「浅草かんわネットワーク研究会」
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(2) 勇美記念財団. 2012年 度在宅医療助成(前 期)報 告書. 報告書 当研究会は平成 22年 度 より緩和ケアに関心のある有志に よつて年 3∼ 4日 程度 で地域 の 医療・ 福祉職 を対象に研修会 を開催 してきた。 今回、勇美記念財団 の助成 を受けて H24年 8月 か ら4月 まで計 4回 の研修会を開催する ことが出来たのでここにその報告をす る。 研修会開催報告 ① 第 6回 「がん患者 さんのケアマネ ジメン ト」H24.8.23(木 )参 加者 :38名. 1)が ん患者 さんのケアマネ ジメン ロ村上恵美子先生(和 興 介護支援専門員) 認知症で在宅介護 を受けてい た利用者 が 「がん」 にな り入院加療、積極的治療 が困難になつた事例で、療養 の場 の選択 と在宅療養 をす る場合にはどの ようにケ アマネ ジメン トしていかなければな らないのか を参加者それぞれ の立場 か らデ ィ スカ ッシ ョンし、ケアマネ ジャー として どのよ うにプランニ ングしていつたのか、 どこに困難を感 じるのか を提示 して もらつた。 課題 :在 宅医 と大学病院医 との連携不足、家族 の介護力の見極め、支援す る←1 用す る)サ ー ビスの役割分担 と職種間の連携 の在 り方 講 師 Fメ ン トト 認 知症 であ りなが ら、がんに罹 る患者 さん は増 えて い くで あろ. うと考 えてい る。本人 の意向がはつき りと確認できない場合、ケアマネ とし て、 どう家族 に寄 り添 い、支援 していけるか とい うところが今後 の課題 にな つてい くであろ う。 事例検討 :胃 がん末期・ 病的骨折後 のケース(70代 女性元看護師、活動的) 在宅看取 りまでの支援 について∼症状 コン トロール とス ピ リチ ュアルペイ ンヘ の対応∼ 検討事項 :ス ピ リチ ュアルペイ ンに どの よ うに寄 り添えばよかったか、症状 コ ン トロールのためにより良いチーム連携 の在 り方は どうすればよかつたか。 スピ リチ ュアルペイ ンについて どの よ うに寄 り添 うか。 自分たちは十分なケア がで きなかつたのではないか。 もともと活発に動かれていた方が、骨折 により動 けな くなつたこと、夫 に対す る罪悪感 (先 に逝 くことに対す る)な どが精神的な 痛みに繋 がつていたのではないか。 加者 コ メン. ・ PCU/Dr:在 宅でよくここまでやれた と感 じている。病院 だ とセデー シ ョン して眠 らせて しま うことが多い。そ うせずに、 こ うして本人 の意向を聞きな が らケアできたのはすばらしい と感 じる。 ・在宅 PCUrDr:看 護師 として本人 も事例を経験 してい るだけに、自分 の現実 と向き合 うのはつ らか つただろ うが、表出できたこと、それに関われたこと.
(3) 勇美記念財団. 2012年 度在 宅医療助成 (前 期)報 告書. は よか っ た ので はな い力、 お互 い につ らさを分 か ち合 つて くれ るサポ ー ター がた くさんいた とい うこ とが、現 実 とのギ ャ ップ を埋 めて くれ たので はな い か。在 宅 では注射 で の 鎮静 を行 う事例 がそ んなに多 くな い。 ロヒプ ノール を 筋注す る こ とも。 ・ 訪問 Ns:や れ るこ とをや つていたか 、 とい うことを見直せ た と思 う。 地域 に心強 い 先 生方 がた くさん い た。 主治 医 と緩 和 ケア の 医師同 士 を ど うや つて つ なげて い くか 、 とい うこ とは私 た ち の力量 だ と思 つてい る。 この会 を続 け て い きな が ら「顔 の見 える関係 」で連 携 して い き、患者 さん が どこにいて も、 患者 に とつて必 要 な、同 じケアが提供 できる こ とを 目指 してい きた い。 コメン ト :地 域 の リソー スでもある先生方にどんな情報を投 げかけ. た らよいか、 自分たちが持 つてい る情報をいかに伝 えた ら先生方にわか りや す いのか、情報提供 のあ り方について考 えさせ られた。 ② 第 7回 「訪問看護 つて何す るの」H24。 10。 30(火. )参 加者 :39名. 大島泰江先生勧 問看護 ステーシ ョンコスモス 訪間看護認定看 訪問看護 つてなあにノ 護師)資 料添付 コメ ン ト :多 職種 の参加 により訪問看護 に関心を持 つて もらうこと、 どのよ う に訪問看護 が地域で活動す るのか を知 つて もらう機会 につ なが つた と思 われ る。また、少 しずつ新 しい参加者 が加わ り、この会 の趣 旨を理解 してもらえ るのではないか と感 じる。時間 の関係 で十分なデ ィスカ ッシ ョンがで きなか つた。 病院 の看護師 に関心をもつて もらいた く場所 を設定 したが、病院 の看護師 の参加 がす くなか つたのが残念である。広報を検討す る必要あ り。 ③ 第. 8回. 「病院 と在宅 の連携 ∼他 の職種 の役割 を知 つて 自分 の役割 を見直そ う∼」. H24。 12.1(」 ∋∼2(日. )参 加者 15名. 1)退 院前 カンフ ァ レンスの司会をクール にこなすために 「これが退院 カンファ レン ノ 山 口潔先生練 京大学病院地域連携 室)資 料添付 退院カ ンファ レンス ロールプ レイ :模 擬症例 「認知症高齢者介護力不足」. スの極意 じや. !」. グループデ ィスカ ッシ ョンテーマ. :. ・ 上手 くいつたか、上手 くいかない阻害要因は何 か。 ・ 各職種は十分 な情報 をもつて臨 めた力、 。患者 にとつてそんなメリッ トがあつたのか。要望 は通 つたのか。 ・ 望ま しい退院 カンフ ァ レンス とは。 騰 師 ニメン ト￨:退 院 カ ンファ レンスシー ト(参 考資料)の 活用 患者 さんにとつて 「入院」は長 い人生の一部。人生は続 いてい る。退院.
(4) 2012年 度在宅医療助成(前 期)報 告書. 勇美記念財団. す るか ら改めて在宅調整をす るのではな く、入院 しても戻れ る場(た とえば かか りつ け医、かか りつ け薬局な ど)を 作 つてお くこ とが必要 今 日話 し合 つて改 めて気 づい たこともあるが、今 日のこ とは来年は当た り前 とな り古 い情報 となる。 だか らこそ、 このようなセ ミナー を継続 して 実施 してい くことが有意義 となる。 小野幸代先生(在 宅 くな りゆく人 の面影 を後世に残す∼久留米 での取 り組み∼ノ. "亡療養サポー トセンター久留米. センター長 緩和ケア認定看護帥. 在宅療養サポー トセンターは療養通所介護施設、訪問看護、在宅ボランテ ィア の会 をまとめている。在宅 ボランテ ィア養成講座 で在宅 ボランテ ィアを育成 し、 療養通所を利用 しなが ら在宅ホスピス を実践 してい る。また、在宅 ホスピス を語 る会を開いて遺族に話をしてもらい なが ら在宅ホスピスを知 つて もらう機会を作 つてい る。 日本版 マギーセンター を目指 している。 在宅 ホスピス を知 ってもらう一つの方法 として作成 したス ライ ドが今回. JPAP. の優秀賞 とな り、この研修会でそのス ライ ドとともに取 り組みを話 していただい た。 映像は乳 がん・ 認知症 の方 と骨髄性 白血病 の方 の看取 りまでの経過 を一人称 で語 るメッセージを入れなが ら音楽 とともに流 され、二人 ともとても穏やかな表 情 をして感動的なものだつた。. 講師コメント トそもそも人つてどうやつて死ぬの?と いうことが分からない人 が多い。家で も稼 だか ら)こ んな穏や かな表情 で過 ごし亡 くなってい くことを 知 ってほ しい と思 つた。. 9緩. 廣橋猛先生(三 井記念病 和ケアにまつわる知識 の整理∼抗 がん治療 と緩和ケアノ. 院. 0が. 緩和ケア科)資 料添付 ん患者における生活支援 とは∼制度に とらわれず 自由な発想 でケアを !∼ グル ープワー ク :模 擬症例 「若年既婚・ 小児を抱える女性 がん患者 介護保険. 適応外」資料添付 ァ ィスカ ッシ ョンテーマ. :. ・ 実現可能な在宅療養支援体制について ・ 痛みのアセ スメン トと対処法 ・ 安心 して最後 まで 自宅 で過 ごす ために必要なものは ・ 現在 の制度下での問題点 と改善点 ミナー まとめ と振 り返 り ・ 退院前カ ンフ ァ レンスに参加する前に準備が必要 と分かつた.
