廃 棄 物 再 生 事 業 者
登 録 申 請 の 手 引
１ 記入に際して
(1) 申請書等にもれなく記入のうえ、正・副計２部を作成し、提出書類一 覧表によりチェックした後、提出してください。
(2) 副本については、受付印を押印のうえ申請者に返却致します。
２ 申請に伴う手数料
(1) 新規登録申請手数料 ４０，０００円
３ その他
(1) 申請書正本については、Ａ４ファイルに綴じて提出ください。
(2) 提出の際は、事前に必ず時間の余裕を持って廃棄物対策課（Tel 076- 225-1472）までご連絡ください。
(3) 登録は、再生の業を行うにあたり、必ず必要なものではありません。
登録を受けなくても、事業を行うことは可能です。
平 成２４年 ７月
石 川 県 環 境 部
登 録 申 請 に あ た っ て
～添付書類に関する説明等について～
１ 運搬車の車検証、運搬船の船舶検査証及び重機等検査証の写し
(1) 申請日において、車検証の有効期限が満了していないものを添付してください。
(2) 運搬車の車検証の所有者または使用者が、いずれも申請者と異なる場合には、車両の賃 貸借契約書の写しまたは所有者等の使用承諾書を添付してください。
２ 運搬車、運搬船、重機及び運搬容器その他の写真
(1) 運搬車等の全体と、車両番号が確認できる明瞭な写真を添付してください。
３ 運搬車等の車庫（駐車場）の位置図、概要図及び写真等 車庫（駐車場）ついては、下記の書類を添付してください。
(1) 住宅地図の写し等に車庫（駐車場）の位置を明記した位置図 (2) 敷地内の概要図（駐車場の配置図）
(3) 車庫（駐車場）の全体が確認できる写真
(4) 車庫（駐車場）に該当する土地について、土地の不動産登記簿謄本及び公図の写しを 添付してください。また、有蓋車庫については、底地の土地の登記簿と併せて建物の不動
産登記簿謄本を添付してください。
この際、土地及び建物（車庫）について、申請者が所有権を有しない場合は、使用する 権原を有することを証する書類として、貸借契約書等の写しまたは使用承諾書などを併せ て添付してください。
転貸の場合は、所有者から申請者までの契約関係が分かるように全ての契約書の写しを 添付してください。また、転貸の場合に、元となる契約に転貸禁止の条項がある場合には、
必ず、転貸に関する所有者の同意書や承諾書を併せて添付してください。
建物（車庫）が未登記の場合には、固定資産評価証明書などの添付をお願いする場合が あります。
４ 事業計画書
(1) 再生品の販売先が明らかとなる書面には、仕切書または明細書等を添付してください。
(2) 引受先が限られている場合は、その具体的名称を記入してください。
５ 保管施設
(1) 保管場所の配置図（図面等）を添付してください。
(2) 面積・容積の計算書を添付してください。
(3) 保管場所の看板の図案を添付してください、看板は設置してください。
６ 再生に適する施設
(1) 産業廃棄物のみを扱う場合、施設の設置許可は不要ですが、一般廃棄物を扱う場合、処理 能力が５t/日以上となると、一般廃棄物処理施設設置許可が必要になります。
(2) 再生に適する施設のカタログ、写真及び処理能力計算書が必要になります。施設のカタロ グがない場合でも最低限、施設の処理能力が分かる書類を添付してください。
(3) 施設は原則として、申請者が所有していなければなりません。
(4) 金属くずの再生を行う場合にあっては、必ず磁選機が必要です。
７ 直前３年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記 表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（法人の場合）
直前３年の各事業年度について下記の書類を提出してください。
(1) 直前３年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及び個 別注記表
(2) 直前３年の各事業年度における法人税確定申告書の写しのうち 別表第１及び第４
（修正申告がある場合には、修正申告書の写しも併せて提出してください。）
(3) 税務署の発行する法人税の納税証明書（直前３年の各事業年度のもので、納税額及び 納付済額の記載のあるもの（その１・納税額等証明用））
８ 資産に関する調書並びに直前３年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類（個人の場合）
直前３年の各事業年度について下記の書類を提出してください。
(1) 様式第六号（資産に関する調書）（預金の残高証明書を添付してください。）
(2) 直前３年の申告所得税の確定申告書の写しのうち第一表及び第二表
※青色申告の方は決算書（貸借対照表及び損益計算書）の部分も併せて提出して下さい。
(3) 税務署の発行する所得税の納税証明書（直前３年のもので、納税額及び納付済額の記載 のあるもの（その１・納税額等証明用））
また、給与所得者は源泉徴収票の写しも添付してください。
９ 定款・法人登記簿謄本（登記事項証明書）
定款の末尾に、現行定款の写しに相違ない旨を日付とともに記入の上、記名してください。
なお、定款、法人登記簿とも、事業目的の項には「廃棄物再生事業者」等を加えてください。
10 住民票の写し（原本）
(1) 住民票の写し（原本）は必ず本籍が記載されたものを添付してください。
（役員、株主等の者、令第 6 条の 10 に規定する使用人等全員について必要です。）
(2) 外国人にあっては、外国人登録証明書の写しを添付してください。
(3) 法人の株主に他社（有限会社または株式会社）があるときには、その他社の法人登記簿謄 本（登記事項証明書）を添付してください。
11 公的機関の証明書類について
法人登記簿謄本、納税証明書及び住民票の写し等の証明書については、原則として、原本の 添付が必要となりますが、原本との照合が確認出来る場合に限り、コピーの添付を認めていま す。コピーを添付する場合は、申請時に当該証明書の原本を必ず持参してください。
なお、公的機関が発行する証明書については、申請日の３か月前以降に発行されたものを添 付してください。
