腹腔鏡下に切除した腸重積合併回腸脂肪腫の１例
榎 本 剛
， 田 村 孝
， 明 石 義 正
久 倉 勝 治， 稲 川
智， 大河内 信 弘
要 旨 症例は 52歳の女性. 半年前から右下腹部に鈍痛を自覚していた. 大腸内視鏡検査で, 上行結腸内に 4 cm大 の回腸粘膜下腫瘍が重積していた. 腹部 CT では上行結腸に target appearanceを認め, 先進部には 4 cmの内 部が 一な脂肪濃度を呈する円形な腫瘤を認めた. 以上から回腸脂肪腫による腸重積と診断, 腹腔鏡下回腸 盲部切除術を施行した. 術中所見では, 回腸末端が上行結腸内に重積しており, 先進部には鶏卵状の腫瘤を認 めた. 腸重積を発症した小腸脂肪腫に対し, 近年腹腔鏡下切除の報告例が増加している. 本疾患は術前診断が可 能で,腹腔鏡下結腸切除と同様の手技で手術ができるので,腹腔鏡下手術の良い適応である.（Kitakanto Med J 2013；63：243∼247） キーワード：小腸脂肪腫, 成人腸重積, 腹腔鏡 は じ め に 小腸脂肪腫は稀な疾患であるが, 腸重積を合併する頻 度が高いことが知られている. 近年では本疾患に対し, 腹腔鏡下手術の報告例が増加している. 我々は腸重積を 合併した小腸脂肪腫を, 腹腔鏡下に切除し得たので, 文 献的 察を加えて報告する. 症 例 患 者：52歳, 女性 主 訴：腹痛 既往歴，家族歴：特記すべきことなし. 現病歴：平成 23年 3月ごろより右下腹部に鈍痛を自覚 していた. 8月に 潜血反応陽性を指摘され, 近医を受 診. 大腸内視鏡検査で回腸粘膜下腫瘍による腸重積を認 めたため, 精査加療目的で当科に紹介された. 入院時現症：身長 153cm,体重 61kg,腹部は平坦で軟.圧 痛なし. 腫瘤は触知しない. 血液・生化学検査所見：特記すべき所見はなし. 大腸内視鏡所見：上行結腸に, 頂部に潰瘍を伴う 4 cm 大の有茎性腫瘍を認めた. 表面を被覆する粘膜は小腸粘 膜であり, 回腸粘膜下腫瘍が上行結腸に重積しているこ とが判明した. 被覆している粘膜の色調は淡黄色から発 赤調で,腫瘍を鉗子で押すと軟らかく cusion sign陽性で あった. (図 1 a). 注腸造影検査所見：回盲部に粘膜面に変化のない, 長径 4 cmの境界明瞭な球状の隆起性病変を認めた. 腹部ＣＴ所見：上行結腸に target signを認めた. 重積腸 管の先進部には, 内部は 一に fat densityに一致した CT 値を示す, 直径 4 cmの円形の腫瘤を認めた (図 1 b, c). 以上より上行結腸への腸重積を合併した回腸脂肪腫と 診断し, 腹腔鏡下回盲部切除術を施行した. 手術所見：臍部より 12mmのトロッカーを挿入して気 腹. 左右下腹部, 恥骨上にそれぞれ 5 mmポートを挿入 し, 4ポートで手術を行った. まず腹腔内を観察すると, 回腸末端が上行結腸に重積しており, 先進部の腫瘤が上 行結腸内にあることが確認できた. 腫瘍は回腸末端に非 常に近いため, 整復操作を試みず回盲部切除を施行した. 病変を観察すると, 回腸腫瘍を先進部として上行結腸に 5 cmほど腸重積を起こしていた. 手術時間は 2間 46 , 出血は少量であった (図 2 a). １ 茨城県つくば市天王台1-1-1 筑波大学医学医療系消化器外科・臓器移植外科 平成25年５月７日 受付 論文別刷請求先 〒305-8575 茨城県つくば市天王台1-1-1 筑波大学医学医療系消化器外科・臓器移植外科 榎本剛切除標本肉眼所見：回腸終末部から 5 cmの粘膜下に, 表面に潰瘍を伴う大きさ 4 cmで卵型の柔らかい腫瘍を 認めた. 割面はほぼ 一に黄色調で出血や壊死は見られ なかった (図 2 b, c). 病理組織学的所見：腫瘍は成熟脂肪細胞で構成されてい た. 脂肪細胞の著しい大小不動や脂肪芽細胞等の異型細 胞は認めず, 脂肪腫と診断した (図 2 d).術後経過は良好 で, 術後 7病日に退院した. 察 小腸脂肪腫は, 粘膜下層から発生し, 成熟した脂肪細 胞で構成される良性非上皮性腫瘍である. 丸く黄色調の 柔らかい病変で, 腸管内腔に向けて突出する. 小腸脂肪 腫の正確な発生頻度は不明だが, 小腸腫瘍の発生頻度は, 剖検例で 0.2∼0.3％, うち良性腫瘍が約 30∼50％とされ る. 小腸脂肪腫は,小腸良性腫瘍中 17％であり,GIST に 続いて 2番目に多い. 好発部位は回腸領域で, 60％がバ Fig.1 a. 大腸内視鏡検査所見. 頂部に潰瘍を有する回腸粘膜下腫瘍が上行結腸内に重積していた.