(5) 勇美記念財団. 2012年 度在宅医療助成価 期)報 告書. 。若年者 にとつて在宅支援体制 が少ない ことが分 かつた。 ・ 在宅医療は、いろいろな種類があ り、情報共有をしてい く必要を感 じた。 ・ 各 々の立場で 目標 を確認すれば共有、連携 できると感 じた。 まず 自分でできる こ とを考える。 ④ 第. 9回 「がんになつても住み慣れ た地域 で安心 して過 ごす ために」H25。 4.6(‐ LJ. 参加. 者 119名. 1)浅 章かんわネ ッ トワーク研究会 の活動 について/ A達 昌子 資料添付 2)地 域多職種 で支える工夫ノ山崎章郎先生(ケ アタ ウン小平クリニ ック院長). 9浅. 草の地で最後まで安心 して過 ごすには ?ノ野中博先生(野 中医院院長/東 京都医師. 会長). 0全. 体デ ィスカ ッシ ョン. アンケー ト集計 回収率 71% 加者 コメン ト ・ 患者 さん・ ご家族 の生活や人生 につい て語つてもらうナラテ ィブケアの大切 さ を感 じた。 ・ ケアタウン小平 の ような体制は難 しくても、地域 の特徴 に応 じた連携 (顔 の見 える関係)を 考えていきたい と思 う。 ・ 自分 の死にたい場所で死ぬ とい う当た り前の事がで きる台東区になるといい。 シンポジ ウム を終 え. :私 た ちの研 究会 で 目指 してい るもの は浅草 の地域 で住 民が. 安心 して最後まで過 ごせ る こと、そのために必要な緩和ケアの知識・ 技術をもつ た医療者 が育つ こと、地域 の多職種 が連携 しあい住民を支 えられ ることである。 この地に関わる医療・ 福祉職 のそれぞれが どのよ うに関心を持つてい るか、 どの よ うにすれば研究会を周知 させ られ るのか、開催 のための費用 をどのよ うに して い けばよいかなど模索 しなが ら細 々 と続けていた会であるが、今回助成 を受けた ことにより、著名 な講師を招 くことができた。 開催に当た りそれぞれのネ ッ トワークを利用 しなが ら案内を出 し、結果 100人 以上の参加者を集 めることができたのは大きな成果 であつた。実際 の申込者は 130 名 を超 えていたが、当 日は悪天候 の予報を受けて参加 を断念せ ざるを得ない方 も いた と思われ る。地域 を超えて多数 の参加者を迎えられたことは とてもうれ しい 緩和ケアに対す る意識、意欲が高ま り次につながることを期待する。 以上浅草かんわネ ッ トワー ク研 究会研修会を開催 について報告いた します。 これは 「公 益財団法人 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成 による」研修会 で、様 々な講師を招き開. 催す ることが出来ま したことを心 より感謝申 し上げます。. ル ・. ことであ り、地域外 の参加者 の刺激を受けて、地域 の医療福祉職 の面々が連携 と.
(6) 勇美記念財団. 2012年 度在宅医療助成(前 期)報 告書. 繭 平成 22年 にこの研究会を有志で立ち上げ、緩和ケアに関心の ある医療福祉職 に呼びかけ 3∼ 4か 月に 1度 のペースで勉強会や事例検討会 を開催 してきた。開催 にあたつては コアメ ンバーが仕事 の合間を縫 つて企画を立て、会場準備や運営を行 つていた。初 めは他職種 と の関係性 も確 立 されていない 中で、地域 のメンバー の緩和ケアの関心度 も分か らず、全 く の手探 り状態 であつた。参加者を募 るの も連携 したことのあるメンバー に声掛け、参加者 がまた別の人を誘 うな どして徐 々にメンパーが広が って きた状況である。 参加者には出来るだけ金銭面の負担 がなく、そ して緩和ケアに関心を持 つて もらうこと、 緩和 ケアを提供できる人材 の育成 と連携 のために どのよ うな企画を立て、講師を招 くと関 心が広まるかな どを検討 してきた。出来るだけ継続 してい きたい と思 つてい るが、それぞ れがそれぞれ の仕事を しつつの企画運営はなかなか厳 しい ものがあった。 また、いい講師 を招 きたい と思 つて もやは り金銭的に余裕がない と招聘す ることもで きず、手探 りの中で 続 けていた。 今回助成 を受けて金銭的な余裕 が持てた分、安心 して企画を立てることができたが、今 まで長期的な計画を立て られていなか つたため、予算申請 に当た り思いつかなかつた項 目 が開催す るうちに生 じてきたことも事実である。また、初 めはすべて自分たちの手で運営 してお り、そのまま続けていけると思 つていたが、参加者 を増や した り、広 い会場 を借 り た りする中で、企画準備や 当 日の運営 には個人での対応 が困難 であることを痛感 した。 いずれに しても今回助成を受けたお蔭で著名 な先生を講師 に招 くことが出来、広 く広報 して多 くの参加者 を募 ることが出来た ことはこの会 を周知する点や今後に繋 ぐ上で大きな 前進 であつた。 今回の反省 を基にこれか らの研究会 の在 り方を改めて検討 し、長 く継続 してい きたい と 考える。 浅草かんわネ ッ トワー ク研究会 の開催 に助成 いただいた ことを心より感謝 申 し上げます。 あ りが とうございま した。. 6.
(7) 第 6回 「 浅革 かんわネ ツトワ ■ク」研究会の￨お しらせ 病院 ,地 域の垣根を超えた「 浅革かんわネ ットワーク」、第 6回 の研究会を行 います。 引き続き、前向きに熱く思 いを語り含える場として盛 り上げていきたいと思 つています。 地域の中で、緩和ケアに前向きに携わ つている方々の. /Ak平 ・ /AN正. な交流の場として、病院・診療所. 等間わず、地域医療者・介護者等多職種の仲間で構成されて います。 b様 L● 、是非ご参加ください。 日時. :8月 23日. 場所 :浅草医師会 参加費. )18時 30分 ∼ 2階会議室 (本. :無 料. 当日予定. 18時 30分 ∼ 19時 00分. 請演). 村上 恵美子先生. 「 が ん 患 者 さん の ケ ア マ ネ ジメ ン ト」. 19時 00分 ∼ 19時 10分 19時 10分 ∼ 19時 15分. ディスカッションタイム 休憩時間. 19時 15`卜 ・ 20時 00分. 症例検 討会. 終了後 にいつも通り懇親会を行 います. !. 今後の充実 した活動につなげるため、 「 患者さんが安心 して過ごせる緩和ケア」という目的のもと、 熱 <語 りあいましょう !少 しでも多くの皆様にお仲間になつていただけますと幸いです。 周 りの方々お誘いあわせの上、是非. !!皆 さまご参加 <だ さい。. :8月 20日 帽 )(会場の設定及び懲親会の人数把握のためです。 お問い合わせ先 : 倉持宛 メールにて masayoOrivenα )n.neJD. 参加申 し込み締め切り. ). 懇親会も参加希墓の方はその旨もお知 らせ ください。 主催責任者. :. 倉持雅代 (浅 革医師会立訪問書護ステ ーション) 安達昌子 (慶 應大学病院緩和ケアチ ーム/医 療法人社団博腎会. この研修会は公益財団法人. 在宅医療助成. 野中医院). 勇美記念財国の助成を受けて います.
(8) 第7ロ. 鷲草tlた わネットワ∵ク研究会 『 訪間看護 つて な にするの ?』 大島泰 江 訪問看護認定看護師 訪問看護 ステ ー シ ョン コスモス 日 時 :平 成 24年 10月 30日 (火 ). 18:30∼. 場 所 :台 東 区立 台東 病 院 出来るだけスムーズにそしてタイムリーに在 宅療養 に 繋げ安心して生活できるように、今回は訪間看護の仕 事を知ってもらい上手 に活用していただこうと思い、こ んなテーマにしてみました。たくさんのご参加をお待ち しております 問い合わせ・申し込み. :. 鸞躙 輻 祠 輻 輪聰 沐ン扮 烙. 藩 蠅. 鼈 倉 持. ま で. 主催責任者 安達昌子 (慶 応義塾大学病院緩和ケアチ ーム/医 療法人社団博腎会野中医院 :. ). 倉持雅代 (浅 革医師会立訪問者護 ステ ーション. ). この研修会は公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受けています。. ■.
(9) 2013/5/11. 誰もが高齢者、介護者の時代 訪間看護つてなにするの ?. ● 日 本 の 高 齢 化 ・ 年 齢 構 成 0■ 化. ￨=品. ￨ 1轟 ::::11. ::曇 二 i墨 轟■■占墨三二. l aa". NPO法 人訪間看護ステーションコスモス. 1 6● Il. 訪間看護認定看護師 大島 泰 江 浅草かんわネットワーク研究会 平成24年 10月 30日. 社会、医療は変化している 少子高齢化→核家族が増え、社会で介議を担う 多死時代へ の突入. 訪間看護をご存知ですか ? 訪間看護 とは、看護師が居宅 に訪問 して 主治医の指示や連携 によ り行 う看護. ｀. τ. 医療改革による入院期間の短縮 療養型病床の減 少 ターミナルも病院から在宅へとの流れ. ↓ 在 宅での介護、看取りが 多くなつている. 訪問看護開始までの流れ ・室治菫、饉薇相談菫 ・・ ・など. 病気や障害があ つて もその人 らしく生きることを支 える 生活を中心 とした看醸. 介護保険サービス利用 の流れ ■人すた13■ み 撃 ■■毎■ ●1 '1轟 '■ ^が. 黎. 無醸 蛛 鹸鋏 鶉.
(10) 2013/5/11. 在宅療養の特徴. 1. 11. 退院カンフアレンスで"・『だつて我が家 It城 だもん』. '. 機. 備間看質の現場①. 在宅施設で胃痙で栄養を補いながら生活. 訪日看獲の現場. ●■ な 寛 着 壼 屯 f)ま す. 鶴間響菫の現場. 麟. 呼吸器を装着し元気に成長. 2.
