熟練訪問看護師が療養者と関係を作るために実施している初回訪問時の言動とその意図

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(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. 2016 年度（後期）一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書. 熟練訪問看護師が療養者と関係を作るために実施している初回訪問時の言動とその意図. 申請者：森下和恵所属機関：株式会社ビーネ提出日：2018 年 3 月 30 日. ポップケア訪問看護ステーション.

(2) Ⅰ．緒言在院日数の短縮による医療依存度の高い療養者の退院や高齢化による高齢者世帯の増加に加えて、社会環境の変化により生活習慣や価値観が多様化している。そのような中、訪問看護師は療養者のニーズに合わせた療養支援を行っていくことが求められている。訪問看護は、療養者の自宅で在宅生活に応じた看護ケアを実施することや家族の介護力を見極め、家族の介護力に合わせた介護方法を指導している。その中で訪問看護師は、原則単独で訪問するため、一人で訪問し判断することへの責任の重さや不安を感じている。また、訪問看護師は単独で訪問しているため、他の訪問看護師の対応を同伴して学ぶ機会が乏しい状況にある。特に初回訪問では、一人で訪問する責任や不安に加えて、療養者に受け入れてもらえるのか緊張感をもって訪問していることが推測される。加藤,高砂（2008）は、訪問看護導入時期では、看護師は専門職として信頼を得ること、利用者・看護師関係をつくる「気づかい」をしていることを報告している。島村（2012）は、訪問看護師が訪問時の異和感を感じる瞬間に着目し、訪問看護師がどのように療養者と家族の場の空気を感じ取っていたのかを言語化することが課題であると述べている。また、松井,岡田（2003）は、利用者と良好な人間関係を形成するには、援助関係形成技術つまりコミュニケーション技術が必要であること、王ら（2007）は、訪問看護師に求められる能力について報告をされているが、訪問看護師の初回訪問の実践や関わりに関する研究はほとんど見当たらなかった。そこで、初めて療養者に出会い、生活の場を体感した熟練訪問看護師がこれから療養者と関係を作ろうとする時、どんなことを意図して療養者に接しているのか初回訪問の場面に焦点をしぼり、熟練訪問看護師の語りから実施している言動を明らかにしたいと考え実施した。 Ⅱ．目的本研究の目的は、熟練訪問看護師が初回訪問において療養者との関係を作るために行っている言動とその意図を①初回訪問の想起、②初回訪問の状況設定事例から明らかにすることである。 Ⅲ．用語の定義１．訪問看護本研究における訪問看護とは、訪問看護ステーションから、病気や障害を持った人が住み慣れた地域やご家庭で、その人らしく療養生活を送れるように、看護師等が生活の場へ訪問し、看護ケアを提供し、自立への援助を促し、療養生活を支援するサービスである（一般社団法人全国訪問看護事業協会）。.

(3) ２．初回訪問本研究における初回訪問とは、在宅で訪問看護サービスを希望する療養者の自宅へ初めて訪問することをいう。３．熟練訪問看護師本研究における熟練訪問看護師とは、日本看護協会認定看護師「訪問看護」認定審査に合格し、現在も活動している訪問看護師のことをいう。４．関係を作る『大辞林』において「関係とは、物事の間に何らかの関わりがあること」を記載されている。本研究における「関係を作る」とは、訪問看護師が療養者に対し、継続して訪問できるように関わることをいう。 Ⅳ．研究方法１．研究対象者近畿地区に所属する訪問看護ステーションの訪問看護認定看護師に研究協力の依頼を行い、同意の得られた初回訪問経験のある熟練訪問看護師 15 名を対象者とした。２．対象者への依頼手順依頼手順は、近畿地区の認定看護師が所属している訪問看護ステーションの管理者へ連絡を取り、研究協力候補者へ連絡をしてよいという許可を得た。その後、研究対象候補者へ電話で協力依頼を行い、研究対象者の所属している訪問看護ステーションの管理者宛てに依頼文、研究協力依頼文書と研究協力承諾書を郵送した。さらに、研究協力依頼電話で研究参加の意思があった研究対象者に、研究協力承諾書を記入後返信用封筒に入れ郵送で回答してもらった。回答のあった研究対象者に研究者が再度電話で連絡し、研究の趣旨を口頭で説明した。協力の承諾を口頭で得た後、インタビュー日時の調整を行った。対象者が指定した日時に対象者の所属しているステーションへ研究者が赴き、文書及び口頭で再度研究参加の説明をし、文書で同意を得た。３．調査方法と内容研究対象者に属性（性別、年齢、看護師歴、訪問看護経験年数、勤務形態）を面接開始前に調査用紙に記入してもらった。その後、初回訪問において関係を作るために意識して行っている言動とその意図についてインタビューガイドに沿ってインタビューを行った。インタビューは 1 人 30 分～60 分程度とし、対象者の精神的負担がないように、事前に調査項目を伝えた上で、プライバシーが確保できる個室でインタビューを行った。.

