登録書式１
申請者
4 2 0 0 0
フ リ ガ ナ 郵便番号 〒 住所1市区町村 住所２ 番 地 住所３ﾏﾝｼｮﾝ等 TEL ＦＡＸ 会員会費 選手登録料 カップル登録4 2 0 0 0
フ リ ガ ナ 年 月 日 〒 印 印 ２.Ｄ級戦以上に出場する場合カップル登録が原則必要。(１級以下でもカップル登録はできる) （重要） 上記ご記入頂いた情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理、資格管理及び開催する事業に関する 通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナルグッズ販売等情報、 再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。 詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。 送付先 〒399-0022 松本市松原７６−１４ 長野県ダンススポーツ連盟 選手登録管理部 宮田 輝男 郵便振込 ゆうちょ銀行 口座名 「長野県ダンススポーツ登録」口座番号 00550-4-0043427 ＪＤＳＦ会費500 円・県会費500円 ・ 合計1000円 無料 組相手 住所 市外局番から記入 ＴＥＬ 3,500 円 新規登録理由 □競技会出場 □3級戦昇級 □ﾉｰﾋﾞｽ昇級 支 部 番 号宮田 輝男
支 部 番 号北信・東信・中信・南信
3,500円 一般 ・ Y（ユース） １５歳(当該年度内における満年齢)以 サークル責任者 氏名 ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ 責任者氏名 （登録管理） 印 長野県 年 月 日 年 月 日 備考欄 事務処理欄 受付年月日 入力年月日 会員証送付 １.上記必要事項を正確に記入する。（氏名は住民票記載のもの） 組相手 氏名 印 支部長 氏名 登録管理者 氏名 サークル 受付 年 月 日 登録 ・ 解消 何れか○で囲む 「申請はリ－ダ－＆パ－トナ－両名の記入・捺印をし､片方のみは 2019年版（重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。
□会員・□選手・□カップル 登録申請書
［ □新規 ・□復活 ］
会員(選手)コード □有 □無希望登録を□にＶマークをいれる
生年 月日日
年 月 日 選手登録の場合は 男 女 性別 に○ 支部 受付 生年 月日 大正 昭和 平成 西暦組相手
コ－ド
組相手選手ｺｰﾄﾞ（会員ｺｰﾄﾞと共通） 都道府県 所属団体名 都道府県 サ － ク ル長野
支部 性別 に○－ －
連絡先 大正 昭和 平成 西暦 氏 名 印年
会員(選手) コ－ド （共通）－ －
Eメ-ル 男 女月
ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ 新規登録の場合は記入しない 都道府県【重要】ご記入頂いた個人情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理（昇降級を含む）、資格管理及び 開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナル グッズ販売等情報提供、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。 詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。 公認番号( ) 太線枠内は必要事項です ㊞ 例 連絡先 〒 電話 携帯 フリガナ フリガナ 氏名 フリガナ 氏名 ｴﾝﾄﾘｰ手続料明細 円× 円 コピー貼り付け バーコード必要 登録済の組相手とエントリーする場合はパートナーは不要 登録済の組相手以外とエントリーする場合はパートナーは必要 2019年 ＪＤＳＦ全国統一級選手登録証 ↓ カップル登録パートナー？ パ ー ト ナ ー Ｎｏ Ｙｅｓ 2019年 ＪＤＳＦ全国統一級選手登録証 コピー貼り付け バーコード必要 リ ー ダ ー 必須 振込控・貼り付け又はメモ欄 登録済の組相手とエントリーする場合はリーダーのみで可 受 付 番 号 背 番 号 区分= パ ー ト ナ ー 年 齢 選 手 登 録 番 号 所属(都道府県/下部組織/サークル) リ ー ダ ー 年 齢 選 手 登 録 番 号 所属(都道府県/下部組織/サークル) 申 込 者 住 所 氏 名 18 19 20
JDS
14 15 16 17 区分 11 12 13 8 9 10 略称 4 5 6 7 競技区分 1 2 3 電 話 氏 名 申 込 団 体 名 責 任 者 (ＪＤＳＦ標準様式) 開 催 日 締 切 日 ｴﾝﾄﾘｰ手続料 合計 競技会名称ＪＤＳＦ競技会エントリーシート
