ビスフォスフォネート製剤休薬後に投与再開1年半で両側に非定型大腿骨不完全骨折を認めた一例

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(1)整形外科と災害外科 70：（2）215～217, 2021.. 215. ビスフォスフォネート製剤休薬後に投与再開 1 年半で両側に非定型大腿骨不完全骨折を認めた一例田中稔一郎＊吉光一浩＊松浦充洋＊＊白濵正博＊＊諌山照刀＊樋口富士男＊志波直人＊＊非定型大腿骨骨折（AFF）はビスフォスフォネート（BP）製剤の長期投与が発生のリスクとされるが， BP 製剤の投与再開後 1 年半で両側の AFF を認めた症例を経験したので報告する．症例は 81 歳女性．主訴は臀部痛，両大腿部痛．他院で 10 年前に BP 製剤による骨粗鬆症治療を開始．約 1 年間の BP 製剤投与後に 1 年間休薬，その後 8 年前より再開し約 3 年間投与後に再度休薬となっていた．3 年前に第 12 胸椎圧迫骨折に対して後方固定術の手術歴があり，術後より 2 年間デイリーテリパラチドを投与，その後 BP 製剤が AFF 発生まで 1 年半投与されていた．腰部脊柱管狭窄症に伴う坐骨神経痛と診断し保存的治療を行ったが，大腿部痛が増強し歩行困難となった．単純 X 線で両大腿骨の強い外彎と外側骨皮質に限局性骨膜肥厚を認め，両側 AFF と診断し髄内釘による骨接合術を行った．BP 製剤の長期内服に関連する AFF の報告が多いが，本症例では BP 製剤の投与再開後1年半で骨折を認めた．大腿骨の彎曲が強い事が AFF の発生に関与するとの報告もあり，本症例でも骨折の発生に関与したと考えられた． Key words：atypical femoral fracture（非定型大腿骨骨折）, bisphosphonate（ビスフォスフォネート）, osteoporosis（骨粗鬆症）. 腰椎圧迫骨折. はじめに. 現病歴：臀部痛，両大腿部痛が出現し徐々に増悪し. ビスフォスフォネート（bisphosphonate：BP）製. て当科を受診．他院にて 10 年前に BP 製剤（リセド. 剤の長期内服は，骨吸収の過剰抑制による骨のリモデ. ロネート）による骨粗鬆症治療を開始．約 1 年間の. リング低下を招き，マイクロダメージが蓄積すること. BP 製剤（リセドロネート）投与後に 1 年間休薬，そ. （severely suppressed bone turnover：SSBT）で大. の後 8 年前より再開し約 3 年間投与後に再度休薬され. 腿骨の外彎変形が引き起こされる．大腿骨の外彎. た．3 年前に第 12 胸椎圧迫骨折に対して後方固定術. 変形による大腿骨外側皮質骨への伸張ストレスにて. の手術歴があり，術後 2 年間デイリーテリパラチドを. （atypical femoral fracture：AFF）が発生するとさ. 投与，その後 BP 製剤（リセドロネート）が 1 年半投. 3）. 与されていた（図 1）．. れている．BP 製剤の 5 年以上の投与で AFF の発生 4）. リスクが上昇し5），また BP 製剤の休薬後 1 年間で AFF の発生リスクは 70％低下すると報告がある6）．今回 BP 製剤投与後に十分な休薬期間を設けたにもかかわらず，BP 製剤の投与再開後 1 年半で両側に AFF を認めた症例を経験したので報告する．. 対象および方法. 図 1 骨粗鬆症治療薬の投与歴 10 年前に BP 製剤による骨粗鬆症治療を開始された．約 1 年間 BP 製剤投与後に 1 年間休薬， 8 年前より BP 製剤を再開し，約 3 年間投与後に再度休薬となった．その後 3 年前より 2 年間デイリーテリパラチドを投与され，終了後は BP 製剤が 1 年半投与されていた．. 症例：81 歳，女性主訴：臀部痛，両大腿部痛既往歴：第 12 胸椎圧迫骨折（3 年前に後方固定術施行），第 10 胸椎圧迫骨折，第 1 腰椎圧迫骨折，第 2. ＊＊＊. 柳川リハビリテーション病院整形外科久留米大学整形外科 ― 43 ―.

