主催：在宅療養支援診療所仙台北ネットワーク2015年度在宅緩和ケア研修会 -在宅看取りを伴う医療推進

全文

(1)２015 年度在宅緩和ケア研修会―在宅看取りを伴う在宅医療推進第１回テーマ遺族調査による在宅緩和ケアの評価. 第 2 回テーマ終末期がん患者の在宅療養. 申請者中井祐之. 助成対象年度. 2014 年度後期.

(2) ＜研修会開催概要＞第 1 回在宅緩和ケア研修会在宅医療助成主催：在宅療養支援診療所仙台北ネットワーク. 勇美記念財団の助成. 日時 2015 年 2 月 7 日（土）１５：００～１７：００会場：ＴＫＰガーデンシティ仙台勾当台会議室演題１「たんぽぽクリニックにおける在宅看取りの実践と課題」講演者：松原信行医師. 医療法人ならの杜たんぽぽクリニック. 演題２「遺族調査による在宅緩和ケアの評価」講演者：宮下光令教授東北大学大学院医学系研究科保健学専攻緩和ケア看護学分野. 在宅医療助成勇美記念財団の助成第 2 回在宅緩和ケア研修会主催：在宅療養支援診療所仙台北ネットワーク日時２０１５年１１月１４日（土）１５：００～１７：００会場：ＴＫＰガーデンシティ仙台勾当台会議室演題「終末期がん患者の在宅療養」講演者：佐藤隆裕先生爽秋会岡部医院院長.

(3) ２015 年度在宅緩和ケア研修会―在宅看取りを伴う在宅医療推進在宅医療現場は、日常的にマンパワー不足の状況の中で過大、過酷な業務に対応するため、ともすると効率化やマニュアル化、慣れから来る感性の低下などに陥りやすい環境にある。そのような観点からどのようにして在宅看取りの質の向上をはかるか、すなわち在宅患者にとって望ましい在宅療養を形作り、そのアウトカムとして家族にとって望ましい死（看取り）をどのように達成するか、という目標を定め、医療・介護が一体となって日常的に動機づけを続ける必要がある。この目標達成に向けて在宅療養支援診療所仙台北ネットワークでは勇美記念財団の助成を受けて、2015 年度に研修会を２回開催した。第 1 回研修会緩和ケアの評価、緩和ケアの質の指標、望ましい死の達成度と満足度、地域緩和ケアプログラムの構築など、がん看護分野の視点から緩和ケア，終末期ケア領域で幅広い研究と教育に携わっている宮下光令教授を講師に招き、「遺族調査による在宅緩和ケアの評価」のテーマで望ましい死の達成について講演をいただいた。＜参加者＞医師. 11 名. 看護師（訪問看護師、病棟看護師）. 40 名. 介護関係（介護支援専門員、介護士等）合計. 19 名 70 名. ＜遺族調査および付帯研究から導き出した講演者からのメッセージ＞１）日本の専門的な在宅緩和ケアに対する遺族の評価は非常に高い。２）在宅緩和ケアが特に評価されている点は「希望した場所での療養」「家族と十分に時間」「楽しみがある」「自然になくなる」「利用しやすい」である。３）遺族の 40％がもっと早く在宅療養に移行したかったと考えている。４）在宅移行時のコミュニケーションでは「患者や家族の心の準備にあわせて説明する」「自信をもってすすめる」「ねぎらいの言葉をかける」が重要である。５）在宅医療を「医療の失敗・敗北」「もう何もできない」と思われないように患者・家族が何を大切にし、どう過ごしたいかをよく聴いて肯定的な目標を相談する。＜効果・波及効果＞この研修会に参加した地域の在宅療養支援診療所医師、訪問看護ステーション看護師、地域包括支援センターや介護支援事業所の在宅介護支援専門員、その他在宅医療に関わるコメディカルに対して以下のように在宅看取りを伴う在宅医療推進に対する意識の向上が図られた。１、講演を通して多職種の参加者が在宅医療と看取りの質の向上に関する研究成果や様々な情報を共有することにより日常業務遂行上の知識の涵養が図られると期待.

(4) された。２、多職種の参加者、特に医師とコメディカルとの対話の機会を作ることで日常の診療現場で見逃しがちな看護や介護の問題点を討論することができた。３、地域全体に点在する各在宅医療連携チームの在宅医療に取り組む意識や感性の向上が期待された。第２回研修会宮城県名取市の爽秋会岡部医院院長佐藤隆裕氏を招き、「終末期がん患者の在宅療養」のテーマで講演をいただいた。＜講演要旨＞岡部医院は在宅緩和ケアの提供を目的とした在宅療養支援診療所です。緩和ケアの対象は「生命を脅かす疾患を担う患者とその家族」ということで特にがん患者のみを扱うということではありませんが、いまの実情では緩和ケア＝がんということになっているようです。今回は終末期癌患者に対する在宅緩和という内容にしました。「岡部医院の実際」「国民の声」「患者の声」「看取りの文化」「今後」という 5 つのテーマを掲げました。一つめ「岡部医院の実際」は、岡部医院で行っていることについて紹介します。二つ目「国民の声」は国民アンケートがいかに反映して、いまの制度になっているかを紹介します。三つ目「患者の声」は、演者が診療の場で聞いた言葉を取り上げ、在宅緩和ケアにまつわる問題提起をします。四つ目「看取りの文化」は故岡部健が考えてきた看取りの文化についてお話しします。五つ目「今後」は、これから我々が向かってゆくところについての私見を述べます＜参加者＞医師. 9名. 看護師（訪問看護師、病棟看護師）. 29 名. 介護関係（介護支援専門員、介護福士等）. ９名. 合計. 47 名. ＜効果・波及効果＞岡部医院が平成１２年に開院以来実践してきた在宅ホスピスケアの豊富な経験に基づき、在宅看取りの臨床現場での多職種連携の在り方や今後の展望について、講演および講演終了後の意見交換会を通して氏の在宅ホスピスケアに対する理念や豊富な臨床経験を学び、在宅看取り実践の現場にいる多職種の参加者が在宅看取りに対する意識の向上と、看取りに関する知識や技術の習得が図られた。（2 回の研修会は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により開催された）.