登録書式２ （重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。
□
□
１・申請者記入欄
２・受入(移籍後)所属団体
３・ ４･転出 確認欄
※都道府県間移籍に限り転出依頼先を記入のこと ５･転入 確認欄
受入(移籍後)の都道府県登録管理責任者は、移籍届の記載内容に基づき所定の移籍手続きを行うこと。 ① 都道府県内移籍の場合 ② 都道府県間移籍の場合 ・受入(移籍後)都道府県登録管理責任者は、移籍前所属都道府県登録管理責任者に対して移籍届提出の報告と転出処理の依頼を 電話・電子メール等で行うこと。 ※移籍届は移籍前所属都道府県登録管理責任者に提出不要 ・移籍前所属都道府県登録管理責任者は、すみやかに転出処理を行い、転出依頼先に結果報告行うこと。 ・受入(移籍後)の都道府県登録管理責任者は、転出結果報告に基づき転入処理を行うこと。 特記事項 申請者登録証のコピ－貼付欄 会員資格を喪失した退会者が会員資格を再取得(復帰)する際に会員コード を継承するために会員システムの制約上、転出・転入処理を行わないと復帰 処理ができない場合がある。この場合、移籍に該当しない(移籍届提出不要) が、必要に応じて都道府県登録管理責任者間で電話・電子メール等で連絡 し転出・転入処理を行うこと。 ・受入(移籍後)の都道府県登録管理責任者は転出処理と転入処理を同時に行うこと。 事務処理欄 受付月日 転入完了月日 印 転出結果 報告日 年 月 日 確認月日 年 月 日 責任者名 (登録ｊ管理) ※転出依頼した相手方の担当者名を記入のこと 責任者名 (登録管理) 転出 所属先 (依頼先) （ ） 都 道 府 県 転入 所属先 （ ） 都 道 府 県 登録管理責任者名 登録管理責任者名 印 印 確認日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 責任者名 (登録管理) 印 所属名 サークル名 支部･区 （ ） 都 道 府 県 登録管理者名 登録管理責任者名受入(移籍後)所属団体 確認欄（都道府県）
都道府県名 支部 行政区市名 サ ー ク ル名 市外局番から記入 都道府県コ－ド 支部 行政区市コ－ド サ－ク ルコ－ド 新住所 〒 変更の場合必ず記入 電話番号 サ－クル名 電話番号 長野 支部名 北信・東信・中信・南信 現住所 元 所 属 都道府県名 会員 ｺｰﾄﾞ 組 織 ｺｰﾄﾞ 氏 名 大正 昭和 平成 西暦 年 月 日 ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 生 年 月 日 登 録 番 号都道府県内
（処理ルート） 受入(移籍後)都道府県 提出日 年 月 日 ２０１９年版移籍届
都道府県間
（処理ルート） 受入(移籍後)都道府県→移籍前都道府県→受入(移籍後)都道府登録書式３ ２０１９年版 （重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。
都道府県登録管理責任者 経由
申請日
訂正事項
持ち級
氏 名
フリガナ
〒
住所 １
住所 ２
住所 ３
性 別
会員証、認定証の相違個所を赤丸で囲み
電話番号
正しい記載事項を右の欄に記入してください
生年月日
紛失,汚損
その他
大会日時 ① 年 月 日
大会名
ＪＤＳＦ
確認印
都道府県
確認印
〒
支部
市区町村
確認印
サークル
確認印
印
電 話
氏 名
（ ）
都 道 府 県 団 体
所 属 サ ー ク ル
会
員
コ
ー
ド
住 所
□会員証･□選手登録認定証の再発行依頼書
［持ち級訂正理由］ （ ）級戦昇級
再発行手数料 （ ）有償 （ ）無償
ＪＤＳＦ管理部
年 月 日
正 ・ （新）
下記の通り、会員証、認定証の記載内容を訂正の上、会員証、認定証の再発行をお願いします。
会員証、認定証のコピーを貼り付ける
②
①
② 年 月 日
（ ）級戦１次通過（ ）級戦準決勝入賞（ ）級戦決勝入賞
登録書式４ （重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。 太枠内に記入
登録委員
登録管理責任者 殿
印
以下の通り退会/引退したいのでお届けいたします。
年
月
日
届出者氏名 印 サークル名 選手登録番号(6桁) 組織コード(6桁) 理由 理由の記入例 ・ 組相手との事情 ・ 体力的事情 ・ 個人的都合 注１: (退会); 現サークルの所属から脱会し活動を中止する場合をいう申請日
ならない（競技会に関する内規） 注２； (引退);選手が引退しようとする場合は、所定の手続きに従い引退届を提出しなければ ２０１９年版退会/引退 届
サークルコード(2桁)加入日 年 月 日 活 動 地 域