(11) 2013ノ 5ノ 11. 訪間看護 のメリット ・ 予防 から看取りまでをケアできる ・ 生活全般をケアできる 。医療依存度 の高 い当事者も受け入れられる 。精神疾患・認知症 の方 へ のケア →病状を把握し介入がしやすい. *訪 問看護 の力は連 携 によって活きる. 関係職種 の専門性 と役割 医療機器等手配 ・ 医師 :病 状把握・症状緩和 。 ・ 看饉師 :診 療 (鎮 痛 や処置など)の 補助 療養 (病 気と生活の折り合い)上 の世話 ・ 薬剤師 :調 剤・服薬指導 '訪 問指導 ・ 理学療法士・作業療法士等 :残 存機能活用 ・ 医療ソーシャルワーカー :各 種制度・施設 の利用促進 ・ ケアマネージャー :ケ アプランの作成・連絡調整 ・ 訪問介議員 :日 常生活の援助、生活での苦痛の軽減 ・ ポランティア :日 常性の維持、社会的刺激、その他. <初 回訪問時 の身体状況 > 呼吸困難 右大腿骨の痛み 両下肢 のむくみ、歩行困難 左足の つ け根に床ずれ (3cm X 3crn) 認知症 のため、自覚症状、書痛 の 表出が 少ない ↓動けない 、食 べ られない くか 、意志決定が必要 今後をどうしてしヽ. 在宅緩和 におけるチームケア. チームアプローチ 療養者と家族をチーム全体で支える 。チームメンバーの構築 医師、看護師、薬剤師、 ケアマネジャー、訪間介護員、など ・ チームメンパーとの連携 連機を密に(仲 良く、思いやりを持つて). 多職種連携のなかで <Mさ んのケース> ・Mさ ん 80歳 代 女性 ・右肺癌 (線 癌)右 大腿 骨転移 アルツハイマー型認知症 口 認知症デイサービスを利用中 ・子供4人 、三男と同居 以前は長男家族と同居していた 財産のことで兄弟間で弁護士をたて 裁判となるほどもめている. ・Mさん 自身が意思決定をすることが難しい 主介護者は三男、在宅で最期までと希望 長男は、三男宅では面会できないと 緩和ケア病棟へ の入院を希望 ・以前より認知症でデイサービスを利用 ケアマネが家族とコミュニケーションとれ 家族関係の把握ができていたので両者の 話を聞き調整→母はきつと家にいたい. 3.
(12) 2013/5rll. 変化する病状 にタイムリーに対応 その 後、長男もケアに参 加 (看 護師 に電話で なにかできることはないかと相談 してくる). 在宅畿素療法 安楽な体位の工夫 薬による霧痛コントロール 補gnt 食事の工夫 彙姜鶏の導入 水分補綸の工夫 ベット、マットの選定 ポ→ ブルトイレ導入 事機子導入 オムツ使用方法 デイサービス→ 訪間入沿. ・チーム連携により、家族の意思統 一を図 リ 在宅での看取りを実現できたケース ・看取りの経過を通し、家族も成長 家族の絆も再構築 ・訪間着護師は在宅チームのつなぎ役 がん末期は関わる家族もヘルバーさんやケアマネさんも 『なにが起こるかわからない、医療的なことはわからない」 と 不安を抱えている。ケアチームと家族の不安を解消するため に主治医とのつなぎ役も果たす。. 最期は長男、次男、三 男、長女とその家族が 見守るなか息を引き取られた。 孫、ひ孫も含めて、エンゼルケアを行なえた. 台東区 のステーション紹介 <台 東区訪問看護ステーション連絡会 > 2∼ 3ヶ 月 に1度 ほどのペースで 台東区内のステーションが 集まり、情報交換 事例検討会や学習会の開催 看取り可能な町 づくり、在宅療養のお手伝い 訪間看護をどうそご活用ください :. 4.
(13) 「 病院 と在 宅 の 連携」 を見 直 そ う∼ ∼ 他 の 職 種 の 役 害」 を矢□つて 自分 の 役 害」 日時 :平 成 24年 12月 1日 (土 )∼ 2日. 16:OO∼. (日 ). 場 所 :マ イ ウ ィホ ー ム 熱 海 き の み や 今回 は リフ レッシュも兼 ねて場所 を変えて一泊二 日の合宿研修。 自分 の職種 の役割 と他 の職種 の役割 を理解 し、連 携 について事例 を基にデ ィスカ ッシ ョンが出来れ ば と思 つています。 なお宿泊費(食 事込み)と して1 万円(予 定)徴 収 とな ります。 問い合 わせ e申 し込み. :. masav◎ @『 ivettOCnette.』 p. FAX 03-3695-9805. 倉持まで. :. ). 倉持雅代 C曳 草 医師会立訪間者 護 ステ ー シ ∃ン) この研修 会 は公 益財 団法人 在 宅 医療助成 勇美記念財 団 の助 成 を受 け てい ます 。. 心鞣之. 主催責任者 安達 昌子 (慶 応義塾大学病院緩不ロケ アチ ー ム/医療 法人社 団博 腎会 野 中医院.
(14) 第 8回. 浅草かんわネットワーク研究会 熱海セミナー日程表 「 病院 と在宅 の 連携」. 開催 日時 :12月 1日 ∼ 2日. (土 ∼ 日曜 日). 12月 1日 16時 ∼ 12月 2日 13時. (現 地集 合 静岡県熱海市水 口町 2‐ 20‐ 3 80557● 5)5540. 集 合 場所 :マ イ ウエ イ ホ ー ム. 熱 海 き の みや. ). 12月 1日 (土曜 日) 16時集合 16時 05分 開会の辞 倉持 さん 16時 10分 参加者 自己紹介 セ ミナー 1. 16時 40分. 「退院支援 カンファ レンスの司会 をクール にこなすために」 は じめに 「これが退院支援 カンフ ァ レンスの極意 じゃ. !」. 東京大学病院. 16時 50分. グルー プワー ク (3グ ループ. 山 口先生. :4∼ 5名 × 3). 症例) 認知症高齢者・ 男性・ がん患者・ 老老介護若 しくは家族 が疎遠等、介護力不足 のケース グループに分 かれ模擬症例 をもとにロールプ レイ できれば各職種が分散す るよ うにグルー ピング. 17時 30分 各 グループ代表者発表 うま くいつたか ?う ま くいかない阻害要因は ? 各職種 は十分な情報をもつて臨めたか ? 患者にとつて どんなメ リッ トがあつたか ?患 者 の要望は通 つたか ? 望ま しい退院 支援カ ンファ レンス とは ?. 18時 00分. セ ミナー 1終 了 入浴 の時FE5. 19時 00分. 夕食・ 宴会開始. ざつ くばらんに、日頃 のス トレス解消 も兼ねて、今後 について楽 しく飲み語 りま しょう. !.
(15) 12月 2日 (日 曜 日) 8時 00分 ∼ 朝食 9時 00分 セ ミナ ー. 2. 「亡 くな りゆ く人 の 面影 を後 世 に残 す」 ∼久 留米 で の 取 り組 み ∼ 在 宅 療養 サ ポ ー トセ ン ター 久 留米. セ ン ター 長. 小 野 幸代 先 生. 10時 00分 セ ミナ ー 3. 「学術情報. 緩和 ケアにまつ わ る知識 の整理」. 「抗 がん治療 と緩和 ケア」. 三 井記念病院. 廣橋先 生. 10時 10分 セ ミナ ー 4. 「がん患者 にお ける生活 支援 とは」. は じめに. 「制度 に とらわれず 自由な発想 でケアを. !」. 慶応 義塾大学病院. 10時 20分. グル ープ ワー ク. 安達先生. (3グ ループ :4∼ 5名 × 3). 症例 ) 若年既婚 ・ 子供 の小 さい女性 のがん患者・ 介護保 険適応外 の ケ ース グル ープ に分 かれ て模 擬症例 を もとに ブ レイ ン 0ス トー ミング. 11時 00分. 各 グル ー プ代表者発表 代表者 が 10分 程度 ででてきた意見 をま とめて発表. セ ミナ ー 終 了. 11時 30分. ま とめ・ ふ りかえ り. 11時 50分. 閉会 の辞. 12時. 安達先生. 昼食. 13時 解散. :l泊 2日 (3食 付 ) 1人 1万 円 12月 2日 日曜 日夕食・ 花火観 賞00:20-)希 望者 i追 加 5千 円. 参加 費. 療養 ケア グ ッズ・ 資料・ 他研 修会等 チ ラシ等. 各 自持 ち込み可能. なお、今 回 の研 修会 でのセ ミナー・ グル ー プ ワー ク等 は今後 の教育材 料 として も使 用 でき るよ うに 、映像資料作成す る予定です 。 ご協力 よろ しくお願 い 申 しあげます。.