提 出 書 類 一 覧 表（石川県版） H24.7.1
［ 廃棄物再生事業者登録 ］ （申請者 ）
提 出 書 類 様式 確認
１. 廃棄物再生事業者登録申請書 第1号
２. 事業計画に関する書類
① 再生品の販売先が明らかとなる書面
別紙(1) 様式 ３．事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図（配置図）
４．保管施設に関する書類
① 事業の用に供する施設の概況を記載した書類（保管施設）
② 施設の構造を明らかにする写真（保管施設）
③ 掲示板の図、写真
④ 保管場所の一覧等（保管面積、保管容量計算書等）
⑤ 屋外に施設がある場合にあっては、排水経路図
別紙(2) 様式
５．再生施設に関する書類
① 事業の用に供する施設の概況を記載した書類 （再生施設）
② 施設の構造を明らかにする写真（再生施設）
③ 事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図
④ 施設（カタログ、設計計算書（能力計算書）、排ガス及び排水の処理の方法について は、処理系統図）
⑤ 生活環境に及ぼす影響に関する書類（必要がある場合）
⑥ 屋外に施設がある場合にあっては、排水経路図
⑦ 一般廃棄物を処理する場合であって、その処理能力が１日あたり５ｔ以上の場合は、
一般廃物処理施設設置許可証の写し。
⑧ 産業廃棄物を処理する場合であって、政令第７条で定める施設の場合は、産業廃棄物 処理施設設置許可証の写し。
別紙(3) 様式
６．運搬施設に関する書類
① 事業の用に供する施設の概況を記載した書類 （運搬施設）
② 事業の用に供する運搬車、運搬容器等運搬施設の一覧表
③ 車両等の姿写真
④ 運搬車の車検証、運搬船の船舶検査証及び重機等検査証の写し（運搬車の車検証の所 有者または使用者が、いずれも申請者と異なる場合には、車両の賃貸借契約書の写しま たは所有者等の使用承諾書）
⑤ 車両等の車庫の位置図、概要図及び姿写真
別紙(4) 様式
様式 ７. 申請者が３.に掲げる施設の所有権を有すること（所有権を有しない場合には、当該施
設を使用する権原を有すること）を証する書類（土地登記簿、公図）
８. 申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
９. 申請者が個人である場合には、住民票の写し（本籍の記載のあるものに限るものとし、
外国人にあっては外国人登録証の写し）
10．業務経歴を記載した書類 別紙(5)
11. 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類 別紙(6) 12. 申請者が法人である場合には、直前３年の各事業年度における貸借対照表、損益計算書
、株主資本等変動計算書、個別注記表並びに法人税の納付すべき額及び納付済額を証す る書類（確定申告書及び法人税納税済証明書）
13. 申請者が個人である場合には、資産に関する調書、直前３年の確定申告書の写し並びに 所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
別紙(7)
14．欠格事項に該当しない者である旨の誓約書 別紙(8)
注意事項：
(1) 登記簿の謄本及び住民票の写し等にあっては、申請日の３ケ月以内に発行されたものとすること。
(2) 用紙の大きさは図面等を除き、日本工業規格Ａ列４番とすること。
第 ３ 関 係 （ 様 式 第 １ 号 ）
廃 棄 物 再 生 事 業 者 登 録 申 請 書
平 成 年 月 日
石 川 県 知 事 谷 本 正 憲 様
申 請 者 〒 ９ ２ ０ － ８ ０ ２ ３
住 所 石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地
氏 名 石 川 県 庁 株 式 会 社 代 表 取 締 役 石 川 太 郎
（ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ） 〒 920- 8023 電 話 番 号076- 225 -1472
廃 棄 物 の 処 理 及 び 清 掃 に 関 す る 法 律 第 ２ ０ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 廃 棄 物 再 生 事 業 者 の 登 録 を 受 け た い の で 、 関 係 書 類 及 び 図 面 を 添 え て 申 請 し ま す 。
事 務 所 及 び 事 業 場 の 所 在 地
事 務 所 石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地
電 話 番 号 0 7 6 - 2 2 5 - 1 4 7 2 事 業 場 同 上
電 話 番 号 同 上
廃 棄 物 の 再 生 に 係 る 事 業 の 内 容
別 紙 （ １ ） の と お り
事 業 の 用 に 供 す る 施 設 の 種 類 、 数 量 並 び に 構 造 及 び 設 備 の 概 要
別 紙 （ ２ ） 、 （ ３ ） 、 （ ４ ） の と お り
廃 棄 物 再 生 事 業 者 の 経 理 的 基 礎 に 関 す る 資 料
別 添 の と お り 住 所 ・ 法 人 名 又 は 氏 名 は 、 法 人 登 記 簿 謄 本 や 住 民 票 の 写 し に 記 載 の と お り 、
○ ○ 丁 目 ○ ○ 番 ○ ○ 号 な ど と 正 確 に 記 載 し て 下 さ い 。
日 付 は 記 入 し な い で く だ さ い 。
駐 車 場 の 所 在 地 を 記 載 し て 下 さ い 。
事 務 所 と 同 一 の 場 合 に は「 同 上 」と 記 載 下 さ い 。
法 人 の 場 合 は 、登 記 簿 上 の 本 店 の 所 在 地 を 記 載 し て く だ さ い 。
個 人 の 場 合 は 、住 民 票 の 所 在 地 を 記 載 し て く だ さ い 。
（ 裏 面 ）
添 付 書 類
及 び 図 面
１ ． 事 業 計 画 の 概 要 を 記 載 し た 書 類 （ 別 紙 (1)）