(2) 216. ビスフォスフォネート製剤休薬後に投与再開 1 年半で両側に非定型大腿骨不完全骨折を認めた一例. 血液生化学所見：TRAP-5b 580 mU/dL，total. の後，約 3 年間投与され再度休薬．3 年前より 2 年間. P1NP 33.4 ng/mL，25-OH ビタミン D 8.5 ng/mL，. デイリーテリパラチドを投与された後 BP 製剤が 1 年. Ca 9.4 mU/dL，ALP 173 U/L．. 半投与されていた（図 1）．BP 製剤の長期投与後に 4. 画像検査所見：MRI にて L2/3，L3/4 レベルに神. 年間の休薬期間を設けたが，BP 製剤再開後わずか 1. 経軽度圧迫を認めていた．治療経過：腰部脊柱管狭窄症に伴う腰痛，坐骨神経痛と考え，薬物療法及びリハビリテーションによる保存的治療を開始したが，大腿部痛が増強し歩行困難となった．単純 X 線で両大腿骨の強い外彎と外側骨皮質の外骨膜に限局性の骨膜肥厚を認めた（図 2）．また MRI では両側大腿骨外側に（Short T1 Inversion Recovery：STIR 像）で高信号，T1 強調像で低信号の骨髄浮腫を認め（図 3），AFF の診断基準を満たした7）．AFF と診断し BP 製剤を中止し，逆行性髄内釘による骨接合術を行った（図 4）．術後 3 か月，単純 X 線にて良好な仮骨形成を認め，大腿部痛は軽快し独歩可能である．. 考察 AFF は 2010 年に Odvina らによって，BP 製剤の長期投与により骨代謝が過剰に抑制され SSBT で骨脆弱性が引き起こされ発生すると報告された3）．また. a. 右大腿骨正面像. 高度な外彎変形を有する症例では，短期間の BP 製剤. b. 左大腿骨正面像. 図 2 AFF 発生時単純 X 線両大腿骨の強い外彎と外側の骨皮質に限局性の肥厚と亀裂（矢印）を認めた．. 投与での AFF の発生が報告されている8）．本症例では BP 製剤が 10 年前に約 1 年間投与され 1 年間休薬. a. 両大腿骨冠状断 T1 強調像. b. 両大腿骨冠状断 STIR 像. 図 3 AFF 発生時 MRI T1 強調像で骨皮質の肥厚と線状の骨折線（矢印）を認め，STIR では同部位の骨髄に高信号域（矢印）を認めた． ― 44 ―.

(3) 217. 症例では外彎変形が強く順行性髄内釘の挿入が難しいことが予想されたため，逆行性に髄内釘を 40 度回旋して大腿骨顆間部より挿入し骨接合術を行った．本症例では，今回の AFF 発生前に，すでにデイリーテリパラチドを 2 年間投与されており，AFF の治療として PTH 製剤の使用が不可能であった．このため， romosozumab の使用を検討している．. 結語 BP 製剤休薬後に投与再開 1 年半で両側に非定型大腿骨不完全骨折を認めた．大腿骨の高度な外彎変形を有する症例では，BP 製剤の使用期間にかかわらず， AFF の発生について留意する必要があると考えられた．. 参考文献 a. 右大腿骨正面像. b. 左大腿骨正面像. 図 4 術後単純 X 線大腿骨の外彎変形が強く順行性髄内釘の挿入が難しいと考え，逆行性髄内釘による骨接合術を行った．. 年半で AFF が発生している．本症例では両側大腿骨の高度な外彎変形を認め，AFF の発生に関与したと考えられた．BP 製剤の休薬後 1 年間で AFF の発生リスクは 70％低下するとの報告があり6），休薬期間としては十分であったと考えられた． SSBT 関連の骨粗鬆症では，骨吸収マーカーの過剰抑制が報告されている9）．国内の AFF の症例報告では，骨吸収マーカーが基準値内である報告は多いが9），骨吸収マーカーが亢進している報告は少ない，本症例は TRAP-5b が 580 mU/dL と骨吸収マーカーの過剰抑制は認めなかった事より，大腿骨の外彎変形による大腿骨外側皮質骨への伸張ストレスが AFF の発生要因であったと考えられた． AFF の治療は BP 製剤の中止及び PTH 製剤の投与，早期の髄内釘固定が推奨されている2）．また大腿骨の高度外彎変形により髄内釘挿入が不能な症例では，矯. 1）林豪毅ら：高度外弯変形を伴う両側大腿骨骨幹部非定型骨折の治療経験．整外と災外，65（2）：320-324, 2016. 2）小牧ゆから：非定型大腿骨骨折の治療経験．整外と災外，62（2）：312-315, 2013. 3） Odvina, C. V., et al.: Unusual midshaft fractures during long term bisphosphonate therapy. Clin. Endocrinol., 72（2）：161-168, 2010. 4）萩野英紀ら：大腿骨外弯変形に伴う短期間ビスホスホネート製剤内服中に生じた非定型大腿骨骨折の 1 例．整形外科，68（3）：243-246, 2017. 5） Park-Wyllie, L. Y., et al.: Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA., 305：783-789, 2011. 6） Schilcher, J., Michaelsson, K., Aspenberg, P.: Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. N. Engl. J. Med., 364：1728-1737, 2011. 7） Shane, E., et al.: Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: Second report of a task force of the American society for bone and mineral research. J. Bone Miner. Res., 29（1）：1-23, 2014. 8）竹下修平ら：非定型大腿骨骨折に対する当院の治療方針．整外と災外，66（2）：212-218, 2017. 9）辻王成ら：ビスフォスフォネート製剤による骨代謝マーカーの過剰抑制について．整外と災外，62（3）：655658, 2013.. 正骨切り術後に髄内釘挿入を行った報告がある．本 1）. ― 45 ―.

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