(16) tご T―. 退 院 前 カンフアレンス どうすれば意義深く なりますか? 1.目 的・意義は ? 2.ク ールな方法は ? 参カロ者は ? 事前情報収集は ? 司会は ?記 録は ? 3.結 果の評価 は ?. 退院前カンファレンス 本番 での司会の流れ 1.司 会者のあいさつ 。 参加者 自己紹介. 2.患 者・家族の不安・疑間を聞く. 3病 院 医師から説明 病状 ? 4病 院看護師 から説明 ADL?医 療処置 ? 5.訪 間看護師からの質問 6.ケ アマネージャーからの質問 フ.患 者・家族からの質問. 8司 会者のまとめ. 退院前カンファレンス 事前情報収集 1.患 者・家族のニーズ 患者・家族は参加する方がよい ? 患者・家族へ はどうのように参加 を呼び掛ける ? 2.自 分の職種の視点からみたニーズ 各職種はどんな情報を持つて臨めばよい ? 質問の機会が与えられるなら何を質問したい ? 3.チ ーム医療 の視点からみたニーズ 誰から誰が、どんな情報を収集する? 誰から誰に、どんな情報を伝えたらよい ?. 退院前カンフアレンス :実 習の流れ ★自己紹介・概論の説明 20分 ★グループ・デイスカッション:導 入 10分 →記録 退院前カンフアレンスの目的・意義は ? ★情報収集 :模 擬症例を深める。 ふくらませる 20分 病院チーム :(患 者役)・ 家族役・医師投・病院看護師役 在宅チーム :(訪 間看議師役)・ ケアマネージャー役 ①各チームでの事前の話し合い m分 ② ケアマネージャーから病棟看饉師役への電話 5分 ③ ケアマネージャーから家族への電話 5分 ③嗜チームでの事前の話し合い2回 目 5分 ★退院前カンフアレンス 30分 →記録 司会 :今 回はできるだけ病院看護師役にやつていただく 記録 :今 回はできるだけ医師役にやつていただく ★グループディスカッション:ふ りかえり ■ 0分 →記録 退院前カンファレンスの意義:実 習前と実習後でかわつたか ? ★各グループの発表20分. l.
(17) tミ T_1皐 F」. 模擬症例. 82歳. 男性. <病 歴 と経緯 >. #1. 肝癌. もともと C型 慢性 ウイルス性肝炎→肝硬変。肝性脳症 での入院はな し。5年 前 より肝細 胞癌発症 しT大 病院消化器 内科でラジオ波焼灼術を繰 り返 している。 今回は CTで 新 しい腫瘍がみつか り治療 目的で消化器内科病棟へ入院 となつたが、入院後 の検査結果 をもとに医師でのカンフ ァ レンスの結果、肝機能 が悪 く肝動脈塞栓術 も含 めて 治療適応な しとの方針 とな り、特 に治療はせずに早 々に退院予定。 病棟担 当医 (中 ベ ン)は 、今後 の医学的管理 については、外来主治医 に任せ るつ もりで 深 く考えてはい ない様子。 まあ、その うちまた入院になるであろ うと思 つてい る。今 の と ころまだ終末期ではない と考 えていて、終末期医療 目的での転医・ 転院は考えてい ない。 病棟看護師 (プ ライマ リー)よ り、地域医療連携部に対 して介護保険サー ビス導入支援 依頼 があ り、担当. MSWが 娘. (長 女)さ. んを介 して、地域包括→ ケアマネージャー決定、. ケアマネ→訪間看護 ステー シ ョン とつ なが り、退院前カ ンファ レンス要請 となつた。 今 の ところ肺・脳な どへ の臓器転移 はな く、予後は 3∼ 6ヶ 月程度 と推定 され る。胸椎. Thllに 骨転移 あるが、NSAIDs内 服 のみで コン トロールはまあまあ。. #2. 認知症. 3年 ほど前 より物忘れあ り。老年病科受診歴 もなく診断はついていないが、朝 に話 したこ とは昼には忘れてい る。 ただ し、身 の回 りのこ とは 自立 してお り、認知症は軽度∼中等度 のは じめ。詳細 は不明であるが、妻 に対す る依存や暴言・ 暴力 があるよ う。 病棟看護師は、現在 の病状 で、妻 と二人暮 らしなのは、何 とな く不安 と考えてい る。そ の他、加齢に伴 う変イ リまあるが、歩行 も自立 してお り、問題 となる疾患はない。 <主 治医か ら本人・ 妻への説明 > カルテには 町ne stOry」. と記載あ り :新 しい腫瘍がみつか り入院 してもらい ま したが、. 複数医師 での会議 の結果、現在 の肝機能では治療 により肝機能 が さらに悪化す る可能性が 高いため、治療は しない方針 としま した。元気な うちに一旦退院するこ とをお勧 め します。. <患 者背景 > 台東区浅草在住。本人はお寺 の住職 であるが、今 ほとん ど仕事 は していない。お寺 の中 に自宅がある。 妻 と二人暮 らしで、妻は身体には問題ないが、高齢 (82歳 )で あ り、軽度認知障害 あ り。 妻 が買い物、食事 の準備 を してお り、 日常生活は二人でできてい る。病院. MSWの 電話で. の印象では、妻 は、在宅サー ビスの導入 に否定的な印象で、あま り説明や現在夫 の病状 (今 後悪化す る・根本治療は困難)を 理解できてい ない印象。 娘が二人お り、豊島区 と江東区に嫁 いでい る。 娘 (特 に長女)は 協力的 であるが、医師 か ら直接病状説明を受けてお らずあま り病状 (今 後悪化す る 。根本治療 は困難 )を 理解 し ていない印象。.
(18) tミ 7-1資 料. ◆ このプログラム は、退院後も継続 してケアを必要 とする入院患者を特定 し、そ の 人と家族 が安心して退院 できるよう医療 と福祉 サ ー ビスをつ ないでいくために、 病院職 員が 取り組む方法を示すものです。 ◆ なお、ここでは入院から退院までの期間を取り上げていますが、診断後で治療開始まで間があ る患者や外来で麻案を導入する患者など、外来にて継続したケアを必要とする事例についても 対象として応用し、活用できるものと考えています。 1. 退院支援 スクリー ニングシー トを 用 いて退院支援 の必 要性を判断 し、早期 に退院支援・退院指導を 開始する. ・退院支援スクリーニングシート ・入院時の 病歴聴取時 に看護師 がチェックする. 2 入院から約 1週 間後にアセスメン トシートを用いて具体的な支援の 方針を決定し、在宅療養移行計画 書を作成する (在 宅療養移行支援担当者). 3 退院前カンファレンス 退院調整に係わる職員とその役割を明確 にし、 医療、介饉、費用について整理し、その後、 息者・家族及び地域関係者を交えて退院前に 開催する。 以下のシートを活用する く蹴 カンフアレンスの瀞 > く退院カンフアレンスシート> ○ 医師用 ○ 看饉師用. 3′. テレフォン・ フォローアツプ (TFUD ・ 退院後 1週 間までに病棟看餞師が 患者宅へ電話 退院後の様子を聞き、患者 口家族が間 題を抱えているようであれば、相麒支 援センターヘの来所を推奨する。外出 が困難な様子であれば、家族に来所を 推奨する。. pg.1.
(19) 名. 様. 入 院 日. 年. 月. 性. 別. 男・ 女. 生年月日. 棟. 特定疾患 保険種 別 入院前場 所. 日( 日(. 明・ 大・昭・平. 年齢. )歳. (. 1.介 護保険認定済み→要支援 (12)要 介護 (12345). 日. →介護度変更申請 の必要性 :有 ・ 無. 介護保険 病. 月 月. 氏. 年年. 評 価 日 退院予定 日. 3.必 要あるが未申請 4.不 要または非該当 ) ) 無・有 ( 身障手帳 無・有 ( 級 )(種 類 1 1.健 保 (政 府・組合・日雇 )2.国 保 3.共 済 (国・地・私学 )4.生 保 5.労 災 6.自 費 フ.公 費 ・グループホーム 6.そ の他 ( 1.自 宅 2.他 病院 3.老 健 4.特 養 5.有 料老人ホ中ム 2.申 請中. １. いる(往 診可/不 可) いない. ２. かか りつ けの医師 はいますか ?. ). 1 1ま い. ケアマネジャー は決まつていますか ?. いいえ. 2、. ■第一段階(48時 間以内に記入)1(病 棟看護師が記入)*BPsDは「認知症に伴う行動・心理障害をさす。 分. 区. 主 疾 患 症. 状. 医療処置 (退 院後予測. される) 入院形態. ADL 家庭 口 環境 希望する 退院先 経済 的問題. 記入 日 :. 項目(当 てはまるものすべてに0) 1.悪 性新生物. /. 2.脳 血管障害 3.難 治性神経疾患 4.心 疾患 5`骨 折 6.慢 性呼吸器疾患. 7.糖 尿病 8.う つ病 9.認 知症 10.そ の他 1.意 識レベル低下 2.終 末期 3.麻 痺 4.摂 食・味下障害 9.落 痛またはその他の苦痛症状 10.そ の他 ( 1.気 管カニューレ. 7.経 管栄養 12.ス トーマケア 16.そ の他 (. 2.人 三呼吸器. 8_腎. ろう. 13.褥 療処置. 2ヶ 月以内. ) 6.中 心静脈栄養 5.注 射・点滴 10.尿 管皮膚ろう 11,CAPD. 3.吸 引 4 HOT 9,膀 批カテーテル. 14.疼 痛(麻 薬)管 理・症状のコントロール. )17.特. 1.再 入院 (lヶ 月以内. 5.低 栄養 6.褥 癒 7.脱 水 8.BPSD. 15.リ ハビリテーション. になし. 半年以内)2.緊 急入院. 3.そ の他 (. ). 1.移 動要介助 2.排 泄要介助 ￨コ ユニケーシヨ ン障害 11.言 語障害 2.視 力障害 3.聴 力障害 4.そ の他 ( 1.独 居・介護者不在. 2.高 齢者世帯. 4.そ の他. 3.日 中独居. (. ・クリープホーム 6.そ の他 ( 本人 1 1.自 宅 2.他 病院 3.老 建 4,特 養 5.有 料老人ホーム. ). ). )フ. .未 確認 ・グループホーム 6.そ の他 ( 家族 1 1.自 宅 2.他 病院 3.老 建 4.特 養 5.有 料老人ホーム )7.未 確認 1.あ り 2.な し 1,必 要 2.不 要 社会復帰へ の支援 1. 退院後の生活についての 一ご希望 ―不安なこと、. ■在宅医療移行支援の必要性 について :(病 棟看護師 が記入 ) 支援の必要性 ※0は ひとつ 支援が必要な理由 ※0は いくつret可. 1.在 宅医療移行支援担当者が 中心となり対応. 2.病 棟看護師が中心となり対応. 3.不 要. 1.再 入院を繰り返している患者 2.褥 療処置など退院後も高度で熟練的医療が必要な患者 3.入 院前に比べ ADLが 低下し、退院後の生活様式の再編が必要な患者 4.独 居あるいは家族と同居であつても必要な介護を十分に提供できる状況にない患者 5.現 行制度を利用しての在宅への移行が困難あるいは制度の対象外の患者 6.そ の他 (. ■在宅医療移行支援の必要性について:(在 宅医療移行支援担当者が記入) 在宅医療移行支援 担 当者. 支援の必要性 ※0は ひとつ 支援が必要な理由 ※01ま いくつでも可. 職種 (. 1.在 宅医療移行支援担当者 が中心となり対応. )部. 署名 (. 2.病 棟看護師が中心となり対応. ). 3.不 要. 1.再 入院を繰り返している患者 2.褥 療処置など退院後も高度で熟練的医療が必要な患者 3.入 院前に比べ ADLが 低下し、退院後の生活様式の再編が必要な患者 4.独 居あるいは家族と同居であっても必要な介護を十分に提供できる状況にない患者 5,現 行制度を利用しての在宅への移行が困難あるいは制度の対象外の患者 6,そ の他 ( ). pg.
