乳がん患者のボディ・イメージの変容と感情状態の関連

乳がん患者のボディ・イメージの変容と感情状態の関連

萩 原 英 子， 藤 野 文 代， 二 渡 玉 江

要 旨

【目 的】 乳がん患者のボディ・イメージ及び感情状態の変化と, 両者の関連を明らかにすることである. 【対象と方法】 手術目的で入院し,調査協力が得られた乳がん患者 30名を対象とし,Body Image Assessment Tool及び Profile of Mood Statesを用いて質問紙調査を実施した. 【結 果】 乳がん患者のボディ・イメー

ジは「身体コントロール」「身体尊重」が時間経過と共に低下していた.感情状態は退院後に比較して術前, 緊 張―不安」が高かった.ボディ・イメージと感情状態の関連では,術前・術後・退院後を通して「身体コント ロール」「身体尊重」とネガティブな感情, 術後・退院後では「身体の離人化」とネガティブな感情, 退院後 では「身体の離人化」「身体コントロール」「身体尊重」とポジティブな感情で有意な相関がみられた. 【結 語】 乳がん患者のボディ・イメージの変容には感情状態が大きく影響しており,特に身体のコントロール感 や自尊感情はネガティブな感情によって,周手術期を通して,影響を受けていた.（Kitakanto Med J 2009； 59：15∼24） キーワード：乳がん患者, ボディ・イメージ, 感情状態, 看護 ．は じ め に 乳がん罹患者は年々増加の一途を っている. それに 伴い, 治療もまた, 高度化, 多様化が進んでいる. しかし, 乳がん治療の第一選択が外科的治療つまり手術療法であ ることに変わりはなく, 乳がんと診断された患者の多く が手術を経験する. 乳房は, 女性性の象徴として重要な意味を持ちつづけ てきた. そのため,乳がんと診断され,手術を受ける患者 は,がんと乳房喪失の不安を抱き, ボディ・イメージの変 容に伴い, 女性としてのアイデンティティの喪失感を抱 きやすい. このような乳がん手術によるボディ・イメー ジへの影響については, 多くの研究の中で, 不安やスト レスのひとつとして述べられてはいるが, ボディ・イ メージの変容過程について焦点を当てた研究は少ない. ボディ・イメージは, その人が自 自身の身体につい て持つ自己イメージであり, その人の経験によって変化 し続けるものである.つまり,乳がん患者が抱くボディ・ イメージは, がん告知の経験や乳房の変化を伴う手術の 経験, 入退院による環境の変化の経験によって変化しう るものである.先行研究によると,このボディ・イメージ の変容に影響する要因として, 年齢, 婚姻状況などの個 人的因子や術式, 職業などの環境的因子があげられてい る. また,近年の我が国におけるがん患者の心理社会的 側面の研究では, 情緒状態と対処行動との関係について 明らかにした研究もみられ, 感情状態がストレス・コー ピングに大きく影響していることが明らかとなってい る. そこで, 乳がんで手術を受ける というストレスに 伴い生じるボディ・イメージの変容に対し, 個人的因子 である感情状態が及ぼす影響についても検討することが 重要であると えられる. しかし, 乳がん患者を対象に したこれらの研究では, ボディ・イメージの変容とその 要因について横断的に検討した研究 はみられるものの, 術前・術後・退院後を通して縦断的に検討した報告は少 ない. Larson.J.G.は, ストレッサーとそのストレッサーに対 するその人の知覚, コーピング・プロセス, 媒介因子, 適 応の間にある関係を明らかにしたモデルを提示し, 内科 的・外科的問題を持つ患者を看護する上で, このモデル の活用について具体的に述べた. 木ら は, このモデ １ 群馬県吾妻郡高山村中山6859-251 群馬パース大学保 科学部看護学科 ２ 岡山県岡山市鹿田町2-5-1 岡山大学医学部保 学科 ３ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学医学部保 学科 平成20年12月２日 受付 論文別刷請求先 〒377-0702 群馬県吾妻郡高山村中山6859-251 群馬パース大学保 科学部看護学科 萩原英子

