松田病院大腸肛門病センター1），東邦大学医療センター大森病院消化器外科2）， 甲田医院3），浜松医療センター病理診断科4） 魚骨による消化管穿孔，穿通の報告は散見されるが肛門周囲膿瘍で発症する例は稀である．今回，他院 にて魚骨による肛門周囲膿瘍の診断にて切開排膿術を施行されたが魚骨を摘出できず，経過観察となり 7 年後に魚骨摘出を行った症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する． 症例は 50 代男性， 7 年前に魚骨による肛門周囲膿瘍と診断され，近医にて 2 度にわたり切開排膿を行 われたが魚骨摘出できず経過観察となっていた．その後，症状再燃を認めなかったが肛門周囲の硬結，違 和感を主訴に当院外来を受診した．肛門皮膚 10 時方向に 2 ヵ所の瘢痕を認め，触診にて皮下にくるみ大 の硬結を認めた．経肛門超音波検査にて同部位に低エコー腫瘤，内部に 4 mm 長の高輝度の線状陰影を認 め，魚骨による肛門周囲膿瘍の診断にて手術の方針となった．以前の手術の際に魚骨摘出できなかったた め，腰椎麻酔下に経肛門超音波検査にて魚骨の位置を確認し腫瘤を切除した． 索引用語：魚骨，肛門周囲膿瘍，経肛門超音波検査 はじめに 魚骨による消化管穿孔，穿通の報告は散見される が肛門周囲膿瘍で発症する例は稀である．今回，他 院にて魚骨による肛門周囲膿瘍の診断にて切開排膿 術を施行されたものの魚骨を摘出できず，経過観察 となり 7 年後に魚骨摘出を行った症例を経験したの で若干の文献的考察を加えて報告する． 症 例 患者：50 代，男性． 主訴：肛門周囲違和感． 既往歴： 7 年前に他院にて魚骨による肛門周囲膿瘍 と診断され 2 回の経肛門的切開排膿術を施行された． 現病歴：前医手術後から歩行時の肛門周囲の違和 感を自覚していたが前医にて経過観察とされていた． しかし 7 年間症状が改善しないため当院外来を受診 された． 現症：身長 168cm，体重 52kg，体温 36.3℃，血圧 98/60mmHg，脈拍 54回/分整．肛門診察にて肛門周 囲皮膚 8 時方向，10 時方向に切開排膿後の瘢痕を認 めた（図 1 ）． 肛門指診にて 8 時方向，10 時方向の瘢痕部直下に くるみ大の硬結を触知した．痔核や痔瘻を疑う所見 を認めなかった． 血液検査所見：WBC 3,100/μl，CRP 0.1mg/dl と 炎症所見を認めなかった． 図 1 肛門周囲皮膚 8 時方向，10 時方向に切開排膿後の瘢痕を認める． 同部位に指診にて硬結を触知するが膿瘍を疑う 波動を触知しなかった．
経肛門超音波検査：10 時方向に膿瘍を疑う低エ コー領域を認め，内部に 4 mm 長の acoustic shadow を伴った高エコーの線状陰影を認めた（図 2 ）． 腹部単純 CT 検査：肛門右側に線状の高吸収域を 認めた（図 3 ）． 入院後経過：腹部 CT 検査，経肛門超音波検査に て魚骨遺残による肛門周囲膿瘍の診断にて切開排膿 術，魚骨摘出術を施行した． 手術所見：腰椎麻酔下，ジャックナイフ位にて手 術を施行した． なお術直前に経肛門超音波検査を併用し魚骨の位 置を確認し手術をする方針とした． 触診にて 8 時方向，10 時方向の瘢痕部直下の腫瘤 を触知し，超音波検査にて内部に線状の高エコー領 域を伴った低エコー領域の腫瘤を確認した． 腫瘤は臀部皮下の脂肪組織に存在し外肛門括約筋 の外側に認めた．また，腫瘤から肛門管内につなが る痔瘻の存在を認めなかった． 前医で施行された 2 ヵ所の瘢痕部を痔瘻の合併を 考え Fistulectomy を意識しながら切除を進めた．途 中膿の流出を少量認め，痔瘻の一次口の有無を確認 するため穿孔部からプラスチックカニューレ型静脈 内留置針の外套を用いて腫瘤内腔にインジゴカルミ ンを注入したが肛門管内への流出は確認できなかっ たため一括にて腫瘤を切除した（図 4 ）． 摘出標本肉眼所見： 2 ヵ所の肛門皮膚と連続する 5 cm 大の弾性硬の腫瘤を認める．腫瘤内部から 12 mm 長の魚骨を摘出した（図 5 ）． 病理組織学的所見：30×15×30mm の病変を認め る．多核巨細胞がみられ，肉芽腫の形成を伴う炎症 がみられる（図 6 ）． 術後経過：術後経過は良好で術後第 5 病日に退院 となった．術後 1 年 7 ヵ月経過しているが，膿瘍の 図 2 経肛門超音波検査 10 時方向に膿瘍と思われる低エコー（点線矢印）を認め，内部に 4 mm 程度の高エコー（矢印）を 認める． 図 3 骨盤 CT 検査 肛門右側に線状の高吸収域を認める． 図 4 手術所見 前医で施行された 2 ヵ所の瘢痕部を一括切除，途 中膿の流出を少量認め，内腔に色素を注入したが 肛門管内への流出は確認できなかった．