(5) 感想現在、我が国の在宅医療は「地域包括ケアシステム」の構築を中心に進展がはかられようとしている。自治体、地域医師会、訪問看護、訪問介護、介護施設などの関係者で構成するケアシステム構築のための各種の委員会や会合が開催されているが、在宅医療現場で働く多職種のスタッフがケアシステムの具体的なイメージや実体を把握し、理解を深めるに至っていない、あるいは在宅医療の現場の実態から離れた議論が先行しているという印象がある。その観点から優美記念財団が臨床の実態に沿った実践的なテーマを掲げて研究助成や学会・研修会開催を支援する基本方針は在宅医療の実質的な普及や向上に大いに資するものと評価している。このたびの研修会には地域で連携する看護、介護職が多数参加し、 “互いに顔の見える関係”が構築されつつある。このようなネットワークが発展して地域の包括ケアに自然に移行してゆくのが、今後の在宅医療推進の望ましい姿ではないかと考える。.

(6) 在宅緩和ケア研修会のご案内平成２７年１月吉日医療法人ならの杜たんぽぽクリニク院長中井祐之新しい年を迎え皆様には益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。日頃より地域在宅医療にご支援、ご協力いただき厚く感謝申し上げます。さて、在宅看取りを伴う在宅医療推進』のための研修会を下記のように開催いたしますのでご案内申し上げます。今回の講師には、緩和ケアの評価、緩和ケアの質の指標、望ましい死の達成度と満足度、地域緩和ケアプログラムの構築など、がん看護分野の視点から緩和ケア，終末期ケア領域で幅広い研究と教育に携わっておられる宮下光令教授をお招きして、「遺族調査による在宅緩和ケアの評価」の研究成果に基づいて望ましい死の達成について講演をいただきます。本研修会は在宅療養支援診療所仙台北ネットワークが主催して、日頃当ネットワークの先生方および連携する医療介護スタッフの皆様にご案内しております。ご多忙中のところ万障お繰り合わせのうえご参加くださいますようお願い申し上げます。. 在宅緩和ケア研修会（在宅医療助成勇美記念財団の助成予定）主催：在宅療養支援診療所仙台北ネットワーク日時 2015 年 2 月 7 日（土）１５：００～１７：００会場：ＴＫＰガーデンシティ仙台勾当台会議室仙台市青葉区国分町 3-6-1. 仙台パークビル. 演題１. 「たんぽぽクリニックにおける在宅看取りの実践と課題」松原信行医療法人ならの杜たんぽぽクリニック. 演題２. 「遺族調査による在宅緩和ケアの評価」宮下光令教授東北大学大学院医学系研究科保健学専攻緩和ケア看護学分野. 出欠のご返事を平成２７年１月３０日までにＦＡＸでお送りください。.

(7) 在宅緩和ケア研修会平成２７年２月７日（土）１５：００～１７：００. □ 参加します □. 参加しません. ご施設名：代表者お名前：ご参加人数. 名. たんぽぽクリニックＦＡＸ０２２－７７２－２２０５.

(8) 在宅療養支援診療所仙台北ネットワーク. 遺族調査による在宅緩和ケアの評価. 東北大学大学院医学研究科保健学専攻緩和ケア看護学分野宮下光令.

(9) 経歴と研究テーマ  経歴 – 1994年3月東京大学医学部保健学科卒業 (同年4月看護士、保健士免許取得） (1994年4月-1995年3月国立がんセンター東病院にて研修) – 1997年3月東京大学大学院医学系研究科修士課程修了(疫学・生物統計学) – 1997年4月東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻助手 – 2007年4月東京大学大学院医学系研究科緩和ケア看護学分野講師 – 2009年10月東北大学大学院医学系研究科緩和ケア看護学教授.  研究テーマ – – – – – – – –. 緩和ケアの質の評価に関する研究緩和ケアに関する評価尺度に関する研究日本人の「望ましい死」に関する研究緩和ケアに関する実態調査・疫学・データベース緩和ケア普及のための地域プロジェクト（OPTIM）看取りのケアの質の向上に関する研究（クリニカルパスと評価）医師・看護師に対する緩和ケアの教育に関する研究一般集団の緩和ケアの認識に関する研究.

(10) 本日の話題  緩和ケアにおける質評価と遺族調査  日本における遺族調査の歴史と調査票  J-HOPE研究、J-HOPE2研究の結果  在宅に関する付帯研究からの知見  遺族調査の受益と負担.  J-HOPE3研究と今後の課題.

(11) 医療の質評価ドナベディアンのモデル. 構造. 過程. 結果. ストラクチャー. プロセス. アウトカム. どのような場で医療を提供されたのか. 何をどのように提供されたのか. 患者に何が起きたのか.  人的資源.  診断の妥当性.  患者の死亡率.  物的資源.  治療の妥当性.  QOL.  経済的資源.  説明の妥当性.  満足度.

(12) 緩和医療では. 構造. 過程. 結果. どのような場で医療を提供されたのか. 何をどのように提供されたのか. 患者に何が起きたのか.  緩和ケア病棟の施設基準.  苦痛症状のアセスメント.  QOLの維持向上.  緩和ケア診療加算.  苦痛症状への迅速な対応.  拠点病院指定要件  専門医、専門・認定看護師.  緩和ケア研修会  緩和ケアへのアクセス.  患者・家族に対する適切な説明  適切な看護ケア  麻薬消費量？.  満足度  Good Death  自宅死亡？.

(13) 緩和ケアの質をどう測るか  何を測定するか – 構造医療費やアクセスなどは患者・家族の視点での評価も必要。 – 過程(プロセス）説明、治療、ケアなどの適切性は患者・家族の視点での評価も必要。 – 結果（アウトカム）QOL、満足度、Good Death.  患者・家族調査は難しい – 心身の苦痛、脆弱性、意識障害・認知機能 – タイミング、死亡までの経過.  遺族調査が国際的な標準的方法.

(14) 米国における死亡小票を利用した遺族調査. 疼痛ケアが不十分な割合. 全体的なケアの質が「Excellent」の割合. Teno JM, Clarridge BR, Casey V, et al. Family Perspectives on End-of-Life Care at the Last Place of Care. JAMA 2004; 291: 88-93..