ルを乳がん患者に適用し, 乳房の異常をストレッサーと 捉え, 乳がん患者の手術から 3年後までの, 乳房喪失の 受容過程や心理反応について明らかにした. そこで,Larson.J.G.のモデルを踏まえて, 乳がんで手 術を受ける 患者のボディ・イメージの術前・術後・退 院後における変容と, その過程に影響を与える要因とし て, 感情状態に焦点をあてて両者の関連を明らかにする 事により, 未だ混沌としているボディ・イメージの変容 に対する具体的な看護援助の示唆を得ることができるの ではないかと えた. ．研 究 目 的 本研究は,術前・術後・退院後における乳がん患者のボ ディ・イメージ及び感情状態の変容過程とそれらの関連 を明らかにすることにより, ボディ・イメージの変容に おける看護について検討することを目的とした. ．概 念 枠 組 み 物理的, 生物学的または心理的, 社会的ストレッサー により引き起こされるストレスは, 人間に恒常的にみら れる状態であるばかりでなく, 人間が生きていく上で必 要な状態でもある. しかし, そのストレッサーがその人 の資質を超過した場合, ストレスは精神的・身体的 康 状態を左右する因子のひとつとなる. 女性にとって, 乳房の異常に気付くことや乳がんであ るという事実, またそれに伴って発生する 手術を受け る ことはストレッサーとなる. 乳がん患者はそのスト レッサーを認知し, 自己の身体像の評価を行う. 評価す ることによって知覚されたボディ・イメージの変容を, 乳がん患者は様々なコーピングを経て適応, または不適 応に到る. そこで, 手術を受ける乳がん患者の心理反応 を捉える本研究では, ストレッサーに対する適応モデル の活用が有効であると えた. 本研究の概念枠組みは,Larson.J.G.のストレッサーに 対する適応モデル を参 にして作成した, 乳がん患者 のストレス・コーピングモデルである.このモデル (図 1) は, 乳がんの診断のもとに 乳房の手術を受ける とい うストレッサーを, 影響要因の影響を受けながら, 自己 のボディ･イメージやその変容を認知・評価し,ボディ・ イメージの変容に対するコーピング過程を経ることで受 容に到ることを示している. ．用語の操作的定義 ①ストレス : 何らかの刺激や負荷がその人の資質を超過 した場合に防衛反応として引き起こされる生体の反 応. ストレスを引き起こすストレッサーについては乳 がんの診断のもとに 手術を受けること とした. ②ボディ・イメージ : その人が自 自身の身体について 持つ自己イメージ. ③ボディ・イメージの変容 : 感情状態などの要因によっ て, その人が自 自身の身体について持つ自己イメー ジが変化していくこと. ④感情状態 : ストレスに対して生じる情動のうち, 抑う つ感, 不安感などといった主観的な気持ちや心の状態. ．研 究 方 法 １．研究対象 対象は, 2施設の 合病院において, 乳がんの診断のも とに, 告知を受け, 手術を受ける目的で入院している患 者のうち, ①初発の乳がん患者である者, ②他臓器に転 移がみられない者, ③質問紙を用いるため, 精神疾患の 既往がなく, コミュニケーションに障害のない, Perfor-mance Statusが grade 0-1の者, とした.

２．調査内容

１）ボディ・イメージの評価：

Body Image Assessment Tool (以下 BIAT) BIAT は, 藤崎が開発し, 妥当性及び信頼性が検討され た自己記入式質問紙である. この質問紙は,ボディ・ イメージ概念を規定する 5つの操作概念「身体カセクシ ス」「身体境界」「身体の離人化」「身体コントロール」「身 体尊重」の全てについて同時に明らかになること, 疾患 図１ 乳がん患者のストレス・コーピングモデル

や状況を限定しないといった特徴を持つ. 身体カセク シス」は身体や身体の一部に対する意識の集中, 身体境 界」は自 自身の身体と外界との違いの感じ方を示す. また, 身体の離人化」は身体や身体の一部が自 のもの ではないような感覚, つまり自己一体感が失われている 状態であり, 身体コントロール」は外観的,機能的,構造 的にも自 の体の状態を自 でコントロールできてい る, 自 なら何とかできるという自 自身を信頼できる 状態を示し, 身体尊重」は自 自身の身体を尊いもの, 大切にすべきものとして大事に思うという自尊感情を示 す. ボディ・イメージに関する 27項目の質問は, 上記の 5つの操作概念 (カテゴリー) に 類され, 被験者は, よ くそんなことがある (1点)」から「まったくそんなこと はない (4点)」までの 4段階のいずれか 1つを選択,数量 化し, カテゴリー毎の平 得点を算出することで, その 傾向の強弱を解釈する. ２）感情状態の評価：