b and c. 腹部造影 CT 所見.上行結腸内に target appearanceを認めた.先進部には内部 一な脂肪濃度を 示す, 直径 4 cm の円形な腫瘤を認めた. Fig.2 a. 術中所見. 回腸末端および腸間膜が上行結腸内に重積しており, 先進部の鶏卵大の腫瘤が確認できた (矢印). b and c. 切除標本. 回腸末端から 5 cmに粘膜下腫瘍を認めた. 割面は 一に黄色で境界明瞭であった. d. 病理学的所見. 腫瘍は成熟脂肪細胞で構成され, 粘脂肪腫であった.
a
b
c
d
b
a
c
ウヒン弁から 60cm以内に発生する. 小腸脂肪腫の臨床的な特徴は, 腸重積の合併率が 55％ と非常に高い点である. 臨床症状も重積に起因する腹痛 (68％), 悪心嘔吐 (30％), 血 (28％) などを訴えること が多い. 腸重積発症の原因として,好発部位である回腸 末端付近は腸管の運動性が高いうえ, 脂肪腫は腫瘍自体 が柔らかく, 可動性が良いことが えられている. 繰り 返す臨床症状, 消化管閉塞, 出血, 悪性腫瘍の疑いがある 場合などが手術適応である. 一方成人腸重積の発生頻度は全腸重積の約 5％と稀で あり, 原因の 90％が器質的疾患である. 小腸に発生した 腸重積では, 約 50％が良性腫瘍で, 脂肪腫の報告例が最 も 多 い. 腸 重 積 は CT や 腹 部 超 音 波 検 査 で target appearance,sousage shaped pattern,または coiled-spring appearanceと呼ばれる特徴的な所見を呈し, 画像診断は 容易である. 近年では multi-detector CT (MD-CT) で Multiplanar reconstruction (MPR) 画像を構成すること により, 重積原因, 腸間膜血管の閉塞の有無なども診断 可能である. 脂肪腫による腸重積は, 重積した腸管内に 辺縁平滑で周囲脂肪組織と同等の CT 値を示す円形の腫 瘤を認めることで診断可能である. 本疾患の治療は外科的切除である. 従来は開腹手術が 行われていたが, 近年では本疾患に対しても腹腔鏡下に 手術を施行し, 良好な結果が得られている. 医学中央 雑誌で 1985年から 2011年までに検索語「脂肪腫 小腸 腸重積 腹腔鏡」で検索したところ (会議録除く), 本邦 ではこれまで 2002年の小林の報告以降, 自験例を含め て 16例報告されている (表 1). 本疾患に対し腹 腔鏡下に切除を予定した際, ①術前に腫瘍の存在部位の 把握②ポート数と配置③術中重積部の同定法④腹腔鏡下 での重積の整復の可否などを検討する必要がある. そこ で本邦報告例について①から④の点につき過去の報告例 を文献的に 察した. ①腫瘍の部位診断としては, 記載されている 13例は, 全て術前に腫瘍の場所が把握されていた. 診断方法は小 腸造影が 8例 (50％), 回腸末端の病変については大腸内 視鏡検査で 6例 (37％)が特定されており,自験例の様に 上行結腸内に重積している状態で直接観察された症例も あった. 近位小腸の 3例については, ダブルバルーン小 腸内視鏡で場所が同定され, 2例は点墨によるマーキン グが施行された. ②ポート数と配置であるが, 3ポートが 7例 (43％),4ポートが 5例 (31％),2ポートが 1例 (6％) であった. 4ポート例はいずれも回腸末端に脂肪腫があ り, 右側結腸の授動操作が必要であったためと えられ る. 一方 3ポート例は 7例中 5例が小腸中間部より口側 に腫瘍があり, 授動操作の必要がないので, 術者の 用 する鉗子 と思われる. 