間質性肺炎発症から後天性免疫不全症候群と判明した 2 症例
1）
近畿大学医学部奈良病院呼吸器アレルギー内科，
2）奈良県立医科大学附属病院感染症センター
澤口博千代
１）中島 宏和
１）中島 重徳
１）古西 満
２）（平成 18 年 4 月 11 日受付）
（平成 18 年 8 月 3 日受理）
Key words : acquired immunodeficiency syndrome, interstitial pneumonia
序 文
今回私たちは，発熱と呼吸困難を契機に医療機関を 受診し，胸部画像上主にび慢性間質性陰影を認め，後 天性免疫不全症候群（AIDS）と診断された 2 症例を 経験したので報告する．
症 例
症例 1：35 歳男性，3 年前から無職それまでの職歴 不詳，男性同性間性行為歴あり
主訴：呼吸困難，発熱
現病歴：東京で働いていたが，3 年前体調を崩した として退職，奈良県の実家にもどり，以降はひきこもっ ていた．平成 16 年 5 月末頃から呼吸困難と胸痛を自 覚，6 月 15 日，近医受診，胸部レントゲン像上肺炎 像を認め当科へ紹介され入院となった．
既往歴：23 歳 B 型肝炎，家族歴：特記すべきこと なし，
入院時身体所見：身長 170cm，体重 60kg，体温 37.5℃，脈 拍 103! 分，血 圧 122! 60mmHg，SpO
2（酸 素 10L! min マスク投与）94％，顔面手掌足底に紅潮 と落屑，心音異常なし，肺野両側呼吸音減弱，
検査所見：入院時の末梢血所見は，好中球優位の正 常範囲の白血球数と炎症反応性蛋白の中等度上昇，著 明な LDH 値の上昇が認められた．又，著明な低酸素 血症を認めた（Table 1）．胸部 CT では，下肺野優位 の全体的な間質性陰影に加え，一部 air bronchogram も認める実質性陰影の部分も認められた．（Fig. 1）
入院後経過：入院時検査で梅毒定性検査陽性の結果 があり，顔面その他の紅潮性落屑は 2 期梅毒の梅毒性 乾癬と診断された．血中IgE値， β -D-gulcan値，KL-6値 が高かったため，過敏性肺臓炎，特発性間質性肺炎，
真菌性間質性肺炎，ニューモシステイス肺炎などが疑
われたが，未治療の梅毒感染があるため，Human im- munodeficiency virus（HIV）感染も疑われスクリー ニング検査したところ陽性となり Western blot 法で の確認検査で抗 HIV-1 抗体陽性だった．喀痰細胞診 では，多数の真菌の発芽胞子が混在し，Pneumocystis
jirovecii だけの同定は困難であった．抗 HIV-1 抗体陽
性判明後，6 月 25 日奈良県内の AIDS 拠点病院であ る奈良県立医科大学附属病院へ転院，治療されたがサ イトメガロウイルス感染症によると考えられる副腎不 全から全身状態が悪化し，7 月 6 日死亡した．剖検病 理所見で，肺に関しては，ニューモシステイス肺炎が 確認された（Fig. 2）
１）２）．また，これらの結果から AIDS と診断された．
症例 2：28 歳男性，会社員，複数異性間性行為歴あ り
主訴：発熱，呼吸困難，乾性咳嗽
現病歴：生来健康と自覚していた．平成 15 年 9 月 12 日頃から 38℃ の発熱を認め，近医で抗生剤を処方 されるも効果なく，9 月 24 日胸部 CT 上びまん性間 質性陰影を認め，当科を紹介された．
既往歴：特記すべきことなし，家族歴：特記すべき ことなし，
喫煙歴：10 本! 日×8 年
現症：身 長 178cm，体 重 60kg，体 温 37.0℃，脈 拍 69! 分，血圧 108! 52mmHg，SpO
2（room air）95％，
咽頭発赤あり，扁桃腫大なし，心音異常なし，肺野背 部中下肺野呼吸音やや粗
検査所見：入院時の検査所見では，白血球数正常範 囲，炎症反応性蛋白の軽度上昇，LDH 値の軽度上昇，
IgE 値上昇を認めた（Table 2）胸部 CT 上は両側下 肺野中心に軽度のスリガラス様陰影を認めた．（Fig.
3）
入院後経過：まず，マイコプラズマ肺炎，クラミジ ア肺炎，過敏性肺臓炎，特発性間質性肺炎，膠原病肺，
症 例
別刷請求先：（〒630―0293）奈良県生駒市乙田町 1248 番の 1 近畿大学医学部奈良病院呼吸器アレルギー内科
澤口博千代
Blood chemistry Hematology
g/dL 2.6 Alb
/μL 7,260 WBC
IU/L 44 GOT
% 85 Neutro
IU/L 10 GPT
% 8.0 Lymph
IU/L 1,115 LDH
/μL）
10.8
（CD4 positive lymphocytes
mg/dL 6.9 BUN
% 7.0 Mono
mg/dL 0.5 Crn
Serology
mEq/L 115 Na
mg/dL 7.39 CRP
mEq/L 3.3 K
mg/dL 1,649 IgG
ABG（O210L/minmask）
mg/dL 639 IgA
7.478 PH
U/mL 2,156 IgE
torr 62.1 PaO2
mg/dL
＜ 1.0 IgD
torr 31.4 PaCO2
ng/mL 13.3 CEA
mmol/L 23.0 HCO3￣
ng/mL 6.8 CYFRA
mmol/L 0.5 A.B.E.
