各種届・申込書の記入見本
以下のサイトからも、各種書式のダウンロードや記入見本の確認が可能です。 ●医学部ホームページ http://www.fujita-hu.ac.jp/medicine/ ●ポータルサイト http://www-st.med.fujita-hu.ac.jp/（一部学内専用） Ｈ２７．８．２６改定医学部学務課
※参考配布
証明書申込にあたっての注意等
Ⅰ 記入例を参考に必要事項を記入し、捺印のうえ生涯教育研修センター１号館３階 の医学部事務部学務課にある券売機で証紙を購入し、学務課カウンターで申し込む こと。 Ⅱ 在学証明書の発行が必要となる場合を以下に例示します。必要な者のみ下記を参 考に使用目的を記載し、申し込むこと。 ・健康保険証交付のため ・学生の国民年金保険料支払い猶予のため ・扶養家族証明にあたり父母の勤務先に提出するため。 ・学費融資を受けるために銀行等の金融機関に提出するため。 なお、名札、学生証は無料で交付されるので申込の必要はありません。 （紛失時の再発行は有料です） Ⅲ 通学証明書は無料で発行します。名鉄、JR などは通学定期券購入用シールを学生 証の裏面に貼って使用することになっていますが、１年生は学生証が配布されるま では紙の証明書を発行します。紙の証明書は利用交通機関毎に１枚必要となります が、名鉄電車から名鉄バスへ乗り換える場合、通学証明書は１枚で発行できます。 記入例のとおり自宅から大学までの区間を交通機関毎に記入してください。 地下鉄及び市バス（名古屋市交通局）のみ利用する場合は、通学証明書を申し込む 必要はありません。 《通学定期券購入用シール》 Ⅳ 証明書交付願に捺印無き場合は、申込を受理することはできません。また、証明 書の交付は申込の翌日の午後以降（翌日が休日の場合は翌々日）になります。時間 に余裕を持って申し込みください。なお、申込当日の交付はできません。申し込み・受け取り時間：平日 ８：３０～１６：４５
土曜 ８：３０～１２：１５
平成 年 月 日 男 ・ 女 ◆必ず連絡の取れる電話番号を記入のこと。 ＜TEL＞ 下記の証明書を交付願います。 件 件 件 件 件 件 件 件 件 学 長 医学部長 副医学部長 教務委員長 学生指導委員長 事務部長 本 籍 地 その他の証明書 〔 〕 300 円 円 No. 外国文の証明書 〔 〕 1,200 円 円 No. 通学証明書 利用交通機関 名鉄・ＪＲ 近鉄・その他 通用３か月
1
「注」※印は発行者が記入する。 申し込みの翌日に交付する（土曜日のときは月曜日）。 計2
200
円 無料 区間 名鉄名古屋～ 前後～本学 在 学 証 明 書1
200 円200
円 No. No. 調 査 書 500 円 円 No. 学業成績証明書 500 円 円 No. 卒業見込証明書 200 円 円 No. 卒 業 証 明 書 400 円 円 No. 種 類 申 込件 数 一件につき証明手数料 料 金 ※受領印 ※証明書発行番号 提 出 先 使用目的証明書交付願
藤 田 保 健 衛 生 大 学 学長※ ※ ※ ※ 様
学年 現 住 所51015999
学籍番号 氏 名 印京都府
大学院医学研究科 医 学 部 医 学 科 （昭和 平成 年 月 日卒業） 昭和 平成 年 月 日生（ ）才 ※卒業生のみ記入27 6
9
名古屋市名東区扇町＊-*
ヒルズフジタ１０１号室
090-1234-5678
松ノ原 敬子
2
7
7
21
19
定期券購入、保険証扶養手続きのため
定期券…名鉄 在学証明書…父の勤務先 ㈱ふじた
提出する日付を記入します 松 ノ 原 印がないと受付できません 本籍地は都道府県 のみ記入します 住所はマンション名まで記入が必要です 学務課の券売機で証紙を購入し 用紙に貼付します 乗車区間を記入します 希望する通用期 間を記入します 申込合計件数と金額を記入します欠席をした場合のフローチャート
診断書など証明書類診断書など証明書類
