ホームステイボランティア登録申請書

第２号様式 

＊

 年   月   日

男 ・ 女

〒 −

飾区文化施設指定管理者からのメールマガジン（随時発行）を希望しますか。

１．希望します ２．希望しません

 電話     （        ）     氏  名 続 柄   備  考   （外国語等）

  提供可能な   和室       畳     室     ベッドの有・無   洋室       畳     室     ベッドの有・無

有・無 犬   匹 ・ 猫   匹 ・ その他 （      ）

（最寄り駅から自宅までの所要時間）

鉄道 （      ）線 （       ）駅 から 徒歩 （   ）分

バス （      ）行 （       ）停留場 から 徒歩 （   ）分 〒

-住  所

職業

  和式 ･ 洋式         

国際交流ボランティア登録申請書

（ホームステイ）

＊印の欄は記入しないでください。

Email

勤務先 （学校）

飾区長  様       年    月    日

  私は、国際交流ボランティアとして活動をしたいので、飾区国際交流ボランティア登録事業実施要綱第４条の規定  により、下記のとおり申し込みます。

  あわせて、この登録申請書に記載した情報について文化施設指定管理者に提供し、ホームステイに関する事業及び  通知に使用することに同意します。

家

族

欄

携帯電話 登録年月日

電話番号

生 年 月 日

＊

ホームビジットの受入 トイレ ペット 家

屋 状 況

  可 能

不可能

部屋数等

登録番号

生年月日

職  業

 ファクス フリガナ

性   別

年 齢 層

 １． 年齢不問    ２． 希望あり（       ） 

時   期

宿泊日数

受入人数

受入時期

期間

人数

依頼先

特記事項

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

      人まで可能

 １． 性別不問    ２．男性     ３． 女性    

希

望

事

項

動機

特記事項など

受入国名

受    入    経    過  

 １・ 時期不問    ２．夏季・冬季・春季など、長期休み期間のみ

 ３． その他（       ）

 １．１∼２週間程度   ２．１ヶ月程度   ３．３ヶ月程度   ４．長期でも可