(4) インタビュー内容は対象者の了解を得て IC レコーダーに録音を行った。インタビューでの調査内容は、今までの経験から、通常どのようなことに配慮して初回訪問を行っているのか実際に行っている初回訪問場面を想起してもらい、①自宅に到着するまでに意識して準備していること、②自宅に到着し療養者に対面するまでに意図して観察するところ、またその理由、③療養者に対面した時、意識して五感でみるところ、④ 今後のサービス継続や療養者と関係を作るために意図して行っていることを語ってもらった。次に、初回訪問時の状況の設定とともに、療養者が住んでいると仮定した住居写真を提示し、今までの経験から実際に行っている初回訪問場面と同様に、①自宅に到着するまでに意識して準備していること、②自宅に到着し療養者に対面するまでに意図して観察するところ、またその理由、③療養者に対面した時、意識して五感でみるところ、④今後のサービス継続や療養者と関係を作るために意図して行っていることを語ってもらった。＜状況の設定＞カンファレンス後または訪問看護の契約後に療養者と自宅で初顔合わせになる初回訪問場面である。１）属性 ①年齢：80 歳代 ②性別：男性 ③病名：糖尿病 ④同居家族：配偶者（80 歳代） ⑤日常生活自立度： A2 ⑥認知症の状況：Ⅱ ２）訪問看護依頼内容最近薬の飲み忘れが増えてきた。筋力低下、膝痛あり移動も不安定になっている。食欲はありよく食べるが、動かなくなったため体重も増えてきている。妻は自分のことで精一杯で夫のことまで気にすることが出来ないと話している。そのため、病状悪化防止、服薬状況確認、リハビリテーション等、これからも悪くならずに自宅で過ごすために訪問看護へ依頼した。４．インタビュー期間平成 29 年 4 月～6 月に実施した。５．分析方法分析方法は、面接内容から作成した逐語録から初回訪問において関係を作るために意識して行っている言動とその意図について関する内容を抽出した。.

(5) 本研究では語ってもらった内容を①自宅に到着するまでの言動と意図、②自宅に到着し療養者に対面するまでの言動と意図、③療養者に対面した時の言動と意図の 3 つの時期に分類して、分析を行った。また、状況設定事例も同様に、3 つの時期に分類して、分析を行った。対象者が語った内容が忠実に残るようにして、生データを 3 つの時期に分類し、言動と意図の文脈について語った内容ごとに意味のあるところを切り取り、要約した（コード化）。さらに、コードの類似と相違の観点から比較分析を重ね、コードの内容を表現できるものを集めて命名した（サブカテゴリー化）。それらの意味内容から関係性が同じ意味のあるものを集め抽象度を上げカテゴリーを命名した（カテゴリー化）。分析途中で、たびたび逐語録に戻り、対象者が語った内容の意味を正しく捉えているか、不足がないかを確認した。分析の過程において、筆者と研究協力者である在宅看護学研究者 2 名で討論を重ね、データの整合性や妥当性、分析の信用性の確保に努めた。 Ⅴ．倫理的配慮本研究は、武庫川女子大学・短期大学部研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（承認番号 No.16－109）。対象者に対して口頭および文書で、研究への参加は自由であり、参加を拒否しても不利益は生じない事、参加することに同意した場合でも、データ分析前であればいつでもその同意を撤回することができることを説明した。さらに個人情報の保護の原則を踏まえ、個人が特定できないように、対象者から得られたデータは対象者の氏名を使用せず ID で管理すること、データを研究目的以外に使用しない事について説明し、個人を特定することがないことを保証した。個人データは本研究以外には使用しないこと、パソコンへのデータ入力、分析、公表の過程において個人が特定されないように配慮すること、データを破棄する場合は復元不可能な形状にして処理すること、そして、研究の成果を学会で公表することを文書で説明し同意を得た。対象者が語る事例について、事例のプライバシー、職業上の守秘義務を逸脱しない範囲で話すことを伝えインタビューを実施した。事前に研究の概要を説明した上で、研究対象者にとって答えたくない質問については話さなくてよいことを説明した。インタビュー内容は研究対象者の許可を得て、IC レコーダーで録音した。逐語録作成を依頼する業者と守秘義務に関する誓約書を交わした。データ収集および分析は ID を用いて行い、音声ならびに逐語録のデジタルデータが入った USB メモリ、紙媒体のデータは鍵のかかる研究室の保管庫に保管した。 Ⅵ．結果１．対象者の概要熟練訪問看護師 15 名の性別は全員女性で、平均年齢は 49.2（SD4.6）歳、看護師経.