Profile of Mood States (以下 POMS) POMS は, 気 ・感情状態を評価する自己記入式質問 紙として, McNairらにより米国で開発されたものであ る. この質問紙は,被験者のその時おかれた状況によ り変化する一時的な気 を測定できること, 同時に 6つ の気 尺度を測定できることなどの特徴を持つことよ り, 各時期における乳がん患者の感情状態を明らかにす るには適切であると判断し, 用した. この質問紙では, 気 を表す 65項目の言葉が提示されており, そのうち のダミー7項目を除いた 58項目が, 緊張―不安 (T-A)」「抑うつ (D)」「怒り―敵意 (A-H)」「活気 (V)」「疲 労 (F)」「混乱 (C)」の 6つの尺度に 類される. 被験者 は, その項目が表す気 になる事が過去 1週間「まった くなかった (0点)」から「非常に多くあった (4点)」ま での 5段階のいずれか 1つを選択, 点数化し, 評価する. ３）診療録調査 対象者の年齢, 既往歴, 家族構成, 病名, 術式などの基 本属性については, 診療録より情報を収集し, 基礎資料 とした. ３．調査方法 １）質問紙調査 BIAT 及び POMS を用いた質問紙調査は①術前 1∼ 3 日②術後 3∼ 5日③退院後初回診察時の計 3回実施し た. 術前は入院後, 手術についての説明を受けた段階で, 病棟看護師長または副看護師長を通して対象者を紹介し てもらい, 文書にて研究の趣旨と倫理的配慮に関する説 明を行い, 書面にて同意を得た. 同意を得られた者に対 し, 質問紙を配布した. 質問紙は自己記入式留め置き法 で実施し, 回答終了後, 後日訪問し回収した. 術後は, 了 解が得られた者に対し, 部を見る事ができた」ことを きっかけに質問紙を配布し, 術前と同様に実施し, 回答 終了後, 後日回収した. 退院後は, 退院の説明を受けた段 階で了解が得られた者に対し, 退院後初回診察日に外来 にて質問紙を配布し, 回答終了後, 郵送により回収した. ２）診療録調査 対象者に研究の趣旨と倫理的配慮に関する説明を行 い, 了解を得られた者について, 診療録の閲覧をし, 基本 属性について確認した. ４． 析方法 質問紙調査により得られた回答については, 各々カテ ゴリー毎の合計得点を算出し, 統計ソフト SPSS 16.0J for windowsを用いて, 以下の点について統計学的解析 を行った.解析を行う上で,Leveneの検定を実施し,等 散を確認した. また, 正規性の確認のため, Shapiro-wilk の検定を実施したが, いくつかのカテゴリーで正規性の 確認ができなかった. そこで, Monte Carlo methodにお いて, シュミレーションを実施したところ, BIAT の術前 2カテゴリーでのみ正規性の確認ができなかったが, こ れが 析結果に大きな影響を与えることは少ないと判断 し, パラメトリック検定法を用いた. ①術前・術後・退院後におけるボディ・イメージの変容, 感情状態の変化については, 多変量検定において十 な球面性が確保できなかったため, 多変量多重比較を 行った. ②術前・術後・退院後におけるボディ・イメージの変容 と感情状態の関連については Pearsonの積率相関係数 を算出した. 尚, 各々の変化, 相関については, いずれの場合も p＜ 0.05を有意水準とした. ５．倫理的配慮 対象者には, 初回面接時に, 口頭にて, 研究者の身 , 研究の趣旨, 調査参加についての自由の保証と内容の守 秘, 個人特定を避ける事に関する配慮, データの管理, 途 中で調査を中止できること, 調査を辞退してもその後受 ける医療に影響がないことなどについて文書にて説明を 行い, 書面にて同意を得た. 尚, 本研究の実施にあたり, 群馬パース大学倫理審査 委員会の承認を得た. ．結 果 １．対象者の概要 対象者の概要を表 1に示した. 調査期間中に 39 名の患者から同意が得られ, 研究対 象となったが, 4名の患者で退院後の回答が得られず, ま

た, 5名の患者で, 質問紙に未回答が存在したため, 最終 的に 30名を 析対象とした. 退院後の回答が得られな かった 4名は, 退院後初回外来時に何らかの理由で来院 せず, 調査できなかった者であった. 対象者の全てに告 知がなされており, 医師の説明内容と対象者の認識はほ ぼ一致していた. 対象者の平 年齢は 53.1歳 (標準偏差 11.6) であり, 配偶者の有無では, あり 25名, なし 5名であった. 職業 の有無では, あり 14名, なし 16名であった. 術式は, 乳 房温存術 15名, 胸筋温存乳房切除術 (一期再 を含む) 15名であり, 対象者全てが片側乳がんであった. ２．術前・術後・退院後のボディ・イメージの変容 ボディ・イメージを術前・術後・退院後で比較したと ころ, 身体コントロール」「身体尊重」において,時間経 過と共に低下する傾向がみられたが, その他のカテゴ リーでは術前から術後にかけて一旦低下するものの, 術 後から退院後にかけて再度上昇する傾向がみられた (図 2).しかし,ボディ・イメージのカテゴリーいずれにおい ても, 時期間では有意差はみられなかった (表 2). ３．術前・術後・退院後の感情状態の変化 感情状態を術前・術後・退院後で比較したところ, 緊 張−不安」「抑うつ」「疲労」「混乱」の 4下位尺度は時間 表１ 本研究対象者の属性 (n＝30) 項 目 人 数 配偶者の有無 あり 25名 なし 5名 職 業 の 有 無 あり 14名 なし 16名 術 式 乳房温存術 15名 胸筋温存乳房切除術 15名 (一期再 を含む) 表２ 術前・術後・退院後におけるボディ・イメージの比較 (n＝30) ボディ･イメージ 時 期 平 値の差 p 値 術前―術後 0.18 0.48 身体カセクシス 術前―退院後 0.14 0.62 術後―退院後 −0.04 0.97 術前―術後 0.12 0.58 身体境界 術前―退院後 0.09 0.72 術後―退院後 −0.03 0.97 術前―術後 0.34 0.19 身体の離人化 術前―退院後 0.29 0.30 術後―退院後 −0.05 0.96 術前―術後 0.05 0.94 身体コントロール 術前―退院後 0.22 0.34 術後―退院後 0.17 0.53 術前―術後 0.14 0.70 身体尊重 術前―退院後 0.20 0.49 術後―退院後 0.06 0.94 図２ 術前・術後・退院後におけるボディ・イメージ得点の変化 (n＝30)

