病 院 基 盤 の 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョンの 問題 点
-患 者67名
か ら の 検
討-岡 山大 学 内科 学 第三 講座
三 村 由 香 里, 槇 野
博 史
明芳会 訪 問看護 ステー シ ョン “ちゃい む”
岡
庸 子, 渡 辺
君 子
明芳会 佐藤病 院
金 見 一 二 三, 森 脇 和 彦, 片 山 江 里 子, 藤 原 弘 道
定 金
卓 爾, 佐 藤
能 之, 林
逸 平, 佐 藤
亀 弘
岡山大 学保健 管理 セン ター
小 倉
俊 郎
(平成11年4月8日
受 理)
Key words:在
宅医療,訪 問看 護,脳 血 管障害,痴 呆,ADL
(activity
of daily living)
緒 言 我 が 国 の 高 齢 化 は 他 に 例 を見 な い ス ピ ー ドで 進 行 し,1996年 の 出 生 率 は9.7%と 急 速 に 低 下 し て い る の に 対 し,平 均 寿 命 は 男77.0歳,女83.6 歳 に 伸 び1),世 界 一 の 少 子 ・高 齢 社 会 と な っ た. 65歳 以 上 の 老 年 人 口 の 占め る割 合 は 現 在 の15.7 %か ら 平 成32年 に は26.9%に 達 す る と推 計 さ れ て い る2).1994年 の 高 齢 者 保 健 福 祉 推 進10ヵ 年 戦 略 の 見 直 し(新 ゴ ー ル ドプ ラ ン)に よ り,高 齢 者 保 健 福 祉 施 策 の 整 備 充 実 が 図 られ て き て い る. そ れ に よ る と,在 宅 サ ー ビ ス,施 設 サ ー ビ ス, マ ンパ ワ ー の 養 成 確 保 な ど 地 域 に お け る 高 齢 者 介 護 サ ー ビ ス の 充 実 が 目標 と して 掲 げ ら れ,在 宅 医 療 の 重 要 性 が 指 摘 さ れ て い る3). 今 回,調 査 検 討 を行 っ たC訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン(岡 山 市)は 病 院 を基 盤 とす る 訪 問 看 護 ス テー シ ョ ン で,病 院 の 訪 問 診 察 か ら独 立 し,約 1年 が 経 過 して い る.職 員 の 構 成 は 正 看 護 婦6 名,準 看 護 婦3名,看 護 助 手1名 の合 計10名 で, 訪 問 看 護 用 自家 用 車4台 を 用 い て 訪 問 看 護 業 務 を行 っ て い る.ま た,緊 急 時 に は ス テ ー シ ョン の 看 護 婦 が24時 間 対 応 で きる体 制 を整 えて い る. 今 後,必 要 と さ れ て い る訪 問 看 護 を行 うた め に は 現 在 の 訪 問 看 護 の 状 況 を知 る こ とが 必 要 と考 え,現 在 訪 問 看 護 を行 っ て い る 患 者 の 背 景,な らび に 訪 問看 護 に 対 す る 意 見 な どの 調 査 を行 い, 来 年 度 発 足 す る介 護 保 険 制 度 確 立 後 の 訪 問 看 護 ス テー シ ョ ン の運 営 に 必 要 な 資 料 を 得 た い と考 え た. 研 究 方 法 1. 調 査 対 象 対 象 は1997年7月 現 在,C訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 定 期 的 に 訪 問 看 護 を行 っ て い る 全 患 者67 名(男 性26名,女 性41名)で あ る.ま た,訪 問 看 護 終 了 患 者 に つ い て は,1996年9月 に ス テ ー シ ョ ン開 設 以 降 の す べ て の 患 者 を対 象 と し た. 対 象 患 者 の 平 均 年 齢 は79±13歳(男 性77±17歳, 女 性80±9歳)で,年 齢 の ピー ク は80歳 代 に み 85
