総括
■ 改善要望事項 主たる機能種別「一般病院2」を適用して審査を実施した。 ■ 認定の種別 書面審査および7月12日～13日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりまし た。 ■ 機能種別 機能種別： 一般病院2 認定 一般病院2 ・機能種別 該当項目はありません。 １．病院の特色 貴院は1982年に東大宮病院として開設されて以来、常に施設・設備・医療機器等の拡 充を図り診療と医療の質のレベルアップに努め、2015年には新築移転を図って彩の国東 大宮メディカルセンターと改称し、現在に至っている。この間、基幹型臨床研修病院や 埼玉県がん診療指定病院、救急告示病院等の指定を受け、医師の教育、地域のがん診療 や救急医療の体制整備に努めてきた。病院理念に“私たちはホスピタリティの精神で患 者さまと感動を共有し、高度の急性期医療で地域に貢献します”と掲げて7項目の基本 方針と併せて高度な医療提供と地域連携を明確に示し、さいたま医療圏の基幹病院とし て住民の厚い信頼を受けている。今回の医療機能評価受審は3回目にあたり、病院長や 幹部・職員が準備に取り組み、訪問審査ではその成果を十分に発揮している。審査の結 果、ほとんどの項目で適切な機能を維持し、特に、患者・面会者への利便性・快適性へ の配慮、薬剤管理機能の適切な発揮、一元的な文書管理体制、職員にとって魅力ある職 場作りについては秀でており、高い評価を得ている。引き続き、各領域の評価所見や総 括に記した内容を参考にして、医療機能と質向上に向け一層の努力を望みたい｡ ２．理念達成に向けた組織運営 理念・基本方針を明文化し、院内外への周知努力も適切である。病院管理者や幹部 は、方針や経営状況の周知、担当業務分野の課題把握と解決への取り組み、確実な執行 等、リーダーシップを適切に発揮している。意思決定会議や会議・委員会の運営、情報 伝達、中期計画と事業計画策定、各部門の目標管理、ＢＣＰ整備等は適切である。電子 カルテを導入し、情報システム管理、システム障害への対応体制、安全確保への配慮等 は適切に実施されている。病院に存在する全文書（事務的文書や診療情報、各種基準・ 手順、マニュアル、書式等）をコード化して、一元的に管理する秀でた文書管理システ ムを整備している。医療法や施設基準に必要な人材を配置し、不足する職種を計画的に 採用する仕組みがある。人事・労務管理体制を適切に整備し、職員の安全衛生管理体制 も適切である。職員の意見を聴取・反映する適切な仕組みがあり、充実した福利厚生制 度と相俟って魅力的な職場作りは秀でている。院内研修の一元的管理、院外教育や研修 1総括
■ 改善要望事項 主たる機能種別「一般病院2」を適用して審査を実施した。 ■ 認定の種別 書面審査および7月12日～13日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりまし た。 ■ 機能種別 機能種別： 一般病院2 認定 一般病院2 ・機能種別 該当項目はありません。 １．病院の特色 貴院は1982年に東大宮病院として開設されて以来、常に施設・設備・医療機器等の拡 充を図り診療と医療の質のレベルアップに努め、2015年には新築移転を図って彩の国東 大宮メディカルセンターと改称し、現在に至っている。この間、基幹型臨床研修病院や 埼玉県がん診療指定病院、救急告示病院等の指定を受け、医師の教育、地域のがん診療 や救急医療の体制整備に努めてきた。病院理念に“私たちはホスピタリティの精神で患 者さまと感動を共有し、高度の急性期医療で地域に貢献します”と掲げて7項目の基本 方針と併せて高度な医療提供と地域連携を明確に示し、さいたま医療圏の基幹病院とし て住民の厚い信頼を受けている。今回の医療機能評価受審は3回目にあたり、病院長や 幹部・職員が準備に取り組み、訪問審査ではその成果を十分に発揮している。審査の結 果、ほとんどの項目で適切な機能を維持し、特に、患者・面会者への利便性・快適性へ の配慮、薬剤管理機能の適切な発揮、一元的な文書管理体制、職員にとって魅力ある職 場作りについては秀でており、高い評価を得ている。引き続き、各領域の評価所見や総 括に記した内容を参考にして、医療機能と質向上に向け一層の努力を望みたい｡ ２．理念達成に向けた組織運営 理念・基本方針を明文化し、院内外への周知努力も適切である。病院管理者や幹部 は、方針や経営状況の周知、担当業務分野の課題把握と解決への取り組み、確実な執行 等、リーダーシップを適切に発揮している。意思決定会議や会議・委員会の運営、情報 伝達、中期計画と事業計画策定、各部門の目標管理、ＢＣＰ整備等は適切である。電子 カルテを導入し、情報システム管理、システム障害への対応体制、安全確保への配慮等 は適切に実施されている。病院に存在する全文書（事務的文書や診療情報、各種基準・ 手順、マニュアル、書式等）をコード化して、一元的に管理する秀でた文書管理システ ムを整備している。