(6) 験年数は平均 24.6（SD5.6）年、訪問看護経験年数は平均 15（SD3.8）年であった。勤務形態は全員常勤であった。２．熟練訪問看護師が想起した初回訪問で関係を作るために実施している言動と意図 ①自宅に到着するまで、②自宅に到着し療養者に対面するまで、③療養者に対面した時の 3 つの時期において熟練訪問看護師が想起した初回訪問で関係を作るために実施している言動と意図は以下のとおりであった。以下、カテゴリーは【. 】、サブカテゴリーは＜. ＞で表す。. １）自宅に到着するまでの言動と意図自宅に到着するまでの言動と意図は、51 のコード、10 のサブカテゴリーを含む【療養者の状況を知るために療養者の全体像を捉える】、【今後のケアを組み立てるために支援内容の見通しを立てる】、【訪問看護サービスを受け入れやすくするために初回訪問の調整をする】、【好感を与えられるように準備する】の 4 カテゴリーが抽出された。【療養者の状況を知るために療養者の全体像を捉える】ために、熟練訪問看護師は、＜療養者の健康状態を紙面から情報収集する＞ことや＜療養者の生活状況を紙面から情報収集する＞ことをしていた。さらに＜紙面から伝わらない情報はケアマネジャーに直接訊く＞ことや＜療養者の情報を得るために医師に直接訊く＞ことをしていた。【今後のケアを組み立てるために支援内容の見通しを立てる】ために、＜事前内容から療養者をイメージする＞ことや＜訪問看護サービスを入れるためにサービス内容を確認する＞ことをしていた。【訪問看護サービスを受け入れやすくするために初回訪問の調整をする】ために、＜初回訪問に配慮したスケジュール調整をする＞や＜迷惑がかからないように事前に訪問場所を確認する＞ことをしていた。【好感を与えられるように準備する】ために、＜不快を与えないように訪問時のマナーを念頭におき準備する＞ことや＜好感を与えられるように訪問先への配慮をする＞ことをしていた。２）自宅に到着し療養者に対面するまでの言動と意図自宅に到着し療養者に対面するまでの言動と意図は、50 のコード、14 のサブカテゴリーを含む【療養者の生活状況を知るために暮らしぶりを捉える】、【家族の状況を知るために家族の特徴を捉える】、【家族への印象が悪くならないように働きかける】の 3 カテゴリーが抽出された。【療養者の生活状況を知るために暮らしぶりを捉える】ために、＜生活状況を知るために自宅周囲を見回す＞ことや＜生活状況を知るためにさりげなく室内を見る＞こと、＜室内を見て家屋構造を感じ取る＞、＜室内を見て転倒のリスクを感じ取る＞ことを.

(7) していた。そして、＜室内を見て生活状況を感じ取る＞、＜室内のにおいから生活状況を感じ取る＞ことをしていた。【家族の状況を知るために家族の特徴を捉える】ために、＜家族の見た目から健康状態を感じ取る＞ことや＜室内を見て家族の雰囲気を感じ取る＞こと、＜家族の関わりから家族関係を感じ取る＞ことや＜家族の雰囲気から訪問看護師への反応を感じ取る＞ことをしていた。【家族への印象が悪くならないように働きかける】ために、＜家族の印象も考え訪問時のマナーを念頭に置き行動する＞ことや＜印象が悪くならないように職業人としての振る舞いをする＞、＜家族を不快にさせない振る舞いをする＞、＜話しやすい雰囲気づくりをする＞ことをしていた。３）療養者に対面した時の言動と意図療養者に対面した時の言動と意図は、122 のコード、29 のサブカテゴリーを含む【療養者の健康状態から心身の特徴を捉える】、【療養者の生活状況を知るために療養者の暮らしぶりを捉える】、【受け入れてもらうために訪問看護師に対する距離感を測る】、【療養者に認めてもらうために働きかける】、【療養者の気持ちに添っていくために療養者が気持ちよく話ができる相手になる】、【訪問看護サービスの利用開始のために訪問看護のアピールをする】、【ケアを組み立てるために今後の訪問計画を具体化する】の 7 カテゴリーが抽出された。【療養者の健康状態から心身の特徴を捉える】ために、＜療養者の見た目から健康状態を感じ取る＞こと、＜事前情報の内容を療養者に直接確認をする＞ことをしていた。【療養者の生活状況を知るために療養者の暮らしぶりを捉える】ために、＜療養者の見た目から清潔度合いを感じ取る＞や＜生活状況を知るためにさりげなく室内を見る＞、＜室内を見て療養者の生活状況を感じ取る＞ことをしていた。さらに、＜室内を見て療養者の価値観を感じ取る＞ことや＜室内のにおいから生活状況を感じ取る＞ことをしていた。【受け入れてもらうために訪問看護師に対する距離感を測る】ために、＜療養者の態度から訪問看護師への反応を感じ取る＞や＜訪問看護師が歓迎されているかを感じ取る＞ことをしていた。【療養者に認めてもらうために働きかける】ために、＜職業人としての振る舞いをする＞や＜不快にさせない振る舞いをする＞ことをしていた。また、＜療養者に関心を寄せた態度を示す＞ことや＜今までの療養生活を肯定＞したり、＜療養者を優先した態度を示す＞ことをしていた。さらに、＜訪問看護サービスを押しつけない態度を示す＞ことをしていた。【療養者の気持ちに添っていくために療養者が気持ちよく話ができる相手になる】ために、＜話がしやすいように看護師から会話の流れを作る＞や＜会話の中で困りごと.