86 三 村 由 香 里:他12名 ら れ た.15歳 の 男 子 で 進 行 性 筋 ジ ス トロ フ ィー の た め,通 学 しつ つ 訪 問 看 護 を受 け て い る若 年 者 が1名 認 め ら れ たが,そ の 他 は す べ て 高 齢 者 で あ っ た.訪 問 看 護 を 受 け る 原 因 とな っ た 疾 患 と して は,脳 血 管 障 害 が35名(52.2%)と 最 も 多 く,21名(31.3%)に 整 形 外 科 的 な 疾 患(変 形 性 関 節 症,慢 性 関 節 リウ マ チ,骨 折,腰 痛 な ど)が 認 め られ た.ま た,高 血 圧,心 疾 患 を合 併 し,投 薬 を受 け て い る患 者 が そ れ ぞ れ47.8%, 20.9%で あ り,全 体 の94.0%の 患 者 が 何 らか の 投 薬 を受 け て い た. 2. 調 査 方 法 と調 査 内容 患 者 とは 面 接 を 行 い,自 立 度 に 関 して は,1991 年 に 厚 生 省 に よ り作 成 さ れ た 「障 害 老 人 の 日常 生 活 自立 度 判 定 基 準 」4)を,痴 呆 の 有 無 に 関 し て は,長 谷 川 式 痴 呆 診 査 ス ケー ル5)を 用 い て 評 価 し た.自 立 度 「J1」 か ら 「C2」 ま で を1か ら8 点 の ス コア と し,訪 問 回 数 との 相 関 を 調 査 し た. ま た,訪 問 時 の 看 護 内容 に つ い て は カ ル テ よ り 検 索 し,1ヵ 月延 べ 訪 問 件 数,訪 問 時 間 の 推 移 に つ い て は,訪 問看 護 ス テー シ ョ ン の 記 録 を調 査 資料 と し た.さ ら に,一 人 暮 ら しの 患 者,介 護 者 の あ る患 者,介 護 者 の そ れ ぞ れ に 対 し調 査 表 を 配 布 し,訪 問 看 護 開 始 後 の 状 況,現 在 の 訪 問 看 護 に 対 す る意 見,現 在 の 問 題 点 な ど に つ い て 無 記 名,郵 送 法 に よ る調 査 を行 っ た.ア ン ケ ー トの 回収 率 は,一 人 暮 ら しの 患 者(対 象 者6 名)100.0%,介 護 者 の あ る 患 者(対 象 者57名) 78.9%,介 護 者(対 象 老57名)91.2%で,全 体 の 回収 率 は85.8%で あ っ た.訪 問 看 護 開 始 後 の 状 況,訪 問 看 護 に 対 す る 意 見 に 関 し て は,一 人 暮 ら しの 患 者 と介 護 者 との 間 で 有 意 差 検 定 を行 っ た.統 計 処 理 は,統 計 ソ フ トStatView 4.5を 使 用 し,p<0.05を 有 意 水 準 と し た. 図1 訪 問看 護 の1ヵ 月延 べ 件 数 と延 べ 時間 の 推移 1996年4月 か ら1997年5月 まで の1ヵ 月延べ 訪 問件 数(●)と1ヵ 月延 べ 訪 問 時 間数(○)の 推 移 結 果 1. 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ンか らの 訪 問件 数 お よ び 訪 問 時 間 の推 移 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 開 設 前 の1996年4月 以 降 の1ヵ 月延 べ 訪 問 件 数 と時 間 の 推 移 は 図1に 示 し た.こ の 間 の 訪 問 患 者 は ほ ぼ 一 定 で あ り, 1回 当 た りの 訪 問 時 間 の 平 均 は42±13分 で変 化 は な か っ た.ス テ ー シ ョ ン開 設 前 は 病 院 か らの 訪 問 の 数 を示 して い る. 2. 訪 問 看 護 を受 け て い る患 者 の 背 景 1) 日常 生 活 自立 度:日 常 生 活 は ほ ぼ 自立 して お り,独 力 で外 出 す る 患 者 「J」 が16.4%, 屋 内 で の 生 活 は 概 ね 自立 して い るが,介 助 な し に は 外 出 しな い 患 者 「A」 が29.8%,屋 内 で の 生 活 は 何 らか の 介 助 を要 し,日 中 もベ ッ ド上 で の 生 活 が 主 体 で あ る が 座 位 を保 つ 患 者 「B」 が28.3%, 1日 中 ベ ッ ド上 で過 ご し, 排 泄 ・食事 ・着 替 え に お い て 介 助 を要 す る患 者 「C」 が25.4%で あ っ た.