(20) 分. 区. 項. 疾患・ 症状 ※0は い くつで も可. 記入 日. 目. 1.意 識 レベル低下 2.終 末期. 8.BPSD. 9.疼. 10.そ の他. 3.麻 痺 4.摂 食・ 味下障害 痛またはその他の苦痛症状. １ ４ ３ １ ５ ︲. ０ ７ １. ※0は いくつで も可. /. 5.低 栄養 6.褥 療. フ.脱 水. ). (. 2 人工呼吸器 3 吸引 5.注 射・ 点滴 0 中心静脈栄養 9.膀 艦 カテーテル 経管栄養 8.腎 ろう 尿管皮膚ろう 11.CAPD 12_ス トーマケア 褥癒処置 14.疼 痛 (麻 薬)管 理・症状の コン トロール リハビ リテーシ ョン 16.そ の他 ( ) 気管カニュー レ. 医療処置. :. HOT. 服薬 状況. 具体的内容. (自. 由記述 ). ７ ︲. 特 にな し. ※0は 各 々一つ 1.自 立 2.時 々失敗. 日常生活動作. 排便 排尿. 1.自 立. 2.時 々失敗. 3.失 禁 、オ ム ッ 3.失 禁、オ ム ッ. 1.自 立 (用 具 は準備 してもらう) 1.自 立 2.一 部介助 3.全 介助. 整容. トイ レ動作. 2.全 介助. ). 食事. 1.自 立 (食 事 は用意 してもらつてよい. 起居・ 移動. 1.自 立. 歩行 更衣. 1,自 立 (補 助具 を使用 してもよい 1.自 立 2. 一部介助 3.全 介助. 階段昇降. 1.自 立. 入浴. 1.自 立. 認. 2.一 部介助 3.全 介助. 2.一 部介助 3.全 介助だか座位はとれ る 4.起 居不能 ) 2.一 部介助 3.車 椅子にて自立. 4.全 介助. 3.全 介助 2,一 部介助 2.何 らかの介助が必要. 0)正 常 1)軽 度 (通 常の家庭内行動ほぼ自立、日常生活上助言や介助は必要ないか 、あつても軽度 ) 2)中 等度 (知 能低 下のため 日常生活が 1人 ではち ょつとおぼつかない、助言や介助が必要) 3)高 度・最高度 (日 常生活が 1人 では無理、多 くの助言や介助が必要、あるいは逸脱行為が多 く目が離せない). 知. ニケショ コミ ュ ン障害. 1. 言語障害. 本人. 希望する 退院先. 家族. 2.視 力障害 3,聴 力障害 4.そ の他. (. ). ・・ 1.自 宅 2.他 病院 3.老 建 4.特 養 5.有 料老人橿 ム クト プ 橿ム 6.そ の他 ( 7.未 確認 ーム 6.そ の他 ( ・グトプホ 1.自 宅 2.他 病院 3.老 建 4.特 養 5.有 料老人ホーム 7.未 確認. ). ). /介 護者の状況 家族′ (家 族の介護力、 退 院に対する不安等). (社 会資源・ 入院前の在宅サー ビス利用状況等). その他の 状 況. 支援の必要性. 来Oiま ひとつ. 支援が必要な理由 ※0は いくつでも可. 2 3. 在宅医療移行支援担当者が中心 とな り対応 病棟看護師が中心 とな り対応 不要. 1.再 入院 を繰 り返 している患者 2.褥 療処置など退院後も高度で熟練的医療が必要な患者 3.入 院前に比べ ADLが 低下し、退院後の生活様式の再編 が必要な患者 4.独 居あるいは家族 と同居であ つて も必要な介離 を十分 に提供できる状況にない患者 5.現 行制度 を利用 しての在宅への移行 が困難あるいは制度の対象外の患者 6.そ の他 ( ). pg.3.
(21) ＯＱ 寸 ・. 貧 中曇 犠. 凛. 口饉咽. ︶単硬爆 い ０騨 ｅ梓 礫苺ｅ熙駆くて黙慨野製. 率＝ｅ腱中増饉●︵ 使蚕霞民卜”颯︶ 螂傾ぶ颯. 。３●製﹀︶つく 腱 望 や ０ 伸簑 椰 ｅ 卜 ヽ. Ｆぼ Ｌ 睡. 螺饉増. 口似ホ選噌. 椰増 器. 饉 武. ︱︱︱︱劃到. 薇曹製ホ週饉＼饉ⅨＯ卜彗痣二■墨く. 口側 樹 目由. 諄 秦続. 。 ３掏卜 ︶いく 腱 コ 遍 側三暉 卜 ． ツ■ 翼む ０機０ ニ ト さ. ︿ 櫻腱枷節Ｅ＝燿 ． む０枷０二慶凛輛む 目畿＼壌覆題ｅνＯ壼塁専゛壕圏僻椰. 晨軍. ＝ 駅. 輩計. 響菫. 園 Ｋ 事 田 Щ計 期. 澱郷 Юミ 杓壼蒙二奮慶増＼攣 ｍｅｖむ恒ユ盤颯. 口盤く. 郵爛 ・ 機爆. メ一 昴卜︶０く腱塁や０拇長弊ｅ卜餐. 也壕静 ・ 選曇ｅ侵事欅中・ ︵ 静唱゛ ． 啓お胡尋︶ 饉絲 ｅ嘔撃●゛却串砲Ｐ絆憚・ ︵ や摯僣僻翠・ 麒曖翠繹︶ 彗鯛０磐僣薫機 ︵ Ｓツ僻椰・ 壊暉癬︶ ︵ 静懺家Ｓイｋｌ＝姜ξ・ Ｘｌ■豪国︶ 報苺ｅ〓曇事暉トト・ 彗田ｅツ響μ ・ ︵ 炒償択襲ぐ ＝撃礫饉也燿 ﹀ 戻申朴Ｓｅ‘卜心ミヽハネ゛翠ぽ彗猟゛二謬饉榮 ・ 口縣０ィ当饉・ 麟哺暉曜ぼド旧暉降圏﹄旧層疇颯 ・ く終 薔憫︶ 離翠・ トーーーー︵ ︲. ︵ ︶ 燿経 暴懸 く姜. 照 奏. ︵ ０ュＶ畑Ｓや０悩饉︶莉︶ 椰 樽累騨輩ｅ伸 回在持. ︵ ︶ 翠ｅ中 ＩＲＩ いミキハート ーキヽ■ 卜ふ ︵ 轟 爆︶ 織網申 ， ＝僕壌 鵬 鞭 ︵ Ｅ 最 ︶ 颯 翻 岬 ＝翼豪保 翠 ︵ 雑爆︶ 駐圏 Ｅ 策︶ ＝慎秦群脚 ︵ 駐圏 置盤. = 職. E 縮. 爆奉. ︵ ︶ ヨｅ中 ︱てミてく︱姜 ︱キ筆モレヽふ 壼測願証縮 贈凹 燎盤. 苺. 盤 く.