μg/mL 1,550 IAP
EIA method U/mL
1,142 Soluble IL-2 receptor
positive Anti-HIV antibody
ng/mL 271.7 β-D-glucan
Western bloting U/mL
2,880 KL-6
positive Anti-HIV-1antibody
256 STS
negative Anti-HIV-2antibody
40,960 TPHA
Sputum Culture positive
×20 FTAIgM
severalcolonies Candida albicans
negative Rheumatoid factor
＜ 40 Anitinuclear antibody
negative Antidodies to candida
＜ 40 Antibodies to mycoplasma
Antibodies to chlamydia pneumoniae 1.6 IgG
1.4 IgM
＜ 1.3 Perinuclear ANCA
Table 1 Laboratory findings for case1
Fig. 1 Chest CT for case 1 on admission show- ing diffuse, and thick ground glass appearance.
Fig. 2 Grocott staining of lung specimen by autopsy showing cystic forms ofPeneuomocystis jirovecii.
薬剤性間質性肺炎，真菌性間質性肺炎，などを疑った が，過敏性肺臓炎であれば入院による抗原回避での改 善があるべきところ，改善なく，否定的と思われた．
膠原病肺は，抗核抗体やリウマチ因子が陰性かつ臨床
上も膠原病を疑う身体症状がなく可能性は低いと思わ れた．また，マイコプラズマ肺炎及びクラミジア肺炎 であれば，一般的に効果があるとされるマクロライド 系抗生剤投与をおこなったが効果なく，β-D-gulcan 値 の高値（＝348.9ng! mL）が判明し，真菌性肺炎ある いはニューモシステイス肺炎の可能性が考えられ
た
１）〜５）．免疫状態が正常かどうか検査する必要性もあ
Antibodies to chlamydia pneumoniae Hematology
0.4 index IgG
/μL 4,700 WBC
2.7 index IgA
% 67.6 Neutro
＜1.3 Perinuclear ANCA
% 21.2 Lymph
Blood chemistry /μL）
34
（CD4positive lymphocytes
g/dL 3.5 Alb
% 9.7 Mono
IU/L 26 GOT
% 1.5 Eosino.
IU/L 9 GPT
Serology
IU/L 410 LDH
mg/dL 2.98 CRP
mg/dL 10.6 BUN
mg/dL 1,499 IgG
mg/dL 0.9 CRN
mg/dL 1,093 IgA
meq/L 139 Na
U/mL 1,242 IgE
meq/L 4.2 K
mg/dL
＜ 1.0 IgD
EIA negative Rheumatoid factor
positive Anti-HIV antibody
＜ 40 Antinuclear antibody
Western blot ting ng/mL
348.9 β-D-glucan
positive Anti-HIV-1 antibody
U/mL 525 KL-6
negative Anti-HIV-2 antibody
negative Antibodies to Canadida
Antibodies to cytomegalovirus
mg/dL 0.1 IgG
mg/dL 0.27 IgM
Antibodies to mycoplasma
＜ 40 September 24
＜ 40 October 10
Table 2 Laboratory findings for case2
Fig. 3 Chest CT for case 2 on admission show- ing ground glass-appearance.