(16) 日本の遺族調査の歴史調査主体. 緩和ケア病棟. 一般病棟. 在宅ホスピス. 1999. 日本ホスピス緩和ケア連絡協議会. ○. 2002. 厚労省研究班（志真班）. ○. 2007. J-HOPE（財団）. ○. ○※拠点病院. ○※任意参加. 2010. J-HOPE2（財団）. ○. ○※会員施設. ○※会員施設. 2014. J-HOPE3（財団）. ○. ○※会員施設. ○※会員施設.  開発された評価尺度 – ケアの構造プロセスの評価 Care Evaluation Scale (CES) – 望ましい死の達成（終末期のQOL) Good Death Inventory (GDI) – 介護者の達成感、負担 Caregiving Consequence Inventory（CCI）.

(17) 緩和ケアの構造・プロセス Q13. Q7. あ. 0.93. Q14. 0.93. Q15. 0.92. Q16. 0.95. Q18. 0.80. Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q19 Q20 Q21. 0.89 0.96. 0.97. Q17. 設備・環境. 患者. 0.87 0.81. 0.90. 説明・意志決定. 0.80 0.91. 家族. 費用. 0.85. 0.89. Q8 Q9 Q24 Q25. 0.78. Q10. 0.93. ケアに対する評価. 医師. 0.95 0.85. 0.94. 身体的ケア. 0.82. 利用しやすさ. 看護師. 0.90. 0.87 0.89. 0.95. 精神的ケア. 0.85. 介護負担軽減. 0.88 0.94. 0.90. Q12. 0.87. 0.87. 0.79. 0.94. Q11. Q26 連携・継続. 0.88. 0.85. 0.87 0.89. 0.92. 0.90. 0.77. Q27 Q28 Q22 Q23. ケアに対する評価尺度の検証的因子分析結果. (Morita T, Hirai K, el al. J Pain Symptom Manage 2002).

(18) 緩和ケアの構造・プロセスの評価 Care Evaluation Scale（項目は抜粋）ドメイン. 項目例（ドメインごとに２～３項目） ○医師は患者様のからだ苦痛をやわらげるよ ●医師の対応についてうに努めていた ●看護師の対応について ○看護師は必要な知識や技術に熟練していた ●患者様への精神的な配慮に ○患者様の希望がかなえられるようにスタッついてフは努力していた ●医師から患者様への説明に ○医師は、患者様に、将来見通しについて十ついて分説明した ●医師からご家族への説明に ○医師は、ご家族に、将来の見通しについてついて十分説明した ○ご家族が健康を維持できるような配慮が ●ご家族への配慮についてあった ○医師や看護師などスタッフどうしの連携は ●連携や継続性についてよかった ●設備について ○病室は使い勝手がよく、快適だった ●費用について ○支払った費用は妥当だった ●入院（利用）について ○必要なときに待たずに入院（利用）できた (Morita T, J Pain Symptom Manage 2002、Ver2.0を開発済、投稿準備中).

(19) Good Death 日本人の望ましい死日本人の多くが共通して大切にしていること. 人によって重要さは異なるが、大切にしていること. ●苦痛がない ●望んだ場所で過ごす ●希望や楽しみがある ●医師や看護師を信頼できる ●負担にならない ●家族や友人と良い関係でいる ●自立している ●落ち着いた環境で過ごす ●人として大切にされる ●人生を全うしたと感じる. ●できるだけの治療を受ける ●自然な形で過ごす ●伝えたいことを伝えておける ●先々のことを自分で決められる ●病気や死を意識しない ●他人に弱った姿を見せない ●生きている価値を感じられる ●信仰に支えられている対象：一般市民2,584名、緩和ケア病棟遺族513名. (Miyashita M, Ann Oncol, 2007).

(20) 緩和ケアのアウトカムの評価 Good Death Inventory（項目は抜粋）ドメイン項目例（ドメインごとに２～３項目） ●からだや心のつらさがやわらげら ○ からだの苦痛が少なく過ごせたれていること ●望んだ場所で過ごすこと ○ 望んだ場所で過ごせた ●希望や楽しみをもって過ごすこと ○ 楽しみになるようなことがあった ●医師や看護師を信頼できること. ○ 医師を信頼していた ○ 人に迷惑をかけてつらいと感じてい ●家族や他人の負担にならないことた ●ご家族やご友人とよい関係でいる ○ 患者様はご家族やご友人と十分に時こと間を過ごせた ○ 身の回りのことはたいてい自分でで ●自分のことが自分でできることきた ●落ち着いた環境で過ごすこと ○ 落ち着いた環境で過ごせた ●ひととして大切にされること ○ ひととして大切にされていた ●人生をまっとうしたと感じられる ○ 人生をまっとうしたと感じていたこと (Miyashita M, J Pain Symptom Manage 2007).


(22) J-HOPE研究の目的  遺族により、患者の受けた緩和ケアの構造プロセスアウトカムの評価を行う  参加施設に結果をフィードバックすることにより施設の質保証質改善の資料を提供する  付帯研究を実施し、現在のホスピス緩和ケアが直面している臨床的、学術的問題について調査する. The Japan HOspice and Palliative care Evaluation study.

(23) 主要評価項目（J-HOPE研究） 6. Overall Care Satisfaction (all range). 5. 4.98. 5.03. 4.32. 4. 3. 2. 1. Care Evaluation Scale (all range). 100. Care Evaluation Scale ケアの構造・プロセス. 80. 77.8. 78.3. 67.5 60. 40. 20. 0. Designated cancer center. palliative care unit. がん拠点病院. 緩和ケア病棟. home hospice. 在宅ホスピス. Designated palliative cancer care unit center. がん拠点病院. 緩和ケア病棟. home hospice. 在宅ホスピス. 126. Good Death Inventory 望ましい死. 108 Good Death Inventory (all range). 全般満足度. 90. 85.4. 88.7. 77.9 72. 54. 36. 18 Designated cancer center. palliative care unit. がん拠点病院. 緩和ケア病棟. home hospice. 在宅ホスピス.