医療法や施設基準に必要な人材を配置し、不足する職種を計画的に 採用する仕組みがある。人事・労務管理体制を適切に整備し、職員の安全衛生管理体制 も適切である。職員の意見を聴取・反映する適切な仕組みがあり、充実した福利厚生制 度と相俟って魅力的な職場作りは秀でている。院内研修の一元的管理、院外教育や研修 1 主たる機能種別「一般病院2」および副機能種別「緩和ケア病院」を適用して審査を実 施した。 書面審査および 7月12日～13日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりました。 認定の種別 ■ 機能種別： 一般病院2 認定 機能種別： 緩和ケア病院（副） 認定 改善要望事項 ■ 機能種別： 一般病院2 該当項目はありません。 機能種別： 緩和ケア病院（副） 該当項目はありません。は適切に実施されている。病院に存在する全文書（事務的文書や診療情報、各種基準・ 手順、マニュアル、書式等）をコード化して、一元的に管理する秀でた文書管理システ ムを整備している。医療法や施設基準に必要な人材を配置し、不足する職種を計画的に 採用する仕組みがある。人事・労務管理体制を適切に整備し、職員の安全衛生管理体制 も適切である。職員の意見を聴取・反映する適切な仕組みがあり、充実した福利厚生制 度と相俟って魅力的な職場作りは秀でている。院内研修の一元的管理、院外教育や研修 への参加体制を整備し、図書室機能、新人研修等は適切である。全職員対象の人事考課 制度で能力把握・評価を行い、専門的能力向上や資格取得支援体制も整備している。 ３．患者中心の医療 「患者さまの権利」を明文化し、院内外に適切に周知している。説明と同意の方針や 手順を明文化し、同意書が必要な範囲や同席ルールを定め、セカンドオピニオンも適切 に行っている。患者の医療参加促進に向け、入院案内や職員ハンドブックに「患者・医 療者のパートナーシップ」文を掲載し、患者・医療者の相互の情報共有等を詳細に説明 し、外来にエデュケーションセンターを設置して患者教育に努める等、適切である。医 療福祉相談室を設置して各種相談への対応、虐待対応指針や手順類の整備と教育・研修 実施等、適切な患者支援を行っている。個人情報保護方針に基づいて、保護体制と対応 手順を整備し、外来・病棟でのプライバシーの確保、パスワード管理等、適切である。 倫理委員会を設置して、臨床における倫理的課題や医療現場で発生する倫理的事項を審 議し、現場で解決不能な問題も把握し対応している。病院は新築移転後間がなく、患者 等の利便性・快適性に適切に配慮し、高齢者・障害者に配慮した施設・設備の整備など も適切である。敷地内禁煙方針は明確で、禁煙外来の設置、禁煙啓発活動の実施、職員 喫煙率調査など、適切な受動喫煙防止を行っている。 ４．医療の質 意見箱や相談コーナーを通して患者・家族の意見・苦情を収集し、手順に沿って対応 し、具体的な改善を図り、院内掲示・ホームページ等に掲載している。各種症例検討 会、ＣＰＣ、他職種合同症例検討会、Ｍ＆Ｍカンファレンス、キャンサーボード等の開 催、各種臨床指標の収集・分析、クリニカル・パスの活用・バリアンス分析等、診療の 質向上に取り組んでいる。業務検討委員会・医療の質管理委員会等で業務状況の問題を 収集し、質改善に取り組み、ワークアウト活動の成果を年1回の病院グループ発表会で 発表する等、改善活動は適切である。標準的な治療でも自院で初めての技術・治療法や 保険適応外の先進的治療等は倫理委員会に諮り、承認を得て実施している。病棟・外来 ともに診療・看護の責任と管理体制を明確に定め、診療・ケアの責任体制は適切であ る。電子カルテ記載規程に沿って診療記録を記載し、適時・迅速な記載、退院時サマ リーの確実な記載、質的監査体制の確立等、適切である。多職種9チーム（ＮＳＴ・緩 和ケア・褥瘡対策・ＩＣＴ・糖尿病療養・口腔ケア・がんリハビリ・呼吸ケア・ラピッ トレスポンス）が有効に機能し定期的にラウンドする等、多職種協働の診療・ケアの提 供は適切である。 2
トレスポンス）が有効に機能し定期的にラウンドする等、多職種協働の診療・ケアの提 供は適切である。 ５．医療安全 医療安全管理課に専従看護師1名を配置し、医療安全対策委員会とリスクマネー ジャー部会が協働している。委員会メンバーを4グループに分け、毎週テーマを決め、1 グループが週に1回カンファレンスを行っている。アクシデント・インシデント報告を 医療安全管理課で収集し、対策委員会でＩｍＳＡＦＥＲを用いて分析して対策を検討 し、実施・評価している。医師のアクシデント報告が全体の20％に達する等、医師の意 識が高い。院外情報も適切に収集し院内に周知している。患者誤認防止に向けた氏名呼 称やバーコード認証、手術室での安全確認等、誤認防止対応は適切である。電子カルテ 規則に則った指示出し・指示受け・実施・確認、口頭指示手順の遵守、検査時パニック 値の伝達等、適切である。