(8) がないかを訊く＞ことをしていた。また、＜療養者の思いを知るために希望をストレートに訊く＞や＜話したい思いを意識して語る時間をとる＞ことをしていた。それから、＜安心を与えるための言動をする＞、＜印象を考え言いたいことがあってもその場は抑える＞こと、＜場に溶け込めるようにコミュニケーションの取り方を合わせる＞ことをしていた。【訪問看護サービスの利用開始のために訪問看護のアピールをする】ために、＜訪問看護サービスの利用について説明をする＞ことや＜介入が必要だと感じたことは初回から行動する＞ことをしていた。また、＜次の訪問につなげる行動をとる＞ことをしていた。【ケアを組み立てるために今後の訪問計画を具体化する】ために、＜今後の支援の方向性を見極める＞や、＜支援の方向性を療養者に提示して共に考える＞、＜今の生活を尊重した訪問調整を行う＞ことをしていた。３．熟練訪問看護師が状況設定事例から初回訪問で関係を作るために実施している言動と意図 ①自宅に到着するまで、②自宅に到着し療養者に対面するまで、③療養者に対面した時の 3 つの時期において熟練訪問看護師が状況設定事例から初回訪問で関係を作るために実施すると語った言動と意図は以下のとおりであった。１）状況設定事例から自宅に到着するまでの言動と意図事例をみて自宅に到着するまでの言動と意図は、51 のコード、9 のサブカテゴリーを含む【療養者の全体像を捉えるために事前に情報収集をする】、【訪問看護サービスの開始のために訪問先への配慮をする】、【予測される状況から事前の準備を行う】の 3 カテゴリーが抽出された。【療養者の全体像を捉えるために事前に情報収集をする】ために、＜療養者の療養状況を紙面から情報収集をする＞や＜家族の生活状況を紙面から情報収集をする＞ことをしていた。また、＜療養者の情報を得るためにケアマネジャーに直接訊く＞ことや＜療養者の情報を得るために医師に直接訊く＞ことをしていた。【訪問看護サービスの開始のために訪問先への配慮をする】ために、＜印象を考えて時間に遅れないように気を配る＞や＜印象を考えて訪問先との関係づくりに気を配る＞ことをしていた。【予測される状況から事前の準備を行う】ために、＜予測される状況から療養者をイメージする＞や＜予測される状況に対し事前に持参物の準備をする＞、＜予測されるケアに対し事前に協力依頼をする＞ことをしていた。.

(9) ２）状況設定事例から自宅に到着し療養者に対面するまでの言動と意図状況設定事例から自宅に到着し療養者に対面するまでの言動と意図には、70 のコード、12 のサブカテゴリーを含む【療養者の状況を知るために室内から現状を捉える】、【家族への印象が悪くならないように働きかける】、【家族の状況を知るために話のできる状況を作る】の 3 カテゴリーが抽出された。【療養者の状況を知るために室内から現状を捉える】ために、＜事前情報で得た療養者の身体状況と照らし合わせて家屋構造を見る＞や＜室内を見て生活動線を感じ取る＞ことをしていた。また、＜室内を見て療養者の ADL をイメージする＞や＜室内を見て転倒のリスクをイメージする＞こと、＜さりげなく室内状況を見る＞ことをしていた。そして、＜室内を見て生活習慣を感じ取る＞、＜室内のにおいから生活状況を感じ取る＞こと、＜室内を見て家族の関わりを感じ取る＞ことをしていた。【家族への印象が悪くならないように働きかける】ために、＜家族の態度に合わせて行動をする＞や＜家族を不快にさせない振る舞いをする＞ことをしていた。【家族の状況を知るために話のできる状況を作る】ために、＜話しやすい雰囲気づくりをする＞や＜介護状況を知るために家族に直接訊く＞ことをしていた。３）状況設定事例から療養者に対面した時の言動と意図状況設定事例から療養者に対面した時の言動と意図には、157 のコード、29 のサブカテゴリーを含む【療養者の生活状況を知るために言動から心身の特徴を捉える】、【療養者を知るために暮らしぶりから価値観を捉える】、【受け入れてもらうために不快を与えない態度をとる】、【療養者に認めてもらうために働きかける】、【療養者の気持ちに添っていくために療養者が気持ちよく話ができる相手になる】、【訪問看護サービスの利用開始のために訪問看護のアピールをする】、【ケアを組み立てるために今後の訪問計画を具体化する】の 7 カテゴリーが抽出された。【療養者の生活状況を知るために言動から心身の特徴を捉える】ために、＜療養者の見た目から健康状態を評価する＞や＜療養者の周囲の環境から転倒のリスクを評価する＞ことをしていた。また、＜療養者の見た目から療養者の ADL を評価する＞ことや＜実際の生活動作を見て確認する＞、＜見ているだけではわからない情報は療養者に直接訊く＞ことをしていた。【療養者を知るために暮らしぶりから価値観を捉える】ために、＜室内を見て療養者の生活習慣を感じ取る＞こと、＜室内を見て療養者の ADL を評価する＞ことをしていた。また、＜室内を見て療養者の価値観を感じ取る＞や＜室内を見て仏壇から価値観を感じる＞ことをしていた。【看護師を受け入れてもらうために不快を与えない態度をとる】ために、＜職業人としての振る舞いをする＞や＜控えめな態度で接する＞ことをしていた。また、＜訪問看護サービスを押しつけない態度を示す＞ことや＜療養者の態度から訪問看護師へ.