(24) 主たる項目 Good Death Inventory 患者様はひととして大切にされていた 0%. 一般病院(1279) H20拠点病院（2570). 緩和ケア病棟（5820) H19緩和ケア病棟（5308). 20%. 40%. 60%. 80%. 100% 89%. 84% 94%. 92%. 診療所(698). 96%. H20在宅ケア施設（294）. 96%. 「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計.

(25) 主たる項目 Good Death Inventory 患者様は望んだ場所で過ごせた 0%. 20%. 40%. 60%. 一般病院(1279). 54%. H20拠点病院（2570). 54%. 緩和ケア病棟（5820) H19緩和ケア病棟（5308). 80%. 100%. 66% 69%. 診療所(698). 95%. H20在宅ケア施設（294）. 94%. 「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計.

(26) 主たる項目 Good Death Inventory 患者様は落ち着いた環境で過ごせた 0%. 一般病院(1279) H20拠点病院（2570). 緩和ケア病棟（5820) H19緩和ケア病棟（5308). 診療所(698) H20在宅ケア施設（294）. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 65%. 57% 85%. 87% 92% 88%. 「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計.

(27) 主たる項目 Good Death Inventory 患者様はご家族やご友人と十分に時間を過ごせた 0%. 一般病院(1279) H20拠点病院（2570). 緩和ケア病棟（5820) H19緩和ケア病棟（5308). 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 63%. 61% 68%. 73%. 診療所(698). 81%. H20在宅ケア施設（294）. 82%. 「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計.

(28) 主たる項目 Good Death Inventory からだの苦痛が少なく過ごせた 0% 一般病院(1279) H20拠点病院（2570). 20%. 40%. 60%. 80%. 58% 51%. 緩和ケア病棟（5820). 80%. H19緩和ケア病棟（5308). 81%. 診療所(698) H20在宅ケア施設（294）. 100%. 74% 72%. 「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計.

(29) Care Evaluation Scale 項目別 85.0 80.0 75.0. がん拠点病院. 緩和ケア病棟在宅ホスピス. 70.0 65.0. 60.0 55.0 50.0. 数字は「改善の必要」が “全くない”“ほとんどない”の合計.

(30) Good Death Inventory 項目別（共通して重要な項目） 100.0 90.0 80.0 70.0. がん拠点病院緩和ケア病棟在宅ホスピス. 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0. 「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計.

(31) Good Death Inventory 項目別（人によって重要さが異なる項目） 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0. がん拠点病院緩和ケア病棟在宅ホスピス. 「非常にそう思う」「そう思う」「ややそう思う」の合計.

(32) J-HOPE研究の目的  遺族により、患者の受けた緩和ケアの構造プロセスアウトカムの評価を行う  参加施設に結果をフィードバックすることにより施設の質保証質改善の資料を提供する  付帯研究を実施し、現在のホスピス緩和ケアが直面している臨床的、学術的問題について調査する.

(33) 施設フィードバックの一部（ある施設）医師は、患者様に、将来の見通しについて十分説明した医師は、ご家族に、将来の見通しについて十分説明した医師は患者様のつらい症状に速やかに対処していた看護師は必要な知識や技術に熟練していた患者様の希望がかなえられるようにスタッフは努力していた. 病室は使い勝手がよく、快適だった１）支払った費用は妥当だった必要なときに待たずに入院(利用)できた医師や看護師などスタッフどうしの連携はよかったご家族が健康を維持できるような配慮があった１改善すべきところがあ大るいに. ２. ３. ４. ５. ６. あかるなり. ある. 少しある. なほいとんど. 全くない.

(34) 施設フィードバックの一部（ある施設）医師は、患者様に、将来の見通しについて十分説明した医師は、ご家族に、将来の見通しについて十分説明した医師は患者様のつらい症状に速やかに対処していた. 看護師は必要な知識や技術に熟練していた患者様の希望がかなえられるようにスタッフは努力していた病室は使い勝手がよく、快適だった１）. 支払った費用は妥当だった必要なときに待たずに入院(利用)できた医師や看護師などスタッフどうしの連携はよかったご家族が健康を維持できるような配慮があった改善すべきところが. １. ２. ３. ４. ５. ６. あ大るいに. あかるなり. ある. 少しある. なほいとんど. 全くない.

(35) 施設フィードバックの一部（ある施設）.

(36) J-HOPE研究の目的  遺族により、患者の受けた緩和ケアの構造プロセスアウトカムの評価を行う  参加施設に結果をフィードバックすることにより施設の質保証質改善の資料を提供する  付帯研究を実施し、現在のホスピス緩和ケアが直面している臨床的、学術的問題について調査する.


(38) 付帯研究在宅療養の意思決定に関する研究（J-HOPE研究）.

(39) 在宅療養の意思決定への納得.

(40) 在宅療養に対する意思決定のプロセス.

(41) 在宅療養の意思決定の際の気持ち.

(42) 遺族が希望する死亡場所、療養場所自分が患者になったら・・.

(43) 付帯研究在宅療養移行時期とコミュニケーションの適切性に関する研究（J-HOPE2研究）.

(44) 往診を担当する医師に最初に受診した次期の評価.

(45) 「もっと早く在宅移行すればよかった」と思ったのはどういう患者か？. オッズ比が1以上：「もっと早く在宅移行すればよかった」＝「在宅への移行が遅くなってしまった」.

(46) 在宅療養に対するイメージの変化. ↓↓. ↓↓. ↓↓. ↓↓ ↓. ↓↓↓. ↓↓.

(47) 在宅医療に関するコミュニケーションの評価.

(48) コミュニケーションの適切さの関連要因. オッズ比が1以上：「コミュニケーションに改善が必要」＝「コミュニケーションが不適切」.

(49) J-HOPE研究のホームページ. http://plaza.umin.ac.jp/jhopestudy/.


(51) 最近の知見遺族調査の受益と負担 N＝255.

(52) 最近の知見遺族調査の受益と負担. N＝255.

(53) 最近の知見遺族調査の受益と負担 N＝255.

(54) 最近の知見遺族調査の受益と負担.