電子カルテシステムに薬剤の誤投与、重複投与等のリスクを 警告し回避する仕組みがある。また1施用ごとに払い出しされている。全入院患者のリ スクをアセスメントシートで評価し、転倒・転落防止に努めている。病棟の医療機器は 臨床工学技士が中央管理し、使用機器の点検や確認を行い、人工呼吸器等の研修を通じ て職員教育も適切である。院内緊急コードは設定され、救急カートは院内で統一し、点 検も適切に実施されている。なお、ＢＬＳ研修も全職員対象に実施されている。 ６．医療関連感染制御 感染対策課を設置し、室長にＩＣＤ、管理者に専従ＩＣＮを配置している。感染対策 委員会とＩＣＴ、リンクナース会を組織し、ＩＣＴは毎週ラウンドして抗菌薬ラウンド 等を行い、地域医療連携相互会議を開催している。感染対策マニュアルの整備・改訂も 適切である。臨床検査科で院内分離菌や薬剤耐性菌を感染レポートにまとめ、各科・医 局会に配布し、サーベイランス結果をＩＣＴや感染対策委員会に報告している。医療関 連感染サーベイランスでは虫垂切除術、胆嚢摘出術でのＳＳＩ、ＩＣＵにおけるＢＳ Ｉ、ＶＡＰ、ＵＴＩ等を行っている。アウトブレイク対応基準も定めている。病棟では 標準予防策や感染経路別予防策に基づき、ＩＣＮ、ＩＣＴが医療関連感染制御に対応し ている。「手洗い強化期間」を設けて全職員で手洗いを励行する活動を行い、寝具・寝 衣等のリネン類、感染性廃棄物等の管理も適切である。抗菌薬の適正使用に関する指針 を整備し、カルバペネム系やバンコマイシン等の抗菌薬の使用は届出制とし、毎週のＩ ＣＴ抗菌薬ラウンドで確認している。抗菌薬の採用や削除はＩＣＤ、ＩＣＮ、薬剤師が 検討し、薬事委員会で最終決定している。届出対象抗菌薬に関して細菌培養の提出率は 99.2％である等、抗菌薬は適切に使用されている。 ７．地域への情報発信と連携 広報委員会を設置し、院外向け広報誌「シンフォニー」を年3回発行している。地域 連携情報誌「かけはし」を発行し、診療実績や病院の運営実態を報告する「年報」も毎 年、発行している。ホームページを開設し毎週更新し、診療情報や各診療科の紹介、臨 床指標や経営指標の公開、病院受診の案内・説明等、内容も充実している。地域自治会 対象の「病院見学ツアー」を年2回開催するなど、地域への情報発信は適切である。地 域連携室を設置し、常勤専従職員6名を配置している。さいたま医療圏の北区を中心に 約150の登録施設と連携し、地域の救急を担う基幹病院として、適正な患者の受け入 れ、逆紹介の仕組みを整備している。災害時の透析治療連携確保のために、地域透析施 設と災害時システム整備にも取り組んでおり適切である。地域の健康増進を図るため に、地域のイベントに職員を派遣している。保健活動委員会が中心になって近隣の2自 治会で住民向けの健康講座を年に8回開催し、院内のエデュケーションセンターでは患 3
年、発行している。ホームページを開設し毎週更新し、診療情報や各診療科の紹介、臨 床指標や経営指標の公開、病院受診の案内・説明等、内容も充実している。地域自治会 対象の「病院見学ツアー」を年2回開催するなど、地域への情報発信は適切である。地 域連携室を設置し、常勤専従職員6名を配置している。さいたま医療圏の北区を中心に 約150の登録施設と連携し、地域の救急を担う基幹病院として、適正な患者の受け入 れ、逆紹介の仕組みを整備している。災害時の透析治療連携確保のために、地域透析施 設と災害時システム整備にも取り組んでおり適切である。地域の健康増進を図るため に、地域のイベントに職員を派遣している。保健活動委員会が中心になって近隣の2自 治会で住民向けの健康講座を年に8回開催し、院内のエデュケーションセンターでは患 者向けのミニセミナーを半年に24回開催している。地域の医療従事者向けにも各種の勉 強会・フォーラムを開催し、貴院の機能を活かした活動を展開しており、適切である。 ８．チーム医療による診療・ケアの実践 医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師、理学療法士、作業療法士、 言語聴覚士、臨床工学技士、管理栄養士、社会福祉士、診療情報管理士、看護補助者、 事務職員等の多職種が協働して、チーム医療による適切な診療・ケアを実践している。 個々のケア項目としては、来院患者の円滑な受診、外来診療の実施、診断的検査の確 実・安全な実施、入院の適切な決定、診断・評価に基づく適切な診療計画作成、医療相 談への適切な対応、円滑な入院受け入れ、医師と看護師による適切な病棟業務の実施、 投薬・注射の確実・安全な実施、輸血・血液製剤の確実・安全な投与、周術期への適切 な対応、重症患者の適切な管理、褥瘡の適切な予防と治療、適切な栄養管理と食事指 導、適切な症状緩和ケアの実践、急性期リハビリテーションの確実・安全な実施、安全 確保のための適切な身体抑制、患者や家族への適切な退院支援、必要な患者への継続し た診療とケアの実施、ターミナルステージへの適切な対応など、全ての診療・ケアにつ いて適切な体制のもと手順等を遵守して確実に実践されている。