H29技術編Ａ資料

平成29年度特定健診・特定保健指導に関する人材育成研修会 【技術編A】

データヘルス計画と重症化予防

－医療保険者として－

広島大学大学院 医歯薬保健学研究科 成人看護開発学 慢性疾患マネジメント・プロジェクト研究センター 慢性疾患看護専門看護師コース担当 森山美知子

政府の動き

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データヘルス計画とは

糖尿病性腎症重症化予防事業は、データヘルス計画

の中で展開されます

データヘルス計画で国が医療保険者に求めているもの 後発医薬品の使用促進 生活習慣病二次予防（受診勧奨） 生活習慣病三次予防（重症化予防） 重複受診・頻回受診対策 調剤点検 等

・保険者機能の強化

・健康寿命の延伸・医療費適正化

レセプトや健診データ等の分析

国家財政の安定と

一人一人の幸せ

健幸都市

健康経営

データヘルス

_計画

日本健康会議の下、以下が展開される

日本健幸都市連合 持続可能な社会保障制度 健康寿命の延伸 産業の活性化

データヘルス計画が日本健康会議の創設につながった！ ICTや人工知能 の活用の推進 疾病管理会社のような 企業を増やす 平成27年7月発足 http://kenkokaigi.jp/

糖尿病性腎症重症化予防の取組の横展開の一環として、 厚生労働省、日本医師会、日本糖尿病対策推進協議会 の三者で「糖尿病性腎症重症化予防に係る連携協定」 を締結しました。 日本糖尿病対策推進協議会の発足 広島県が企画した糖尿病性腎症研究事業 ・広島市国保、共済以外の広島県に本拠地のある被用者保険 ・IoT（HMネットを活用）を用いたプログラム ・フィットネスクラブを活用したプログラム ・糖尿病療養指導士を活用したプログラム 平成17年2月 日本医師会、日本糖尿病学会、 日本糖尿病協会で設立→47都道府県で設立 http://www.mhlw.go.jp/file/04- Houdouhappyou-12401000- Hokenkyoku-Soumuka/0000117509.pdf

糖尿病性腎症重症化予防について

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宣言２を満たす基準

① 対象者の抽出基準が明確であること

② かかりつけ医と連携した取り組みであること

③ 保健指導を実施する場合には、専門職が取り組みに

携わること

④ 事業の評価を実施すること

⑤ 取り組みの実施にあたり、地域の実情に応じて各都

道府県の糖尿病対策推進会議などとの連携を図るこ

と

国は2020年までに宣言（目標）を満たすために、定期的に測定を行っている 厚生労働省：国版 糖尿病性腎症重症化予防プログラムhttp://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000121935.html

① 国版「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」

の策定

② 自治体への新たなインセンティヴ制度「保険

者努力支援制度」において重症化予防を評

価

③ 市町村向け「国保ヘルスアップ事業」などの

助成対象に重症化予防を位置づけ

④ 「重症化予防（国保・後期広域）WGでの議論

の取りまとめとそれらの周知・啓発

宣言２を推進するための厚生労働省における具体的施策 厚生労働省：糖尿病性腎症重症化予防の更なる展開に向けて（とりまとめ） http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000170308.html

「保険者努力支援制度」

【概要】医療費適正化への取り組みや国保固有の構造問題への対応等を通 じて保険者機能の役割を発揮してもらう観点から、保険者としての努力を行う 都道府県や市町村に対し、適正かつ客観的な指標に基づき得られる得点に 応じて支援金を交付することで、国保の財政基盤を強化する。 （700～800億円規模） 重症化予防は最高得点！ 厚生労働省：保険者インセンティブについて http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000163331.pdf

国版「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」の策定

• 概要版を参照

• ゆるやかに実施の目安を示す

対象者の選定（病期の選定を含む）は、自治体（医療 保険者）の判断

病期を固定すると、対象者の選定に苦慮（人数が集まらな い場合も）

第3期、第4期は、専門的なトレーニングを積んだ専門職と

介入方法

ステージによる

自前か、業者委託か

医療機関との連携などによって変化

死亡率 疾患の発症率（割合） 合併症の発症率（割合） 介護度 医療費/平均在院日数 例：２型糖尿病 ＱＯＬや自己効力感の向上 生理学的指標の改善 体重, HbA1c, FBS, 血圧