再発を認めていない． 考 察 欧米では消化管穿孔をおこす異物として鶏骨が多 いが，わが国では，魚を好んで食べる食習慣を反映 して消化管穿孔の原因として魚骨が多い1）． 魚骨による消化管穿孔は，部位別にみると肛門部 は 0.7-22％と報告されている2-4）． 安東らは，体腔内に急激に炎症が波及する急性型， 徐々に炎症所見が発現し膿瘍や慢性炎症性肉芽腫を 形成する慢性型に分類した5）． 医学中央雑誌において「肛門周囲膿瘍」・「魚骨」 を Keyword に，1990 年から 2020 年まで検索した結 果（会議録を除く），16 例であった（表 1 ）6-21）． 16 例の患者背景では 12-89（平均 65.4）歳で男女 比は 12：4 であった． 術前診断は 7 例が CT 検査， 1 例が経肛門超音波 検査，1 例で CT 検査，経肛門超音波検査の併用で， 2 例が肛門指診で魚骨を触知され診断されていた． 5 例では肛門周囲膿瘍の術前診断で手術され，術 中に魚骨を指摘されていた． 発症から手術までの期間は早くても 2 日目であ り，長い例では 1 年 1 ヵ月後に手術に至った症例も 認めた． 近藤らは保存的な加療を行った場合は手術までに 時間を要すること，切開排膿しても異物を残すと再 発すること，症状悪化により Fournier 症候群にもな りうることから，術前診断が重要であるとしている7）． 魚骨は発症直後に直腸診を行えば容易に魚骨を触 知でき，摘出により治癒するものが多いが22），炎症 所見に乏しい臀部腫瘤による発症例は診断が遅れる 可能性がある6，10）． 葉らの報告によると術前の正診率は 22.3％にとど まり，術前に正診を得るには，魚骨による消化管穿 孔の可能性を念頭に置いた問診と，腹部単純 X 線で の線状陰影，CT での腸管内の高吸収域の線状物陰 影，超音波での高エコー領域といった魚骨による消 化管穿孔症例の特徴を見逃さないことが重要と注意 喚起している2）． 中島らは術前超音波検査にて肛門陰窩付近より異 物が穿通したことによる，筋間痔瘻様の所見を呈して いたため痔瘻根治術を施行した 1 例を報告している． 今回の症例では，術直前の経肛門的超音波検査で は描出されていなかったが，もし病変が低位筋間痔 瘻の状態であれば Fistulectomy が必要となる． 大塚らも術中は Fistulectomy を意識しながら手術 を進めたが術中の検索でも一次口は発見できなかっ たため最終術式はドレナージのみとなった症例を報 告している14）． 中島らも，魚骨の穿通，穿孔が疑われた場合ドレ ナージのみで改善するため痔瘻との関連がない場合 は痔瘻根治手術をする必要がないと報告している9）． 佐田らは一次口が不明となる機序として魚骨が陰 窩付近より穿通して臀部皮下に迷入した後，穿通部 は自然に閉鎖し，魚骨を中心とした膿瘍を形成した ものと推察している16）．今回の症例でも Fistulecto-my を意識しながら手術を行ったが経肛門超音波検 査，術中所見ともに痔瘻の合併はないと判断した． 超音波検査は空間分解能が高く，異物の証明だけ ではなく肛門陰窩付近に穿通し痔瘻化したことを明 瞭に描出できる点でも画像診断の中でも特に推奨で きる9）． 術前診断がついていても，魚骨が一部でも遺残す れば再発するため確実な魚骨の摘出が必要である． 出した． れ，肉芽腫の形成を伴う炎症がみられる．12mm長の魚骨と思われる異物が含まれていた．
われわれの 16 例の検討では，術前に CT 検査のみで 診断された症例のうち 4 例で再手術を要していた が，経肛門超音波検査のみの 1 例，超音波検査と CT 検査を組み合わせた 1 例では魚骨の遺残を認めてい なかった． 大西らは， 6 時方向に存在した痔瘻内を魚骨がぬ けて刺入したと思われる 1 例を報告している．当初 は魚骨の存在を認識されず痔瘻根治術のみで手術が 終了したが術後 4 ヵ月後に 2 時方向の肛門周囲膿瘍 が再燃し魚骨が摘出された．魚骨は痔瘻を経由して 臀部皮下に迷入後， 2 時方向に移動したものの炎症 が抑えられたため魚骨の診断に 1 年以上を要したと 推察している18）．今回の症例では，前医での 2 回の 手術の際に魚骨の検索をされた際に手術操作により 魚骨がさらに移動し，大西らの症例と同じく移動し た先での炎症が抑えられたため膿瘍の再燃がおきず 魚骨を中心とした肉芽腫が形成された可能性がある． 