(22) メンバ■ 退院後 に予測される症状 の 変化 とそれ に伴う医療 の必要性について医療者 の 中で検討 し、退 院後必 要 な医療・介護サ ービス の提供方法について選択 肢を準備する。. □ 退 院調 整 担 当者 (連 携室 医師・看護師 、リ ンクナース、緩和ケア チーム 、医療ソーシャ ル ワーカー など在 宅 医療経験者 が 担 当す るのが望ましい) □ 主治医 □ 病棟看護師 □ その他. 「入院時診療計画書J を作成 し、退院支援 を実施する. □ 退院後継続 が必要となる医療を洗 い出す →提供方法は ?外 来/在 宅/施 設 □ 退院後継続 が必要 となる介護を洗 い出す →提供方法は ?居 宅/施 設/家 族 □ 本人と家族の病気と療養方法 につ いての受け止め方は ? □ 専 門 チー ム ヘ の 依 頼 の 必 要 性 は. ?. ■ 調整を要する事項を整理し、全体の コーディネー トを含 め、医師、看護 師、その他それぞれの担当を割り振 り、タイムスケジュールを立てる。. ン′t―. 退院 シートに記載し、 患者 口 家族に渡す。. ■ ステップ1で のメンパ ーに以下を加える ■ 患者 ■ 家族 □ 地域の医師・看護師 ロ ケアマネジャー □ 薬剤師 口 理 学療 法 士・作 業療 法士 □ 管理栄養士 □ 保健師 □ その他 → □は患者 の状況に合わ せて召集する。 → ■は必須メンバー. □ □ □ □ □. ステップ1以 降 、情報を集 め検討 した内容を整理し、 病院内及び地域 における 医療・福祉等 関係 者 で最 終的な役割分担 の確認を 行う。. タイムキーパーを決める。 病院・在宅スタッフが状況説明をす る。 参加者それぞれが意見を言える環 家族 の心配 境を作る。特 に患者 壼 事を聴き対応策を提示することが 重要。 関係機関の連絡先を確認する。 決定事項 について、参加者それぞ れが理解 していることを確認 して 閉会する。. 退院時共同指導料加算 記録を共有. pg,5.
(23) ◆記入後は霞薇者で共有す る. さん、EIコ 歳、睡理憂亜亜ヨです。. ■患者さんは、 年. 月. がんの方で、現在￨. 初発. ￨を. ― 重要な医療的事項 として. しています. 現在 の治療等を記入). ■配入例. ■現在がんのある部位. ※がんのある部位国示し、 特に注意する点を記入して下さい。. ■現在の問題点、原因、現治療、予測される事態と対応 記入例. #1落 痛 原因 :膵 臓・ Aに よる内臓痛 現 治療 :定 期薬 カディアン 60mg 10寝 る前 ロキツニン 3錠 分3 レスキュー ①オブソ(10mg)1袋 (1時 間あいていれば反復してよい、 1日 6回 まで) 予測される事態 と対応 1.痛 み が 強けれ ば、レスキューを使用 。 :. 2.眠 気、嘔気があれば連絡。 3.下 肢の動きにく さを生じれば、麻痺の. 可能性があるので、緊急で連絡。. ※現在 の問題点、その原因、行つている 治療や処方、退院時に生じることが予測 される事態とそのときどうしたらよいかを 記入して下さい。 盤入 日. 盤 入者. pg.6.
(24) ◆記入後は医療者 で共有する. で、 の人です。. ■患者 さんは、. 籠 業. 生活、現状等、患者を麟現する事項の記入). ■日常生活状況等は以下の通 りです。 一歩行可 (□ 独歩 口杖 口歩行器 ―車格子 (□ 座位保持可 日要介助. ・介助 日要 □不要 □つたい歩き)・・ □自立 日要介助 口全介助). /移 乗. 0:発 症前と同じ日常生活が制限なく行える. 11軽 度の症状 があるが、歩行、軽労働 や坐業は可 3:身 の廻りのある程度 のことはできるが、しばしば介助がいり、. 2:歩 行や身の廻りのことはできるが、時に介助が必要. 日中の 5096以 上は就床している. 4:身 の廻りのこともできず、常に介助がいり、終 日就床を必要としている. rF― nce― sD. ● (ホ p鶴●. …経 口摂取 (□ 自立 □一部介助 口全介助 /廉 下障害 口あリ ロなし 食事内容 ( ―経管栄養 (日 経鼻 口胃ろう 日経腸)□ 点滴 (口 IVH□ 末梢 )ロ ポート(口 あリ ロなし) 内容・1日 量 ( ―トイレ(□ 自立 口介助)― ボータブルトイレ(□ 自立 口介助) 一留置カテーテル (口 自立 □介助) ロオムツ ー尿器 (□ 自立 □介助) ―排便 :使 □ /日 □下痢 口便秘 用薬剤 ( 回 普通. 認知症 口あリ ロなし. /理 解力の低下. 不眠. □使用薬剤 (. 日あり. 回なし. 口あリ ロなし. ―褥そう(□ あリ ロなし)ロ リスク高 /そ の他 ( 一清潔 (日 入浴 ロシヤワー ロ清拭/介 助 □要 □不要 ). □あり(. 検査 日. /. 口なし. ■キーパーソン( ●主介護者 (. )続 )続. 柄( 柄(. ) ). ■ 現在の問題点とその原因、現治療、予測される事態とその対処方法 ■ 医療者からの病状の説明等の内容. ■説明内容と受け止め (病 状・予後)/. 退院の希望 家族. 患者. ■急変時の対応 口在宅での治療を続ける 日緊急受診する ●CPR. 日入院 ,入 所を希望する 口してほしい 日してはしくない 口決められない. 介護保険申請 未 ・ 済 (要 支援 /要 介護 )介 護保険サービス利用 身体障害者手帳 ( 級 "障 害の種類 ) 公費制度適用 あり お なし 福祉医療受給 あり 。 なし 菫入 日. あり。 なし. 盤 入者 pg。. 7.
(25) ■ この ように対応 しま しょう. ■ ご自宅でお こ りうる こと (心 配 していること) (医 療者 に聞きたいこと). → 日 中 夜間・ 休 日 →. ￨. ￨ ￨. ￨. 退院後 1週 間までに、看護師か ら「何か国 つていることはないか」という電話をしてほ しいですか ? 口してほ しい. 口してほ しくない 医師 医師. /看. 謹節.
(26) セミ ト3. がん治療 の流れ. がん治療 と緩和ケア 三井 記念病院緩和ケア科 慶橋 猛. [￨■. 綴和ケアとは、いかなる時期轟者の書痛を緩和し00Lを 改善する取り組 み. 診断期. ICtOtalpainl 11. 患者の書痛は多面的であり、全人的に捉えなければならない. “. →. ゆ. 検査 :虫 波、画像 (レ ントゲン、超音波、CT、 MRI、 PET● )、 内機綺、病理 治療法. 払 ′n. 療養期. 療期 ◆. ◆. 口. 定診断時に得られる察期、年齢、Potmance Stetl● な どで選択. `確患者・寮族0希 望:=よ って選択腋も複数握示されることも. 回. 精後合併崚:感 染症、饉合不全、理腱機力低下、自椰療など 4L学薇餞耐作用:骨 腱抑 、 嘔気、食欲低下、下喘、 使魯、儀怠感、脱毛、 ネ精神経障害、日節痛、口内贅など “プカルュ、澤腱、日鮨痛など ホルモン憲法踊作用:A・7ト 放射籠治僚副作用:儀 な感、皮膚発赤、鳳射椰機による壼状各種. 中. 回. 治療の終了 :患 者のない、. =族. 艦. "‐. 狩 “. か不奮J麟 い0番 密IJ"つ ― ‐. ￨. 回. の鬱い.代 鶴礫表. 療養0壌 の選択 :病 院.在 宅、ホスビスなど状況に応して壼化する 看取り期 :看 取りの場所.魯 壼時の対応. 燎で割 ｀ 彎彙 春妻l申崎●. 輌静 ‐. ,神. ゅ. 国. "1. 11議. “. =「.
(27) ・. 34歳 女性 舌がん. 鶯頷. 術後再発・放射 線・化学療 法後 (PD) ・ 家族 は小学生・幼稚 曰男子 2名 と夫 の4人 暮らし ・ 治療 にもかかわらず病状 は進行、ADL低 下 し、食事 が とれなくなり肺炎 にて入院、抗 がん治療は適応 なしとい う判断がされている。経鼻チユープ挿入、肺炎 は治療 に て改善 し、在 宅医療支援 導入 して本人希 望で退院した 。 (訪 間診療・訪間看護 ) 来継続予約 あり 必要時入院可能 ・病状 説明 はされているが、子供 のために少しでも抗 がん 治療 をして長く生きることを希 望している (予後 予測 3カ 月 ). 饂蟷 ・ 入院中、疼痛増悪 し、処方調 整、アセトアミノフエン3g3X0 ロキソニン3T3Xに あわせてフエントス増量され、 ベース :フ エントス創輛 g/日 レスキユー:オ キノーム80mg/回 1. 痛 みの調整 はいまいち.顎 僣 ・ 自宅 に戻 つて、始 めは夜は眠れていたが、思うように家 事 ができず不安 が強くなつてきた.最 近 吐き気あり、便 秘 はなし。眠気 はない. ・投薬/経 警栄養は自力で可能(N口 Ctubeよ り) ・家事手伝いは近くの実母が行うているが、詳しい病状に ついては不安にさせたくないので話していない.
