denuded skate flapを用いた乳頭再建術

序 文 乳輪乳頭再建は乳房再建の総仕上げである。しかし それは単なる外観の復元にとどまらず，患者の心理面 へも影響するといわれており1）_{，重要な意味をもつも} のと考えている。 近年，乳頭の再建には局所皮弁と tattoo を組み合 わせる方法が多く報告されている2）_{。Tattoo は低侵襲} であり合併症が少ないなど多くのメリットをもつ3） が，一方で保険外診療であり，施行できる施設も限ら れている。われわれは tattoo を要しない工夫として， skate flap で再建した乳頭を脱上皮化して植皮を行っ ている。 本法の詳細につき供覧し，術後の乳頭形状（直径， 高さ），色調につき評価したため，若干の考察を含め 報告する。 対象および方法 乳房全摘術および乳房再建術後の乳輪乳頭形成術に おいて，健側乳頭が小さい，または健側に切開を加え ることを希望しなかった患者を局所皮弁法の適応とし た。そのなかで乳輪乳頭への着色方法として，植皮を 選択した症例に本法を施行した。 2017 年 11 月～2018 年 11 月の 1 年間に本法を行っ た 7 例を対象に，術後 6ヵ月以上経過時の乳頭の直径 および高さを測定し，健側と比較した。 術式および固定方法 術前に坐位で健側の乳輪乳頭と大きさ，および位置 が対称となるようマーキングしておく。手術は全身麻 酔下，仰臥位にて開始し，まず原法に従って健側乳輪 よりもやや横長の楕円形をデザインし，その中に両側 の真皮弁・中央の皮下脂肪弁を含む乳頭弁を作図する。 その際，26G 針とピオクタニンを用いて真皮層にも マーキングしておくが，インプラント症例では深く刺 しすぎると損傷する恐れがあるため注意する。次に乳 輪乳頭作成部すべてを，採皮刀で真皮浅層まで脱上皮 化し，原法と同様の方法で乳頭を作成する。脱上皮化 の際，皮膚表面をピオクタニンで染色しておくと，取 り残しなく切除できるため便利である。その後，色素 沈着した大腿基部から採皮し，乳輪乳頭部すべてに植 皮を行う（図 1）。固定方法であるが，まず乳頭の直 径よりもやや大きい穴を開けたポリウレタンフォーム 材（ハイドロサイト®_{ジェントル銀：スミス・アンド・} ネフュー株式会社）を乳頭より高くなるよう 2～3 枚 重ねて貼付し，抗生剤含有軟膏（ゲンタマイシン硫酸 塩軟膏 0.1％「タイヨー」：武田薬品工業株式会社）を 乳頭周囲に充填する。次に，上から穴の開いていない ポリウレタンフォーム材で蓋をした後，ポリウレタン フィルムで被覆する（図 2）。通常，初回の包交は 1 週間後とし，同様の保護を術後 1ヵ月間行う。 結 果 7 例の年齢は 50～59 歳（平均 53.7 歳）で，乳房再 建術式はインプラント 6 例，広背筋皮弁 1 例であった。 乳輪乳頭再建後の追跡調査期間は 6～17ヵ月（平均 10ヵ月）であった。 植皮は全例で生着し，1 例で部分的な表皮壊死を認 めたが，軟膏処置ですみやかに治癒した。再建乳頭に おける直径，および高さの平均健側比はそれぞれ， 114％，65.9％であった（表）。代表的な症例（症例 7） の経過を示す（図 3）。半年後ではやや色素沈着が目

仲宗根美佳

_{櫻井　敦}

_{桒水流健二}

_{谷口智哉}

_{北野大希}

図 1　Denudedskateflap ⒜　原法に準じ，健側より楕円になるようデザインする。 ⒝　デザインどおりに刺青し，脱上皮化する範囲の皮膚表面にも塗布しておく。 ⒞　乳輪乳頭作成部すべてを真皮浅層で脱上皮化する。 ⒟　皮弁の両側は真皮深層で挙上し，真皮弁とする。 ⒠　真皮弁挙上後。 ⒡　皮弁中央は皮下脂肪層をつけて剥離し，皮弁全体を挙上する。 ⒢　両側の真皮弁で皮下脂肪を包む。 ⒣　中央の皮弁採取部は縫合閉鎖する。 ⒤　形成された乳輪乳頭部すべてに植皮を行う。 ⒝ ⒜ ⒞ ⒠ ⒟ ⒡ ⒣ ⒢ ⒤ 図 2　ドレッシング ⒜　ドレッシングのシェーマ。穴開きポリウレタンフォームの数は，乳頭の高さに合わせて適宜調整する。 ⒝　穴を開けたポリウレタンフォームを貼付後，抗生剤含有軟膏を充填する。 ⒞　穴なしポリウレタンフォームで蓋をし，ポリウレタンフィルムで被覆する。 ⒜ ⒝ ⒞