3ポート症例のうち 1例は単孔 式腹腔鏡手術であった. ポートの配置は, 臍部のカメラ ポート以外は一定の傾向がなく, 回腸末端病変について は, 各施設における腹腔鏡下右側結腸切除術のポート配 置に準じたものと思われる③重積部位または腫瘍の確認 であるが, 16例中 15例 (93％) が術中に腹腔鏡で観察し た時点で, 未だ重積している状態であり, 同定は容易で あった. 残りの 1例も術前に回腸末端から 5 cmに腫瘍 があることを把握していたため, 問題にならなかった. ④腹腔鏡下での重積の整復は 16例中 5例 (31％) が成功 しており, いずれの症例も容易であった. 一方開腹後に 整復されていたものは 8例 (50％)であるが,うち 5例は 腹腔内での解除を試みたが, 重積の繰り返しによる炎症 や癒着などが原因で成功しなかった. 自験例も,術前に大腸内視鏡と CT 検査から部位,質的 診断が可能であった. 先進部が回腸末端から発生した脂 肪腫で, 重積腸管の長さも短いため腹腔鏡下に回盲部切 除術を予定し, 安全に施行することができた. 以上より, 腸重積を合併した小腸脂肪腫では, 腫瘍の 存在部位の把握は術前に十 可能で, 術中に重積の確認 Table 1 腸重積合併小腸脂肪腫の腹腔鏡下切除本邦報告例 № 報告年 報告者 脂肪腫の存在部位 場所の診断法 ポート数 ポート 1 ポート 2 ポート 3 ポート 4 術中重積 整復 切除 1 2002 小林 回腸末端から 5 cm 大腸内視鏡小腸造影 4 臍 12mm 上腹部正中 12mm 前腋下線 12mm 恥骨上部 12mm (−) ＊ 回盲部切除術 2 2003 倉島 回腸末端から 20cm 大腸内視鏡 4 臍 12mm 心窩部 12mm 正中上腹部 5mm 右側腹部 5mm (＋) 腹腔鏡 小腸部 切除 3 2005 川口 回腸末端から 55cm 小腸造影 3 臍 12mm 下腹部正中 12mm 右下腹部 5mm (＋) 開腹 小腸部 切除 4 2005 文元 回腸末端から 150cm 小腸造影 3 臍 12mm 左右下腹部 5mm (＋) 開腹 小腸部 切除 5 2006 Tsutumi 回腸末端から 60cm 小腸造影 3 臍 12mm 下腹部正中 12mm 右側腹部 12mm (＋) 腹腔鏡 小腸部 切除 6 2007 田 回腸末端から 10cm 大腸内視鏡小腸造影 4 ＊ ＊ ＊ ＊ (＋) 腹腔鏡→開腹 回盲部切除術 7 2008 小野 回腸末端から 20cm 大腸内視鏡 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ (＋) 腹腔鏡→開腹 小腸部 切除 8 2009 佐々木 トライツから 120cm 小腸内視鏡小腸造影 3 臍 12mm 右季肋下 12mm 右側腹部 12mm (＋) 腹腔鏡 小腸部 切除 9 2009 佐藤 回腸末端から 20cm 大腸内視鏡 4 臍 12mm 左側腹部 12mm 正中下腹部 5mm 正中上腹部 5mm (＋) 腹腔鏡 回盲部切除術 10 2010 菅野 回腸末端から 50cm 小腸内視鏡小腸造影 (点墨) 2 臍 12mm 左下腹部 5mm ＊ ＊ 小腸部 切除 11 2010 富沢 回腸末端から 3cm 大腸内視鏡 ＊ ＊ (＋) ＊ 回盲部切除術 12 2011 加藤 小腸の中間地点 ＊ 3 臍 12mm 左側腹部 5mm 左上腹部 5mm (＋) 腹腔鏡→開腹 小腸部 切除 13 2011 加藤 トライツから 40cm ＊ 3 臍 12mm 臍頭側正中 5mm 恥骨上 5mm (＋) 腹腔鏡→開腹 小腸部 切除 14 2011 盛 トライツから 30cm 小腸内視鏡小腸造影 (点墨) 3 (単孔式) 臍 5 mm×3 (＋) 腹腔鏡 小腸部 切除 15 2011 小ケロ 回腸末端から 55cm ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ (＋) 腹腔鏡→開腹 小腸部 切除 16 2012 榎本ら 回腸末端から 5cm 大腸内視鏡 4 臍 12mm 左下腹部 5mm 右下腹部 5mm 恥骨上 5mm (＋) 開腹 回盲部切除術 ＊記載なし