経過とともに低下する傾向がみられ,特に「緊張−不安」 において, 術前は退院後に比較して, 有意に高かった (p＜0.05) (表 3).「怒り−敵意」については, 術前から術 後にかけて一旦低下するものの, 術後から退院後にかけ て再度上昇する傾向がみられた.また,「活気」について は, 術前から術後にかけて一旦上昇するものの, 術後か ら退院後にかけて再度低下する傾向がみられ, 怒り ―敵意」と異なる変化を っていた (図 3). ４．ボディ・イメージの変容と感情状態の関連 術前のボディ・イメージと感情状態の相関関係を表 4 に示した. 術前は,ボディ・イメージの「身体コントロール」「身 体尊重」が感情状態の「緊張―不安」,「抑うつ」,「怒り ―敵意」,「疲労」,「混乱」との間にそれぞれ負の相関が みられた. 術後のボディ・イメージと感情状態の相関関係を表 5 に示した. 術後では新たに, 身体の離人化」もまた, 緊張―不 安」, 抑うつ」, 怒り―敵意」, 疲労」, 混乱」と有意な 負の相関がみられ,ボディ・イメージの「身体境界」と感 情状態の「抑うつ」, 怒り−敵意」, 混乱」に相関がみら れた. また, 術後は術前と同様, ボディ・イメージの「身 体コントロール」「身体尊重」と感情状態の「緊張―不安」, 図３ 術前・術後・退院後における POMS 標準化得点の変化 (n＝30) 表３ 術前・術後・退院後における感情状態の比較 (n＝30) 感情状態 時 期 平 値の差 p 値 術前―術後 6.13 0.12 緊張―不安 術前―退院後 8.33 0.02 術後―退院後 2.20 0.75 術前―術後 5.07 0.22 抑うつ 術前―退院後 5.90 0.13 術後―退院後 0.83 0.96 術前―術後 3.53 0.30 怒り―敵意 術前―退院後 2.30 0.59 術後―退院後 −1.23 0.86 術前―術後 −0.93 0.93 活気 術前―退院後 0.50 0.98 術後―退院後 1.43 0.84 術前―術後 2.33 0.64 疲労 術前―退院後 3.43 0.38 術後―退院後 1.10 0.91 術前―術後 4.67 0.27 混乱 術前―退院後 5.90 0.12 術後―退院後 1.23 0.91 ＊ : p＜0.05

抑うつ」, 怒り―敵意」, 疲労」, 混乱」との間にそれぞ れ有意な負の相関がみられ, それぞれの相関は術前に比 較し, 強くなっていた. 退院後のボディ・イメージと感情状態の相関関係を表 6に示した. 退院後におけるボディ・イメージと感情状態の関係で 特徴的なものとして, 身体の離人化」「身体コントロー ル」「身体尊重」と「活気」それぞれ有意な正の相関がみ られた. また, 退院後は術後と同様, ボディ・イメージの 「身体の離人化」「身体尊重」と感情状態の「緊張―不安」 「抑うつ」「怒り―敵意」「疲労」「混乱」との間にそれぞ れ有意な負の相関がみられた. に, 身体カセクシス」 「身体コントロール」と感情状態の「緊張―不安」「抑う つ」「疲労」「混乱」との間にそれぞれ有意な負の相関が みられた. 身体尊重」とネガティブの感情は,術前,術後, 退院後と次第にその相関が強くなる傾向がみられた. 身体カセクシス」「身体の離人化」「身体コントロール」 と「抑うつ」の感情については,退院後も相関が次第に強 くなる傾向が見られたが, それ以外のカテゴリーでは相 関は弱くなる傾向にあった. ． 察 本研究では, 乳がん患者のボディ・イメージの変容と, その変容過程に影響を与える因子として感情状態に焦点 をあててその関連を明らかにした. この結果に基づき 察し, その後, 看護への示唆と今後の課題について述べ る. １．ボディ・イメージの変容 析を行った結果, 術前, 術後, 退院後では有意差はみ られなかった. 乳房切除術と乳房温存術を受ける患者の 術前・術後のストレス・コーピングを比較した温井の研 究 によると,両者共に,術前,術後のストレスとして,乳 房喪失 (変形)・傷跡が抽出されており, 乳がん患者に とって,ボディ・イメージの変容は術前・術後を通しての ストレスであることが示されている. 今回, 術前と術後 の間で有意差が見られなかったのは, 乳がん患者にとっ て, 自 自身の女性性の根幹を揺るがすかもしれない 手術を受けること によるボディ・イメージの変容は, 術前から退院後まで継続して大きな関心事であり, 身体 表４ 術前におけるボディ・イメージと感情状態の相関 (n＝30) 感 情 状 態 緊張―不安 抑うつ 怒り−敵意 活気 疲労 混乱 身体カセクシス −0.16 −0.26 −0.09 −0.02 −0.24 −0.36 身体境界 −0.01 0.00 −0.03 −0.32 0.05 −0.03 ボ デ ィ ・ イ メ ー ジ 身体の離人化 0.04 0.01 −0.08 −0.28 0.07 0.10 身体コントロール −0.49 −0.52 −0.58 0.10 −0.44 −0.55 身体尊重 −0.40 −0.44 −0.48 −0.03 −0.36 −0.42 ＊＊ : p＜0.01 ＊ : p＜0.05 表５ 術後におけるボディ・イメージと感情状態の相関 (n＝30) 感 情 状 態 緊張―不安 抑うつ 怒り−敵意 活気 疲労 混乱 身体カセクシス −0.34 −0.38 −0.15 0.18 −0.28 −0.27 身体境界 −0.32 −0.42 −0.44 0.16 −0.20 −0.39 ボ デ ィ ・ イ メ ー ジ 身体の離人化 −0.54 −0.53 −0.48 0.31 −0.57 −0.60 身体コントロール −0.66 −0.61 −0.52 0.09 −0.59 −0.62 身体尊重 −0.55 −0.58 −0.48 0.24 −0.60 −0.48 ＊＊ : p＜0.01 ＊ : p＜0.05 表６ 退院後におけるボディ・イメージと感情状態の相関 (n＝30) 感 情 状 態 緊張―不安 抑うつ 怒り−敵意 活気 疲労 混乱 身体カセクシス −0.59 −0.65 −0.34 0.28 −0.52 −0.55 身体境界 −0.33 −0.35 −0.44 −0.03 −0.22 −0.24 ボ デ ィ ・ イ メ ー ジ 身体の離人化 −0.51 −0.59 −0.37 0.48 −0.47 −0.48 身体コントロール −0.65 −0.70 −0.33 0.49 −0.57 −0.59 身体尊重 −0.69 −0.75 −0.48 0.59 −0.65 −0.71 ＊＊ : p＜0.01 ＊ : p＜0.05