(56) J-HOPE3研究  調査主体日本ホスピス緩和ケア研究振興財団  対象（死亡後3カ月以上経過した遺族） – A会員の一般病院（20施設） – A会員の緩和ケア病棟一般病院（128施設） – A会員の診療所（21施設）.  主な調査項目. – 緩和ケアの構造プロセス（CES) – 望ましい死の達成（GDI） – 遺族の悲嘆抑うつ（BGQ、PHQ、不眠・飲酒）.  研究チーム. – 公募に応募した56名の医師、看護師、薬剤師、心理職等 – 付帯研究のテーマも公募したものを全て採用.

(57) 研究チーム【研究事業責任者】東北大学大学院医学系研究科【研究事業運営委員】神戸大学大学院先端緩和医療学講座筑波メディカルセンター病院緩和医療科大阪大学大学院医学系研究科聖隷三方原病院緩和支持医療科【研究者（五十音順）】岡部医院大阪大学大学院医学系研究科早稲田大学人間科学学術院九州がんセンター看護部彩都友紘会病院緩和ケア科大阪大学大学院医学系研究科大阪人間科学大学大学院九州がんセンターサイコオンコロジー科九州がんセンター緩和治療科自治医科大学市立芦屋病院国立がん研究センター東病院聖隷三方原病院ホスピス科早稲田大学人間科学学術院健康福祉科学科大阪大学大学院医学系研究科東海中央病院福岡大学大学院人文科学研究科シムラ病院関西医療大学保健看護学部高槻赤十字病院広島大学病院緩和ケアチーム室日本大学医学部関西学院大学神戸大学大学院医学系研究科大阪府立成人病センター近畿大学. 宮下光令木澤義之志真泰夫恒藤暁森田達也相澤出青木美和安部猛安部陽子天野晃滋荒尾晴惠石井京子大島彰大谷弘行岡島美朗岡本禎晃小川朝生小田切拓也小野充一川島鮎美川端邦裕川見綾子岸野恵北得美佐子木元道雄小早川誠金野倫子坂口幸弘坂下明大酒見惇子塩崎麻里子. 東北大学大学院医学系研究科福岡大学大学院人文科学研究科大分市医師会立アルメイダ病院緩和ケア内科九州がんセンターサイコオンコロジー科聖隷三方原病院臨床検査科亀田総合病院六甲病院東北大学大学院医学系研究科自治医科大学淀川キリスト教病院武蔵野大学大学院東北大学大学院 (株)ＧＣＩ在宅ホスピス・緩和ケア推進部京都府立医科大学付属病院精神・心療内科彩都友紘会病院大阪府立成人病センター大和クリニック東京医科歯科大学大学院保健衛生研究科日本赤十字看護大学大学院大阪大学大学院国立がん研究センター東病院聖隷浜松病院緩和医療科島根大学教育学部関西電力病院手稲渓仁会病院緩和ケアチーム大阪大学大学院医学系研究科医療法人愛和会愛和病院大阪大学大学院医学系研究科岐阜県立多治見病院国立がん研究センター. 清水恵シャルマ紗花首藤真理子白石恵子白土明美関根龍一関本剛竹内真帆田實武弥田村恵子出野美那子中保利通野田京羽多野裕馬場美華濱卓至浜野淳廣岡佳代福井小紀子前田一石三浦智史森雅紀諸岡了介柳原一広山口崇山下亮子山田祐司山本瀬奈山本知枝子吉田沙蘭.

(58) 付帯研究一覧（１） 1. 療養場所がquality of lifeと遺族の健康に及ぼす影響に関する研究 2. 終末期の話し合い(End-of-Life discussion)の実態とquality of life遺族の健康に及ぼす影響に関する研究 3. 療養場所を決定するときに重要視した要因と希望する療養場所と実際の療養場所の一致に関する研究 4. 若年がん患者の特徴に関する研究 5. 超高齢がん患者の緩和ケアの特徴に関する研究 6. 遺族調査の研究方法に関する研究 7. 遺族からみた研究プリオリティに関する研究 8. 自宅死亡率の高低い地域での遺族から見た療養場所に関する達成の地域差に関する研究 9. 宗教死生観が遺族の健康に与える影響に関する研究 10. 終末期がん患者の療養場所の意思決定プロセスにおける家族の負担感に関する研究 11. 終末期がん患者の家族が患者の死を前提として行いたいことに対する援助に関する研究 12. 家族の臨終に間に合うことの意義や負担に関する研究 13. 終末期がん患者へのリハビリテーションに関する家族の体験に関する研究.

(59) 付帯研究一覧（２） 14. 緩和病棟の遺族ケアに関する研究 15. 心肺蘇生に関する望ましい意思決定のあり方に関する研究 16. 患者家族の感じる「見捨てられ感」に関する研究 17. ホスピス緩和ケア病棟から自宅へ一時退院することについての家族の体験と評価に関する研究 18. 未成年の子どもを持つがん患者の遺族の体験とサポートニーズに関する研究 19. 終末期がん患者に見られる「不十分な身体症状」に関する研究 20. 終末期がん患者に見られる「故人やあの世をみた体験」に関する研究 21. 終末期がん患者の食欲低下体重減少に対する家族の体験とニーズに関する研究 22. 終末期がん患者の家族の心に深く残る体験に関する研究 23. 終末期がん患者と死を前提とした話や行動をしたか否かについての遺族の後悔に関する研究 24. 治癒不能ながん患者の家族が経験する意思決定における困難感に関する研究 25. 在宅がん患者の精神症状と対応の実態に関する研究 26. 在宅患者のquality of lifeに影響を与える要因を明らかにする研究.

(60) 結果：発送・回収状況  配布数 – – – –. 一般病院：1414人緩和ケア病棟： 10208人診療所： 1475人合計：13097人.  回収数 – 10,061人（77％）.  今後の予定 – – – –. データ固定 2015年1月頃施設フィードバック 2015年3月以降(年度内目標) 投稿論文作成 2015年4月以降全体報告書作成 2016年3月頃.

(61) わが国の遺族調査の問題点（１）  遺族調査が病棟で生かされていない – より分かりやすいフィードバック – 生かし方のガイド、活用状況の調査.  調査参加施設が固定化する傾向にある  調査参加施設では非常に評価が高い  調査に参加しない施設のことはわからない – 遺族調査で施設の質の評価はおそらく難しい – 施設で独自に遺族調査をしている施設もある – 遺族調査に参加するといった、常に自分たちのケアを見直すマインドを持っていること、質の維持・向上を忘れずに意識していることには意味があると思われる.