今後も各領域所見に記 載した内容を参考に、より質の高い診療・ケアの充実と質の改善を期待する。 ＜副機能：緩和ケア病院＞ 緩和ケア病棟では、施設基準に見合った職員を配置し、医師、看護師、薬剤師、臨床 検査技師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、社会福祉士、事務職員 等の多職種が協働して、多職種カンファレンスの実施など、チーム医療による診療・ケ アを実践しており、適切な体制下で運営されている。個々のケアでは、来院した患者の 円滑な受診、外来診療の実施、地域の各施設からの円滑な入院の受け入れ、診断的検査 の確実・安全な実施、入院の決定、診断・評価に基づく診療計画の作成、診療計画と連 動したケア計画の作成、医療相談への対応、患者の円滑な入院、医師と看護師による病 棟業務の推進、患者主体の心身両面からの診療・ケアの提供、投薬・注射の確実・安全 な実施、輸血の確実・安全な投与、褥瘡の予防と治療、栄養管理と食事指導の提供、症 状などの緩和実施、リハビリテーションの実施、自立支援とＱＯＬ向上に向けた取り組 み、身体抑制回避への努力、患者や家族への退院支援、必要な患者への継続した診療・ ケア実施、臨死期への対応など、全項目で確実に実践されている。今後も各領域所見に 記載した内容を参考に、より質の高い緩和ケアの充実と質の向上を期待したい。4
み、身体抑制回避への努力、患者や家族への退院支援、必要な患者への継続した診療・ ケア実施、臨死期への対応など、全項目で確実に実践されている。今後も各領域所見に 記載した内容を参考に、より質の高い緩和ケアの充実と質の向上を期待したい。 ９．良質な医療を構成する機能 良質な医療を構成する機能では、貴院の機能に相応しい責任と管理体制を整備し、適 正な人員を配置して機能を発揮している。個々の機能では、薬剤管理機能では処方監査 と疑義照会、調剤と調剤監査が適切に行われている。臨床検査機能では当直およびオン コール体制のもと迅速な検査がなされている。精度管理では、毎日始業前に内部精度管 理するとともに、外部精度管理にも積極的である。画像診断機能では専門医による読影 体制が整い、適切に検査が実施されている。栄養管理機能では清潔な調理環境が整備さ れている。リハビリテーション機能では心大血管、運動器、脳血管、呼吸器に加えてが んリハビリに対応し、365日対応可能な体制が整備されている。診療情報管理機能では 電子カルテと紙記録類の電磁的記録管理や紙診療録管理、医療機器管理機能では臨床工 学技士による24時間対応の中央管理体制、確実な滅菌保証の洗浄・滅菌機能等は適切で ある。病理診断機能では、常勤病理医による迅速な診断がなされている。放射線治療機 能では専従専門医師による病院機能に見合った治療体制が整備されている。さらに、適 正な血液保管体制を整備した輸血・血液管理機能、手術・麻酔機能では常勤麻酔科医3 名による充実した麻酔実施体制、多職種が協働し病院機能に相応しい集中治療機能、救 急医療機能では年間6,121台の救急車受け入れ態勢と意識、施設整備も適切である。以 上、良質な医療を構成する機能は全て適切であるが、特に、薬剤管理機能は極めて秀で ているとの高い評価を得ている。 １０．組織・施設の管理 病院会計準則に基づいた財務・経営管理を行い、各帳票類を整備し、外部・内部監査 を受けている。毎月、三役会や診療部幹部会議等で予算と実績を対比・評価する等、適 切である。医事業務は窓口会計、医師のレセプト作成・点検関与、査定・返戻への対 応、未収金の管理、施設基準の遵守状況等、適切である。業務委託管理では、業者の選 定、業務内容の確認がなされ、変更等の場合はその都度担当部署から三役会に上申され 検討されている。施設・設備管理は総務課が担当し、施設・設備の日常・定期点検や保 守管理、清掃と清潔保持、医療ガス安全管理、感染性廃棄物等の廃棄物の管理、最終保 管等を適切に実施している。物品管理は、購入と管理を各部署や関連委員会が担当し、 物品の選定、購入手順や過程、棚卸等を適切に行っている。新築病院で免震構造であ り、災害時対応マニュアル作成、訓練の実施、自家発電能力、食料品・飲料水の備蓄 等、適切である。保安業務の責任・管理体制、院内巡視やモニター監視による日常・夜 間管理、緊急時の応援体制等、適切に整備している。医療事故発生時の医療事故調査委 員会設置等の対応、行政への公開手順、原因究明と再発防止に向けた組織的検討手順等 を適切に定めている。