2) 痴 呆:56.1%が 「無 し」 で あ り,軽 度 ・中 等 度 が そ れ ぞ れ12.9%,高 度 な痴 呆 は18.2% で あ っ た. 3) 家 族 構 成:矢 婦 二 人 暮 ら し が25.4%,一 人 暮 ら しが9.0%と 高 齢 者 の み の世 帯 が34.4%で あ っ た.三 世 代 以 上 の 家 庭 は29.9%で あ っ た. 4) 訪 問 患 者 の 主 た る介 護 者:子 供(50.7%) と配 偶 者(37.3%)が 大 部 分 で あ り両 者 で 約 90%で あ っ た.配 偶 者 は53.8%が 女 性,子 供 の 場 合 も,娘 あ る い は 嫁 が87.5%と 女 性 の 占 め る割 合 が 多 か っ た. 5) 訪 問 看 護 の 頻 度1週1回 が46.3%と 最 も高 率 で,週3回 の 訪 問 看 護 を 受 け て い る患 者 も 7.5%で,そ の80%以 上 が 自立 度 「C」 の 寝 た き りの 患 者 で あ っ た.全 体 の 平 均 訪 問 回数 は 週1.4回 で あ っ た.自 立 度 と訪 問 回数 で は,r= 0.406, P=0.0007の 有 意 な 相 関 が 認 め られ, 自立 度 が低 い ほ ど訪 問 回 数 は 多 くな っ て い た. また,家 族 数 と訪 問 回 数 の 関 係 で は 家 族 数 が 増 え る ほ ど訪 問 回 数 は 少 な くな る傾 向 が 認 め られ た が,有 意 で は な か っ た. 6) 訪 問 看 護 内 容:す べ て の 患 者 に 対 し,バ イ タ ル サ イ ン の 測 定 な どの 状 態 観 察 を行 っ て い る が,40.0%の 患 者 が 状 態 観 察 の み で あ っ た. 主 な 訪 問 看 護 内容 は 図2に 示 す 如 く,最 も 多 か っ た の は 清 拭,入 浴 な どの 身体 の 清 潔 を保 つ た め の も の で あ っ た. 7) 訪 問 看 護 以 外 の 福 祉 サ ー ビ ス の 利 用:デ イ サ ー ビ ス,シ ョー トス テ イ を利 用 して い る患 者 が そ れ ぞ れ34.0%で,他 に,病 院 の 理 学 療 法 士 や 作 業 療 法 士 に よ る訪 問 リハ ビ リを うけ て い る 患 者 が20.8%,ヘ ル パ ー の 利 用 が17.0 %で あ った.デ ィ サ ー ビ ス を利 用 して い る患 者 の75.3%は 自立 度 「J」,「A」 と 自立 して い るが,18.9%は 「C2」 の 寝 た き りの 患 者 で あ っ た. 図2 訪 問 時 の看 護 内容 2. 訪 問 看 護 終 了理 由 1996年9月 の 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 開 設 以 来 1997年5月 ま で の9ヵ 月 間 に何 らか の 理 由 で 訪 問 看 護 を 中 止 し た患 者 は29名 い た が,そ の 終 了 理 由 は 図3に 示 す 如 くで あ っ た.死 亡 が 大 多 数 を 占め,他 に,老 人 保 健 施 設 な どに 入 所 した 患 者,他 の 訪 問 看 護 施 設 へ 移 動 し た 患 者 が あ っ た が,訪 問 看 護 中 に状 態 が 改 善 し,外 来 通 院 が 再 開 で き た 患 者 は い な か っ た.死 亡 者24名 の 内 訳 は 男 性 が10名,女 性 が14名 で,死 亡 時 の 平 均 年 齢 は83±8歳 で あ っ た.死 因 と して は,肺 炎 が 最 も高 率 で(誤 嚥1名 を 含 む),老 衰,悪 性 腫 瘍 に よ る死 亡,脳 血 管 障 害,心 血 管 障 害 に よ る死 亡 と続 い て い た.死 亡 場 所 と し て は,病 院 が65.4 %で あ り,自 宅 で の 死 亡 が30.8%,老 人 保 健 施 設 で の 死 亡 が3.8%で あ っ た.訪 問 看 護 か ら病 院 で 死 亡 し た患 者 の 平 均 入 院 期 間 は54±12日 で, 同 じ時 期 に 病 院 で 死 亡 し た 訪 問 看 護 以 外 の 患 者 の 平 均 入 院 期 間95±14日 と比 較 し有 意 に 短 か っ た(P=0.03). 3. ア ン ケー ト調 査 結 果 1) 訪 問 看 護 開 始 後 の 状 況 「訪 問 看 護 を始 め る前 と始 め て か ら で あ な た の 生 活 は ど の よ うに 変 わ り ま し た か?」 