立つが，2 年後には安定し，患側乳輪および健側乳輪 乳頭と比較し，おおむね良好な色調を維持している。

考 察

Skate flap は Little が 1984 年に報告し4）_{，以後広く}

用いられている局所皮弁法の一つである5）_{。他の術式} と比較して乳頭の高さの損失が少ないとする報告もあ り5）_{，われわれも好んで用いている。} 原法4）_{では作成された乳頭部に後日 tattoo を行うが，} tattoo は低侵襲であり，繰り返し施行できる3）_といっ たメリットから，近年わが国でも広く用いられている。 針の刺入による創の離開や局所の感染が一部に報告さ れている3）_{が，しばしば問題となるのは術後の褪色で} あり，良好な結果を得るためには，褪色を見据えた色 素調整を行うなどの工夫を要する6）_{。また，再建乳頭} への tattoo は保険外診療であり，施術可能な施設も 限られる。そのため tattoo を導入していない施設に おいては，保険診療かつ 1 回の手術で完結できる方法 は，よい選択肢となり得る。 局所皮弁法において，乳輪と乳頭へ同時に植皮する 3 52 LD ― 13 9 144 2 5 40 11 4 59 SBI ― 15 12 125 2 2 100 9 5 52 SBI ― 11 12 92 4 6 67 8 6 56 SBI ― 8 8 100 4 8 50 7 7 54 SBI ― 12 10 120 11 9 122 6 SBI：シリコンブレストインプラント，LD：広背筋皮弁 図 3　症例 7 ⒜　術後半年の正面像 ⒝　術後半年の側面像（乳頭の高さ 11mm，健側比 122％） ⒞　術後半年の両側正面像 ⒟　術後 2 年の正面像 ⒠　術後 2 年の側面像（乳頭の高さ 8mm，健側比 89％） ⒡　術後 2 年の両側正面像 ⒜ ⒝ ⒞ 術後半年の状態 術後 2 年の状態 ⒟ ⒠ ⒡

術式には box top nipple や S flap，Yanaga らの報告 などが知られている2，7）_{。われわれはこれらを参考に，}

乳頭部分にも脱上皮化を行い，乳輪と同時に植皮を行 う skate flap の変法（denuded skate flap）を用いて きた。本法では乳頭形成部位の両翼を 3 枚おろし（除 去される表皮，乳頭形成に用いる真皮弁，乳輪の植皮 を行う下床となる真皮）にする必要があり，手技がや や煩雑となるものの，挙上時のトラブルは経験しな かった。脱上皮化した skateflap に植皮を行う手技は， 過去に Nakagawa らが報告している8）_{。乳房切除時に} 採取し凍結保存しておいた乳輪乳頭を後日移植するも のであり，10 症例のうち 1 例に skate flap を適応し ている。われわれの方法とはコンセプトが異なるもの の，冷凍技術や設備が整っている施設においては非常 に興味深い方法である。 本法では，大腿内側基部からの採皮9）_{を基本として} いるが，同一箇所より採取した植皮片を用いることで， 乳輪と乳頭の色調をそろえることができると考えてい る。しかし大腿基部の色調が薄く，健側との差が大き い症例では，当然術後の左右差も顕著となる。よって 術前に大腿基部を診察して適応を考慮する必要があ る。 一方 tattoo と同様に，植皮の場合も経過に伴って 褪色することが知られており10）_{，個人差はあるものの，} われわれの症例においても褪色を経験している。現時 点では，色調調整のための追加処置を希望する症例を 経験していないが，植皮症例における褪色のコント ロールには UV 照射が有用との報告6，11）_{もあるため，} 今後必要があれば，当科でも検討していきたいと考え ている。 Jabor らが乳輪乳頭再建後の患者へ行ったアンケー トによれば，最も不満の大きかった項目は，健側乳輪 乳頭との色調不一致ではなく，乳頭の高さの喪失で あった12）_{。乳頭の高さは術後 40～75％程度収縮する} といわれており2）_{，Nimboriboonporn らは 25～50％過} 剰に作成することを推奨している13）_{。われわれは健側} の 150％程度の高さを目標とし作成しているが，結果 として，直径は比較的保たれたものの，高さの平均は 4.1mm（健側比 65.9％）にとどまった。高さが十分に 維持できない理由として，手術手技に起因するもので は，skate flap のデザイン上，乳頭の高さは乳輪の直 径に規定されるために，健側の乳輪が小さい症例では 作成できる乳頭の高さに限界が生じることが考えられ る。術後に起因するものでは，移植された全層植皮 片14）_{や脱上皮化し薄くなった真皮弁の収縮，また下着} による圧迫（後述）などが影響していると思われた。 乳頭の高さを保つ素因として，小宮らは皮弁因子と 皮弁周囲の環境因子の二つをあげている15）_{。乳頭形成} 時の支持組織（皮弁因子）としては，さまざまなもの が報告されており8，16）_{，Winocour らはそれらを比較検} 討しているが，いずれにおいても一定の効果が得られ， 高さの維持に関して，術式間で有意差はなかったと報 告している16）_。 皮弁周囲の環境因子について，われわれは後療法が 重要ではないかと考えている。植皮後の固定にはポリ ウレタンフォームを用いているが，その利点として， 吸収力の高さ，非固着性，および圧力が均一になりや すい点が知られている17）_{。自着性のないポリウレタン} フォームを用いた報告では，その固定にタイオーバー や医療用テープを要するが，タイオーバーでは再固定 がむずかしく，また医療用テープの使用は接触性皮膚 炎に注意が必要となる18）_{。われわれは，接着面がシリ} コーンでできた自着性のある製品を使用することで， それらの問題を回避している。穴を開けたものを重ね て使用することで，乳頭部まで高さを調節しながら保 護することが可能であり，さらに，接着面が広いため ドレッシングがずれにくく安定していることも利点と 考えている。実際，われわれの症例においても，初回 図 4　術後初回ガーゼ交換時（術後 7 日目） ⒜　術後 1 週間の状態。フィルムの辺縁は多少めくれているが，ドレッシングのズレや浮き上がりを 認めない。 ⒝　初回交換時の状態。固着しないため，容易に剥離可能であった。 ⒞　植皮は完全生着している。 ⒝ ⒞ ⒜