１１．臨床研修、学生実習 基本研修プログラムや各診療科レベルのプログラムを毎年見直し、研修医の実施可能 な医療行為を定めている。指導医対象医師の77％が指導医講習会を受講している。シ ミュレーター利用のワークショップ形式で救急蘇生トレーニング、ＣＶカテーテル挿入 研修を行い、研修医向けのモーニングやランチョンセミナー、抄読会などを実施してい る。医療安全対策委員会や感染対策委員会、リスクマネージャー部会に研修医の代表1 名を参加させている。研修医と指導医の評価はＥＰＯＣで行い、研修医は指導者や他の スタッフの観察評価を受け、フィードバックされる等。臨床研修は適切に行われてい る。医学部生、看護師、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師、理学療法士、作業療 法士、言語聴覚士、管理栄養士、医療事務等の学生実習を受け入れ、指導体制を整備し ている。ホームページに患者・家族向けに実習実施のお願いを掲載し、実習前には医療 安全や感染管理に関する研修を実施している。また、予防接種実施を確認して抗体価を 把握し、事故発生時の対応、指導教員との密接な連携、個人情報保護に関する誓約書提 出、電子カルテは閲覧のみ可とする規程を定め、各学校のカリキュラムに沿った実習を 行っており、適切である。 6
評価判定結果
1 患者中心の医療の推進
1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている A 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている A 1.1.3 患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している A 1.1.4 患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している A 1.1.5 患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している A 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している A 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している A 1.2.2 地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携 している A 1.2.3 地域に向けて医療に関する教育・啓発活動を行っている A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している A 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている A 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている A1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している A 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる A 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる A 1.5.4 倫理・安全面などに配慮しながら、新たな診療・治療方法や技術を導入し ている A 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者・面会者の利便性・快適性に配慮している S 1.6.2 高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている A 1.6.3 療養環境を整備している A 1.6.4 受動喫煙を防止している A 8
評価判定結果
2 良質な医療の実践１
2.1 診療・ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療・ケアの管理・責任体制が明確である A 2.1.2 診療記録を適切に記載している A 2.1.3 患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している A 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している A 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している A 2.1.6 転倒・転落防止対策を実践している A 2.1.7 医療機器を安全に使用している A 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している A 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している A 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している A 2.1.11 患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している