とい う 質 問(図4)に 対 し,「 大 変 楽 に な っ た 」,あ る い は 「楽 に な っ た 」 とい う意 見 が 半 数 以 上 を 占 め た.し か し,「 変 わ ら な い 」と い う意 見 も約30 %あ っ た.特 に 介 護 者 で は そ の 比 率 が 高 く,「大 変 楽 に な っ た 」 と い う意 見 を上 回 っ て い た.一 方,一 人 暮 ら しの 患 者 で は 「大 変 楽 に な っ た 」 とい う意 見 が 大 部 分 を 占め た.一 人 暮 ら しの 患 者 と介 護 者 の 間 で 有 意 の 差(P<0.0001)を 認 め た. 2) 現 在 の 訪 問 看 護 に 対 す る 意 見 現 在 の 訪 問 看 護 に 対 す る意 見 に つ い て 質 問 し
88 三 村 由 香 里:他12名 た.訪 問 看 護 の 頻 度 に つ い て は,今 回 の ア ン ケ ー ト調 査 の 対 象 者 で は 平 均 週1 .4回 で あっ たが, 「ち ょ う ど よ い」が 大 多 数 で あ り,「 少 な い」 と い う意 見 も あ っ た. 図3 訪 問 看護 終 了理 由 と死 亡 者 の死 亡 原 因 図4 訪 問 看 護 開始 後 の 生 活 につ い て 訪 問 看 護 に 要 した 時 間 は 平 均42.4分 で あ っ た が,「 ち ょ う ど よ い 」と感 じて い る者 が90%を 占 め,「 長 い 」と い う 意 見 は1名 もな く,少 数 で あ る が 「短 い 」 とい う意 見 も認 め られ た.訪 問 看 護 の 看 護 婦 に つ い て は 不 満 を 訴 え る もの は1名 も な く,「大 変 満 足 」と い う意 見 が 最 も多 か っ た. 少 数 で は あ るが 「言 葉 遣 い に 気 を つ け て 欲 し い 」 「もっ とて い ね い に 介 護 し て欲 しい 」「も っ と 時 間 を か け て 介 護 して 欲 しい 」 な ど の 意 見 もあ っ た.「 現 在 の 訪 問 看 護 全 般 に つ い て ど う思 うか 」 とい う質 問 に 対 して は(図5)不 満 を 訴 え る 患 者,介 護 者 は1名 もお ら ず,約80%の 回 答 者 か ら 「満 足 」 と い う答 え が 返 っ て き た.介 護 者 と 一 人 暮 ら し の 患 者 で は,一 人 暮 ら しの 患 者 の 方 が 「満 足 」とい う 回答 が 多 く,有意 差(P=0.0012) を認 め た. 3) 現 在 の 問 題 点 「現 在 困 っ て い る こ と」 「不 安 に 思 っ て い る こ と」 に つ い て 患 者,介 護 者 に 質 問 した 結 果(図 6,図7),一 人 暮 ら しの 患 者 で 最 も不 安 に 思 っ て い る こ と は 「症 状 悪 化 や 急 変 時 の 対 応 」 で あ っ た.介 護 者 の あ る患 者 お よ び 介 護 者 で も 「症 状 の 悪 化 や 急 変 時 の 対 応 」 に 対 す る不 安 は 同 程 度 に 認 め られ た が,「 介 護 者 の 病 気 」が そ れ と同 等 の 頻 度 で 認 め ら れ た.「 医 療 費 」に 対 す る不 安 は,患 者,介 護 者 と も低 率 で あ っ た.ま た介 護
者 の 場 合 は,「 困 っ て い る こ と は 」とい う質 問 に 対 し,「 介 護 者 の 身体 が し ん ど い 」 「介 護 者 の 時 間 が とれ な い 」 な ど,患 者 で は な く介 護 者 自 身 の 生 活 に 対 す る困 難 さ が み られ た. 図5 訪 問 看護 全 般 につ いて 感 じる こ と 図6 現在 困 って い るこ と (A) 一 人暮 ら しの 患 者 (B) 介 護 者 の あ る患 者,介 護 者 考 察 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は1991年 の 老 人 保 健 法 の 改 正 に よ り 「指 定 老 人 訪 問 看 護 事 業 」 と し て 創 設 さ れ,制 度 と して 誕 生 した.そ の 基 本 方 針 は,老 人 の生 活 の 質 の 確 保 に 資 す る見 地 か ら, 老 人 の 家 庭 に お け る 療 養 生 活 を支 援 し,そ の 心 身 の 機 能 の 維 持 回 復 をめ ざす もの で な け れ ば な らな い と され て い る6).