(62) わが国の遺族調査の問題点（２）  調査に関わるコスト・施設の負担が大きい.  協会参加施設は国レベルの代表性がない – 海外と同様の死亡小票を利用を利用した全国調査を平成 27年3月に実施予定.  調査対象となった遺族の声しか届かない – 全ての遺族の声を病棟に届ける仕組みづくり？ – インターネットを利用した調査？.

(63) テイク・ホーム・メッセージ  日本の専門的な在宅緩和ケアに対する遺族の評価は非常に高い。  在宅緩和ケアが特に評価されている点は「希望した場所での療養」「家族と十分に時間」「楽しみがある」「自然になくなる」「利用しやすい」である。  遺族の40％がもっと早く在宅療養に移行したかったと考えている。.  在宅移行時のコミュニケーションでは「患者や家族の心の準備にあわせて説明する」「自信をもってすすめる」「ねぎらいの言葉をかける」が重要である。  在宅医療を「医療の失敗・敗北」「もう何もできない」と思われないように患者・家族が何を大切にし、どう過ごしたいかをよく聴いて肯定的な目標を相談する。.

(64) 在宅緩和ケア研修会のご案内平成２７年１０月吉日医療法人ならの杜たんぽぽクリニク院長中井祐之朝夕涼しくなってまいりましたが、皆様には益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。日頃より地域在宅医療にご支援、ご協力いただき厚く感謝申し上げます。さて、『在宅看取りを伴う在宅医療推進』のための第２回研修会を下記のように開催いたしますのでご案内申し上げます。今回の講師には、がんの在宅緩和ケアに携わっておられる爽秋会岡部医院院長佐藤隆裕先生をお招きして、在宅療養を希望する終末期がん患者に対する症状コントロールなどの医療的対応と家族の支援といった介護的対応を含んだ多面的な支援についてご講演いただきます。. 本研修会は在宅療養支援診療所仙台北ネットワークが主催して、当ネットワークの先生方および連携する医療介護スタッフの皆様にご案内しております。ご多忙中のところ万障お繰り合わせのうえご参加くださいますようお願い申し上げます。. 在宅緩和ケア研修会（在宅医療助成勇美記念財団の助成）主催：在宅療養支援診療所仙台北ネットワーク日時２０１５年１１月１４日（土）１５：００～１７：００会場：ＴＫＰガーデンシティ仙台勾当台会議室仙台市青葉区国分町 3-6-1 演題. 仙台パークビル. 「終末期がん患者の在宅療養」佐藤隆裕先生爽秋会岡部医院院長. 出欠のご返事を平成２７年１０月３１日までにＦＡＸでお送りください。お問い合わせ：０２２－７７２－２１８１たんぽぽクリニック.

(65) 勇美記念財団助成. 在宅緩和ケア研修会平成２７年１１月１４日（土）１５：００～１７：００. □ 参加します □ 参加しません. ご施設名：代表者お名前：ご参加人数. 名. たんぽぽクリニックＦＡＸ０２２－７７２－２２０５.

(66) 終末期がん患者の在宅療養 2015年度第２回在宅緩和ケア研修会主催：在宅療養支援診療所仙台北ネットワーク. 医療法人社団爽秋会岡部医院佐藤隆裕.

(67) 岡部医院について. 岡部医院 Aチーム名取・岩沼・亘理・太白区東部南部医師 1 (1) 看護師 8 患者 31-42. 岡部医院仙台 Bチーム青葉区・太白区・泉区医師 2 (1) 看護師 7 患者 25-38 Eチーム若林区・宮城野区・多賀城医師 1 (1) 看護師 7 患者 26-38 ケアマネ・ソーシャルワーカー作業療法士ヘルパー研究員臨床宗教師鍼灸師. 調剤薬局訪問歯科など.

(68) 紹介患者 A. 180. 20. 160. 0 1. B. 2. 3. 4. 5. 6. 20. 140 120. 0 1. E. 2. 3. 4. 5. 6. 20. 100 80. 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 60. 40. 40. 30. 計. 20. 20. 10 0. 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 半年.

(69) 死亡患者 A. 140. 20 120. 0 1. B. 2. 3. 4. 5. 6 100. 20 0 1. E. 2. 3. 4. 5. 6. 80. 20 60 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 30 20. 計. 40 20. 10 0. 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 半年.

(70) 150. 紹介病院 125. 大学病院 100. がんセンター医療センター厚生病院公済. 75. 市立病院オープン労災薬科大病院. 50. NTT 南東北. 25. 0. H22. H23. H24. H25. H26.

(71) 看護師の役割 • 看護師が情報収集をして、状況把握／問題点の整理をする • 訪問回数が一番多い • 患者宅からの1st call は看護師が受ける. 電話. 相談. 患者・家族. 看護師. 対応. 医師. 指示.

(72) 医療者の訪問回数 • 在宅がん医療総合診療料（算定要件） – – – – –. 在宅療養支援診療所通院困難な末期の悪性腫瘍患者 24時間対応訪問診療又は訪問看護を行う日が合わせて週4日以上訪問診療・訪問看護の回数がともに週1回以上. • 「今は元気だし、そんなに来なくていいですよ」.

(73) あるチームの３ヶ月看護師数期間患者数. ６名３ヶ月 30 – 35名. 看取り数. 21件. 電話対応. 186件. 内訳. 緊急訪問. 57件. 痛み（25）. 看取り（19）. 状態聴取（24）. 呼吸困難（5）. 嘔気嘔吐（19）. せん妄（4）. 不眠不穏（17）. 内訳. 出血（4）. 嘔気嘔吐（3）便秘（3）.

(74) 輸液カフティポンプ高カロリー輸液時のみコスト算定可（在宅中心静脈栄養法指導管理料）終末期輸液のガイドライン. 皮下輸液生食・１号液・３号液を使用 500-1000ml/日を目安.