(10) の反応を感じ取る＞ことをしていた。【療養者に認めてもらうために働きかける】ために＜療養者に関心を寄せた態度を示す＞や＜安心を与えるための言動をする＞ことをしていた。また、＜今までの療養生活を肯定する＞ことをしていた。【療養者の気持ちに添っていくために療養者が気持ちよく話ができる相手になる】ために、＜話のネタを探す＞や＜話がしやすいように看護師から会話の流れを作る＞ことをしていた。また、＜療養者の思いを知るために希望をストレートに訊く＞こと、＜会話の中で困りごとがないかを聞き出す＞ことや＜場に溶け込めるようにコミュニケーションの取り方を合わせる＞こと、＜話したい思いを意識して語る時間をとる＞ことをしていた。【訪問看護サービス利用開始のために訪問看護のアピールをする】ために、＜訪問看護サービスの説明をする＞や＜介入が必要だと感じたことは初回から行動する＞、＜次の訪問につなげる行動をとる＞ことをしていた。【ケアを組み立てるために今後の訪問計画を具体化する】ために、＜今後の支援の方法を探りながら室内を見る＞や＜今後の支援の方法を探りながら話を進める＞ことをしていた。また、＜今後の支援の方向性を共に考える姿勢を見せる＞や＜次に訪問するスタッフとの相性を考える＞ことをしていた。 Ⅶ．考察１）熟練訪問看護師が想起した初回訪問で関係を作るために実施している言動と意図熟練訪問看護師が療養者と関係を作るためにしていた言動と意図の特徴は、紙面からだけでなく、不足していると感じた情報は医師やケアマネジャーへ直接連絡を取って訊くなど、療養者の状況を知るために訪問前から情報収集を入念に行っていた。このことは、得た情報からどのようなケアが必要なのか考え全体像を作り、訪問前から療養者のイメージ化を図っていたと考えられる。鈴木ら（2012）は、介護サービスの導入を困難にする問題として生活変化に対する抵抗、親族の理解・協力不足であることを報告しているように、他人を家に入れたくないこともあり、訪問看護サービスを契約するかどうかは療養者本人の選択となる。訪問看護サービスの契約を結ばなければ、訪問看護師がサービス提供をできないため、いかに訪問看護サービスの利用につなげるかが重要な課題となる。熟練訪問看護師は、初回訪問時に療養者のニーズから訪問看護師ができることを示し、療養者の気持ちを掴むためにも訪問前から療養者の状況を知り、今後のケアを考え備えておく必要があると考えられる。このため、事前に得られた情報から療養者がどんな人なのか、どのようなケアが必要なのかと全体像を作り、訪問前からイメージ化を図っていたと考えられる。また、身だしなみやマナーに気を配り、自宅に入ることができる相手になることを心掛け、訪問看護サービスが開始できるように準備を行っていたと考えられる。.

