心臓麻酔の手順：術前準備および導入、モニタリング
麻酔導入前にすべきこと
1. 日本麻酔科学会の指針（麻酔器の横にガイドラインがついています）に従い、麻酔器の 始業点検をして下さい。気管挿管に必要な器具や吸引の確認をして下さい。（表１） 2. 麻酔薬準備にあたっては、麻酔導入から維持、血行動態管理に必要な薬物を、どれだけ の量をどのようなタイミングで投与するかまで考えながら、準備してください（表２､ 表 3）。したがって、薬物ではミダゾラム、フェンタニル、ベクロニウムなどから準備 を開始することになります。このとき、麻酔チャート上の術前ラウンドのデータを参照 し、重要なデータ（冠動脈狭窄部位、ＥＦ，Ｈｂ，ｐｌｔ、Ｃｒなど）は原則として記 憶して下さい。薬物投与表を作成して下さい（１号館ラウンジのコンピュータにソフト は入っています）。体重を入れれば表はできます。 3. 通常の CABG では、左橈骨動脈をグラフトに用いる可能性があるため、右上肢に血圧 測定用カフ、パルスオキシメータプローブを装着します。血圧測定を行って下さい。 4. 25G 針を用いて、局所麻酔をした後に、まず 14∼１６ゲージの静脈カテーテルを挿入 してください。高度の僧帽弁狭窄症 MS や、心不全などが存在しない限り、最初の 500-1000ml は急速輸液を行います。通常の手術は乳酸リンゲル液（フィジオ１４０で もかまいません）、腎不全患者で、高カリウム血症が問題となる場合には、生理食塩水 を用いて下さい。 5. 局所麻酔を行い、20 ゲージカテーテルを用い動脈ラインを挿入してください。動脈が 細いと感じる場合には、22 ゲージのカテーテルでかまいません。もし、橈骨動脈カテ ーテルの挿入に失敗したときには、足背動脈（22 あるいは 20 ゲージ）、それもだめそ うな場合には大腿動脈にカテーテルを挿入して下さい。大腿動脈カニュレーションセッ ト（18 ゲージ、６インチ）を用いて下さい。肘動脈あるいは腋か動脈を用いる場合も あります。 6. 静脈路の一番患者三方活栓側にフェニレフリンのシリンジを手元に準備して下さい。心 機能が不良の場合や、高度の僧帽弁あるいは大動脈弁疾患の場合には、ドパミンあるい はノルエピネフリンなどを静脈ラインに接続し、すぐに開始できるようにして下さい。 7. 麻酔導入を開始する前に、血行動態を観察し、心電図のストリップチャートをとって下 さい。術前の心電図と比べて、虚血性変化がないかを確認して下さい。 8. ナースより申し送りを受けて下さい。正しく前投薬が投与されているか（時間、薬物、 投与量など）、バイタルサインなどを確認して下さい。必要に応じて、処置をして下さ い。前投薬の効果について、意識状態、精神状態、バイタルサインなどから評価し、麻 酔チャートに記入して下さい。麻酔導入
9. ミダゾラムを 0.1mg/ｋｇ＋２ｍｇ程度静注してください。高齢者、心機能が不良なも の、前投薬で強い抑制が起きていた患者では減量して下さい。逆に、前投薬後も意識が明瞭で、不安が強い患者や、前投薬が軽い場合には増量して下さい。ただし、最大量で も10ｍｇとします。 10. フェンタニル急速投与による胸壁硬直を防ぐため、ベクロニウムあるいはパンクロニウ ム 1-2mg を静注してください。ベクロニウムあるいはパンクロニウムの選択は、開始 時の心拍数によります。一般的に、心拍数が60bpm 未満のときは、パンクロニウムを 使用しています。ただし、抜管のことを考え、パンクロニウムの投与量は4ｍｇまでに しています。 11. フェンタニルの試験量として 100-200μg を静注し、血行動態を確認してください。低 血圧に対しては、必要に応じ急速輸液、フェニレフリン、カテコラミンで対処してくだ さい。フェニレフリンの初回投与量はよほどの低血圧でない限り、0.05ｍｇとします。 その後は反応に応じて投与量を調節して下さい。0.1mg が標準的です。 12. 