲皮膚に密着させる。  排泄物が広い範囲に広がらないように パッドで工夫する。  粉状皮膚保護剤や粘着式失禁用具の使 用も効果的である。

亜鉛華軟膏

アズノール軟膏

油性の硬い基剤で ワセリンにカミ 皮膚に乗せると ツレが混合 強力な撥水作用 抗炎症作用あり がある。亜鉛の 効果はあまり期待 できない

粉状皮膚保護剤

アルカリ性の腸液や便・尿を吸収し、 皮膚を弱酸性に保つ びらんした皮膚に膜を張る 細菌が繁殖しにくいｐＨ環境にする 左より アルケア コンバテック ホリスター ホームページより引用

粉状皮膚保護剤散布後、リント布にＺｓ軟 膏

頻回に下痢がある

場合のスキンケア

1日1回、亜鉛華軟膏をオリーブオイルで 落とす。次に弱酸性洗浄剤で洗浄する。 乾いたタオルで押さえ拭きする。 新たに軟膏をつける。 2回目以降は、微温湯で軽く流すだけに する。

洗浄剤の種類と特徴

皮膚のpHに近い弱酸性洗浄剤の利用が有効。

肛門部パウチング法

 臥床安静中の人

 水様～泥状便が頻回に流出する

オムツ使用時のケア

（皮膚障害の予防）

オムツ内は体温と同じ

36-37℃で

過湿潤状態である。

尿は排出後、時間の経過とともに

細菌の繁殖が起こる。

オムツ内皮膚のケアは毎日の

清潔

保持

と

湿度の調整

が必要である。

紙オムツの特徴を知って使用する。

紙オムツの種類

パンツ式紙オムツ 立位可能・歩行可能の人に使用する。 テープ式紙オムツ 寝たきりか座位をとるが立位の保持が できない人に使用する。 テープパンツ両用タイプ パンツとして履きテープ で剥がせる 図）花王ホームページより引用

紙オムツの特徴

 防水と吸収性、通気性が考慮されたカ バーが開発されている  脇もれ予防として立体ギャザーが 側面、背部側についている  足回りギャザー自体が吸水 するものもある （図は花王リリーフ股もれ安心テープ）

紙オムツのサイズ選択

・ウェストサイズでサイズ選択をする。 ・るいそうによりソケイに隙間ができ側臥位 になると、わき漏れしやすくなる。 ・急激な浮腫が起きた場合、ゆとりのある サイズに変更しないとギャザー部分が皮膚 に食い込んで、潰瘍を作る場合がある。

尿とりパッド

・少量の失禁の場合、下着と併用できる。 ・寝たきりで多量の尿失禁がある場合には テープ式紙おむつと併用することが多い。 何枚も重ねると厚みによる圧迫で褥瘡の 発生や通気不良による陰部の真菌発生の リスクが高まるので吸水量と大きさで選択 する ・ネットパンツとの併用で脇漏れや皮膚の 過度な湿潤が低下する ・性別・失禁量・ＡＤＬに合わせて選択する

尿とりパッド

 厚さ、サイズ、吸水量、ギャザー形状、 固定テープの位置など様々である。  軟便用パッドもある  ビッグパッドは吸水880ml 左・右）TENA 中）エリエール ホームページより引用

特殊形状（ひょうたん型）や尿とりパッドを、 固定用のネットパンツと併用すると過度の湿

潤が防げる。

左）TENAコンフォート 右）TENAフィックス TENAホームページより引用

男性用のポケットタイプは横もれ予防が 行いやすい

(陰茎長さが3cm以上で使用可)

ライフリー お肌快適尿とりパッド夜用男性用

 紙オムツ使用時に鼠径部に皮膚障害が起 こる場合は、ギャザーの内側への折れ込 みがないか確認する。  １日の一定時間オムツをオープンにして ドライタイムを作る。  粉状皮膚保護剤を使用する

 オムツ着用中 男性で陰嚢と大腿の皮膚 が接触すると真菌発生しやすい。  写真は下痢便が陰嚢裏面まで付着し、鼠 径部全体が皮膚炎を起こしてる。  止痢剤の使用と局所は粉状皮膚保護剤、 抗真菌剤使用  鼠径部に筒状の クロスガーゼを はさんで通気を持たせた。

オムツ使用時の皮膚障害例

便失禁（下痢）で長時間オムツ交換をし ないでいると、皮膚炎にいたる。

肛門から少し離れた位置に皮膚障害を起 こすのは、肛門の位置が引っ込んでいる 場合と、尿パッドに便が長時間付着した 結果である。粉状皮膚保護剤・撥水性軟

 パッド・紙オムツともに、ギャザーの

部位は吸水性がないので注意。

浸軟にずれが加わると褥瘡が発生する。

保湿剤使用、ギャザーの接触部位の皮膚

 尿パッドに一致した皮膚障害  介護不足で定期交換していない  1日５～６回の交換で治癒する。

陰茎固定器具

陰茎をはさんで尿失禁を止める。

尿意が起きたら、あるいは定時的に開放 して排尿する。

陰茎固定具使用上の注意点

同じ部位の圧迫で陰茎皮膚に潰瘍形成 する場合がある。24時間使用でなく、 夜間は使用しないなどの工夫を・・

コンドーム型集尿器

男性で失禁量が多い場合、コンドーム式 集尿器+蓄尿袋の使用ができる。 1日1回ははずしてスキンケアを行う。 インケア インビューカテ コンビーンセキュアワンピース 左）ホリスター 右）コロプラスト ホームページより引用

コンドーム型集尿器の使用は、ＡＤＬ を問わない。

陰茎の長さが３cm以上あれば安定して 装着できる（サイズを合わせる）。

ナイトバルーン

（間歇式バルーンカテーテル）

ＣＩＣの手技が確立した人に使用できる

男性用装着型収尿器

陰茎固定型 パンツ固定型

集尿シースを腰に ブリーフにラテックスの ベルト固定する 集尿器具が接続できる

便失禁用管理装具

肛門括約筋機能低下・管理困難な下痢 の場合、肛門に挿入し定期開放する （ただし感染性下痢は使用を避ける） アナルプラグ：コロプラストHPより引用

まとめ

 尿路感染や下痢の病態を理解しよう  皮膚への排泄物付着予防策・ スキンケア方法を理解しよう  様々な皮膚障害をアセスメントし 対策を考えられるようになろう  失禁用品・オムツの使い分けができる ようにしよう  感染予防対策を心がけてケアしよう