ると判断し，CD3，CD4 陽性リンパ球数を検査した ところ，CD4 陽性リンパ球数 34! µL という結果となっ た．同意を得て抗 HIV 抗体スクリーニング検査を行 い，陽性となり western blot 法による確認検査で抗 HIV-1 抗体陽性と判明した．ST 合剤の投与を開始し，
10 月 17 日県内の AIDS 拠点病院である奈良県立医科 大学附属病院へ転院，当初 ST 合剤が継続され，10 月 23 日の胸部 CT でのスリガラス状陰影の消失，低 酸素血症の改善が認められた．気管支肺胞洗浄などに
よるニューモシステイス肺炎の確定診断は，臨床症状 改善のためなされなかったが，HIV 感染者で CD4 陽 性リンパ球数 34 ! µ L と著明に減少していた事，胸部 CT 画像所見，発熱，呼吸困難，低酸素血症，乾性咳 嗽などの臨床症状，β-D-gulcan 値 348.9ng! mL と著明 な上昇，ST 合剤が効果的であった事などから，AIDS に伴うニューモシステイス肺炎と臨床的に診断した．
考 察
AIDS は，HIV 感染後数年から十数年の潜伏期間を 経て CD4 陽性 T リンパ球の減少と機能低下により免 疫不全が惹起されて生じる．発症の指標となる疾患に は，成人の呼吸器では，ニューモシステイス肺炎，肺 カンジタ症，サイトメガロウィルス性肺炎，単純ヘル ペス性肺炎または気管支炎，活動性肺結核などが指定 され，CD4 陽性 T リンパ球が 200! µL 未満で発症し やすくなると言われている．これらの疾患のうち肺結 核以外は，画像上主に間質性肺炎像を呈するため
６），過 敏性肺臓炎，特発性間質性肺炎，薬剤性間質性肺炎，
膠原病肺，前述以外の病原微生物による間質性肺炎と の鑑別が必要となる．とくに症例 2 のように発症まで HIV 無症候性キャリアである可能性について全く自 覚がない場合，感染症として，マイコプラズマ肺炎や，
クラミジア肺炎を疑いがちである．AIDS における
ニューモシステイス肺炎は，他の原因による免疫不全
状態からの発症の場合と比較すると，より発症経過が
緩慢で，発熱，低酸素血症も軽いといわれ
１）２），このこ
とも鑑別診断を困難にする一因ではないかと思われ る．マイコプラズマ肺炎の迅速診断には，DNA プロー ブ法や PCR 法によって直接病原体の抗原を検出する 方法や IgM 抗体迅速検出が可能であるが，実施でき る場合は限られ，クラミジア肺炎についても一般的に は，迅速診断はできないのが現状である．その為，em- piric に抗生剤を投与してその効果も診断の補助材料 とする事が多い．マクロライド系抗生剤の投与効果が 認められない場合，症例 2 のように血清中 β-D-gulcan 値測定が，鑑別診断に寄与する場合がある．Yasuoka らによって報告されたように血清中 β -D-gulcan 値高 値は，ニューモシステイス肺炎を疑う支持材料となり 得る
４）５）．ニューモシステイス肺炎の確定診断には，誘 発喀痰や気管支肺胞洗浄液中の Pneumocystis jirovecii の検出や PCR による検査が有用で，AIDS では，他 の免疫不全状態からの発症に比べ，誘発喀痰による検 出率が高く 50％ から 90％ といわれ，又，気管支肺胞 洗浄液では更に高率に検出できるとされる
１）２）．症例 2 では，自然喀出の痰がなかったのだが，誘発喀痰検査 を試みるべきだったと反省される．厚生労働省の統計 では平成 17 年度の全国 AIDS 発症者数は 365 人で前 年度の 386 人よりわずかに減少を示したが，平成 14 年度から平成 16 年度までは毎年前年度を上回る発症 者数となっている
７）．抗 HIV 薬の開発により，キャリ アからの発症は，高率に予防できるようになった．従っ て，十分な知識と抵抗感なく検査を受けられる環境が あれば，発症率の低下が期待でき，診断にいたるまで，
医療機関で鑑別診断のために多くの検査を受け，診断 まで長期間を要する事もなくなるだろうと思われる．
今後，AIDS は更に身近な感染症となっていく可能性 が高いと懸念され，医療従事者は，AIDS も鑑別診断
の念頭におくべきであり，呼吸器科的には，間質性肺 炎診療時には，簡便に測定できる β -D-gulcan 値が，重 要な意味を持つと考えられた．さらに，啓蒙活動も積 極的に行うべきであると思われた．
文 献
1
）Charles FTJ, Andrew HL：Pneumocystis pneu- monia. N Engl J Med 2004；350（24）：2487―
98.
2
）Joseph AK, John WH, Abe MM, Diane S, Henry WM, James S, et al.：Pneumocystis carinii Pneu- monia：a comparison between patient with the acquired immunodeficiency syndrome and pa- tients with other. Annals of Intern Med 1984；
100：663―71.
3
）村上 亨，鈴木道明，岡田聖子，鈴木純子，長
岡鉄太郎，坂本匡一，他：血中 KL-6， β -D-glucan の経時的変化を観察した後天性免疫不全症候群 に伴うカリニ肺炎の 1 例．日呼吸会誌 2000；
38：632―5.
4
）Okamoto K, Yamamoto T, Nonaka D, Shin H, Okada K, Hyashi J, et al.：Plasma (1→3)- β -D- glucan measurement and polymerase chain re- action on sputum as practical parameters in Pneumocystis carinii pneumonia. Intern Med 1998；37：618―21.
5
）Yasuoka A, Tachikawa N, Shimada K, Shimada K, Kimura S, Oka S：(1→3)-β-D-gulcan as a quantitative serological marker for Pneumocys- tis carinii pneumonia. Clin Diagn Lab Immunol 1996；3：197―9.
6
）鈴木謙三，鎌田憲子，阿部克巳，横山佳明，牛
見尚史，寺田一志，他：AIDS におけるカリニ肺 炎の画像の多様性．臨床放射線 1999；44：59―
66.
7
）国立感染症研究所：感染症発生動向調査．感染
症情報センターホームページ 2006.
Two Cases of AIDS Diagnosed by Onset of Interstitial Pneumonia
Hirochiyo SAWAGUCHI
１）, Hirokazu NAKAJIMA
１）, Sigenori NAKAJIMA
１）& Mitsuru KONISHI
２）1)
Department of Respiratory and Allergy medicine, Kinki University of Medicine Nara Hospital,
2)