換気が可能であることを 1-2 呼吸確認し、フェンタニルおよび挿管量のベクロニウムあ るいはパンクロニウム、（あるいはその組み合わせ）を投与してください。フェンタニ ルの追加投与量は200-400μｇです。 13. 十分にバッグマスク換気ができることを確認して下さい。対極板を貼付してもらって下 さい。導尿も続けて行います。この時点で、抗生物質の皮内テストもして下さい。剃毛 も開始してもらって下さい。 14. 喉頭鏡で喉頭展開をし、リドカインスプレーをします。喉頭展開をしている時間は最短 として下さい。時間が長くなるほど、血行動態変化は大きくなります。 15. スプレーの後、血行動態を確認して下さい。血行動態変化が完成するまでには 1 分程度 かかります。心拍数増加や血圧上昇の程度が強い場合には、必要に応じ、ペルジピン 0.2∼0.4mg 静注、フェンタニル追加、セボフルラン投与などを行って下さい。 16. 血行動態が落ち着いたところで、挿管して下さい。通常どおり、気管チューブの位置を 確認して下さい。 17. 挿管後は通常、血圧は低下してきます。しばらくは純酸素で人工呼吸して下さい。
肺動脈カテーテル、TEE プローブの挿入など
18. 枕をはずし、頭位を適切にします。気管チューブが邪魔にならないように蛇管立てを用 いて適当な位置に配置して下さい。気管チューブの屈曲などが起きないように十分に注 意して下さい。 19. 消毒、穴空きビニールを用いて布かけを行います。肺動脈カテーテルはセルディンガー 法を用いて挿入します。頭位はほぼ正中位か、穿刺側とわずかに反対を向いたようにし ます。トレンデレンブルグ位は原則としてとりません。特に心不全患者や肺高血圧があ る患者ではトレンデレンブルグ位をとらないようにしてください。 20. 穿刺部から目を離さずに物がとれる位置に、ガイドワイヤ（胸の上）、試験穿刺用シリ ンジ、本穿刺用シリンジ（右頚部横）を準備して下さい。 21. 右手に試験穿刺用のシリンジを持ち、左手で頚動脈を触れて下さい。穿刺部位は動脈の3∼5ｍｍくらい外側となります。刺す位置は、輪状軟骨と同じくらいの高さのところで す。多くの場合は、皮膚の皺があるところに相当します。針を挿入する角度は皮膚に対 して30∼40 度くらいです。あまり針を寝かせすぎると、血管にあたるまでの距離が長 くなりすぎます。あまり針を立てすぎると、血管にあたってもガイドワイヤーが進みに くいなどの事態が起こります。シリンジを下顎に沿って進めるような感じでいればよい でしょう。 22. 静脈血が引けることを確認して下さい。血液の色で判断が難しい時は、白いガーゼの上 に血液をたらしてみると、よりよく血液色が観察できることがあります。動脈カテーテ ルから同じ容量のシリンジで採血して、両者の色を比べるのも有用です。それでも鑑別 が難しい場合は、圧測定、血液ガス分析を行うという方法もあります。 23. 試験穿刺で用いた角度、深さをよく覚えて下さい。 24. 金属薄壁針を用いて本穿刺を行います。試験穿刺と同じ針穴から同じ角度で進めてくだ さい。針を刺入する深さの目安は試験穿刺のときに静脈にあたったときの深さです。あ まり深く進め過ぎないように注意して下さい。気胸の危険があります。血管鞘に入った 時､少し抵抗を感じるようになれば一流は目の前です。 25. 注射器を針から慎重にはずして下さい。針はハブのところを指先でしっかりと抑えて下 さい。 26. ガイドワイヤを挿入します。抵抗がある場合には、ワイヤーを引き抜き、静脈血の逆流 があることを確認して下さい。もし、静脈血の逆流がない場合には、再びシリンジをつ け、針を少し深く刺入して、それからゆっくりと針を引き抜いてきて下さい。 27. ワイヤーを挿入する場合には、不整脈がでていないかどうか、心電図やパルスオキシメ ータの音に注意して下さい。ワイヤーは20cm も挿入したら十分です。 28. ワイヤーを残し、針だけを引き抜いてきて下さい。カテーテルを残して硬膜外針を抜い てくるときの要領です。 29. メスの刃の背をガイドワイヤーに沿わせるようにして進め、皮膚を切開して下さい。