に対して同様の思いを抱いているためであると えられ る. また, サンプル数が少ないことによる影響も えら れる. 今後は対象を増やし, 追試していく必要がある. し かし,記述的統計でみると,乳がん患者のボディ・イメー ジは, 身体コントロール」「身体尊重」において,時間経 過と共に低下していた. 身体コントロール」「身体尊重」 の低下については, 告知後から次々に発生する, がんに なってしまった自 , 手術によるボディ・イメージの変 容や身体機能の変化への直面, 退院後の生活や仕事への 影響を実感することにより, 思うようにならない苛立ち や, 自身の身体を維持・管理していくことができるのだ ろうかという不安と自己信頼感の低下によるものと え られる.ボディ・イメージは,自己概念とも密接に関連し ており, 自己概念の低下は日常生活においても様々な 困難をもたらす. 変化したボディ・イメージを否定的に 受け止めることにより, 自己概念や自己価値の低下をき たさないよう配慮していく必要がある. ２．感情状態の変化 感情状態の「緊張−不安」のカテゴリーは,術前が退院 後に比較して有意に高いことが明らかとなった. 尾方 ら は, 乳がん患者の不安は手術前が最も強く術後は軽 減するとし, さらに, 術後の不安は術後 5年以上過ぎて も術後 1年未満の時と同程度の不安が持続すると述べて おり, 本研究においても同様の結果が示された. Dimeo によると,6尺度のうち, 緊張―不安」と「混乱」は不安 の構成要素を反映していると えられている. 本研究対 象者で, 退院後もこれらのカテゴリーの得点が高いこと は, 退院後においても不安は残存していることを示し, 入院中だけでなく, 退院後まで継続した長期的な看護ケ アの必要性が示唆された. また, 怒り―敵意」は, 術前から術後にかけて一旦低 下し, 術後から退院後にかけて再度上昇する傾向がみら れ, 活気」は,術前から術後にかけて一旦上昇し,術後か ら退院後にかけて再度低下するという, 異なった変化を っており, 感情状態が時間経過に って変化していく ことが明らかとなった. この変化は, 手術に直面した状 態からの脱出による術後の安 感により, 術後, 一時的 に感情状態の改善がみられるものと えられる. しかし, G.B.Lipkin ら が「入院中は上手く適応できている患者 も, 退院後, 現実の自 に直面するとき, 気 が沈む」と 述べているように, 退院後, 日常生活に戻って改めて自 自身を見つめ直した時に, 自身の大きな変化に気付き, こんなはずではなかったと思うようにならない苛立ちを 感じ, 予測できない未来について憤りを感じていること が推察される. ３．乳がん患者のボディ・イメージの変容と感情状態と の関連 術前・術後・退院後におけるボディ・イメージと感情 状態の関係では,術前では,ボディ・イメージの「身体尊 重」「身体コントロール」と「緊張−不安」「抑うつ」な どのネガティブな感情との間に負の相関がみられた. こ れは, これらの感情が高い患者は, 自己の身体のコント ロール感が失われ, 自尊感情が低下していることを示し ている. 術前は, がんになった自 自身の身体を受け入 れ, 手術の決断をする時期である. すなわち, 術前の患者 は, なぜ自 ががんになってしまったのだろうという憤 りとがんになってしまった自 を受容するまでの動揺, 治療法選択を迫られることによる落ち込み, がん罹患と 手術決定による今後の治療や生活の変化に対する不安を 抱く. このことにより, 自 自身の身体に対するコント ロール感を喪失し, 自 の身体であるのにも関わらず自 ではどうにもできないという思いを抱いているものと えられる. 身体尊重」「身体コントロール」とネガティ ブな感情との間にみられる負の相関は, 術前のみならず, 術後, 退院後においてもみられており, 身体尊重」では その相関は強くなる傾向にあった. 術後は, 手術による 疲労感や手術の恐怖から解放された後の疲労感を感じ る. そして変化した自 自身の身体と対面し, 自 をど う受けとめたらいいのか, という混乱を感じる. 退院後 は, 変化した自 の身体との日常生活への適応の時期で ある. 日常生活に戻って改めて自 自身を見つめ直した 時に, 自 自身の大きな変化に気付き, 不安や混乱の感 情を抱く.術前・術後・退院後を通し,このような経験を 重ねる中で, 自 自身に対する自信を喪失し, 肯定的な 評価ができにくくなっていると推察できる. 平木 によ ると,「怒り」は, 予測された危険に対して自 の能力で は対応できないと感じた場合に起こるとされている. 従って,この「怒り」の感情は,乳がん罹患と手術の決定, 術後の身体との対面により, 自 の体がいつどうなるの か予測できないことにより, 自 自身の感情や生活など 自 に関わる全てのことが, 身体の状況によってコント ロールされているような感覚を抱いたことにより生じた ものと推察される. また, 術後では, 術前ではみられなかった, ボディ・イ メージの「身体の離人化」とネガティブな感情との間に 相関がみられた. これらの感情が高まると, 自 自身の 身体に対する異物感や違和感が強くなることを示してい る. この相関は, 退院後でも同様にみられている. 術前に 比較し, 術後と退院後, このような結果が得られたのは, がんに罹患し手術により乳房を喪失した, または傷つい た自 自身の身体を受け入れる過程や術後出現する 部 周囲の知覚の違和感による不安や混乱により, 自 らし