(75) 使用機器テルモ・シリンジポンプ10mlタイプ流量調整0.05ml/h刻み. CADD-legacy PCA 流量とレスキュー量が独立して設定可能カセット容量50/100/250ml. 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ電源不要.

(76) 「どこで過ごしながら医療を受けたいですか？」あなたの病状 – 末期がんと診断されましたが、少し疲れやすいものの、食事もよくとれ、痛みもなく、意識や判断力は健康な時と同様に保たれています。医療上の判断 – 回復の見込みはなく、徐々に死に至る。. •. •. ＊小数点以下四捨五入. 100. 92. 88. 86. 72. 80 60. 医療機関介護施設. 40. 居宅. 19 20. 8. 8. 5. 3. 3. 7. 7. 0. 一般国民. 医師. 看護師. 介護職員. 人生の最終段階における医療に関する意識調査（H25年）.

(77) 「どこで過ごしながら医療を受けたいですか？」あなたの病状 – 末期がんと診断され、状態は悪化し、今は食事がとりにくい、呼吸が苦しいといった状態です。しかし、痛みはなく、意識や判断力は健康な時と同様に保たれています。医療上の判断 – 回復の見込みはなく、徐々にあるいは急に死に至る。. •. •. ＊小数点以下四捨五入. 80. 60. 67 47 37. 40. 20. 59. 58. 14. 医療機関. 31. 28. 25 10. 8. 医師. 看護師. 介護施設 13. 居宅. 0. 一般国民. 介護職員. 人生の最終段階における医療に関する意識調査（H25年）.

(78) 問1 終末期をどこで過ごすか？ 35. 29.4. 30 23. 25 18.4. 20 15 10 5. 8.8. 10.9 5.9 2.5. 1. 0. 終末期医療に関する調査（H20年）.

(79) 問2 自宅で最期まで過ごせるか？ 70. 国民. 60. 医師. 50. 看護. 40. 介護. 30 20 10 0 実現可能である実現困難である. わからない. 無回答. 終末期医療に関する調査（H20年）.

(80) 問3 自宅で最期まで過ごせない理由 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0. 国民医師. 看護介護. 終末期医療に関する調査（H20年）.

(81) がん対策推進基本計画（平成24-28年）（緩和ケア・在宅医療の部分を抜粋） • 重点課題： – がんと診断された時からの緩和ケアの推進がん医療に携わる医療従事者への研修や緩和ケアチームなどの機能強化等により、がんと診断された時から患者とその家族が、精神心理的苦痛に対する心のケアを含めた全人的な緩和ケアを受けられるよう、緩和ケアの提供体制をより充実させる。 • 全体目標： – 全てのがん患者とその家族の苦痛の軽減と療養生活の質の維持向上 • 個別目標（がん医療）：（４）地域の医療・介護サービス提供体制の構築 – 3年以内に拠点病院のあり方を検討し、5年以内にその機能をさらに充実させる。また、在宅医療・介護サービス提供体制の構築を目指す。.

(82) 家族（介護者）の負担 • 在宅療養の中止は、介護者の負担も要因となる • 対応 – 介護サービスの利用（75.1%） – 家族・親族・知人友人の支援（60.9%）（2011年遺族調査） • 身体機能の低下が急速に進むので、介護保険での対応が間に合わないケースがある • インフォーマルなサポートに頼ることもある.

(83) 退院してきてこんなだったらもっと早く帰ってくればよかった。後になって思うことなんだと思うけど。入院中は、変なこと言ってもだめだと思い、こちらからはなにも言い出せなかったし、あちらからも特に話はなかった。（退院のきっかけになったのは？）専門の看護師がきて話があり、そこから急に退院の話が進んだ。入院中は痰があって苦しそうで。点滴をしていたから、それが痰になるんだね。今は点滴をやめたから痰は少なくなった。少し前は、家に帰りたいと言っていた。試練だと頑張っていた時もあったけど、時々気弱になって、もうあっち（あの世）に行くわ。と言ったりもしていた。最近は幻覚があったり。お父さんは元々家が大好きな人だったし、一番安心できる場所なんだと思う。家族はみんな、家で過ごさせたいなと思っていた。.

(84) 死亡前日に（子どもの支援についての冊子を渡した）夫『退院直前に乳がん看護外来で、そのような話はあったが、具体的なものはなかった。こういった相談の場が早く欲しかった。もっと早くに知ろうとするべきだったのかもしれない。最期に向けての準備という感じがあり、なかなかそういう話ができなかった。本人は抗がん剤治療が体力を奪ったと悔やんでいた。治療の先生は、次の抗がん剤治療をすすめる。するかしないかの選択を提示はされるが、もっとそれ以外の選択肢があれば。いろんな準備のための時間は必要だった。治療ができなくなって、準備をしようと思った時にはもう体力が無くなってしまっている。』.

(85) 夫の関わり（退院前）緊急の事態が起きたとき、対応できるか。何かあれば医療者に連絡するけど、指示通りできるかどうか心配だ。（看護記録より）患者本人の病状に関する不安や、介護に対する緊張などがうかがわれた。夫にも無理なく関わってもらえるように、下肢のマッサージを一緒にやってみた。夫が心配に思っていることを聞いていくようにする。（看取り）本人のいいようにしてやりたい。ただ自分は何も出来ないので、病院の方が本人を楽にしてあげられるのかも。自分に出来ることはやってやりたい。（死後）つらい一年だったけど、家に最後までいさせてよかった。本人が、家にいたいって言ったから。30年一緒にいたうちの1ヶ月や2ヶ月、我慢できると思った。自分の身体になにかあったり、精神的にアッペトッペになったときにはお願いするしかないけど、なるべく家でみてあげたかった。最後を誰かに任せることはしたくなかった。俺にも気を使っていたのに、病院に行ったらもっと言いたいことを言わずに我慢したと思うから。.

(86) 遺族からの手紙夫が旅立ってから5ヶ月が経ちました。私は元気になりました。周囲の人たちのいろいろな形の支えがあって元気になることができました。棺の中に夫が納められる時に、私は声を出して泣きました。その作業の間中泣きました。夫の姿が見られなくなることが怖かったのです。娘が「お母さん大丈夫？」とでも言いたげに私の背中を撫でてくれたことを今でも鮮明に覚えています。（中略）夫と私を支えてくださった、先生、看護師さん、スタッフの方々。みなさんとの出会いがどんなに大切だったか、今でも心に大きな励みとなって残っています。○月○日に夫が先生に言った「苦しいけど幸せ」という言葉が、今もどんなに私を慰めてくれることか。夫は決して不幸ではなかったという思いが、私を落ち着かせています。.