魚骨は先端が鋭であるその形状により移動する可 能性や以前に手術歴がある場合は，手術操作により 魚骨がさらに迷入する可能性があり経肛門超音波検 査による魚骨の位置確認は重要と考えた． そのため，われわれは魚骨摘出を一期的に行うた めに術直前に超音波検査を併用し，魚骨の局在を確 認し確実な魚骨の除去を念頭におきながら手術を 行った． 今回，他院にて魚骨による肛門周囲膿瘍の診断に て切開排膿術を施行されたものの魚骨を摘出でき ず，経過観察となり 7 年後に魚骨の摘出を行った症 例を経験した． 治療の基本は魚骨の摘出，切開排膿＋ドレナージ 1 上山ら6） 66 女 臀部腫瘤 CT 検査 なし 1 年 1 ヵ月 なし 魚骨摘出 + ドレナージ あり（魚骨遺残， 1 ヵ月後） なし なし 2 近藤ら7） 78 女 肛門部痛 CT 検査 高血圧 8 日 なし 魚骨摘出 + ドレナージ なし なし なし 3 高久ら8） 64 男 臀部腫瘤 CT 検査 なし 2 ヵ月 2 週間 なし 魚骨摘出 + ドレナージ なし なし なし 4 中島ら9） 39 男 肛門痛 超音波検査 不明 数ヵ月 なし 魚骨摘出 + 痔瘻根治術 なし なし なし 5 瀬尾ら10） 72 男 肛門痛 CT 検査 なし 2 ヵ月 2 週間 あり（前医） 魚骨摘出 + ドレナージ あり（魚骨遺残， 2 ヵ月後） あり（痔瘻根治術， 5 日後） なし 6 友杉ら11） 73 男 肛門痛 CT 検査 関節リウマチ ３日 あり 魚骨摘出のみ あり（魚骨遺残， 4 日後） なし なし 7 川島ら12） 70 男 肛門痛， 便失禁 肛門診察 高血圧，糖尿病， 狭心症 2 週間 なし 魚骨摘出 + ドレナージ なし なし 8 北ら13） 89 男 臀部痛 肛門診察 糖尿病 数日 あり（前医） ドレナージのみ あり（ドレナージ， 10 日後） あり（人工肛門 造設，8 日後） あり 9 大塚ら14） 66 男 肛門痛 なし なし 11ヵ月 なし 魚骨摘出 + ドレナージ なし なし 10 吉田ら15） 84 男 肛門痛 CT 検査 胃切除後 1ヵ月 なし ドレナージのみ あり（魚骨遺残， 20 日後） なし なし 11 佐田ら16） 71 女 臀部痛 なし なし 1 週間 なし ドレナージのみ なし なし 12 森脇ら17） 75 男 肛門痛 なし 胃切除後， 前立腺肥大，高血圧 6 日 なし ドレナージ + 人工肛門造設 なし あり 13 大西ら18） 55 男 肛門痛 なし なし 1 年 1 ヵ月 なし ドレナージのみ あり（痔瘻根治術， 1 年後） あり（魚骨摘出 + ドレナージ， 1 ヵ月後） なし 14 諸冨ら19） 12 女 臀部痛 レントゲン， CT West 症候群 9 日 なし ドレナージのみ なし なし 15 蛭川ら20） 65 男 肛門痛 超音波検査， CT 検査 胃切除後， 痔核術後 11 日 なし 魚骨摘出 + ドレナージ なし なし 16 秋山ら21） 67 男 肛門痛 なし 糖尿病 2 日 あり（患者自身） ドレナージ あり（ドレナージ + 人工肛門造設， 1 日後） なし あり
文 献 1）石橋新太郎：腹腔内異物に関する臨床的並びに実験的 研究．日外会誌 62：489-509，1961 2）葉季久雄，井上 聡，渡辺靖夫ほか：術前に診断し得た 魚骨による回腸穿孔の 1 治験例．日消外会誌 34： 1640-1644，2001 3）松井昭彦，岡島邦雄，川西端哉ほか：魚骨による消化管 穿通の 2 治験例―症例報告ならびに本邦報告 121 例の 検討―．日臨外会誌 47：955-961，1986 4）高橋信博，岩崎靖士，小熊潤也ほか：CT にて術前診断 した魚骨による胃穿孔の 1 例．日臨外会誌 73：2535-2539，2012 5）安東俊明，恩田昌彦，森山雄吉ほか：誤嚥魚骨による消 化管穿孔・穿通の 3 例．日消外会誌 23：889-893，1990 6）上山直人，鶴井裕和，奥地一夫ほか：難治性肛門周囲膿 瘍で発見された魚骨による右臀部異物の 1 例．臨外 59：1627-1629，2004 7）近藤 優，佐藤知洋，森 美樹ほか：術前に単純 CT で 診断しえた魚骨による肛門周囲膿瘍の 1 例．外科 77： 727-730，2015 8）高久秀哉，小海秀央，東 和明ほか：魚骨により肛門周 囲膿瘍を形成した 1 例．外科 77：238-241，2015 9）中島康雄，指山浩志，松尾恵五ほか：術前超音波検査に て異物による肛門周囲膿瘍と診断しえた 3 例の検討．日 消外会誌 50：152-157，2017 14）大塚新平，磯谷正敏，原田 徹ほか：魚骨穿通による肛 門周囲放線菌症の 1 例．日消外会誌 45：107-112，2012 15）吉田真一，木藤正樹：胃切除後の魚骨による肛門周囲膿 瘍の 1 例．