(28) 種犠療量でで鼈鶴 こと ・ 看護 師 一餃状態の確認・服議管理 。 経静脈輸液・持織皮下 清潔ケア。 注射・採血・疲の畷引・呼吸器管理・褥奮処置・麻業の持統捜与 など ヘ ル バ… ・ 溝機、体位交換、食事介助などの身の回りの世話など ・ 理 学 憲 法士 など リハビリテーション ・ 薬剤 麟 (鶴 剤 薬 周 ) 内服轟・疇築襲剤の妨聞調剤、残棄管理耀 *蟻 域の事情により、行うことができ諜 轄が異なります. 額寒糠鐵菫機診醸購 ・ 病院、他の診療所、勤聞響護肝 ―シヨン、介議 サービ スなどと運構して、がん患者の緩和ケアを含む、自宅 での泊機を支援することのできる診療所 ・ 往診および議薇看議が24時 間可能な体制がで誕 い る 在宅庭姜菫機諄療所の扇出数 2009年 7月 1日 現在.全 国で11,9"力 敵 厚生労働者 ). 薫難が島こ食醸サ ービス ｀ る ・ 介轟保険の特定痰難 して末期がんが認ぬ螂 (40才 以上 ) ・ 主治轟意見書の診断名の観に末期がんであることを明. テーシ議ン ●小児から高齢者鑽 鐸齢に鶉ダ 、介議予防から覆宅で の看取りまでを含む幅広い在宅療義者に応じた看議 提 供する事業誘 ●介議保険・医療保険によつて、利用料が定められる 2008年 lo見 I日 現在、全国で5,4露 力所 事業所調査籍果(厚 生労働省 ) 介護サービス施設 口. ケ7暉 プ警ン=ング{麗妙≫ ア酢む ス彗. ・ 将来 の意 思決 定能 力 の低 下に備えて、今後 の治療・ 療 養について患者・家族とあらか励 話し合うブtIIセ ス ・ 現在の気がかり ・ 患者の価値観や目機 o現 在の病状や今後の 見通し ・ 論療や療養に関する選択肢. 示. ・ 要介護認定事務局 や介 護保険認定審査会 、ケアプラン 作成等 での迅速な対応 ・ 患者家族の病状説明と理解に留意. m孵 ,web she End Of L"e Cn,● 諏 、 お Advmce C“ e pttn● Inl:A● 出 e for Ho41h and Socle Caro Sta""観 "」 Alvanoヽ C11●′larn昴 9_9Jde耐 Avヨ lab● a llt,//,ww endofr籠 oeref● ra● Ins昴 3"K/as3● ●/dOw‖ oads/pu匡 “ AIlessed AuOv嵌. 92010. ⇒患者・策犠む東援する匡mf― ムこの共同1乍業 ま.
(29) 轟奢 機慧羹. AttPl醸 メ琴ット. ・. ・ 患者の 自己コントロール感が高まる. MoMSo、. ・ 死亡場所との関連 (病 院死の減少). 'Am Ce"at Soc鰤. 5. Degenhoに2,Annlnttrn Med 2004. 家族― 医療者の協力関係が強化される ・ 患者―. t、. 一終末期 における患者と家族 の満 足度の上 昇 Deteane,BM,2010. Dν. Lo B,Arcr lnter“. Med 2004. ,7 b ・島77ン. 、 餞つ 齢 場合 ・避 謂 漂 留 庵 ぜ ヂ命 月 撃 零 書 稀 6ケ. 療 :83・ ど 7%ァ. 成. イル等に 者 の意思を尊重すること」に賛 だ雰費 厚 生労働碁 瑚 医無 関す繍 植 等検 討 会報告書 2008. 0日 本人高齢者の意向. 終. ・ リビング・ウイルに賛成 :75,7%. 0実 際に話し合ったことがある:14・ 0%. 一遺 族 の 不安 、抑うつの 軽減 Mo‖ oソ. ついてヽ実際に担当している医師と話 したいと思つ. ・ 治る見込みがない時に見通し(治 療期間・余命)を 知りた. ・. EECO PandPa“ 'Handbook. 宅確懸. AMA 2000 、」. MatsuL J TranSt・. のステ ップ 轟書・ 蒙簸との量 し翁穆ゝ ・ 患者が知りたい情報内容・程度を探索 ・ 患者・家族の認識を確認 ・ 病状についての情報を共有. ■ ■t. Nus纂. 甕状簿警彗て鑢轄饉共書 ・ 今後の 日標を話し合うため患者・家族と医療者が共通 認 識をもつ. .今 までの治療経過. 今後の病状の 見通し ・ 現在の病状 。 。 希望する療養場所 最期の過ごし方 ・ 。 今後 のことを話 し合 うた めに予 後 予 測 は 重 要. ―実現可能な目標設定のため. ・ 患者の目標や価値感を引き出し、確認. ―限りある時間を有 意義なものとするため ― 予後に応 じた治療・ケアのため. ・ 再検討と更新. ・ 予後 の 予 測 には限 界がある ―医師は患者の予後を楽観的にとらえやすい傾向にある 一主観的予後予測を補完する意味で客観的な方法が必要. 畿奮・ 家族こ轟檬を持ち禁富する. 警畿警藩ツール ●Karnofstt. PeFfOrmance Status. 医学的ケアの必 要度から評価するため簡便 予後の観点からは50以 下でないと役立たない ●Palliati■re. ・. Plognostic lndex. 客観症状に基づいて予測するため客観性は高いが 長期予後の精度は低い。3週 間生存の予測に用いる 。Palliative Prognostic Score 「臨床的な予後の 予測」が得点の多くを占めるため 客観性は小さいが、予測精度が高い. ●最期まで希望を持 って生 きるため に 目標を持 つ. 0目 .治. 標 は多 様 癒、予後の延長、苦痛の緩和、死や死後の準備. ・ 目標は変化する 0病 気の経過、環境なコこより目標は変化する oそ の人の人生の文脈に応じた目標設定 ・全体的な目標に焦点を当てる. Ka djttn,Am」 HoSp pa‖. btOre 2呻.
(30) /At開. シンポ ジウム. 日＝. ﹁ 料 鉦小. がんになダヽ 住 み慣 れた地 域 で. 13:30. 14100∼. 14:30∼. はじめに 浅草 かんわネットワー クの活動 について/安 達昌子 15:30 基調請演I(60分 )/座 長 安達昌子 倉持雅代. 「がんになっても住み慣れた地域で安心して過ごすために」 地域多職種 で支 える工 夫 ケアタウン小平クリニック 山崎章郎先生 15:40∼. 16:10 基調講演 I(30分 )/座 長 安達昌子 倉持雅代. 「がんになっても住み慣れた地域で安心して過ごすために」 浅 草 の 地 で 最 期 まで安 心 して過 ごす には? 野中医院/東 京都医師会長 野中博先生 16:20∼. 16:50 全体ディスカッション おわりに. 17:tlFl∼. 終了. 安違昌子 (慶応義塾大学病院緩和ケアチーム/医療法人社団博腎会野中医院) 倉持雅代 (浅 草医師会立訪問看護ステーション) この研修会は公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受けています.
(31) l組 み (減 草地域 での実践) 緩和ケアの取 ι. がん治療 こ緩和ケアについて. 4月 6日. 平成. 慶應義塾大学病腕麻酔科 編測ケ7手 ―ム "年 医療法人社団 博脅会 野中医院. 安達. 昌子 (あ だぢあきこ ). がん治療 の経過こま えるケア 終末期 古 ︲ 死亡. 凛. 菫 状 餞 網 が中 ０ に. 一 一. 一. 再発期. 古. ︲再 発. １置あ埜用者糞 意. 一. 長相生書轟. ︲院 一 一 一 覗 ア ケ. ●●●. 一 綺 ・ ¨ 一. 理 一 鳴 ¨ 一. ●澤増 古. L 包括的がん医療 のモテ′. BH. 治 療 に伴 う′′ 症 状 コント 「F‐ ルの ための ケア. 凛養環境調整. がん患者さんが悩んだここ (2004) 0薔り込■・ 不犠・ 滲悔む. l・ 事 ― こ轟体的事事. ・ 市30■件臓・ ― 。今饉0■ ●宙・生●●意嗜0こ ・ 颯λ・繊饉貴薔こ籠着的●●. ・ ― ・ 子僕こOm● ●ご癬籠この事 0カ かわ ・ 仕事・ 地位0-●. `1. 53% 40% 38% 3596 21隅. 21%. 予後細 か月. 死亡. mmml●. ●●lllam―. ― ・. ・ ・・・ “. ・. WHO:緩和 ケ ア の 定 義. IO●. 翻. v:調. (2002). 生命を脅かす疾患に伴う問題に直面す る患者と家族に対し、疼痛や身体的、心 理社会的、スピリチュアルな問題を早期 から正機にアセスメントし解決すること により、書痛の予防と軽減を日り、生活 の質〔 QOL)を 向上させるためのアプロー チであ税 三 雹.
(32) 希望する療養場所け変化する ■おが●J「 颯. 【 精神的苦痛】 穂 ι 襲 ■籠菫 轟 ●4● ●リ. -OHT く ―. 【 社会的苦痛】. 組. 蜘. 田. い. い. >. 岬 上OH● ●●■om■ 縛 00● ● 人ロロ. ―. 襲. ". ● …om.■ へ●●償 書書へ0● ■. →. ても、ここτも、切れ日のないケ7. nt提 `lつ供贅 る体制が必要 ′. "り. ●lん 治療 におffる 医療連携 がん 拠点病院. がん診療の地域 (医 療圏)連 携 がん麟療連鶴拠点■餞. 東 京 都 が ん の 緩 TElケ ア 提 供 体 制 実 態 調 査 病院での治療中の緩和ケアが不十分 (特 に精神面) 病院から在宅療養への移行時期・説明不足 在宅療養難者の後方支援体制の不足 緩和ケアができる在宅医の不足 在宅医の緩和ケアの知識・経験不足 ・ 診療所同意の連携不足 ・スキルアップの機会の確保 ・ 訪間看護師の人員不足 緩和ケアに関わる薬局が少ない 薬局での患者情報の共有が難しい その他 (生 活者の意議・介護不足・介護職との連携 等) H233東京椰福社保億 島報告書 より. 2.