補講願補講願
受験資格取得願受験資格取得願
ある
ない
※
保護者の方の事由書が必要
補講を受講する。
定期試験の
前日昼まで
に受験資格取得願の提出が完了しない場合、その科目は無資格となります。
※
講義の補講は不可
実習（演習）の場合
①受理完了をポータルサイトで確認
し、補講願を学務課で受け取る。
②受理完了をポータルサイトで確認し、
受験資格取得願を学務課で受け取る。
ポータルサイトの表示について ①欠１、実１、公１・・・欠席届等の受理完了 ②欠２、実２、公２・・・補講願の受理完了 ③欠３、実３、公３・・・受験資格取得願の受理完了 数字が進捗状況です。*
*
・・・ M5 学生は、学年担当者に確認する 。③受験資格取得願を学務課に提出し、ポータ
ルサイトで受理完了を確認する。
*
*
実習欠席届実習欠席届
欠席届
（特別欠席届）欠席届
（特別欠席届）特別欠席届は、欠席が始まった日から10 日以内に提出しないと受理できません。 ・病院見学：①実習依頼状作成願または課外研修届 ②見学に行く事実がわかる書面（メール、ホームページの写し等） の2 点を添付します。 ・出校制限を必要とされる疾患：診断書を添付します。 ・忌引：父母7 日、義父母 5 日、祖父母 5 日、兄弟姉妹 5 日、伯叔父母 2 日 会葬礼状（葬儀の案内状）を添付します。 ・上記の理由以外にも就職試験等特別な理由がある場合には、事前に学務課へ相談して ください。ただし、結婚式は特別欠席にはなりません。
教務委員長 事務部長 藤 田 保 健 衛 生 大 学 ※
※ ※ ※ 殿
※※ ※ ※ 殿
医学部医学科 3 学年 学籍番号 510XXXXX 氏名 藤田 太郎 印 印２
コマ体調不良（風邪）のため
※添付書類：欠席届の写し 指導教員署名 教務委員長 平成 年 月 日( 木 ) ４、５ 限豊明 一郎
学生指導委員長 下記の理由により、 講義 ・ 実習 を欠席し、欠席届が受理されました。 欠席の理由 欠席日時 補講コマ数 補講科目 学生指導委員長補 講 願
平成 年 月 日 つきましては、該当授業の補講実施の許可をいただきたく、お願い申し上げます。 記△△学
《補講完了までの流れ》 「欠席届」(受理済) → 「補講願」(提出) → 「補講願」が受理されたら、学務課で「受験資格取得願」を受け取り、 授業担当教員（ないし教授）へ補講実施を依頼する。 → 補講完了印が捺印された「受験資格取得願」を、 該当試験日の前日昼までに学務課へ提出する。 欠席届と同一の理由を記入 講義・実習のどちらかに○をつける。 原則講義の補講は行わない。 学務課への提出日を記入 提出した書類が受理されたか、ポータルサイトで確認する医学部長 教務委員長 事務部長 指導教員 藤 田 保 健 衛 生 大 学 医学部長 ※ ※ ※ ※
殿
教務委員長 ※ ※ ※ ※殿
医学部医学科 3 学年 学籍番号 510XXXXX 氏名 藤田 太郎 印 印２
コマ体調不良（腹痛）のため
※添付書類：保護者と本人の事由書愛知 二郎
下記の理由により実習を欠席しましたので、所定の届を提出いたします。 欠席の理由 学生指導委員長 欠席日時 欠席コマ数 実習科目名 副医学部長実 習 欠 席 届
平成 年 月 日 記△△学
実習担当教員署名 (担当教員が記入) 平成 年 月 日( 木 ) ４、５ 限 学務課への提出日を記入 実習を欠席し、診断書等がない場合 事由書と同一の理由を記入 原則科目コーディネーターの教員 以下の項目すべて記入後、学務課 へ提出する前に指導教員に実習を医学部長 副医学部長 教務委員長 学生指導委員長 事務部長 指導教員
事 故 報 告 書
平成 27年 5月 10日 藤 田 保 健 衛 生 大 学 医学部長※ ※ ※ ※ 殿