２ ．事 業 の 用 に 供 す る 施 設 の 種 類 、数 量 並 び に 構 造 及 び 設 備 の 概 要 を 記 載 し た 書 類 （ 別 紙 (2)、 (3 ) 、 (4)）
３ ． 事 業 の 用 に 供 す る 施 設 の 構 造 を 明 ら か に す る 平 面 図 、 立 面 図 、 断 面 図 及 び 構 造 図
４ ． 法 人 で あ る 場 合 に は 、 定 款 又 は 寄 附 行 為 及 び 登 記 事 項 証 明 書 ５ ． 個 人 で あ る 場 合 に は 、 そ の 住 民 票 の 写 し
６ ． 業 務 経 歴 を 記 載 し た 書 類 （ 別 紙 (5) ) ７ 経 理 的 基 礎 に 関 す る 資 料
ア 当 該 事 業 の 開 始 に 要 す る 資 金 の 総 額 及 び そ の 資 金 の 調 達 方 法 を 記 載 し た 書 類 （ 別 紙 (6)）
イ 申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 に は 、 直 前 ３ 年 の 各 事 業 年 度 に お け る 貸 借 対 照 表 、 損 益 計 算 書 、 株 主 資 本 等 変 動 計 算 書 、 個 別 注 記 表 並 び に 法 人
税 の 納 付 す べ き 額 及 び 納 付 済 額 を 証 す る 書 類
ウ 申 請 者 が 個 人 で あ る 場 合 に は 、 資 産 に 関 す る 調 書 並 び に 直 前 ３ 年 の 所 得 税 の 納 付 す べ き 額 及 び 納 付 済 額 を 証 す る 書 類 （ 別 紙 (7)）
８ ．事 業 を 適 切 に 行 う こ と が で き る 者 で あ る こ と を 明 ら か に す る た め に 必 要 と 認 め る 書 類 （ 別 紙 ( 8) )
９ ． そ の 他 知 事 が 必 要 と 認 め る 書 類 備 考
１ ． ※ の 欄 は 記 入 し な い こ と 。
２ ． ２ 部 提 出 す る こ と 。
※ 事 務 処 理 欄
※ 手 数 料 欄
別 紙 (1)
事 業 計 画 書
１ ． 事 業 概 要
(1) 現 況 廃 棄 物 の 再 生 事 業 及 び 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 を 営 ん で い る 。 (2) 取 り 扱 う 廃 棄 物 等 の 種 類 （ 名 称 ） 及 び こ れ ら の 主 な 引 受 先
金 属 く ず （ 電 線 く ず ） 1 0 0 t / 年 ： 金 沢 市 内 の 電 気 工 事 業 者 金 属 く ず （ 切 削 く ず ） 1 0 t / 年 ： 白 山 市 内 の 鉄 工 事 業 者 古 紙 1 0 0 ｔ / 年 ：金 沢 市 内 の 印 刷 会 社
２ ． 再 生 し よ う と す る 廃 棄 物 等 廃 棄 物 等
年 間 再 生 予 定 量
再 生 品 の 種 類
再 生 品 の 販 売 先 の 名 称 ・ 所 在 地 種 類 名 称
金 属 く ず 電 線 く ず 1 0 0 t / 年 銅 ○ ○ 株 式 会 社 金 沢 市 ○ ○
金 属 く ず 切 削 く ず 1 0 t / 年 鉄 ○ ○ 株 式 会 社 金 沢 市 ○ ○
古 紙 飲 料 用 パ ッ ク 1 0 0 t / 年 紙 ○ ○ 有 限 会 社 金 沢 市 ○ ○
（ 注 ： 再 生 品 の 販 売 先 が 明 ら か と な る 書 面 を 添 付 す る こ と 。）
(※)廃 棄 物 等 の 名 称 の 例
古 紙 ： 新 聞 、 雑 誌 、 段 ボ ー ル 、 飲 料 用 パ ッ ク 、 容 器 包 装 （ 空 き 箱 、 包 装 紙 等 ） 、 雑 紙 （ 家 庭 よ り 発 生 す る 紙 で 、 上 記 以 外 の も の ） オ フ ィ ス ペ ー パ ー 等
金 属 く ず ： 廃 金 属 製 品 （ 鍋 類 、 自 転 車 等 ） 、 切 削 く ず 、 研 磨 く ず 、 鉄 骨 、 導 線 、 一 斗 缶 、 ド ラ ム 缶 等
空 き 瓶 ： 一 升 瓶 、 ビ ー ル 瓶 、 飲 料 用 瓶 等
３ ． 不 用 物 の 処 分 方 法 及 び 処 分 委 託 先 の 事 業 場 等 の 名 称 及 び 所 在 地 な し
４ ． 廃 棄 物 の 再 生 に 関 し 協 力 を 求 め ら れ た 場 合 、 協 力 す る こ と が 可 能 で あ る 区 域 （ 協 力 す る こ と が 困 難 な 区 域 に つ い て は 、 で 消 し て く だ さ い 。 ） 金 沢 市 、 七 尾 市 、 小 松 市 、 輪 島 市 、 珠 洲 市 、 加 賀 市 、 羽 咋 市 、 か ほ く 市 、 白 山 市 、 能 美 市 、 野 々 市 市 、 川 北 町 、 津 幡 町 、 内 灘 町 、 志 賀 町 、
宝 達 志 水 町 、 中 能 登 町 、 穴 水 町 、 能 登 町
申 請 者 が 現 に 行 っ て い る 業 務 に つ い て 、 簡 潔 に 記 載 下 さ い 。
複 数 の 再 生 品 目 が あ る 場 合 は 、品 目 別 に 分 け て く だ さ い 。処 理 量 を 始 め 、各 量 に つ い て は 、単 位 を 必 ず 記 載 し て く だ さ い 。
再 生 品 の 販 売 先 が 明 ら か と な る 書 面
仕 切 書 、 明 細 書 等 を 添 付 し て く だ さ い 。
施 設 の 構 造 を 明 ら か に す る 写 真 （ 保 管 施 設 ） 注 １ ） 産 業 廃 棄 物 保 管 場 所 の 看 板 が 視 認 で き る こ と 。
注 ２ ） 視 認 で き な い 場 合 は 、 拡 大 写 真 を 添 付 す る こ と 。 注 ３ ） 保 管 場 所 の 全 体 が わ か る よ う に 撮 影 す る こ と 。
施 設 の 構 造 を 明 ら か に す る 写 真 （ 再 生 施 設 ） 注 １ ） 型 番 が 視 認 で き る 写 真 を 添 付 す る こ と 。