さが失われたような感覚に陥るのではないかと推察され る. また, 乳がん患者は, このような感覚に相反して, 退 院により自身で身体のコントロールをしていかなくては ならない状況下に置かれる. 自 自身の身体に違和感を 感じ, コントロール感も低下している中で社会生活を再 構築しなくてはならないため, 何か起こったらどうし たらよいのか からない」といった不安感や混乱が増し, 自 自身の身体に対する意識の過度な集中がみられるも のと えられる. 自 の身体ではないような気がする」 という身体感覚の違和感は, 自 自身が自 の体をコン トロールできているという感覚や満足感も低下させる可 能性がある. 回復状況の説明やリハビリテーションを通 じて, 自 自身の身体の回復を実感していくことで, 身 体感覚の回復を促し, 自 が自 自身の身体をコント ロールしているのだ, という実感が持てるような看護援 助の必要性が示唆された. 術後でのみ, 身体境界」と「抑うつ」, 怒り―敵意」, 混乱」において負の相関がみられたことについては,術 後は, 乳房の喪失や傷を受けた直後であり, 実際にない 部 をあるように感じるなどの身体感覚の異常と不快感 を感じやすい状況下にあるためであると えられる. 退院後で特徴的なものとして,ボディ・イメージの「身 体の離人化」「身体コントロール」「身体尊重」と感情状 態の「活気」との間に相関がみられたことがあげられる. これは, 活気のある患者は自身の身体の違和感やコント ロール感, 自尊感情が低下しにくいことを示している. すなわち, 患者は退院後の生活に適応しようと積極的に 活動することにより, 次第に自身の身体感覚を取り戻し, 身体に対する自信を取り戻すことができることを示唆し ている. 職業は, 時に, その人にとって, その人自身の存 在価値やプライドを与え,また,生きがいにもなりうる. 退院後の乳がん患者が積極的に何かに向かい, 自 自身 の存在価値を見出し, 前向きに人生を送ることができる よう支援することの重要性が示された. 退院後では他に, 身体カセクシス」が 緊張―不安」「抑うつ」「疲労」「混 乱」との間にそれぞれ有意な負の相関がみられ, これら の感情の高まりによって, 患者の意識が自 自身の身体 に集中する傾向にあることが示された. がんに罹患し, 手術を受けた自 自身の身体と共にこれから不確かな未 来に向かって進んでいこうとした時に, 患者は, 退院と いう環境の変化と日常生活の再開によって, がんに罹患 したことや乳房を喪失したこと, または乳房が変形した ことを実感して, 身体のことで頭がいっぱいになってし まうことが推察される.大堀ら は,不安が入院前と退院 後に強くなる事に関して, がんからくる将来への不安と 医療者がそばに居ないことによる不安であり, 特に, 退 院後では, 何か自 の身に起こるのではないかといった 漠然とした不安, 再発に対する不安が増大すると報告し ている. このような不安から, 退院後, 過剰に身体につい て えてしまう傾向がみられたものと えられる. 退院 後の生活を見据えた退院指導の実施, そして退院後の生 活に関するフォローアップの必要性が示唆された. ４．看護実践への示唆 本研究では, ボディ・イメージの変容過程における看 護上の示唆を得る目的で, 乳がん患者のボディ・イメー ジの変容過程と, 感情状態との関連について明らかにし た. その結果, 乳がん患者の感情状態は術前, 緊張感や不 安感が強く, 退院後に向けて次第に低下していくが, 退 院後も不安が強いことが明らかとなった. よって, 術前 の緊張感や不安感を軽減させるためのオリエンテーショ ンの必要性と, 入院中のみならず退院後に至るまで, 継 続的な精神的ケアの必要性が示唆された. また, 術前で は特にネガティブな感情により, 身体に対するコント ロール感や自尊感情が低下することが明らかになり, こ の影響は退院後まで継続していた. よって, 不安や抑う つ感などのネガティブな感情を周囲の人々と共有するこ とで, 感情状態をポジティブに保つことにより, 自 の 人生の主役は自 自身であり, 自 自身がコントロール しているのだという実感と自尊感情が持てるような継続 的看護援助の必要性が示唆された. また,術後の乳がん患者は,手術によるボディ・イメー ジの変化や, 痛みや痺れなどの知覚変化により発生する ネガティブな感情が身体感覚の違和感に影響しているこ とが明らかとなり, これは退院後まで継続 し て い た. よって, 患者が, 回復状況の説明やリハビリテーション を通じて自 自身の身体の回復を実感することで身体感 覚の回復を促すことができるよう配慮することが必要で ある. 退院後の乳がん患者では, 活気のある患者ほど身体に 対する違和感やコントロール感, 自尊感情が低下しにく いことが明らかになった. 乳がん患者が退院後の生活に 適応しようと積極的に活動できるような心理教育的看護 援助の必要性が示唆された. また, ネガティブな感情に より, 身体のことを常に えてしまう傾向にあることが 明らかになり, 退院後の生活において患者が混乱したり, 不安を感じることで, 自 自身の身体に対して過剰な反 応を示したり, 固執することのないよう, 退院指導の充 実と退院後の生活に関するフォローアップが必要であ る. 西欧諸国に比較して, 日本人は思いを素直に口に出す ことが少ないという特徴がある. まして, 自 自身の身 体について話すことにはためらう傾向がある. 言葉では