新 ゴー ル ドプ ラ ンで は1999 年 まで に5,000ヵ 所 の 訪 問 看 護 ス テー シ ョ ンの 設 置 を 目標 に し て い る が,現 時 点 で は ま だ3分 の 1が 機 能 して い る に す ぎ な い7).1997年 現 在,岡 山 県 に お け る訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン は22ヵ 所 で, そ の う ち の76.2%は 病 院 を基 盤 とす る もの で あ る.こ れ は全 国 の49.2%に 比 較 して 高 く,岡 山 県 に お い て は 医療 機 関 が 中心 とな っ て 訪 問 看 護
90 三 村 由 香 里:他12名 を実 施 して い る8).今 回調 査 を行 っ たC訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン も病 院 を 基 盤 とす る訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン で あ り,患 者 の49.3%が 訪 問 看 護 開 始 前 の 状 況 と して は 病 院 に 入 院 して お り,退 院 後, 継 続 し て 訪 問 看 護 を行 っ て い た.病 院 を 基 盤 と す る 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は,在 宅 医 療 開 始 前 の 入 院,あ る い は 外 来 通 院 中 か らの 患 者 の 状 況 を把 握 して お り,継 続 ケ ア が で き る と い う利 点 が あ る9).ま た 入 院 患 者 の 中 か ら在 宅 可 能 な患 者 を選 出 で き た り,病 院 の 資 源 を 利 用 で き る とい う点 で,看 護 協 会 や 地 方 公 共 団体 な ど他 の 事 業 所 を 基 盤 とす る訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン と異 な っ て お り,今 後 担 う役 割 は 大 き い と考 え られ る. 図7 将 来不 安 な こ と (A) 一 人暮 ら しの患 者 (B) 介 護 者 の あ る患 者,介 護 者
C訪 問看 護 ス テー シ ョンか ら訪問 看護 を受 け
て いる患 者の90%以 上 は複数 の疾患 を有 して投
薬 を受 け て い るが,脳 血 管障 害 に よる後 遺症や,
整 形外 科 的疾 患に よってADLが
低 下 し,外 来
通 院 が不可 能 な患者 が大 部分 であ り,訪 問看 護
時 に 医療 処 置 を必要 と してい る人 は少 な く,バ
イ タルサ イ ンの測定 を除け ば入 浴 な どの介護 が
中心 であ った.C訪
問看 護 ス テー シ ョンの1ヵ
月 の延べ 訪 問件 数 は増加 してお り,対 象 患者数
が ほぼ一 定 で あ るこ と と併せ て考 え る と1件 あ
た りの訪 問 回数 が増 加 して い る こ とに な る.し
か し,ア ン ケ ー ト調 査 で は 訪 問 時 間,回 数 と も 短 い,少 な い とい う意 見 が 認 め られ た.自 立 度 別 に 訪 問 回 数 を検 討 す る と,自 立 度 の低 下 に つ れ て 訪 問 回 数 は 増 え,ま た家 族 数 が 少 な くな る に つ れ て 回 数 が 増 え る傾 向 が あ っ た.特 に 一 人 暮 ら しの 患 者 はADLが 保 た れ て い るに もか か わ ら ず 訪 問 回数 が 多 く,介 護 者 の い る患 者 で は 家 族 へ の 負 担 が 増 え て い る と考 え られ る. C訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン が 訪 問 看 護 を行 っ て い る 患 者 の34.4%は 一 人 暮 ら し,ま た は 夫 婦 二 人 暮 ら し な どの 高 齢 者 だ け の 家 庭 で あ っ た.厚 生 省 の 「国 民 生 活 基 礎 調 査 」10)でも高 齢 者 世 帯 の 割 合 は ほ ぼ 同様 の 数 値 で あ り,こ こ20年 間,年 々 増 加 傾 向 に あ る.介 護 者 の 年 齢 は 検 討 で き な か っ た が,介 護 者 が 配 偶 者 で あ る夫 婦 二 人 暮 ら し の 患 者 の 平 均 年 齢 は75±10歳 で あ っ た.