注 ２ ） 視 認 で き な い 場 合 は 、 拡 大 写 真 を 添 付 す る こ と 。 注 ３ ） 施 設 全 体 の 写 真 を 添 付 す る こ と 。
別 紙 (2)
５ ． 事 業 の 用 に 供 す る 施 設 の 種 類 、 数 量 並 び に 構 造 及 び 設 備 の 概 要
取 り 扱 う 廃 棄 物 等
種 類 金 属 く ず 、 古 紙
性 状 固 形 状
量 金 属 く ず （ 銅 ） ３ ㌧ ／ 日 金 属 く ず （ 鉄 ） ５ ㌧ ／ 日 古 紙 １ ． ５ ㌧ ／ 日
再 生 を 行 う た め の 保 管 施 設
種 類
保 管 施 設 （ 屋 内 ） ： 金 属 く ず （ 銅 ） 、 古 紙 （ 紙 ） 、 「 ガ ラ ス く ず 、 コ ン ク リ ー ト く ず 及 び 陶 磁 器 く ず 」 保 管 施 設 （ 屋 外 ） ： 金 属 く ず （ 鉄 ） 、 廃 プ ラ ス チ ッ ク 類
設 置 場 所
石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地
面 積 及 び 容 量
金 属 く ず （ 屋 外 ） ： 面 積 1 0 0 ㎡ 容 積 3 0 0㎥
金 属 く ず （ 屋 内 ） ： 面 積 2 0 0 ㎡ 容 積 4 0 0㎥
古 紙 ： 面 積 5 0 ㎡ 容 積 1 0 0㎥、
廃 プ ラ ス チ ッ ク 類 ： 面 積 1 0 ㎡ 容 積 2 0㎥
ガ ラ ス く ず 、 コ ン ク リ ー ト く ず 及 び 陶 磁 器 く ず ： 面 積 3 ㎡ 容 積 5㎥
囲 い の 状 況
屋 内 は 壁 で 囲 わ れ て い る 。
敷 地 全 体 を 囲 う 形 で フ ェ ン ス を 設 置 し て い る 。
表 示 の 方 法
保 管 場 所 と 表 示 し た 看 板 を 設 置 し て い る 。
防 止 対 策
（ 措 置
）
飛 散
屋 内 保 管 場 所 に つ い て は 、 建 屋 内 で あ る た め 、 飛 散 の お そ れ は な い 。 屋 外 に つ い て は 、 金 属 く ず の み の 保 管 で あ る た め 、 飛 散 の 恐 れ は な い 。
流 出
屋 内 保 管 場 所 に つ い て は 、 建 屋 内 で あ る た め 、 流 出 の お そ れ は な い 。 屋 外 に つ い て は 、 油 水 分 離 槽 を 設 置 し て あ る こ と か ら
、 流 出 す る 恐 れ は な い 。
地 下 浸 透 屋 内 及 び 屋 外 と も に 、 保 管 場 所 の 床 面 は コ ン ク リ ー ト 仕 上 げ で あ り 、 地 下 浸 透 の 恐 れ は な い 。
悪 臭 取 り 扱 う 廃 棄 物 は 、 金 属 く ず 及 び 古 紙 の み で あ り 、 悪 臭 発 生 の 恐 れ は な い 。
ねずみの生 息 定 期 的 に 清 掃 し 、 必 要 に 応 じ て 薬 剤 を 散 布 す る 。
蚊 等 害 虫 定 期 的 に 清 掃 し 、 必 要 に 応 じ て 薬 剤 を 散 布 す る 。
保 管 期 間
３ ０ 日 間
運 搬 先 の 名 称 及 び 所 在 地
金 属 く ず ： ○ ○ 株 式 会 社 金 沢 市 ○ 丁 目 ○ 番 地 古 紙 ： ○ ○ 有 限 会 社 金 沢 市 ○ 丁 目 ○ 番 地
施 設 所 有 の 区 分
自 己 所 有 ・ そ の 他 （ ） 注 ： 施 設 の 構 造 を 明 ら か に す る 写 真 を 添 付 す る こ と 。
屋 内 と 屋 外 を 分 け 、形 状 及 び 計 算 式 を 添 付 し て く だ さ い
掲 示 板 の 図 案 を 添 付 し て く だ さ い
油 等 の 流 出 の お そ れ の あ る 場 合 は 、排 水 経 路 図 を 添 付 し て く だ さ い
位 置 図 、 不 動 産 登 記 簿 謄 本 、 公 図 等 を 添 付 し て く だ さ い 。
別 紙 (3)
６ ． 事 業 の 用 に 供 す る 施 設 の 種 類 、 数 量 並 び に 構 造 及 び 設 備 の 概 要
取 り 扱 う 廃 棄 物 等
種 類 金 属 く ず 、 古 紙
性 状 固 形 状
量 金 属 く ず （ 銅 ） ３ ㌧ ／ 日 金 属 く ず （ 鉄 ） ５ ㌧ ／ 日 古 紙 １ ． ５ ㌧ ／ 日
再 生 に 適 す る 施 設
種 類 金 属 く ず の 切 断 施 設 古 紙 の 圧 縮 梱 包 施 設
設 置 場 所
石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地
数 量 金 属 ： 切 断 機 １ 機 紙 く ず ： プ レ ス 機 １ 機
構 造
別 図 の と お り
設 備 の 概 要
切 断 機 （ 型 番 記 載 ） プ レ ス 機 （ 型 番 記 載 ）
処 理 方 式
切 断 、 圧 縮
処 理 能 力
切 断 機 2 0 0 0 k g / 日 （ 8 時 間 ） プ レ ス 機 1 0 0 0 k g / 日 （ 8 時 間 ）
１ 日 当 た り の 使 用 時 間
９ 時 か ら ５ 時 ま で （ 延 べ ８ 時 間 ）
防 止 対 策
（ 措 置
）
飛 散 切 断 及 び 圧 縮 は 屋 内 で 行 う た め 、 飛 散 す る 恐 れ は な い 。
流 出 切 断 及 び 圧 縮 は 屋 内 で 行 う た め 、 飛 散 す る 恐 れ は な い 。
地 下 浸 透 屋 内 に 設 置 し て あ る こ と か ら 、 保 管 場 所 の 床 面 は コ ン ク リ ー ト 仕 上 げ で あ り 、 地 下 浸 透 の 恐 れ は な い 。
ねずみの生 息 定 期 的 に 清 掃 し 、 必 要 に 応 じ て 薬 剤 を 散 布 す る 。
蚊 等 害 虫 定 期 的 に 清 掃 し 、 必 要 に 応 じ て 薬 剤 を 散 布 す る 。
悪 臭 取 り 扱 う 廃 棄 物 は 、 金 属 く ず 及 び 古 紙 の み で あ り 、 悪 臭 発 生 の 恐 れ は な い 。
