どうしても病院に戻りたくなったら、いつ でも受け入れる

岡部医院開業時の方針

• QOLを考える

– 余命の延長を重視するあまりにQOLを軽視するのは 本末転倒

• 患者ニーズから考える

– 患者が中心となるようなサービスを提供する

• 死から逆算して考える

– 自然に亡くなっていく状態を理想として、そのため

に必要な医療・有効な医療を検討する

看取りの文化

• 自宅で過ごす患者の多くは穏やかに亡くなっていく – 在宅で看取るとき、日常生活の延長線上に死がポッ

と訪れるような、日常の暮らしとつながった形の死 があるのだろう

– 「お迎え」：あの世とこの世のつながり

• 在宅緩和ケアを実践し、看取りの経験を取り戻す

– 人が亡くなる過程に立ち会う機会が徐々に失われて いき、病院死が圧倒的多数を占め、在宅で最期まで 過ごすのは難しいという印象で物事を考えるように なっていった

– 看取りの経験から看取りの文化へ

地域包括ケア

• 「community-based」「integrated care」

• 大きな目的：慢性疾患をもった高齢者の急性増悪時の対 応をいかに効率化するシステムを構築できるか

• 「医療と介護のintegrationの場をcommunityと呼ぶ生 活圏域に置く」ことがコンセプトとなっている

• 人々が生活する場で死を迎え、死に至るまでを生き抜く 過程の生活を人々があるがままに受け止める環境を創ろ うとしている ＝ 生活の延長線上に死を迎えられるこ とを目指している

 地域包括ケアシステムのあり方と日本人の死生観

筒井孝子「地域包括ケアシステム構築のためのマネジメント戦略」あとがき 一部改変

地域緩和ケアネットワーク ^{（WHOモデル）}

三次 二次 一次 地域

「全国・地方の基幹病院」

基本緩和ケアサービス

＋地域緩和ケアチーム

「地域の中核病院」

医師と看護師による基本緩和ケアサービス

＋地域緩和ケアチーム

地域の看護師が緩和ケアの基本的トレーニ ングを受けたうえで、家族や地域住民を支 援して提供する基本緩和ケアサービス 家族や地域住民（ボランティアも含む）が 訪問する医師や看護師など在宅ケアチーム の支援を受けて行う在宅ケア

「専門家をめざす人のための緩和医療学」日本緩和医療学会編

がん緩和ケアのチームケア

医師 看護師

ソーシャルワーカー 心理士

スピリチュアルカウンセラー ヘルパー（ボランティア）

薬剤師

Traditional healers

「WHO:Cancer control knowledge into action WHO guide for effective programmes Palliative Care.2007」

Core team

「生命を脅かす疾患」にお いては、医療的な指示が もっとも必要とされる

Extended team

理想的には全ての患者・家 族のニーズに応えられる構 成であること

「Oxford Textbook of Palliative Medicine (4^th)」

アドバンス・ケア・プランニング

• advance care planning : ACP

• 狭義

– 自己決定能力がなくなった時に備えて、あらかじめ 自分が大切にしていること、治療や医療の希望、代 理意思決定者などを話し合うプロセス

• 広義

– 自分がこれから重篤な病気や状態になった時に、ど こでどのようにどうやって過ごしたいかを話し合う プロセス

• 結論は変わる

• 人は変わらない

在宅がん緩和ケア

身体機能

高い

低い 時間経過

通院困難

死亡 1-2ヶ月くらい

少し疲れやすいものの、食事 もよくとれ、痛みもなく、意 識や判断力は健康な時と同様 に保たれている

状態は悪化し、今は食事がと りにくい、呼吸が苦しいと いった状態だが、痛みはな く、意識や判断力は健康な時 と同様に保たれている

居宅72%

居宅37%

宮城県や仙台市でいえば

• がんでの死亡者数は（平成25年）

– 宮城県、6498人/年

居宅での療養を希望した（であろう）人は…