(33) I組 群 減草 での取 ι ∼減草かたわわ っこわ―く∼. 開催状況. 滅草かたわネットワーク 麺. ・ 費鶴・ 地域の垣櫂を目え。議違有恵で立ぢ 上lf蓼 した I. 瓢 細. 20110412月 11日「 フ エントステ ープについてJ「 症倒検討会」 2011年 Jれ 6日 15:∞∼ 浅草医師会会議雲 「 緩和ケアつてなめに」 201二. 浅革医師会会鶴華. 年 9月 3日. 「 ほすびす つてこんなとこ引. 臨. 響0メ ンバー. 勧 回 2011年 t2月 9● 17:“ ∼ 三井記念病院 「 護者さんが安心できる緩和ケアのために 。これからの地域連携とは ?J. れτい●オ.. ・ 軍 T鍋 をメ諄議豊F舗輝踊 舞T盤 轟貯窯乱響↑ 露雰. 第1回. 麺. 2012年 3月 318 18:∞ ∼. 浅革困師会会議塞. 「 がん患者さAOEl瞳 ケア」 麺. 20112年. げ跛 3日. 18:3". 浅草医師会会議室. 「 がん恙者さんのク アマネジメン トJ 第7回. 20"年 30330818:30-. 台東区立台東病院. 「 詢間薔霞 つてなにするの ?」 麺. 16:00- マイウェイホ ーム熱海きのみや 「『病院と在亀の連携』∼他の鷹組の役割を知つて自分の役割を見直そう∼」. 20■ 2年 12月 3‐ 2日. 「緩和ケアつてなあに」. 3.
(34) 疑 回. 「急者さんが安心でき:る緩和ケンのために 。これからの地域連携とは?」. 第4口 わっこわ―く(シ ンポジウム. r患 音せんが書心できる録和貯70ために. 記念病院にて) =絆 こ れからの地燿連麟こ惨7」. 【 学編情犠】 『WF10方 式に薔づtヽ たオピ沼 ドの使い方』 シンポジウム】 【 患者さんがれ てきる脚 ケ めに '0た これからは 議 こ静?. 大盛着路 先生 ①外来化学療法室より ・違機の立場から 福内 敏先生・相属由手先生 ②選腱支援 度橋 猛先生 O籠 和ケア医の立場から ④ウ7マネージャーの立場から 村上典恵子先生 ⑤訪日■議の立場から 倉持囃代先生 長書川 寛先生 0亀 壌藁掘師の立場から 《体菫 ) 全体デイス● 【 ・ 7シ ョン】. 「 がん憲者さんの日腔ケア」. 「 がん患者さんのケフマネジメン ト」. 「 訪間奮護 ってなにするの ?」. 『 訪問犠護つてなにするの ?』 大島泰江 訪閣●醸圏定薔 醸師 詢間置饉 ステ ー シ ヨンコスモ ス. B略 :平 m24● 10800日 (●. 18:30∼. ■所 :台 栞区立台栞篠臓 彙″●●●C鋼 ●● 峰よ,■ ●● ヨ■ヽ ■ 層Rじ …ヽ た綺鵬睦81ヽ こ "腱 L― “ ",マ '卜 … … ―. 耐¨ab●onverO輌. “. jpt持まで.
(35) 第8回. 第 1回 浅草緩和ケア研究会 ∼20:15. 日時 :平 成 2“ 門 0月 30日 (火 )19:∞ 場 所 :台 車 目立台 凛 輌繊 全 L協 ・ … 靭. 菫川・菫・ 生 … =先 =腱 大揮 棘 錦 ‖ 降翻 盤. 「 病院と在宅の連携―100m種 の役割を知つて自分の役割を見直そう∼」. ■ …lll,■ …. 講演. 「病 院 とな 宅 の連 携 」 奮 菫. 『 がんの席みの治療について 』 農凛義 塾大学義義 饉和ケアチーム E薇 法人社観 博齋会 ●41医震 ,選 員子 発生 ・蘭金●静 含菫区 ■■● ●口 菫●先生 =台. 第8回. 浅草かんわネ ッ トワ ー ク研究会. 熱 海セ ミナ ー. 合宿セ二十一での試み. 「 病院 と在宅の連携」201212饉・C. セミナーlr燿 餞支観カン77レンスの町炒 はじめに 「これが二腱. カン. ―ルにこなすためにJ ンス●●Bじ やlJ. =薇 凛車大学自鵬 山口発生 "レ. 0-ル プレイ ・グループリークな とめ. セミナー2r亡 りゆα の面鬱を●世に職す」 ∼ス●彙でのなり組募∼ F―Hじ め‐スロ未 t多 申‐曇 小野●代発生 在宅― “ セミナー3. 『学―. ●和ケ7に まつわる知■0● ●J 三井E念 中腱 ●●先生. r性 がん綸姜劇出mケ 円. セ■J・ -4「 がん息者における生活支援劉 壼応薔豊大学薔鵬 奮菫発生. 1.退 院前カンファレンス (ロ ールプレイ) 模擬症例 182歳 男性 肝癌・認知症. 2.久 留米での取り組み 講演 :在 宅療養SC久 留米 1ヽ 野幸代先生 3.が ん患者 の生 活支援 (グ ループワーク) 模擬症例 :34歳 女性 舌癌 ブレイン・ス トーミング⇒発表. グループワークノ まとめ. 退院前カンフ ァじンス. (RP)の 感懇. 1.カ ンファレンスを行う前に情報共有を行い焦点を明確. 化することが必要である 2.退 院が前提のカンファレンスIま そもそも違和感があり 、単に退院 日を決めるためのカンフアではなく、患者家 族の意思決定支援の場となるべき 3.多 職種が参加するため専門用幡や業界用語をできる だけ使わない 4.意 外とお互い 『敷居が高いJと 感じていることが明らか となり、今後もつと気楽にコミュニケーションがとれるよ うになるとよい 5.司 会者の力量をあげる努力必要であるが、いままで そのための試みはなかった. がん患者の生活支援. (CW)の 感想. のカンフアレンスにより多くの人で考えること で、新しい意見 に出会えることがわかつた 2.カ ンフアレンスにより自分の専門外の社会資源 の 活用 が可能になる 3、 多職種で合同の研修することが必要であるが今ま で各専門職内での研修に露まつていた 4.適 切ながん患者へ の予後 の告知 Iま その後の生活 の質の改善に有効である. 1.多 鞭. 5.か かわるスタッフが患者の人生の 日標 の共有する ことの重要性 (そ の人らしさを明らかにする) 6.が ん患者も社会福祉 の対像である.
(36) アンケー ト結果 こ考察 ′をの属 農 場. 膨 零 麟 ″爵 餞 甕 陀 緒 こと,まあ 猪 力 ″. どをある Jと 回書 全員がセ港 “ "名 移 機 種 協 幽 躍 離 埓 要因 ″で ケか ュ. =ま なわばりな凛・ 菫が見えない・相手の人となりがわか引屁 ヽ。 ・ 多忙 ・卒薇教育が足りない 、等の回答 尊目職のプライけ立場の優先. の実 習1ま 今菱 の 仕事 fこおι:で役 立 つと♂ ι:ま 力 ly 「 今回 =こ t4a全 員がrそ ぅ思うJと 口書. , 今回●●加者は、醍燎違機に興味を♭ て朝津しているものが多く。すでに付度勧. きこめ. ン″ レンスに,加 し,踊 会籠摯があった。しかし、行つたカンカルシスのふりかえリ や諄● l■ 今までに行つた経験 1まなかつた。また、今までの選腰囁助レン レンスは実 なく、あくまで自己職で行われていた 詈や市議など0レ ー. 較的饉崎闘な実青であつたが.● 加嗜 に椰 種魔 め薔礎 時関劇 こは合磁畿 職 知盪があり、資料が率僣静 ていれば、十分担時蘭哺 桑的であつた。. 書心して過ごすための連携こは ? 病. 院. 専門髯 病棟・外来看護師 病隣薬婦師 緩和ケアチーム 退院鶴整看餞師. MSW. 様 々な場面 において切れ日のない 適 tBな ケアの実現 に向 lfて ∼最期きで書心 して地域で過 ごすために∼. -. 地域の在宅支援機関や人材の把握 同職種連携に丁寧に取り組む 専門医と在宅医の役割分担は柔軟に途切れなく 地 城 全 体 で E‐ Iむ 東 露 す る子‐出の結 成. 賽心 して 最期春で減草で過 ごせるように. rHτ ●く。ご憲鮨へのケ70毒 ■ ⇒「顔の見える連携」を通じて、地域全体τ在 宅療書を支援ける手―ムの結成を f. 治け医療こ共にまえる医療を J. 崎 誰にでも請れる最期のその時きで、 ご自身らしく、希望の場所τ書心して過ごす事 それを私達が、専円職こして千―ふ―丸で lが い、まえ続け、 寄ι 生を選 ってllた だく 曇田●でし ,か =1人. それが私たちの目標 です ′. 6.
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