騒 音 施 設 は 建 屋 内 に 設 置 し て あ る た め 著 し い 騒 音 は 生 じ な い
振 動 施 設 は 建 屋 内 に 設 置 し て あ る た め 著 し い 振 動 は 生 じ な い
焼 却 設 備
な し 施 設 管 理 者 職 氏 名
石 川 太 郎
施 設 の 所 有 区 分
自 己 所 有 ・ そ の 他 （ ） 注 ： 施 設 の 構 造 を 明 ら か に す る 写 真 を 添 付 す る こ と 。
最 低 8 時 間 で 計 算 し て く だ さ い 。 根 拠 と な る 資 料 を 添 付 し て く だ さ い 。
騒 音 規 制 法 、 振 動 規 制 法 の 対 象 と な る 場 合 は 、 基 準 以 下 で あ る こ と が 分 か る 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。
カ タ ロ グ 、 写 真 等 を 添 付 し て く だ さ い 。
別 紙 (4)
７ ． 事 業 の 用 に 供 す る 施 設 の 種 類 、 数 量 並 び に 構 造 及 び 設 備 の 概 要
取 り 扱 う 廃 棄 物 等
種 類 金 属 く ず 、 古 紙
性 状 固 形 状
量 金 属 く ず （ 銅 ） ３ ㌧ ／ 日 金 属 く ず （ 鉄 ） ５ ㌧ ／ 日 古 紙 １ ． ５ ㌧ ／ 日
運
搬
施
設
名 称 及 び 型 式 別 紙 の と お り
積 載 量
別 紙 の と お り
台 数 別 紙 の と お り
駐 車 施 設
事 業 場 敷 地 内 に 駐 車 ス ペ ー ス を 設 け て あ る 。
防 止 対 策
（ 措 置
）
飛 散 流 出
シ ー ト や ロ ー プ で 廃 棄 物 を 固 定 し 、 運 搬 中 に 飛 散 ・ 流 出 し な い よ う 対 策 を 行 う 。
悪 臭 取 り 扱 う 廃 棄 物 は 、 金 属 く ず 及 び 古 紙 の み で あ り 、 悪 臭 発 生 の 恐 れ は な い 。
騒 音 運 搬 施 設 の 定 期 検 査 等 を 行 い 、 異 常 騒 音 の 発 生 防 止 に 努 め て い る 。 ま た 作 業 中 の 騒 音 に つ い て も 十 分 考 慮 し て い る 。
振 動 運 搬 施 設 の 定 期 検 査 等 を 行 い 、 異 常 騒 音 の 発 生 防 止 に 努 め て い る 。 ま た 、 作 業 中 の 振 動 に つ い て も 十 分 考 慮 し て い る 。
施 設 の 所 有 区 分
自 己 所 有 ・ そ の 他 （ 車 両 の リ ー ス 会 社 か ら レ ン タ ル ）
注 ： 施 設 の 構 造 を 明 ら か に す る 写 真 を 添 付 す る こ と 。
貸 借 契 約 書 等 の 写 し ま た は 使 用 承 諾 書 な ど を 添 付 し て く だ さ い 。
別 紙
運 搬 車 ・ 運 搬 容 器 等 運 搬 施 設 一 覧 種 別 ・ 用 途
形 状 最 大 積 載 量 等 登 録 番 号
普 通 ・ 貨 物 ダ ン プ ○ ○ k g 石 川 ○ ○ は ○ ○
大 型 ・ 特 殊 ト ラ ク タ ○ ○ k g 金 沢 ○ ○ ゆ ○ ○
車 検 証 に 記 載 の「 車 体 の 形 状 」、「 自 動 車 登 録 番 号 」、
「 最 大 積 載 量 」 に つ い て 記 載 下 さ い 。
別 紙
車 両 等 の 姿 写 真
（ 注 １ ） 車 に つ き 、 ２ 枚 （ 斜 前 及 び 斜 後 ） を 添 付 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 姿 写 真 に は 、 登 録 番 号 標 及 び 荷 台 部 分 を 併 せ て 撮 影 し て く だ さ い
。
（ 注 ３ ） 荷 台 部 分 に 損 傷 等 が あ る 場 合 に は 、 修 理 後 撮 影 し て く だ さ い 。
別 紙
車 両 等 の 車 庫 の 位 置 図 、 概 要 図 及 び 姿 写 真
（ 注 １ ） 県 内 に 車 庫 を 有 す る 者 は 、 住 宅 明 細 図 を 添 付 し て く だ さ い 。
（ 注 ２ ） 県 外 に 車 庫 を 有 す る 者 は 、 概 略 図 及 び 住 宅 明 細 図 を 添 付 し て く だ さ い 。
（ 注 ３ ） 概 略 図 に つ い て は 、 敷 地 及 び 車 庫 の 寸 法 を 記 入 し て く だ さ い 。
別 紙 (5)
業 務 経 歴 書
年 月 日 現 在
ふ り が な
氏 名 法 人 に あ っ て は 、 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名
い し か わ け ん ち ょ う か ぶ し き が い し ゃ
石 川 県 庁 株 式 会 社
代 表 取 締 役 石 川 太 郎
住 所 法 人 に あ っ て は 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
〒 920-8023
金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地
年 月 業 務 経 歴 昭 和 ○ ○ 年 ○ 月 石 川 県 庁 株 式 会 社 設 立
昭 和 ○ ○ 年 ○ 月 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 （ 石 川 県 ） 許 可 取 得 平 成 ○ 年 ○ 月 金 属 く ず 、 古 紙 等 の 再 生 資 源 回 収 を 開 始
現 在 に 至 る
以 下 余 白
注 ： 法 人 に あ っ て は 、 法 人 設 立 以 降 の 業 務 概 要 を 記 載 す る こ と 。
申 請 者 が 法 人 の 場 合 は 法 人 設 立 以 降 の 事 業 の 概 略 に つ い て 記 載 下 さ い 。
申 請 者 が 個 人 の 場 合 は 職 歴 を 記 載 下 さ い
