様式第７号（第21条関係）
配置技術者経歴書
工事番号 工事名 １．監理（主任）技術者
技術者氏名 生年月日
所属会社名 採用年月日
資格名 取得年月日
監理技術者資格者証番号 工事経歴
工事名 発注者名 施工場所
請負金額 千円 千円 千円
工期 従事役職 工事概要
申請時における他工事の従事状況 工事名
発注者名 工期 従事役職 本件工事と重 複する場合の 対応措置
２．現場代理人
現場代理人氏名 生年月日
所属会社名 採用年月日
申請時における他 工事従事の有無
有（ 件）・ 無
注１ 法令等に基づく資格を証明するもの ・
配置技術者の法令等に基づく資格を証明するもの (資格者証等の写し )
を添付すること。 ・
監理技術者の場合は、監理技術者資格者証の写し（両面）及び監理技 術者講習修了証の写しを添付すること。
・
主任技術者の場合は、主任技術者資格合格証明書等の写しを添付する こと。
注２ 恒常的な雇用関係について証明する書類
配置技術者・現場代理人が、当該入札の開札日現在で雇用関係にあるも のであることを証明する書類として、健康保険の被保険者証又は健康保険 被保険者標準報酬月額決定通知書（又は取得届）の写し等を添付すること。 なお、被保険者標準報酬月額決定通知書（又は取得届）の場合は、他の者 の氏名・報酬等は、黒塗り等で消すこと
専任の主任技術者又は監理技術者については、３ケ月以上の雇用関係が 確認できること。
（備考）この様式により難い場合は、この様式に準じた自社の様式を使用すること ができる。