表現しにくい身体に対する思いを看護者は患者の感情状 態を通して察知し, 患者の感情状態の変化に配慮しなが ら, ボディ・イメージの変容を患者自身が肯定的に受け 入れ, 対処できるよう看護援助を提供していくことが必 要である. ５．研究の限界と今後の課題 本研究では, 乳がん患者のボディ・イメージの変容と それに影響を及ぼす要因として, 感情状態に焦点をあて て,両者の関連について検討した.ボディ・イメージの変 容過程に感情状態が深く関与しており, その影響もまた, 時期によって変化していく過程を明らかにした点で, 意 義深いと える. しかし, サンプル数が少なく, 本研究の 結果を普遍化するには限界がある. 今後は にサンプル 数を増やして, 一般的な傾向が得られるよう追試し, 看 護ケアの方向性を明確にしていく必要がある. に, 今 回は感情状態のみに焦点をあてたが, 感情状態以外の影 響要因との関連についても検討していく必要がある. ．結 論 本研究の結果より, 以下の事が明らかになった. 1) 乳がん患者のボディ・イメージでは,術前・術後・退 院後を通して, 身体のコントロール感や自尊感情が 徐々に低下していた. 2) 乳がん患者の感情状態では, 術前, 緊張感や不安感 が強く, 退院後に向けて徐々に低下していた. 3) 乳がん患者のボディ・イメージの変容には感情状態 が関連しており, 特に, 身体のコントロール感と自 尊感情は, ネガティブな感情によって, 周手術期を 通して影響を受けていた. 謝 辞 稿を終えるにあたり, 調査に快く応じてくださいまし た患者の皆様, ご協力くださいました病院スタッフの皆 様に心から感謝いたします. また, 本論文の作成にあたり, 統計解析に関して, 助言 をくださいました群馬パース大学 助教 小林和成先生 に感謝いたします. 引 用 文 献 1. Mave Salter編,前川厚子訳.ボディ・イメージと看護.東 京 : 医学書院, 1992: 209-222. 2. 野島良子.乳がん患者の不安について.看護学雑誌.1974; 38(5): 542-546. 3. 飯田裕子, 柿沼久美子, 井出志賀子. 乳癌患者の持つ不安 の強さと内容の経時的変化. 第 29 回日本看護学会集録 (成人看護Ⅱ). 1998: 58-60. 4. 倉山富久子. 手術患者の不安 アセスメントと援助 乳 癌患者に特徴的な不安と患者援助. Ope nursing. 1994; 9(5): 389-394. 5. 河野友信. からだとこころの関係からみたボディイメー ジ. 看護技術. 1997; 43(1): 9-13. 6. 木光子, 三木房枝, 越村利恵ら. 乳癌手術患者の心理的 適応に関する縦断的研究 (1) −術前から術後 3年にわた る心理反応−. 日本看護研究学会雑誌. 1992; 15(3): 20-28. 7. 二渡玉江, 新井治子, 伊藤善一ら. 乳がん手術患者の Quality of Lifeの実態と関連要因. 看護技術. 1999 ; 45(1): 103-111. 8. 千崎美登子. 胃切除術を受ける胃がん患者の情緒状態と 対処行動に関する研究. 北里看護学誌. 2001; 4(1): 11-20. 9. 千田好子, 板村和江, 高橋加代. 乳がん患者における手術 前の心理的ストレスとコーピング.第 20回日本看護学会 集録 (成人看護Ⅰ). 1989 : 188-191. 10. Larson.J.G. 高橋シュン監訳. ストレス・対処・適応. 臨 床看護学Ⅰ Ⅲ−12 東京 : 医学書院, 1983: 173-181. 11. 藤崎 郁.ボディ・イメージ・アセスメント・ツールの開 発. 日本保 医療行動科学会年報. 1996; 11: 178-199. 12. 藤崎 郁.ボディ・イメージ・アセスメント・ツールの開 発 (2)−確認的因子 析による構成概念妥当性の検討−. 日本保 医療行動科学会年報. 2002; 17: 180-200. 13. 藤崎 郁. ボディイメージの障害をもつ患者のアセスメ ント− ボディイメージ・アセ スメントツール」を用い て−. 看護技術. 1997; 43(1): 19-26. 14. 横山和仁, 尾崎良太. 気 の尺度−POMS について−. 心 療内科. 1999 ; 3: 256-261. 15. 荒記俊一, 横山和仁, 川上憲人ほか. POMS (感情プロ フィール検査) 日本語版の作成と信頼性および妥当性の 検討. 日本 衆衛生学雑誌. 1990; 37: 913. 16. 横山和仁,荒記俊一,赤林朗ほか.POMS (感情プロフィー ル検査)日本語版の妥当性と鋭敏度・特異度.日本 衆衛 生学雑誌. 1992; 47: 493. 17. 横山和仁, 荒記俊一. 日本版 POMS 手引. 東京 : 金子書 房, 2000. 18. 温井由美. 乳房切除術と乳房温存術を受ける患者の術 前・術後のストレス・コーピングとその比較.日本がん看 護学会誌. 2001; 15(1): 17-27.