事故状況について報告いたします。 担当教員 ・ 部長 印 住 所 生年月日 年 月 日 電話番号 発生日時 平成 年 月 日 （ 曜日 ） （ 午前 ・ 午後 ） 時 分頃 発生場所 学校管理下中 の事故か否か 怪我等の状況 事故の概要 医学部 年 ﾌﾘｶﾞﾅ 学籍番号 番 氏名 印 （〒 - ） 授業中 ・ 部活動中 ・ その他 怪我 ： 有 ・ 無 怪我の状況： 通院 ： 有 ・ 無 入院 ： 不 ・ 要 （入院先： ） 昭和 平成 1 キムラ ユリコ 木村 百合子木
村
51015029 愛知県豊明市二村台 〇 -＊＊ 470 1131 4 1 3 080-****-**** 27 5 8 木 5 30 藤田学園多目的グラウンド 右上唇裏側を切り、5 針縫う処置をした。若
月
藤田学園多目的グラウンドにおいて、医学部準公式野球部の練習中、レフトのポジションでノックを 受けていた。その際フライの補球に失敗し、グラブをかすめた球が右上唇にあたり、右上唇の裏側を 切った。すぐに、藤田保健衛生大学病院の時間外外来を受診し、右上唇を 5 針縫った。 状況を、わかりやすく詳細に記入します。 事故にあった日時を記入します。 部活中は部長、講義中は講義担当教員、通 学途中は指導教員に報告し、記名と押印を もらいます。 担当教員・部長に印をもらった後、指導教員に印をもらいま す。 この押印は報告を兼ねていますので、必ず最後にもらいま す。 指導教員が不在の場合は、学務課に相談してください。 坂本 英夫坂
本
講義中や部活動中、通学途中に負傷した時、も しくは事故にあった場合は、速やかに事故報告書を提 出しなければならないと、学生便覧に記載されていま す。学務課に提出後、保険会社から連絡があります。 病院の領収証は保管しておくこと。 ※交通事故の場合は交通事故報告書を提出するこ と。 学務課に提出する日の日付を記入します。 保険会社から連絡をもらう番号を記入します。27 4 17 学務課に提出する日の日付を記入します。 1 51015029 木村 望 岐阜県岐阜市折立〇町目＊＊番地 080 1234 9876 12 ア 34567 シルバー ﾌﾞﾘｼﾞｽﾄﾝ 名鉄前後駅から大学まで自転車にて通学。 自転車を利用する区間が家から大学でない場合は 記載します。 3.5 Googlemap 等を印刷して貼っても構いません。 申請後に駐輪場許可シールを受けとり、バイク・自転車等の見えるところに貼っておくこと。 シールがないと不法駐輪とみなされ、撤去されることがあります。 キムラ ノゾミ
参加者全員を記載します。学籍番号や氏名の間違いがないか確認して
配車表作成例
配車表
①加藤 大二郎、久野 宏、光田 誠、林 奈々
②松下 知代、藤本 孝雄、青山 裕太朗、楠本 道夫
③萩原 浩、山田 絵里奈、前田 健
④前田 雄助、渡辺 スネ夫
※ はドライバー
配車表は、自由書式です。指定書式はありません。 上記を参考に、各自作成してください。経路地図作成例
【1 枚目】発着地付近の詳細地図を作成します。
【２枚目】全体の経路地図を作成します。
有松 IC 乗車-名二環-名古屋南 JCT-伊勢湾岸道-四日市 JCT-新名神-信楽 IC 下車
乗り換え等、重要なポイントは明記します。 予定経路を蛍光ペン等でマーキングします。 高速道路は縮尺の小さな地図で出力し、 経路を地図の下に明記します。【３枚目】目的地付近の詳細地図を作成します。
【４枚目】
目的地付近等、更に詳細な地図が必要な場合は添付します。
分かりにくい交差点等は、目印になるも のを記載します。 宿泊先のホームページから、付近の詳細地図を探して添付するのも有効な手段です。 ・経路地図は、その地図を見た人が目的地にたどり着けるように作られているかがポイントです。 ・宿泊先と大会会場が異なる場合は、宿泊先⇔大会会場の地図も必用となります。 ・往路と復路で経路が異なる場合はそれぞれ経路地図が必要となります。参加者全員を記載します。学籍番号や氏名の間違いがないか確認して
硬式野球部 ４ 51009056 坂本 健太郎 甲子園の森 ホテル甲子園 25 5 3 5 6 3 4 坂本 健司