(87) 岡部健の挨拶（旧爽秋会HPより） • 緩和ケアは、医療における最終目的の大きな転換であると考えております。緩和ケアの目的は、個々の患者様の残された時間のQOL（１）を最大限に向上させることではないでしょうか？在宅ケアは密室のケアになる危険性を包含しており、QOL向上を目的とした標準化緩和ケアの普及とその評価機構の確立が急務です。 • さらに、緩和ケアは医療だけではなく福祉的側面との複合体です。現状の緩和ケアは“ホスピス”“PCU(緩和ケア病棟)”“病院”の中で医師と看護師で行われますが、在宅では介護との連携は必須です。QOL評価を軸として、医療と介護の有機的結合をはからなければならないと思います。 • 在宅での死の看取りを重ね、看取りの機能を医療者から一般社会に戻し、その中から生まれたるタナトロジー（２）の形成も重要と考えています。 1. Quality Of Lifeの略で、「生活の質」という意味だが、これは「人が人としても尊厳を保ち、よりよく生きること」を指す。 2. 死生学。死の科学とも呼ばれる。死の過程の研究で、死を見つめることでどう生きるかを捉えなおそうとする。.

(88) 自宅に帰した患者との約束 1. 責任もって最後まで診る –. 病院と同じレベルで苦痛への対処を行う. 2. きちんとお世話できる環境を整える –. 訪問看護や介護を手配する. 3. どうしても病院に戻りたくなったら、いつでも受け入れる.

(89) 岡部医院開業時の方針 • QOLを考える – 余命の延長を重視するあまりにQOLを軽視するのは本末転倒. • 患者ニーズから考える – 患者が中心となるようなサービスを提供する. • 死から逆算して考える – 自然に亡くなっていく状態を理想として、そのために必要な医療・有効な医療を検討する.

(90) 看取りの文化 • 自宅で過ごす患者の多くは穏やかに亡くなっていく – 在宅で看取るとき、日常生活の延長線上に死がポッと訪れるような、日常の暮らしとつながった形の死があるのだろう – 「お迎え」：あの世とこの世のつながり • 在宅緩和ケアを実践し、看取りの経験を取り戻す – 人が亡くなる過程に立ち会う機会が徐々に失われていき、病院死が圧倒的多数を占め、在宅で最期まで過ごすのは難しいという印象で物事を考えるようになっていった – 看取りの経験から看取りの文化へ.

(91) 地域包括ケア • 「community-based」「integrated care」 • 大きな目的：慢性疾患をもった高齢者の急性増悪時の対応をいかに効率化するシステムを構築できるか • 「医療と介護のintegrationの場をcommunityと呼ぶ生活圏域に置く」ことがコンセプトとなっている • 人々が生活する場で死を迎え、死に至るまでを生き抜く過程の生活を人々があるがままに受け止める環境を創ろうとしている＝生活の延長線上に死を迎えられることを目指している.  地域包括ケアシステムのあり方と日本人の死生観筒井孝子「地域包括ケアシステム構築のためのマネジメント戦略」あとがき一部改変.

(92) 地域緩和ケアネットワーク（WHOモデル）三次. 「全国・地方の基幹病院」基本緩和ケアサービス＋地域緩和ケアチーム. 二次. 「地域の中核病院」医師と看護師による基本緩和ケアサービス＋地域緩和ケアチーム. 一次. 地域の看護師が緩和ケアの基本的トレーニングを受けたうえで、家族や地域住民を支援して提供する基本緩和ケアサービス. 地域. 家族や地域住民（ボランティアも含む）が訪問する医師や看護師など在宅ケアチームの支援を受けて行う在宅ケア「専門家をめざす人のための緩和医療学」日本緩和医療学会編.

(93) がん緩和ケアのチームケア Core team 「生命を脅かす疾患」においては、医療的な指示がもっとも必要とされる. 医師看護師ソーシャルワーカー心理士スピリチュアルカウンセラーヘルパー（ボランティア）薬剤師 Traditional healers 「WHO:Cancer control knowledge into action WHO guide for effective programmes. Palliative Care.2007」. Extended team 理想的には全ての患者・家族のニーズに応えられる構成であること「Oxford Textbook of Palliative Medicine (4 th)」.

(94) アドバンス・ケア・プランニング • advance care planning : ACP • 狭義 – 自己決定能力がなくなった時に備えて、あらかじめ自分が大切にしていること、治療や医療の希望、代理意思決定者などを話し合うプロセス • 広義 – 自分がこれから重篤な病気や状態になった時に、どこでどのようにどうやって過ごしたいかを話し合うプロセス • 結論は変わる • 人は変わらない.

(95) 在宅がん緩和ケア少し疲れやすいものの、食事もよくとれ、痛みもなく、意識や判断力は健康な時と同様に保たれている. 居宅72%. 高い. 通院困難. 身体機能. 低い. 居宅37% 状態は悪化し、今は食事がとりにくい、呼吸が苦しいといった状態だが、痛みはなく、意識や判断力は健康な時と同様に保たれている. 時間経過. 死亡 1-2ヶ月くらい.

(96) 宮城県や仙台市でいえば • がんでの死亡者数は（平成25年）. – 宮城県、6498人/年居宅での療養を希望した（であろう）人は… 6498×37%=2404人/年介護施設での療養を希望した（であろう）人は… 6498×14%= 910人/年. – 仙台市、2521人/年居宅での療養を希望した（であろう）人は… 2521×37%= 933人/年介護施設での療養を希望した（であろう）人は… 2521×14%= 353人/年実際に在宅で看取る人は10後半～20%程度.

(97) 本日のまとめ質の高い緩和ケア. 希望した場所での療養を実現. （急変時を含めた）症状マネジメント介護者の負担軽減. 看取りの文化. 地域との連携／市民啓発. 予防的／迅速な対応.

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