皮 膚を切るというよりも、メスを進めるという感覚です。深く切り込みすぎると出血の原 因になるので注意して下さい。 30. ９−Ｆr、トリプルーメンのイントロデューサ(AVA：中心静脈カテーテルとしても使用 できます)を挿入します。皮膚から 3∼4cm のところをもって進めるようにして下さい。 あまり遠くを持ちすぎると、ワイヤーが曲がってしまう可能性があります。無理に進め ようとするとワイヤーが曲がり、あとのカテーテル挿入操作が困難になるので注意して 下さい。ヘパリン加生理食塩水で３つのルーメンともフラッシュして下さい。もし血液 が吸引しにくい時には、カテーテルの位置を調節して下さい。通常は１∼２ｃｍ引き抜 くことで血液が吸引できるようになります。 31. 肺動脈カテーテルの PA ポートに接続された清潔な耐圧チューブを ME さんに渡し、PA 圧測定用トランスデューサに接続します。
32. バルーンに 1.5ml の空気をいれて、バルーンが十分に拡張すること、漏れがないこと、 肺動脈カテーテル先端がバルーンからつきでないことを確認して下さい。 33. 肺動脈カテーテルの 30cm（3 本線）のあたりを刺入点あたりで固定してもち、カテー テルを水平にして下さい。おおよそ圧は0 になっているはずです。次に 30cm あたりを 固定したまま、カテーテル先端を上にすばやく上げ、ほんの少しそのままの位置で保持 した後に、カテーテルをもとにもどして下さい。このとき、圧は20∼30ｍｍHg に上昇 するはずです。これは、ディスプレーの圧レンジが的確であること、反応速度が十分に 速いことを確認する動作です。圧のレンジは通常は６０mmHg にしておきます。もし、 ＭＳなどでＰＡ圧がそれよりも高いことがわかっている場合には、１２０mmHg にし て下さい。 34. イントロデューサから肺動脈カテーテルを挿入します。カテーテル先が 10∼11 時方向 に向くように進めて下さい。21cm 程度進めたところでバルーンに 1.5ｍｌの空気を注 入して下さい。 35. 圧波形を確認しながら肺動脈カテーテルをスムーズな動きでワンストローク 2∼3ｃｍ ずつ進めていって下さい。肺動脈カテーテルが右室に入ったところ、肺動脈に入ったと ころで挿入した長さを確認して下さい。あまりにカテーテルが深く挿入されている場合 には、右室内でコイルを作っている可能性があります。その場合には、バルーンの空気 を抜き、ゆっくりとカテーテルを３０ｃｍくらいのところまで引き戻して下さい。 36. 肺動脈閉塞圧(PCWP,PAOP)が観察されたら、バルーンから完全に空気を抜いて、圧波 形が肺動脈圧波形に戻ることを確認して下さい。次に肺動脈閉塞圧位になるまでゆっく りと空気を注入して下さい。１.0ｍｌよりも少ない空気量でその位置になる時には、肺 動脈カテーテルが深く入りすぎています。通常の体格の人で55cm 以上カテーテルを挿 入することはまずありません。 37. スリーブを伸ばして、イントロデューサに接続して下さい。 38. イントロデューサを針糸で固定し終えたら、ドレーピングをはずして下さい。 39. カテコラミンおよび血管拡張薬のラインを接続します。カテコラミンは、イントロデュ ーサのブルーに、血管拡張薬はイントロデューサの茶色に接続します。周囲を汚さない ように、ガーゼやシリンジを使用して、気泡を除去して下さい。 40. 経鼻胃管を挿入します。鼻を見て、通りがよさそうなほうを用いて下さい。胃内容が吸 引できることや聴診で位置を確認して下さい。 41. 経食道心エコープローブを挿入します。経食道心エコー法は、弁膜症手術、胸部大動脈 手術、冠動脈疾患でも心機能が不良のものや心室瘤があるような症例、弁疾患を合併し た症例、心腔内血栓が疑われる症例などで挿入しています。もちろん、他の症例でも挿 入してもかまいません。 42. 患者の体位、ベッド上の位置、ベッドの高さを手術に適したものにします。 43. 禁忌､アレルギーがなければセファメジン１ｇを静注して下さい。バンコマイシンを投