A 2.1.12 多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている A2.2 チーム医療による診療・ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 2.2.2 外来診療を適切に行っている A 2.2.3 診断的検査を確実・安全に実施している A 2.2.4 入院の決定を適切に行っている A 2.2.5 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している A 2.2.6 患者・家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.7 患者が円滑に入院できる A 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.9 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.10 投薬・注射を確実・安全に実施している A 2.2.11 輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している A 2.2.12 周術期の対応を適切に行っている A 2.2.13 重症患者の管理を適切に行っている A 2.2.14 褥瘡の予防・治療を適切に行っている A 2.2.15 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 2.2.16 症状などの緩和を適切に行っている A 2.2.17 急性期のリハビリテーションを確実・安全に実施している A 2.2.18 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 2.2.19 患者・家族への退院支援を適切に行っている A 2.2.20 必要な患者に継続した診療・ケアを実施している A 2.2.21 ターミナルステージへの対応を適切に行っている A 10
評価判定結果
3 良質な医療の実践２
3.1 良質な医療を構成する機能１ 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している S 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している A 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している A 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している A 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している A 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している A 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している A 3.1.8 洗浄・滅菌機能を適切に発揮している A 3.2 良質な医療を構成する機能２ 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している A 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している A 3.2.3 輸血・血液管理機能を適切に発揮している A 3.2.4 手術・麻酔機能を適切に発揮している A 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している A 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している A4.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある S
評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている S 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている A 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 12評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている S 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている A 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 医療法人社団協友会 彩の国東大宮メディカルセンター 12評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている S 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている A 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 124.