別 紙 (6)
事 業 の 開 始 に 要 す る 資 金 の 総 額 及 び そ の 資 金 の 調 達 方 法 を 記 載 し た 書 類
内 訳 金 額 （ 千 円 ）
事 業 の 開 始 に 要 す る 資 金 の 総 額
５ ０ ０ ０
土 地 事 務 所
収 集 運 搬 車 両 ５ ０ ０ ０ 積 保 施 設
調
達
方
法
自 己 資 金 ３ ０ ０ ０ 借 入 金 ２ ０ ０ ０
（ 借 入 先 名 ） ○ ○ 銀 行 鞍 月 支 店
××銀 行 鞍 月 支 店
そ の 他 増 資
備 考 内 訳 欄 の 事 項 に つ い て は 、 事 業 計 画 に 応 じ 適 宜 変 更 す る こ と
（ 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ） 既 に 金 属 再 生 事 業 を 営 ん で お り 、駐 車 場 及 び 車 両 等 の 施 設 を 有 し て い る た め 、 新 た に 資 金 調 達 は 必 要 あ り ま せ ん 。
産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 を 行 う に あ た り 、 新 た に 資 金 が 必 要 と な る 場 合 は 、 そ の 内 訳 と 調 達 方 法 に に つ い て 記 載 下 さ い 。
他 業 種 か ら の 参 入 や 、 更 新 申 請 の 為 、 新 た な 資 金 調 達 が 不 要 の 場 合 は 、 「 事 業 の 開 始 に 要 す る 資 金 の 総 額 」 の 欄 に 「 ０ 」 と 記 載 の 上 、 上 記 記 載 例 の 様 に そ の 旨 記 載 下 さ い 。
別 紙 (7)
資 産 に 関 す る 調 書 年 月 日 現 在
資 産 の 種 別 内 容 数 量 価 格 、 金 額 （ 千 円 ） 現 金 預 金 ○ ○ 銀 行 ほ か ２ 件 ５ ,０ ０ ０ 有 価 証 券
未 収 入 金 売 掛 金
受 取 手 形
土 地 宅 地 １ 筆 ３ ０ ,０ ０ ０
建 物 事 務 所 、 倉 庫 ２ 棟 １ ０ ,０ ０ ０ 備 品
車 両 ダ ン プ 等 ７ 台 ５ ,０ ０ ０
そ の 他
資 産 計 ５ ０ ,０ ０ ０ 負 債 の 種 別 内 容 数 量 価 格 、 金 額 （ 千 円 ） 長 期 借 入 金 ○ ○ 銀 行 鞍 月 支 店 ２ 件 ５ ,０ ０ ０ 短 期 借 入 金 △ △ 銀 行 鞍 月 支 店 １ 件 １ ,０ ０ ０ 未 払 金
預 り 金 前 受 金 買 掛 金 支 払 手 形 そ の 他
負 債 計 ６ ,０ ０ ０
（ 日 本 工 業 規 格 Ａ 列 ４ 番 ） 申 請 者 が 個 人 の 場 合 の み 、 銀 行 預 金 、 土 地 等 の 資 産 と 借 入 等 の 負 債 に つ い て 記 載 下 さ い 。
別 紙 (8 )
欠 格 事 項 に 該 当 し な い 者 で あ る 旨 の 誓 約 書
イ 成 年 被 後 見 人 若 し く は 被 保 佐 人 又 は 破 産 者 で 復 権 を 得 な い も の
ロ 禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ 、そ の 執 行 を 終 わ り 、又 は 執 行 を 受 け る こ と が な く な っ た 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者 ハ 廃 棄 物 の 処 理 及 び 清 掃 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 ４ ５ 年 法 律 第 １ ３ ７ 号 。 以 下 「 法 」 と い う 。 ） 、 浄 化 槽 法 （ 昭 和 ５ ８ 年 法 律 第 ４ ３ 号 ） 、 大 気 汚 染 防 止 法 （ 昭 和 ４ ３ 年 法 律 第 ９ ７ 号 ） 、 騒 音 規 制 法 （ 昭 和 ４ ３ 年 法 律 第 ９ ８ 号 ） 、 海 洋 汚 染 等 及 び 海 上 災 害 の 防 止 に 関 す る 法 律 （ 昭 和 ４ ５ 年 法 律 第 １ ３ ６ 号 ） 、 水 質 汚 濁 防 止 法 （ 昭 和 ４ ５ 年 法 律 第 １ ３ ８ 号 ） 、 悪 臭 防 止 法 （ 昭 和 ４ ６ 年 法 律 第 ９ １ 号 ） 、 振 動 規 制 法 （ 昭 和 ５ １ 年 法 律 第 ６ ４ 号 ） 、 特 定 有 害 廃 棄 物 等 の 輸 出 入 等 の 規 制 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ４ 年 法 律 第 １ ０ ８ 号 ） 、 ダ イ オ キ シ ン 類 対 策 特 別 措 置 法 （ 平 成 １ １ 年 法 律 第 １ ０ ５ 号 ）及 び ポ リ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル 廃 棄 物 の 適 正 な 処 理 の 推 進 に 関 す る 特 別 措 置 法（ 平 成 １ ３ 年 法 律 第 ６ ５ 号 ） に 基 づ く 処 分 若 し く は 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律（ 平 成 ３ 年 法 律 第 ７ ７ 号 。第 ３ ２ 条 の ２ 第 ７ 項 を 除 く 。 ） の 規 定 に 違 反 し 、 又 は 刑 法 （ 明 治 ４ ０ 年 法 律 第 ４ ５ 号 ） 第 ２ ０ ４ 条 （ 傷 害 ） 、 第 ２ ０ ６ 条 （ 現 場 助 勢 ） 、 第 ２ ０ ８ 条 （ 暴 行 ） 、 第 ２ ０ ８ 条 の ３ （ 凶 器 準 備 集 合 及 び 結 集 ） 、 第 ２ ２ ２ 条 （ 脅 迫 ） 若 し く は 第 ２ ４ ７ 条 （ 背 任 ） の 罪 若 し く は 暴 力 行 為 等 処 罰 ニ 関 ス ル 法 律 （ 大 正 １ ５ 年 法 律 第 ６ ０ 号 ） の 罪 を 犯 し 、 罰 金 の 刑 に 処 さ れ 、 そ の 執 行 を 終 わ り 、 又 は 執 行 を 受 け る こ と が な く な っ た 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者