も腹腔鏡下に容易である. 近位小腸に発生した病変であ れば, 3ポートで手術が可能であり, 回腸末端の病変で あっても右側結腸癌と同様のアプローチでの切除が可能 であることから, 本疾患には腹腔鏡下手術の良い適応で あると思われた. お わ り に 腸重積を合併した小腸脂肪腫は, 腹腔鏡下手術の良い 適応であると えられるので, 文献的 察を加えて報告 した. 文 献 1. 八尾恒良, 飯田三雄. 小腸疾患の臨床. 東京 : 医学書院, 2004: 365-370.
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Ileocecal Intussusception Caused by Intestinal Lipoma,
Resected by the Laparoscopic Operation
Tsuyoshi Enomoto,
Takafumi Tamura,
Yosimasa Akashi,
Katsuji Hisakura,
Satoshi Inagawa
and Nobuhiro Ohkohchi
1 Department of Surgery, Division of Gastroenterological and Hepatobiliary Surgery, and Organ Transplantation,University of Tsukuba,1-1-1 Tennodai,Tsukuba,Ibaraki 305-8575, Japan
A 52-year-old woman was admitted to our hospital with six month s history of colicky right lower abdominal pain. Colonoscopy revealed ileo-colic intussusception induced by a 4 cm submucosal tumor of ileum with overlying ulceration of the mucosa. Enhanced computed tomography demonstrated the presence of ileo-colic intussusception and further showed that the leading point of intussusceptions was fat attenuation of 4cm in diameter. We diagnosed ileo-colic intussusception caused by the ileal lipoma and was treated by laparoscopic ileocecal resection. We found the invagination and an egg-sized tumor at the leading point during laparoscopic operation. The resected specimen contained a round yeall-owish submucosal intraruminal mass, which was histopathologically identified as an intestinal lipoma. Recently, it has been reported that intussusception caused by small intestinal lipoma can be diagnosed preoperatively and treated with similar approach and technique for laparoscopic surgery for colon resection. Therefore, laparoscopic surgery for intussusception caused by small intestinal lipoma is recommended as less invasive procedure.（Kitakanto Med J 2013；63：243∼247）