T-cho, Tri, 尿中アルブミン, BUN, Cre

知識の提供

セルフマネジメント教育

Outcome-related Process Indicators

何をEndpoint（評価指標）として設定するのか

変化の現れるプロセス（ロジック）を決める 評価指標の決定

療養行動の獲得

（目標達成率の向上）

プログラムの評価

プロセス アウトカム

平成29年度特定健診・特定保健指導に関する人材育成研修会【技術編 A】

糖尿病腎症ステージに応じた患者教育の実際

広島大学大学院 医歯薬保健学研究科 成人看護開発学 慢性疾患マネジメント・プロジェクト研究センター 慢性疾患看護専門看護師コース担当 森山美知子

保健指導の重要点

１．科学的根拠に基づいて（evidence-based）、 ‐診療ガイドラインの活用 ２．対象者の病期を判定し、その病期に合わせた、 ‐糖尿病性腎症/CKDのステージ表と治療・生活指導基準表を参照 ３．対象者の危険因子を総合的にアセスメントし、 ‐対象者の有する検査データ、診断病名（併存病名）、心身の状況 （合併症の進行を含む）、日常生活を総合して検討 ４．自己管理能力（Self-management）を高める ‐行動変容（コーチングやモチベーションインタビュー法など） ‐日常生活に即した具体的な目標設定→評価（ほめる） ５．かかりつけ医と専門医のコミュニケーションを橋渡しし、 ‐主治医の治療の方向性に沿い ‐対象者と医師とのコミュニケーションを促す 指導を行う。 20

科学的根拠に基づいて

 診療ガイドラインを活用する

http://minds.jcqhc.or.jp/n/ 日本糖尿病学会 http://www.jds.or.jp/

対象者の危険因子を総合的にアセスメント

① 糖尿病の合併症の発症機序、なぜ腎障害他が起こるのか を説明する。 ② 検査データを一緒にみながら何が起こっているのかを説明する （すべての検査データから総合的に判断する。） ③ からだを一緒にアセスメントする→セルフチェック方法を教える -血圧、脈拍、（呼吸）、浮腫、足の状態、目の見え方など ④ 日常生活（食事や運動、ストレスマネジメントなど）を分析する。 ⑤ ②－④を統合し、危険因子や改善の必要な点を特定する。  検査データ、からだの状態、日常生活は一致する！ 22

対象者の危険因子を総合的にアセスメント

 問題の本質をつかむことも重要！ -生きがいがない、孤独 （例：飲んだり食べたりしながら、夜のネットサーフィン） -介護負担 -会社や家庭内のストレス（DVが潜んでいることもある） -知識不足（バランスの良い食事がわからない） -金銭的な問題 -職場や家庭の習慣（おやつの時間等） -外食のみ（食事を作ることができない） -職場の文化（大量に飲酒） -「もったいない」（人からいただいたものを捨てられない） 等 問題の本質の解決にアプローチすることも大事 23

 対象者と一緒にアセスメントを行うと、対象者自身が問題点や改善点に 気づく！  最低限の知識提供は必要！

自己管理能力（Self-management）を高める

ゴール設定 ・長期ゴール（生きがいに通じる）--何のためによくなるのか ・短期ゴール（数値目標を示すと効果的） 注意：かかりつけ医の指示書等でも目標値を確認 ・サポーターを見つけること ・サポーターに気づくことも 重要！ 良くなる／維持されるストーリーラインを示す 例：標準体重に比べて20kgのオーバー→２kg/月の減量 （目標）→血圧が低下、血糖値・HbA1cも改善 24

ゴール設定

数値で目標値を示すと効果的

日本腎臓学会編：医師・コメディカルのための慢性腎臓病生活・食事指導マニュアル, p.86, 2015http://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/H26_Life_Diet_guidance_manual.pdf

自己効力は、行動変容にもっとも強く寄与する特性 定期的に行動を評価する 目標設定 対象者にとって実現可能性のある目標を設定 ⇒目標達成したら、1段ステップアップした目標へ 成功体験を積み重ね、自信（自己効力感）アップ 26

コーチングと交渉－対話の重要性－ コーチングの重要性 対話によって相手の自己実現や目標達成を図る。 相手の話をよく聴き（本質をつかむ。傾聴）→感じたことを伝えて承認→質問する→ 自発的な行動を促す ・相手の示すさまざまな抵抗に対して、 何なら受け入れられるのか、交渉する また、理解できるよう基本的な知識の提供と経験や体調などから 理解できるようにする 相手のパーソナリティを つかみ、駆け引き 指導に影響する相手のパーソナリティ特性 ・コントロールの所在が内的 主体的に判断でき、意思決定できるよう、その材料を提供する。 ・コントロールの所在が外的 医師の助言などを加えながら、相手を引っ張りながら、しかし 自分で決められるようにリードする。 27

行動変容に用いられる認知行動理論/認知行動療法

自己契約法

生きがい連結法

健康信念モデル：利益と不利益

自己効力感：Step by Step法

オペラント条件付け

刺激統制法

習慣拮抗法

社会技術訓練

認知再構成法 など

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かかりつけ医と専門医のコミュニケーションをつなぐ 働きかけは2方向 ・対象者：自己管理（self-management）の向上 ・対象者と医師とのコミュニケーションの促進 医師から治療方針を受け取る 対象者が体調の変化や気がかりを医師に伝えられるよう支援 かかりつけ医と専門医をつなぐ 日本腎臓学会編：生活習慣病からの新規透析導入患者の減少に向けた提言（平成28年3月） 29