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 医療法人社団協友会 彩の国東大宮メディカルセンター 13 4.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 医療法人社団協友会 彩の国東大宮メディカルセンター 13 4.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 医療法人社団協友会 彩の国東大宮メディカルセンター
評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている S 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている A 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 医師・歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 4.3.4 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 1214 2.2 チーム医療による診療・ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 2.2.2 外来診療を適切に行っている A 2.2.3 地域の保健・医療・介護・福祉施設等から患者を円滑に受け入れている A 2.2.4 緩和ケアに必要な診断的検査を確実・安全に実施している A 2.2.5 入院の決定を適切に行っている A 2.2.6 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している A 2.2.7 診療計画と連携したケア計画を作成している A 2.2.8 患者・家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.9 患者が円滑に入院できる A 2.2.10 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.11 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.12 患者主体の診療・ケアを心身両面から適切に行っている A 2.2.13 投薬・注射を確実・安全に実施している A 2.2.14 輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している A 2.2.15 褥瘡の予防・治療を適切に行っている A 2.2.16 栄養管理・食事指導と提供を適切に行っている A 2.2.17 症状緩和を適切に行っている A 2.2.18 リハビリテーションを適切に行っている A 2.2.19 自律支援および QOL 向上に向けて取り組んでいる A
機能種別：緩和ケア病院（副）
2 良質な医療の実践１
評価判定結果
2.2.20 身体抑制を回避するための努力を行っている A
2.2.21 患者・家族への退院支援を適切に行っている A
2.2.22 必要な患者に継続した診療・ケアを実施している A
年間データ取得期間： 年 月 日 ～ 年 月 日 時点データ取得日： 年 月 日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 ： I-1-2 機能種別 ： I-1-3 開設者 ： I-1-4 所在地 ： I-1-5 病床数 一般病床 療養病床 医療保険適用 介護保険適用 精神病床 結核病床 感染症病床 総数 I-1-6 特殊病床･診療設備 救急専用病床 集中治療管理室（ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU) ハイケアユニット(HCU) 脳卒中ケアユニット(SCU) 新生児集中治療管理室（NICU) 周産期集中治療管理室（MFICU) 放射線病室 無菌病室 人工透析 小児入院医療管理料病床 回復期リハビリテーション病床 亜急性期入院医療管理料病床 特殊疾患入院医療管理料病床 特殊疾患病床 緩和ケア病床 精神科隔離室 精神科救急入院病床 精神科急性期治療病床 精神療養病床 認知症治療病床 I-1-7 病院の役割･機能等 ： I-1-8 臨床研修 I-1-8-1臨床研修病院の区分 医科 □ 1) 基幹型 □ 2) 