二 法 第 ７ 条 の ４ 第 １ 項 （ 第 ４ 号 に 係 る 部 分 を 除 く 。 ） 若 し く は 第 ２ 項 若 し く は 法 第 １ ４ 条 の ３ の ２ 第 １ 項 （ 第 ４ 号 に 係 る 部 分 を 除 く 。） 若 し く は 第 ２ 項（ こ れ ら の 規 定 を 法 第 １ ４ 条 の ６ に お い て 読 み 替 え て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。）又 は 浄 化 槽 法 第 ４ １ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 許 可 を 取 り 消 さ れ 、そ の 取 消 し の 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者（ 当 該 許 可 を 取 り 消 さ れ た 者 が 法 人 で あ る 場 合（ 法 第 ７ 条 の ４ 第 １ 項 第 ３ 号 又 は 法 第 １ ４ 条 の ３ の ２ 法 第 １ 項 第 ３ 号
（ 法 第 １ ４ 条 の ６ に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 ） に 該 当 す る こ と に よ り 許 可 が 取 り 消 さ れ た 場 合 を 除 く 。 ） に お い て は 、 当 該 取 消 し の 処 分 に 係 る 行 政 手 続 法（ 平 成 ５ 年 法 律 第 ８ ８ 号 ）第 １ ５ 条 の 規 定 に よ る 通 知 が あ つ た 日 前 ６ ０ 日 以 内 に 当 該 法 人 の 役 員 （ 業 務 を 執 行 す る 社 員 、 取 締 役 、 執 行 役 又 は こ れ ら に 準 ず る 者 を い い 、 相 談 役 、 顧 問 そ の 他 い か な る 名 称 を 有 す る 者 で あ る か を 問 わ ず 、 法 人 に 対 し 業 務 を 執 行 す る 社 員 、 取 締 役 、 執 行 役 又 は こ れ ら に 準 ず る 者 と 同 等 以 上 の 支 配 力 を 有 す る も の と 認 め ら れ る 者 を 含 む 。以 下 同 じ 。） で あ っ た 者 で 当 該 取 消 し の 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い も の を 含 む 。 ）
ホ 法 第 ７ 条 の ４ 若 し く は 法 第 １ ４ 条 の ３ の ２ （ 法 第 １ ４ 条 の ６ に お い て 読 み 替 え て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 ） 又 は 浄 化 槽 法 第 ４ １ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 許 可 の 取 消 し の 処 分 に 係 る 行 政 手 続 法 第 １ ５ 条 の 規 定 に よ る 通 知 が あ つ た 日 か ら 当 該 処 分 を す る 日 又 は 処 分 を し な い こ と を 決 定 す る 日 ま で の 間 に 法 第 ７ 条 の ２ 第 ３ 項（ 法 第 １ ４ 条 の ２ 第 ３ 項 及 び 法 第 １ ４ 条 の ５ 第 ３ 項 に お い て 読 み 替 え て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 以 下 こ の 号 に お い て 同 じ 。） の 規 定 に よ る 一 般 廃 棄 物 若 し く は 産 業 廃 棄 物 の 収 集 若 し く は 運 搬 若 し く は 処 分 （ 再 生 す る こ と を 含 む 。） の 事 業 の い ず れ か の 事 業 の 全 部 の 廃 止 の 届 出 又 は 浄 化 槽 法 第 ３ ８ 条 第 ５ 号 に 該 当 す る 旨 の 同 条 の 規 定 に よ る 届 出 を し た 者（ 当 該 事 業 の 廃 止 に つ い て 相 当 の 理 由 が あ る 者 を 除 く 。 ） で 、 当 該 届 出 の 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い も の
ヘ ホ に 規 定 す る 期 間 内 に 法 第 ７ 条 の ２ 第 ３ 項 の 規 定 に よ る 一 般 廃 棄 物 若 し く は 産 業 廃 棄 物 の 収 集 若 し く は 運 搬 若 し く は 処 分 の 事 業 の い ず れ か の 事 業 の 全 部 の 廃 止 の 届 出 又 は 浄 化 槽 法 第 ３ ８ 条 第 ５ 号 に 該 当 す る 旨 の 同 条 の 規 定 に よ る 届 出 が あ つ た 場 合 に お い て 、ホ の 通 知 の 日 前 ６ ０ 日 以 内 に 当 該 届 出 に 係 る 法 人（ 当 該 事 業 の 廃 止 に つ い て 相 当 の 理 由 が あ る 法 人 を 除 く 。 ） の 役 員 若 し く は 政 令 で 定 め る 使 用 人 （ 注 ） （ 廃 棄 物 の 処 理 及 び 清 掃 に 関 す る 法 律 施 行 令 （ 昭 和 ４ ６ 年 政 令 第 ３ ０ ０ 号 ） 第 ４ 条 の ７ で 定 め る 者 を い う 。 以 下 同 じ 。 ） で あ つ た 者 又 は 当 該 届 出 に 係 る 個 人 （ 当 該 事 業 の 廃 止 に つ い て 相 当 の 理 由 が あ る 者 を 除 く 。 ） の 政 令 で 定 め る 使 用 人 （ 注 ） で あ っ た 者 で 、 当 該 届 出 の 日 か ら ５ 年 を 経 過 し な い も の
ト そ の 業 務 に 関 し 不 正 又 は 不 誠 実 な 行 為 を す る お そ れ が あ る と 認 め る に 足 り る 相 当 の 理 由 が あ る 者