全 体 の 患 者 の 平 均 年 齢 よ りは 低 か っ た が,介 護 者 は 同 様 に 高 齢 の 配 偶 者 で あ り,な か に は 自 身 が 訪 問 看 護 を受 け な が ら,よ りADLの 低 い 配 偶 者 を 介 護 し て い る とい う家 庭 も認 め ら れ た.「現 在 不 安 に 思 っ て い る こ と」 で は 「介 護 者 の病 気 」 が 多数 を 占め,高 齢 者 の み の 世 帯 で は,介 護 者 の 病 気 な ど に よ っ て 患 者 の 在 宅 生 活 が 不 可 能 とな る こ と が 予 想 さ れ た.訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 以 外 の 福 祉 サ ー ビ ス の 利 用 と し て デ イ サ ー ビ ス,シ ョー トス テ イ が 高 率 で あ っ た.デ イ サ ー ビス は 在 宅 の 虚 弱 老 人 ま た は 寝 た き り老 人 な ど に 対 し て生 活 指 導,日 常 動 作 訓 練,健 康 チ ェ ッ ク,介 護 教 室 な ど を行 う の が 基 本 事 業 で あ るが,そ の 目 的 は 機 能 訓 練 な ど を行 い寝 た き り老 人 を少 し で も増 や さ な い こ とで あ る11).そ の 他,通 所 サ ー ビ ス を利 用 す る こ とに よ っ て 介 護 者 の 負 担 を一 時 的 に 軽 減 で き る とい う利 点 が あ る.ア ン ケ ー ト調 査 の 結 果 か ら も介 護 者 自 身 の 問 題 で 困 っ て い る とい う 回 答 が あ り,デ イサ ー ビ ス,シ ョー トス テ ィ の 利 用 が そ の 解 決 の 一 端 に な る 可 能 性 が 推 察 さ れ た. 訪 問 看 護 を 終 了 し て外 来 通 院 に 復 帰 し た 患 者 は1名 もな く,現 在 の 訪 問 看 護 は 「老 齢 者 の タ ー ミナ ル ケ ア 」 を 担 っ て い る と考 え られ た .事 実,終 了理 由 に お い て は 死 亡 が 最 も多 く,83.9 %を 占 め て い た.死 因 で 最 も 多 か っ た の が 肺 炎 な どの 呼 吸 器 疾 患 で,老 齢 者 の看 護 に お い て は 呼 吸 器 感 染 の 予 防,早 期 発 見,治 療 が 重 要 と考 え られ た.死 亡 場 所 と し て は 病 院 が 高 率 で あ っ た.佐 伯 ら12)の行 っ た 調 査 に よ る と生 前,死 亡 場 所 を希 望 し て い る 者 の 約9割 が 自宅 で の 死 亡 を 希 望 して い る が,実 際 に 自 宅 で死 亡 し た 者 は33 %と な っ て お り,こ の 数 値 は 年 々,低 下 傾 向 に あ る.C訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 患 者 の 場 合 も, 肺 炎 な どの 急 性 疾 患 の 場 合,訪 問 看 護 の み で 治 療 す る の は 困 難 で あ り,実 際 に は 家 族 の 要 請 な ど も あ り,病 院 へ 入 院 す る場 合 が ほ とん ど で あ っ た.し か し,死 亡 ま で の 入 院 期 間 をみ る と, 在 宅 で の 看 護 を行 っ て い た 患 者 は 入 院 期 間 が 短 く,訪 問看 護 ス テ ー シ ョ ン の 存 在 が 社 会 的 入 院 を 減 少 させ,老 人 医 療 費 抑 制 の要 因 に な り う る 可 能 性 が 推 察 され た. 患 者 と介 護 者 の 現 在 の 不 安 や 困 難 に つ いて は, 患 者 で 約30%,介 護 者 で 約60%は 「症 状 悪 化 や 急 変 時 の対 応 」 に 不安 を持 っ て い た.C訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン で は,患 者 や 家 族 か らの 電 話 連 絡 に24時 間 対 応 で き る よ う な 体 制 を と っ て い る が,実 際 に は 急 変 時 の 対 応 な ど の 不 安 を 感 じて い る 患 者 や 介 護 者 が 多 く認 め ら れ た.安 心 感 の あ る訪 問 看 護 を 行 う た め に は 救 急 時 に 医 師 や 看 護 婦 が 速 や か に 対 応 で き る体 制 を作 る こ と に加 え て,そ れ ら を患 者 や 家 族 へ 周 知 させ る こ とが 重 要 と考 え られ た.