協力型 □ 3) 協力施設 □ 4) 非該当 歯科 □ 1) 単独型 □ 2) 管理型 □ 3) 協力型 □ 4) 連携型 □ 5) 研修協力施設 □ 非該当 I-1-8-2研修医の状況 研修医有無 ○ 1) いる 医科 1年目： 人 2年目： 人 歯科： 人 ○ 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ ○ 1) あり ○ 2) なし 院内ＬＡＮ ○ 1) あり ○ 2) なし オーダリングシステム ○ 1) あり ○ 2) なし PACS ○ 1) あり ○ 2) なし 病床利用率(%) 増減数(3年前から) 許可病床数 稼働病床数 増減数(3年前から) 平均在院日数(日) 稼働病床数 1 2015 4 1 2016 4 1 2016 3 31 医療法人社団協友会 彩の国東大宮メディカルセンター 一般病院２ 医療法人 埼玉県さいたま市北区土呂町1522 337 337 +20 82.9 15.4 337 337 +20 8 +8 12 +12 14 +14 33 +2 22 +22 DPC対象病院(Ⅲ群) ■ □ ■ ● ○ 7 6 ● ○ ● ○ ● ○ ● ○ 、緩和ケア病院（副機能）
I-2 診療科目･医師数および患者数 I-2-1 診療科別 医師数および患者数･平均在院日数 研修医 全体 I-2-2 年度推移 年度 １日あたり外来患者数 １日あたり外来初診患者数 新患率 １日あたり入院患者数 １日あたり新入院患者数 医師1人1 日あたり 外来患者 数(人) ２年前 対 前年比% 実績値 昨年度 ２年前 ３年前 昨年度 診療科名 医師数 (常勤) 医師数 (非常勤) 1日あたり 外来患者 数(人) 医師1人1 日あたり 入院患者 数(人) 外来診療 科構成比 (%) 1日あたり 入院患者 数(人) 入院診療 科構成比 (%) 新患割合 (%) 平均在院 日数(日) 内科 9 0.6 86.22 12.83 71.06 24.14 17.44 16 8.98 7.4 呼吸器内科 0.6 10.19 1.52 0 0 4.73 0 16.98 0 外科 9 0.3 42.28 6.29 36.92 12.54 20.27 14.07 4.55 3.97 72 7.5 672.27 100 294.37 100 12.27 15.22 8.46 3.7 13 2015 672.27 82.46 12.27 294.37 19.41 2014 702.46 94.26 13.42 280.88 16.88 2013 701.69 98.78 14.08 275.8 15.23 2015 95.7 87.48 104.8 114.99 2014 100.11 95.42 101.84 110.83 泌尿器科 2 43.57 6.48 10.49 3.56 9.48 12.03 21.79 5.25 脳神経外科 3 17.48 2.6 23.81 8.09 24.65 17.14 5.83 7.94 整形外科 4 0.6 72.65 10.81 35.74 12.14 15.18 19.34 15.79 7.77 眼科 2 0.2 48.75 7.25 5.52 1.88 7.35 5.38 22.16 2.51 耳鼻咽喉科 0.6 25.94 3.86 0 0 13.67 0 43.23 0 婦人科 1 4.01 0.6 1.13 0.38 15.98 6.37 4.01 1.13 リハビリテーション科 1 3.94 0.59 0 0 1.89 0 3.94 0 放射線科 3 0.6 5.15 0.77 0 0 49.54 0 1.43 0 麻酔科 3 1.1 1.39 0.21 0 0 7.82 0 0.34 0 循環器内科 5 72.85 10.84 42.68 14.5 4.78 21.3 14.57 8.54 病理診断科 1 0 0 0 0 0 0 0 0 救急科 3 1.0 0 0 0 0 0 0 0 0 歯科口腔外科 3 0.1 34.61 5.15 1.99 0.68 22.32 4.31 11.16 0.64 健康管理科 2 0.6 0 0 0 0 0 0 0 0 消化器内科(胃腸内科) 4 85.28 12.69 41.9 14.23 11.47 11.79 21.32 10.47 腎臓内科 0.6 44.57 6.63 0 0 0 0 74.28 0 糖尿病内科(代謝内科) 1 0.2 10.37 1.54 0 0 0.07 0 8.64 0 血液内科 1 0.1 5.64 0.84 7.98 2.71 5.95 33.65 5.12 7.25 皮膚科 1 0.2 33.27 4.95 1.22 0.41 14.88 16.79 27.72 1.02 リウマチ科 1 22.28 3.31 13.93 4.73 9.36 22.07 22.28 13.93 心療内科 0.1 1.83 0.27 0 0 1.67 0 18.31 0