チ 営 業 に 関 し 成 年 者 と 同 一 の 行 為 能 力 を 有 し な い 未 成 年 者 で そ の 法 定 代 理 人 （ 法 定 代 理 人 が 法 人 で あ る 場 合 に お い て は 、 そ の 役 員 を 含 む 。 ） が イ か ら ト ま で の い ず れ か に 該 当 す る も の
リ 法 人 で そ の 役 員 又 は 政 令 で 定 め る 使 用 人 （ 注 ） の う ち に イ か ら ト ま で の い ず れ か に 該 当 す る 者 の あ る も の ヌ 個 人 で 政 令 に 定 め る 使 用 人 （ 注 ） の う ち に イ か ら ト ま で の い ず れ か に 該 当 す る 者 の あ る も の
（ 注 ） 政 令 で 定 め る 使 用 人 と は 、 申 請 者 の 使 用 人 で 次 に 掲 げ る も の の 代 表 者 で あ る も の ① 本 店 又 は 支 店 （ 商 人 以 外 の 者 に あ つ て は 、 主 た る 事 務 所 又 は 従 た る 事 務 所 ）
② 継 続 的 に 業 務 を 行 う こ と が で き る 施 設 を 有 す る 場 所 で 、 廃 棄 物 の 収 集 若 し く は 運 搬 又 は 処 分 若 し く は 再 生 の 業 に 係 る 契 約 を 締 結 す る 権 限 を 有 す る 者 を 置 く も の
私 は 、 上 記 イ か ら ヌ ま で の い ず れ に も 該 当 い た し ま せ ん 。
以 上 誓 約 い た し ま す 。
年 月 日 石 川 県 知 事 谷 本 正 憲 様
住 所 石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地
氏 名 石 川 県 庁 株 式 会 社 法 人 印 代 表 取 締 役 石 川 太 郎
住 所 石 川 県 金 沢 市 ○ 丁 目 ○ 番 地
職 ・ 氏 名 石 川 太 郎 個 人 印 注 ） 法 人 の 場 合 に あ っ て は
役 員 全 員 必 要 で す 。 住 所 石 川 県 白 山 市 ○ 丁 目 ○ 番 地
職 ・ 氏 名 専 務 取 締 役 金 沢 次 郎 個 人 印
第 ７ 関 係 （ 様 式 第 ４ 号 ）
廃 棄 物 再 生 事 業 者 登 録 事 項 変 更 届 出 書
平 成 年 月 日
石 川 県 知 事 谷 本 正 憲 様
届 出 者
住 所 石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地 氏 名 石 川 県 庁 株 式 会 社
代 表 取 締 役 石 川 太 郎
（ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ） 〒920-8023 電 話 番 号 076 -225 -1472
廃 棄 物 の 処 理 及 び 清 掃 に 関 す る 法 律 施 行 令 第 ２ ０ 条 の 規 定 に よ り 、 廃 棄 物 再 生 事 業 に 係 る 変 更 に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
登 録 年 月 日
平 成 年 月 日
登 録 番 号
第 号
変 更 年 月 日
平 成 年 月 日
変 更 事 項
変 更 前 代 表 者 の 変 更 代 表 取 締 役 石 川 太 郎 変 更 後 代 表 者 の 変 更 代 表 取 締 役 金 沢 次 郎
注：１ 変 更 事 項 と は 次 に 掲 げ る 事 項 を い い 、当 該 事 項 ご と に 変 更 前 及 び 変 更 後 の 内 容 を 記 載 す る こ と 。
(1) 廃 棄 物 再 生 事 業 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所 並 び に 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名
(2)事 務 所 及 び 事 業 所 の 所 在 地 (3)廃 棄 物 の 再 生 に 係 る 事 業 の 内 容
(4)事 業 の 用 に 供 す る 施 設 の 種 類 、 数 量 並 び に 構 造 及 び 設 備 の 概 要 ２ 届 出 書 に は 、 変 更 し た 旨 の 内 容 が 確 認 で き る 書 類 等 を 添 付 す る こ と 。
第 ８ 関 係 （ 様 式 第 ５ 号 ）
廃 棄 物 再 生 事 業 休 廃 止 ( 再 開 ) 届 出 書
平 成 年 月 日
石 川 県 知 事 谷 本 正 憲 様
届 出 者
住 所 石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地 氏 名 石 川 県 庁 株 式 会 社
代 表 取 締 役 石 川 太 郎
（ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名 ） 〒920-8023 電 話 番 号076 -225 -1472
廃 棄 物 の 処 理 及 び 清 掃 に 関 す る 法 律 施 行 令 第 ２ １ 条 の 規 定 に よ り 、 廃 棄 物 再 生 休 止
事 業 の 廃 止 に つ い て 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。 再 開
登 録 年 月 日
平 成 年 月 日
登 録 番 号
第 号 休 廃 止 ( 再 開 ) 年 月 日
平 成 年 月 日 休
廃 止
（ 再 開
） 事 項
範 囲 全 部 ・ 一 部
事 業 場 の 所 在 地
石 川 県 金 沢 市 鞍 月 １ 丁 目 １ 番 地 廃 棄 物 の 再 生 に 係
る 事 業 の 内 容
金 属 く ず 、 古 紙 事 業 の 用 に 供 す る
施 設 の 概 要
切 断 機 、 プ レ ス 機 注 ： 事 業 の 全 部 廃 止 の と き は 、 登 録 証 明 書 を 添 付 す る こ と 。