(11) 自宅に到着してからは、自宅内外の環境や対面した家族も五感を使ってさりげなく情報収集し、療養者、家族の暮らしぶりを捉えようとしていた。特に、室内状況を感じ取ることやさりげなく見るといった言動は、プライベートな空間に初対面の人が入る家族の精神的な負担に配慮された言動であったと考えられる。そして、出迎えてくれた家族に対して印象が悪くならないようにコミュニケーションスキルを駆使し、家族にも訪問看護師を受け入れてもらえるような言動をしていたと考えられる。療養者に対面した時は、すでに集めていた情報をもとに、療養者の気持ちに添いながら、訪問看護師がどんなことをするのか、訪問看護サービスの内容を具体的に説明していた。療養者が訪問看護サービスの契約をして、訪問看護師が継続して家に入れてもらうことの難しさについて、松下（2016）は、サービス開始時における一人暮らし認知症高齢者に対する訪問の継続を図る看護師の働きかけとして、関係づくりがまだ十分に形成されていない段階で、長期的な関係維持を目指すため「拒否されないように配慮する」ようにしていたことを報告している。また、訪問看護師と同様、訪問を行う保健師の訪問技術に関して、岡本,我澤,小出（2017）は、保健師の家庭訪問技術で、いかに拒否されずに家に入り、信頼関係の構築に向けた一歩を踏み出せるかであると述べている。熟練訪問看護師は、訪問看護サービスを選んでもらえるように訪問看護の内容やメリット、利用料金を具体的に示し、理解が得られるように意図した言動であると考えられる。このことは、療養者、家族が訪問看護サービスを利用した生活がイメージでき、訪問看護師を次に訪問しても良い人として迎え入れてもらえるように意識した言動であったと考えられる。２）熟練訪問看護師が状況設定事例から初回訪問で関係を作るために実施すると語った言動と意図事例をみて自宅に到着するまでの熟練訪問看護師の言動と意図の特徴は、想起した時と同様に、療養者の全体像を捉えるために紙面やケアマネジャーから事前に情報収集を行っていたこと、得られた情報を基に予測される状況を導き、事前の準備を行っていたことである。訪問看護は家族を対象とすること、訪問看護師は生活の場で看護を行うため、家族の生活や介護状況を知ろうとする視点が重要であることから、協力してくれる人がいるのか、奥さんの工夫していることをフェィスシートで見るなど、家族の生活状況も詳しく知ろうとした語りがあったと考えられる。また、今回は事例の中で妻の言葉が書かれていたこともあり、家族の状況が意識付けられ語られた内容であったと考えられる。そして、紙面から予測されることを導き、事前の準備を行っていたことについては、事例にあった薬の飲み忘れについてどのように対応しようかを考え、薬カレンダーを準備するような語りがあった。訪問看護は療養者の自宅に訪問して看護実践すること、療養者の都合に合わせて訪問していくこと、訪問すると料金が発生することがあり、.

(12) 訪問する時間や回数は療養者、家族との相談が必要となる。また、訪問前は次の訪問がいつになるかわからない状況だと考えるため、初回の訪問から次の訪問するまでに療養者、家族が困ることがなく生活できるように療養環境を整えること必要だと考え語られた内容であったと考えられる。原,林（2015）は、経験を重ねることによって、経験によって得た学びが知識となり状況把握や行動にも一貫性が見られ、いつ介入するのが適切か、その場や周囲の状況を把握した上で判断しており、その判断も個別性に応じて行われていると述べている。熟練訪問看護師は、その場の状況から判断してきたこと、今までの日々の行動が積み重なり、その繰り返しが先読みできる力となり、訪問する前から訪問した時に解決できるような準備を行っていたと考えられる。自宅に到着し、療養者に会うまでの熟練訪問看護師の言動と意図の特徴は、療養者の状況から現状を捉えるために玄関や家屋構造を感じ取るとしていたことである。事例の室内の写真で家屋構造を見ていることで、入浴やトイレの位置、移動動作等の情報収集の内容は具体的な表現であったと考えられる。また、身体状況の事前情報と室内を見て得た情報をすり合わせて、より看護実践を想定した言動であったと考えられる。自宅に到着し療養者に対面した時の言動と意図の特徴は、実際の動作を直接訊くことをしていたこと、室内においてある仏壇に着目していたことである。訪問看護師が事前情報から考えていることを実際に聞くことは、介入が必要なことはあるのか、問題の解決に向けて何が必要かを新たに考えるために、実際の動作を見せてもらうことや直接訊くことをしていたのではないかと考えられる。そして、室内をみて仏壇に着目していたことについては、療養者の価値観を受け入れるための 1 つのツールであったと考えられる。そして療養者の価値観に添って行けるように意識された言動であったと考えられる。熟練訪問看護師は自宅に到着するまで、自宅に到着し療養者に対面するまで、療養者に対面した時の 3 つの時期で情報収集を行い、訪問看護サービスの開始に向かって、療養者のニーズに合った関わりができるように準備をしていた。そして、療養者や家族との人間関係や信頼関係を作ることを初回訪問の目的としているのではなく、まずは継続して訪問することができる関係を作り、訪問看護サービスの開始につながるような関係を作っていたと考えられる。 Ⅷ．看護実践への示唆本研究によって、熟練訪問看護師が行う初回訪問時の言動と意図が明らかになり、熟練訪問看護師が初回訪問時に療養者と関係を作るために実践している言動と意図を見える化することができ、熟練訪問看護師の関わりを具体的に示すことができたと考える。2025 年にむけて在宅医療、在宅看護が推進される現在、高齢者や介護者のいない療養者、医療依存度が高い療養者への訪問看護サービスの需要が多くなることが予.