19. Sims, A.P.: TOWARDS the unification of body image disorders. British Journal of Psychiatry. 1988; 153 (Suppl.2): 51-56.

20. 尾方美智子, 多田昭栄, 寺尾紀子. STAI による乳癌患者 の不安調査. 臨床看護. 1986; 12(11): 1702-1705. 21. Dimeo F,Stieglitz RD,Novelli-Fischer U,et

al.Correla-tion between physical performance and fatigue in cancer patients. Ann Oncol. 1997; 8: 1251-1255.

22. Gladys.B.Lipkin. Effective Approaches to Patients Behavior, 1980.

23. 平木典子. アサーショントレーニング. 東京 : 金子書房, 1993: 139-144.

におけるボディイメージの変化に応じた看護援助. THE KITAKANTO MEDICAL JOURNAL.2002; 52(1): 17-24. 25. 大堀洋子, 森山道代, 佐藤紀子. 乳癌術後の患者の気持ち の変化と対処行動−外来で補助化学療法を受けている患 者へのインタビューの結果から−. 日本がん看護学会誌. 2000; 14(1): 53-59. 26. 大江 三郎,河合隼雄,谷川俊太郎.日本語と日本人の心. 東京 : 岩波書店, 1996.

The Body-image Changes in Breast Cancer

Patients versus Self-perception

Eiko Hagiwara,

Fumiyo Fujino

and Tamae Futawatari

1 School of Nursing, Faculty of Health Science, Gunma Paz College. 2 School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Okayama University. 3 School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Gunma University.

Objective: We clarified body-image changes in breast cancer patients,and how body-image was related to self-perception. Subjects and M ethods: Subjects were 30 patients diagnosed with breast cancer and admitted for surgery who consented to take part in the study , and completed a self administered questionnaire survey on Body Image Assessment Tool and Profile of Mood States. Result : Body control and body esteem decreased over time progress. Before surgery patients had more Tension-Anxiety than post-operatively. Body control and body esteem were significantly related to negative self-perception during treatment and body depersonalization post-operatively and after discharge. Body depersonaliza-tion , body control and body esteem were significantly related to positive after discharge. Conclusion : Body-image changes in breast cancer patients are greatly influenced by negative self-perception ,particu-larly, body esteem and body control.（Kitakanto Med J 2009；59：15∼24）