日臨外会誌 70：3053-3055，2009 16）佐田明日香，平島徳幸，三砂範幸ほか：摂取された魚骨 の穿通により生じた肛門周囲膿瘍の 1 例．西日本皮膚科 71：421-424，2009 17）森脇義弘，豊田 洋，富田春郎ほか：魚骨による直腸穿 孔から肛門周囲，体幹に伸展したショック合併の高齢者 Fournier’s gangrene の 1 例．消化器科 42：110-114， 2006 18）大西 始，藤本浩一，山本康久ほか：肛門周囲異物（魚 骨）の 1 例．手術 59：567-570，2005 19）諸冨嘉樹，大野耕一，新川寛二ほか：術前診断し得た魚 骨による坐骨直腸窩膿瘍の 1 小児例．日小外会誌 39： 71-74，2003 20）蛭川浩史，遠藤和彦：術前診断が可能であった魚骨によ る肛門周囲膿瘍の 1 例．術前診断の意義と本邦報告例の 検討．日本大腸肛門病会誌 56：69-73，2003 21）秋山浩利，市川靖史，石山 暁ほか：魚骨による肛門周 囲 膿 瘍 か ら 発 生 し た Fournier 症 候 群 の 1 例． 手 術 49：1451-1454，1995
22）Seow C, Leong AF, Goh HS: Acute anal pain due to in-gested bone. Int J Colorectal Dis 6：212-213, 1991
Takamaru Koda , Satoshi Matsuda , Kazuhiko Kawakami , Katsuhiko Nakai ,
Kouzou Kimura1）, Masahiko Nonaka1）, Noritaka Oda1）, Yoshiko Aikawa1）,
Atsushi Matsunaga1）, Kenichirou Arai1） and Takachika Ozawa4）
1）Matsuda Hospital, 2）Department of Gastroenterological Surgery, Toho University Medical Center, Omori Hospital,
3）Koda Clinic, 4）Department of Pathology, Hamamatsu Medical Center
Seven years prior a 50-year-old man was diagnosed with a fish bone-associated perianal abscess. The abscess was in-cised and drained twice by his family physician, but the fish bone was not removed and further evaluation was required. The patient came to our outpatient clinic complaining of perianal induration and discomfort, although the perianal abscess had not recurred.
Two anal skin scars were noted, and palpation revealed a subcutaneous induration. Transanal ultrasonography re-vealed a hypoechoic mass at 10 o clock and a hyperintense linear shadow within the mass (4 mm in size). Abdominal com-puted tomography (CT) also demonstrated a linear, highly-resorbable area, thus the fish bone was removed surgically. Un-der lumbar spine anesthesia, transanal ultrasonography was used to confirm the position of the fishbone, and the mass and fish bone were resected. The histopathologic diagnosis was a 12-mm granuloma containing a fish bone.
Key words: fish bone, perianal abscess, transanal ultrasonography
（2020 年 12 月 14 日受付） （2021 年 3 月 24 日受理）