(13) 測される。今後、初回訪問件数が増加すること、経営面からも利用者の確保は重要であり、スムーズに訪問看護の導入がされる必要がある。したがって、本研究で明らかになった初回訪問時の言動と意図を提示することは、熟練訪問看護師の声かけの方法や観察の視点が具体的にわかり、援助の実際を知ることで自らの対応の振り返りやそれを参考にした実践ができ、単独で訪問する訪問看護師の責任の重さや不安や負担感が軽減する一助になると考える。さらに、スムーズな初回訪問の導入ができれば、訪問看護サービスの必要な療養者に滞りなく、サービスが提供できると思われる。 Ⅸ．研究の限界と今後の課題本研究の結果は、療養者の疾患や環境、家族背景は対象者が経験した一般的な内容を想起してもらって語られたものであり、疾患等を限定していない。そのため、難病など疾患等による初回訪問の言動と意図の個別性については言及できていない。今後は、今回得られた複数の言動に関する意図についても分析を行い、熟練訪問看護師の初回訪問時の言動と意図をさらに深めていきたいと考える。そして、得られた結果を現場で活用できるように、訪問看護技術の見える化をすすめていきたい。謝辞ご多忙な中、研究のご理解と実施の承諾をいただき、ご尽力いただきました訪問看護ステーションの管理者様ならびにインタビューに協力してくださった訪問看護認定看護師の皆様に御礼申し上げます。なお、本研究は公益財団法人ました。. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成を受けて行われ.

(14) 文献. 一般社団法人全国訪問看護協会. 訪問看護, http://www.zenhokan.or.jp/ (2017 年 11 月 14 日). 岡本玲子, 我澤量子, 小出恵子. (2017). 他者の介入を拒否する一人暮らしの男性高齢者への保健師の家庭訪問技術. 対象把握から受け入れまで. 保健師ジャー. ナル, 73(5), 422-430. 加藤基子, 高砂裕子. (2008). 在宅脳血管障害者に訪問看護師が行う訪問開始時期の看護. 日本在宅ケア学会誌, 11(2), 39-48. 公益社団法人日本看護協会 . 認定看護師 , http://www.nintei.nurse.or.jp /nursing/qualification/cn. (2017 年 11 月 14 日). 島村敦子. (2012). 療養者と家族の気持ちを汲み取る訪問看護師の技－場の空気を読むために－. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2010 年度一般公募 (後期)報告書．鈴木浩子, 山中克夫, 藤田佳男, 平野康之, 飯島節. (2012). 介護サービスの導入を困難にする問題とその関係性の検討. 日本公衆衛生雑誌, 59(3), 139-149. 原明子，林優子．（2015）．クリティカルケア看護領域における看護師の臨床判断と影響要因との関連．大阪医科大学看護研究雑誌，5，15-27 松井妙子, 岡田進一. (2003). 大阪府内の訪問看護職の burnout に関連する要因－利用者とのコミュニケーション技術と職務環境を中心に－. 日本在宅ケア学会誌, 7(1), 40-48. 松下由美子. (2016). サービス開始時における一人暮らし認知症高齢者への訪問の継続を図る看護師の働きかけ. 日本在宅看護学会誌, 5(1), 124-133..

(15) 表１.【想起した】初回訪問で関係を作るために実施している言動と意図時期. カテゴリー. サブカテゴリー療養者の健康状態を紙面から情報収集する療養者の生活状況を紙面から情報収集する. 療養者の状況を知るために療養者の全体像を捉える紙面から伝わらない情報はケアマネジャーに直接訊く自宅に到着するまで. 療養者の情報を得るために医師に直接訊く事前情報から療養者をイメージする今後のケアを組み立てるために支援内容の見通しを立てる訪問看護サービスを入れるためにサービス内容を確認する初回訪問に配慮したスケジュール調整をする訪問看護サービスを受け入れやすくするために初回訪問の調整をする迷惑がかからないように事前に訪問場所を確認する不快を与えないように訪問時のマナーを念頭におき準備する好感を与えられるように準備する好感を与えられるように訪問先への配慮をする生活状況を知るために自宅周囲を見回す生活状況を知るためにさりげなく室内を見る室内を見て家屋構造を感じ取る. 自宅に到着し療養者に対面するまで. 療養者の生活状況を知るために暮らしぶりを捉える室内を見て転倒のリスクを感じ取る室内を見て生活状況を感じ取る室内のにおいから生活状況を感じ取る家族の見た目から健康状態を感じ取る室内を見て家族の雰囲気を感じ取る家族の状況を知るために家族の特徴を捉える家族の関わりから家族関係を感じ取る家族の雰囲気から訪問看護師への反応を感じ取る家族への印象も考え訪問時のマナーを念頭に置き行動する印象が悪くならないように職業人としての振る舞いをする家族への印象が悪くならないように働きかける家族を不快にさせない振る舞いをする話しやすい雰囲気づくりをする療養者の見た目から健康状態を感じ取る療養者の健康状態から心身の特徴を捉える事前情報の内容を療養者に直接確認をする療養者の見た目から清潔度合いを感じ取る生活状況を知るためにさりげなく室内を見る療養者の生活状況を知るために療養者の暮らしぶりを捉える. 室内を見て療養者の生活状況を感じ取る室内を見て療養者の価値観を感じ取る室内のにおいから生活状況を感じ取る療養者の態度から訪問看護師への反応を感じ取る. 受け入れてもらうために訪問看護師に対する距離感を測る訪問看護師が歓迎されているかを感じ取る職業人としての振る舞いをする不快にさせない振る舞いする療養者に関心を寄せた態度を示す療養者に対面した時. 療養者に認めてもらうために働きかける. 今までの療養生活を肯定する療養者を優先にした態度を示す訪問看護サービスを押しつけない態度を示す生活の場に馴染めるよう気を配る話がしやすいように看護師から会話の流れを作る会話の中で困りごとがないかを訊く療養者の思いを知るために希望をストレートに訊く. 療養者の気持ちに添っていくために療養者が気持ちよく話ができる相手になる. 話したい思いを意識して語る時間をとる安心を与えるための言動をする印象を考え言いたいことがあってもその場は抑える場に溶け込めるようにコミュニケーションの取り方を合わせる訪問看護サービスの利用について説明をする. 訪問看護サービスの利用開始のために訪問看護のアピールをする. 介入が必要だと感じたことは初回から行動する次の訪問につなげる行動をとる今後の支援の方向性を見極める. ケアを組み立てるために今後の訪問計画を具体化する. 支援の方向性を療養者に提示して共に考える今の生活を尊重した訪問調整を行う.