ま た,患 者 の こ と と は別 に, 介 護 者 の 生 活 の 時 間 的 制 約 や 精 神 的 ・肉体 的 な 疲 れ な ど を負 担 に 思 っ て い る介 護 者 も約 半 数 近 くに 認 め ら れ た.老 人 介 護 に よ る介 護 者 の 生 活 へ の 影 響 に つ い て は,患 者 の み な らず 介 護 者 に 対 して も肉 体 的 ・精 神 的 支 援 が 必 要 で あ る と報 告 され て い る.13,14).訪問 看 護 全 体 に 対 す る意 見 と して は,満 足 とい う回 答 が 多 か っ た が,本 ア ン ケ ー トは 無 記 名 ・郵 送 法 と は い え実 際 に 訪 問 して い る 看 護 婦 に よ っ て 行 わ れ た こ と を考 慮 し な け れ ば な ら な い で あ ろ う. 今 回 の 調 査 結 果 か ら も,患 者 や 介 護 者 の状 態 は様 々 で,ニ ー ズ も そ れ ぞ れ 異 な っ て い る.要 援 護 者 や そ の 家 族 が 社 会 生 活 を送 る上 で 必 要 な ニ ー ズ と,地 域 に 散 在 し て い る さ ま ざ ま な社 会 資 源 と を結 び つ け る ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 導 入 が 1994年 の 「新 た な 高 齢 者 介 護 支 援 シ ス テ ム の 構 築 を 目指 し て 」(高 齢 者 介 護 ・支 援 シ ス テ ム研 究 報 告)以 後 重 要 視 さ れ て い る15).現状 の 日本 に お い て は 福 祉 施 設 な どの 社 会 資 源 が 乏 し く,患 者 や 家 族 の ニ ー ズ と社 会 資 源 を結 び つ け る の は 困 難 で あ る と い う意 見 もあ る が,今 後,行 政 サ ー ビ ス の 充 実 と と もに ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 必 要 性 は 増 し て く る15)と考 え られ る.C訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 活 動 を始 め て 約1年 と 日が 浅 く,ケ ア マ ネ ジ メ ン トを行 うた め に 十 分 な 患 者 の 状 態 の 評 価,訪 問 看 護 の ア セ ス メ ン トが な さ れ て い な い 状 況 で あ る.今 回 の 調 査 で,患 者 の 背 景,訪 問 看 護 に 対 す る 意 見 を 知 る こ とが で き た の で, 今 後 は ケ ア マ ネー ジ ャ ー の 養 成 と と も に 医 師, 看 護 婦,理 学 療 法 士 な ど在 宅 医 療 に 関 わ る ス タ ッ フが そ れ ぞ れ の 役 割 を 十 分 に 果 た せ る よ う協 力 し合 い,画 一 的 な看 護 で は な く,患 者,介 護 者 個 々 の 意 見,生 活 状 況 をふ ま え た よ り意 義 の あ る訪 問 看 護 を行 っ て 介 護 保 険 制 度 の 発 足 に 備 え て い く必 要 が あ る と考 え られ る. 結 語 C訪 問 看 護 ス テー シ ョ ン の 訪 問 看 護 の 実 状 に っ い て 調 査 し,さ らに 訪 問 介 護 開 始 後 の 状 況, 現 在 の 訪 問 看 護 に 対 す る意 見,現 在 の 問 題 点 な どの 内 容 に つ い て 無 記 名,郵 送 法 で 調 査 を行 っ
92 三 村 由 香 里:他12名 た.患 者 は 高 齢 者 が 多 く,多 数 の 疾 患 を有 し て い た .生 活 自 立 度 は 様 々 で あ っ た が,痴 呆 の 無 い 患 者 が 約 半 数 で あ っ た.医 療 処 置 を 受 け て い る患 者 は 少 な く,介 護 的 な要 因 が 大 き い と考 え られ た.訪 問 看 護 終 了 理 由 の 大 多 数 は 死 亡 で, 死 因 と し て は 肺 炎 が 最 も 多か っ た.ま た,介 護 者 の 高 齢 化,介 護 の 女 性 へ の 負 担 が うか が わ れ た.患 者 の 症 状 悪 化 や 急 変 時 の 対 応 に 不 安 を持 っ て い る もの が 多 く,介 護 者 自 身 の 病 気 や,生 活 に 時 間 が と れ な い な どの 不 安,困 難 を感 じて い る もの が 多数 認 め られ た. 