る19）_{ため，われわれの症例においても，乳頭の高さが} 安定するまでの間に，下着による圧迫など外力がかか り乳頭の収縮を助長した可能性がある。そこで最近の 症例では 1 年間程度，保護を継続するよう指導してい る。今後は乳頭保護の期間と収縮率の関係についても 症例を重ねて検討していきたいと考えている。 結 語 再建乳輪乳頭の着色に tattoo を要しない方法とし て，脱上皮化した skate flap に植皮を行う方法を提示 し結果を検討した。本法は乳頭の高さや色調において， 健側と比較したうえで適応を考慮する必要があるが， tattoo の施行が困難な施設においてよい選択肢の一つ となりうる。今後は術後の乳頭保護期間と収縮率の関 係性についても検討していきたい。 利益相反：本論文について他者との利益相反はない。 なお，本論文の要旨は第 62 回日本形成外科学会総会・ 学術集会（2019 年 5 月 15 日，於札幌市）にて発表したも のである。 文　献 1 ）WellischDK,SchainWS,NooneRB：Thepsychologi-cal contribution of nipple addition in breast recon-struction.Plast Reconstr Surg,1987；80：699–704. 2 ）SistiA,GrimaldiL,TassinariJ,etal：Nipple-areola

complex reconstruction techniques：a literature re-view.Eur J Surg Oncol,2016；42：441-65.

3 ）El-AliK,DalalM,KatCC：Tattooingofthenipple-areolacomplex：reviewofoutcomein40patients.J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2006；59：1052-7. 4 ）Little JW III：Nipple-areola reconstruction. Clin

Plast Surg,1984；11：351-64.

5 ）Nicolò Bertozzi1, Francesco Simonacci, Marianna Pesce, et al：Nipple Reconstruction Techniques： Which is the Best Choice? Open Medicine Journal, 2018；5：62-75.

8 ）NakagawaT,YanoK,HosokawaK：Cryopreserved autologousnipple-areolacomplextransfertothere-constructedbreast.Plast Reconstr Surg,2003；111： 141-7. 9 ）酒井成身，伊沢宏和，鈴木　出：乳房再建における乳 輪乳頭の再建：真皮皮弁に大腿内側基部から遊離植皮 する方法，手術．1989；43：853-8． 10）DeanNR,NeildT,HaynesJ,etal：Fadingofnipple- areolareconstructions：thelasthurdleinbreastre-construction?Br J Plast Surg,2002；55：574-81. 11）Little JW, Spear SL：The finishing touches in

nip-pleareolar reconstruction. Perspect Plastic Surg, 1988；2：1-22.

12）JaborMA,ShayaniP,CollinsDR,etal：Nipple-areo-la reconstruction：Satisfaction and clinical determi-nants.Plast Reconstr Surg,2002；110：457.

13）Nimboriboonporn A, Chuthapisith S：Nipple-areola complexreconstruction.Gland Surg,2014；3：35-42. 14）Stekelenburg CM, Simons JM, Tuinebreijer WE, et

al：Analyzingcontractionoffullthicknessskingrafts intime：Choosingthedonorsitedoesmatter.Burns, 2016；42：1471-6. 15）小宮貴子，海瀬博史，山田公人：乳頭乳輪再建　患者 満足度の高い術式選択と術式の要点．Oncoplastic Breast Surgery，2019；4：8-16.

16）Winocour S, Saksena A, Oh C, et al：A systematic review of comparison of autologous, allogeneic, and synthetic augmentation grafts in nipple reconstruc-tion.Plast Reconstr Surg,2016；137：14e–23e.

17）Di Benedetto G, Pierangeli M, Scalise A, et al：An improvedtie-overdressingtechniqueforskingrafts usingahydrocellulardressing.Plast Reconstr Surg, 2000；106：507-9.

18）Satake T, Muto M, Nagashima Y, et al：Polyure-thaneFoamWoundDressingTechniqueforAreola SkinGraftStabilizationandNippleProtectionAfter Nipple-Areola Reconstruction. Aesthetic Plast Surg, 2018；42：442-6.

19）ShestakKC,GabrielA,LandeckerA,etal：Assess-ment of long-term nipple projection：A comparison ofthreetechniques.Plast Reconstr Surg,2002；110： 780-6.