(16) 表2.【状況設定事例から】初回訪問で関係を作るために実施すると語った言動と意図時期. カテゴリー. サブカテゴリー療養者の療養状況を紙面から情報収集をする家族の生活状況を紙面から情報収集をする. 療養者の全体像を捉えるために事前に情報収集をする自宅に到着するまで. 療養者の情報を得るためにケアマネジャーに直接訊く療養者の情報を得るために医師に直接訊く印象を考えて時間に遅れないように気を配る訪問看護サービスの開始のために訪問先への配慮をする印象を考えて訪問先との関係づくりに気を配る予測される状況から療養者をイメージする予測される状況から事前の準備を行う. 予測される状況に対し事前に持参物の準備をする予測されるケアに対し事前に協力依頼をする事前情報で得た療養者の身体状況と照らし合わせて家屋構造を見る室内を見て生活動線を感じ取る. 自宅に到着し療養者に対面するまで. 室内を見て療養者のADLをイメージする室内を見て転倒のリスクをイメージする療養者の状況を知るために室内から現状を捉えるさりげなく室内状況を見る室内を見て生活習慣を感じ取る室内のにおいから生活状況を感じ取る室内を見て家族の関わりを感じ取る家族の態度に合わせて行動をする家族への印象が悪くならないように働きかける家族を不快にさせない振る舞いをする話しやすい雰囲気づくりをする家族の状況を知るために話のできる状況を作る介護状況を知るために家族に直接訊く療養者の見た目から健康状態を評価する療養者の周囲の環境から転倒のリスクを評価する療養者の生活状況を知るために言動から心身の特徴を捉える. 療養者の見た目から療養者のADLを評価する実際の生活動作を見て確認する見ているだけではわからない情報は療養者に直接訊く室内を見て療養者の生活習慣を感じ取る室内を見て療養者のADLを評価する. 療養者を知るために暮らしぶりから価値観を捉える室内を見て療養者の価値観を感じ取る室内を見て仏壇から価値観を感じ取る職業人としての振る舞いをする控えめな態度で接する看護師を受け入れてもらうために不快を与えない態度をとる訪問看護サービスを押しつけない態度を示す療養者に対面した時. 療養者の態度から訪問看護師への反応を感じ取る療養者に関心を寄せた態度を示す療養者に認めてもらうために働きかける. 安心を与えるための言動をする今までの療養生活を肯定する話題のネタを探す話がしやすいように看護師から会話の流れを作る療養者の思いを知るために希望をストレートに訊く. 療養者の気持ちに添っていくために療養者が気持ちよく話ができる相手になる会話の中で困りごとがないかを聞き出す場に溶け込めるようにコミュニケーションの取り方を合わせる話したい思いを意識して語る時間をとる訪問看護サービスの説明をする訪問看護サービスの利用開始のために訪問看護のアピールをする. 介入が必要だと感じたことは初回から行動する次の訪問につなげる行動をとる今後の支援の方法を探りながら室内を見る今後の支援の方法を探りながら話を進める. ケアを組み立てるために今後の訪問計画を具体化する今後の支援の方向性を共に考える姿勢を見せる次に訪問するスタッフとの相性を考える.

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