稿 を終 え るに あ た り,今 回の 調査 に際 し,ご 協 力 い ただ きま した 訪 問看 護 ス テー シ ョン 「ち ゃい む」 の 福 田順 子,松 本 ます み さん他 に深 謝 致 します. 文 献 1) 国 民 衛 生 の 動 向 第3章 「生 命 表 」.厚 生 の 指 標 (1998) 臨 時 増 刊 45, 76-80. 2) 国 民 衛 生 の 動 向 第1編,第1章 衛 生,経 済 と 生 活 の 動 向.厚 生 の 指 標 (1998) 臨 時 増 刊 45, 7-13. 3) 植 松 治 雄:介 護 保 険 制 度 と 医 療.公 衆 衛 生 (1997) 61, 313-317. 4) 石 塚 正 敏:「 寝 た き り度 」 判 定 基 準 の で き る ま で.公 衆 衛 生 (1992) 56, 69-71. 5) 長 谷 川 和 夫,井 上 勝 也,守 屋 国 光:老 人 の 痴 呆 診 査 ス ケ ー ル の 一 検 討.精 神 医 学 (1974) 16, 965-969. 6) 山 崎 摩 耶:訪 問 看 護 ス テ ー シ ョン-訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 制 度 と は-.全 国 訪 問 看 護 事 業 協 会 編;第1版, 厚 生 科 学 研 究 所 (1995) p. 8-14. 7) 「在 宅 看 護 論 」 私 論-家 族 に 依 存 し な い 在 宅 看 護 を め ざ して-.看 護 教 育 (1997) 38, 98-104. 8) 岡 山 県 看 護 協 会,訪 問 看 護 研 究 委 員 会:岡 山 県 に お け る 訪 問 看 護 実 態 調 査 報 告 書 (1996年12月) 9) Sachie Weeks:ア メ リ カ ・ホ ー ム ケ ア の 事 情-よ り よ き 明 日 へ の 在 宅 ケ ア を め ざ して-.講 演 会 抄 録 (1997 年11月) 10) 保 坂 三 男,久 保 秀 樹,佐 手 英 夫:国 民 生 活 基 礎 調 査 の 結 果 か ら み た 高 齢 者 世 帯 等 の 生 活 実 態.厚 生 の 指 標 (1991) 38, 14-20. 11) 福 祉 関 連 キ ー ワ ー ドー 在 宅 福 祉 サ ー ビ ス を 中 心 に し て-.医 療 経 営 情 報 (1997) 80, 6-22. 12) 佐 伯 則 英,水 上 孝,宮 藤 雷 太,和 久 利 誠,野 口 広 明,中 田 正:高 齢 死 亡 者 の 生 前 の 状 態 と介 護 の 状 況-平 成7年 度 人 口動 態 社 会 経 済 面 調 査 よ り-.厚 生 の 指 標 (1996) 43, 22-26. 13) 武 田 順 子,川 村 哲 夫,栄 美 貴 子,佐 々 木 勝 教,佐 藤 正 隆,前 田 明,大 友 昭 彦,田 中 正 敏:老 人 介 護 に 携 わ る 介 護 者 の 現 状 と在 宅 介 護 サ ー ビ ス.厚 生 の 指 標 (1996) 44, 17-22. 14) 新 名 理 恵,矢 富 直 美,本 間 昭:痴 呆 性 老 人 の 在 宅 介 護 者 の 負 担 感 と ス ト レ ス 症 状 の 関 係.心 身 医 (1991) 32, 324-329. 15) 白 澤 亭 政 和:ケ ア マ ネ ジ メ ン トの 基 本 的 な 考 え 方(公 的 介 護 保 険 との 関 係 を含 め て).訪 問 看 護 と介 護 (1996) 1, 313-320.
Present status and problems of visiting nurse station Yukari MIMURAa, Hirofumi MAKINOa, Youko OKAb, Kimiko WATANABEb
Hifumi KANAMIc, Kazuhiko MORIWAKIc, Eriko KATAYAMAc, Hiromichi FUZIWARAc Takazi SADAKANEc, Yoshiyuki SATOUc, Ippei HAYASHIc
Kamehiro SATOUc and Toshio OGURAd Department of Medicine ‡V
Okayama University Medical School Okayama 700-8558, Japan Chime Visiting Nursing Service
Sato Hospital and Health Medical Center, Okayama University
(Director: Prof. H. Makino)