与する場合には小児用点滴セットをつけて、肺動脈カテーテルのVIP（白）から３０分 程度かけて側管からゆっくりと投与して下さい。 44. 必要に応じて、麻酔薬や心血管系作動薬の調節を行って下さい。投与量は表を参考とし て下さい。
術前ラウンド
1. 通常どおり、術前ラウンドを行います。翌日までに別紙の麻酔計画用紙に記入して下さ い。 2. 日常から服用している薬物で必要なものおよび、前投薬の指示を出して下さい。疑問が ある場合には、上級医に相談して下さい。 3. 術前から服用している心血管系作動薬は、原則として手術当日まで継続します。手術室 入室 2 時間前に、ハルシオン（必要なら）とともに、水 30-50ml とともに内服させて 下さい。術前から服用している薬物でも、症例により当日は服用させないものもありま す。 利尿薬：カリウム保持性利尿薬は中止して下さい。フロセミドなどは、心機能が不 良で心不全がある場合や、腎機能が不良の場合には継続して下さい。 ジゴキシン：心房細動のコントロールに使用している場合には継続して下さい。理 由が不明な場合や、心不全のコントロールの場合には中止して下さい。 アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬：原則として継続していますが、本薬物を使用し ている場合には、麻酔導入後に低血圧となる頻度が高いので、術前の血圧コ ントロールが良好な場合には、中止して下さい。 ヘパリン：不安定狭心症の患者ではヘパリン持続静注がしばしば行われています。 入室前3-4 時間前に中止して下さい。しかし、冠動脈狭窄が非常に高度で不安 定狭心症である場合には、入室1 直前まで継続して下さい。 4. 術前ラウンドの結果を、担当の外回りに報告し、麻酔計画をたてて下さい。 5. 心臓手術の前投薬としてよく用いているのは、以下のようなものです。高齢患者（65 歳以上）、心機能が不良な患者、腎不全などがあり全身状態が不良な患者では、前投薬 は減量して下さい。逆に、年齢的にも肉体的にも若い場合には、増量が必要になります。 術前2 時間前（通常は６時半） ハルシオン0.25mg 経口投与 通常の心血管系薬物を同時に水30ｍｌとともに経口投与 ヘパリン持続静注を行っている場合には、術前に必要なら中止して下さい。 今の前投薬は病棟の都合による。これらの薬物による鎮静は、モルヒネやヒドロキシジ ン、スコポラミンによる鎮静よりも鎮静度は浅く、高血圧や心拍数増加の状態で手術室に 到着することがあるので注意すること。静脈路が確保されたら、ミダゾラムやフェンタニ ルの静脈内投与を行う場合がある。 滑脱ヘルニアなど胃内容逆流の恐れがある場合には、前夜および当日朝にザンタック{ eq¥o¥ac(○,R)}などヒスタミンＨ２拮抗薬を投与して下さい。
6. 術前ラウンドは自分で行うのが原則ですが、止むを得ない事情がある場合はその限りで はありません。同僚に頼んで術前ラウンドをしてもらって下さい。
平成1６年 7 月 29 日 稲田英一
表１：トレイ１
喉頭鏡ハンドルと適切なサイズのブレード 気管チューブ 男性 ＩＤ8.0-8.5 ｍｍ、女性 7-8 ｍｍ 必要ならスタイレットを入れておいて下さい。 気管内スプレー ４％リドカイン 気管チューブ固定用テープ アイパッチ 人口鼻 ＮＧチューブ ＮＧ-チューブ固定用テープ表２：薬物トレイ
麻酔関連薬物 ミダゾラム(10mg) 5 倍希釈 10ｍｌ 1 mg/ml フェンタニル 5Ａ 10ｍｌ ベクロニウム(10mg) 2V =20ｍｇ 10ml 2 mg/ml パンクロニウム(4mg) 2ml 2 mg/ml 心血管作動薬 フェニレフリン（1 号） 10 倍希釈 1Ａ 10ｍｌ 0.1 mg/ml ニカルジピン（2ｍｌ）5 倍希釈 1Ａ 10ｍｌ 0.2 mg/ml 静注用2％リドカイン １Ａ 5ｍｌ 20 mg/ml その他 抗生物質（外科が準備します） セファメジン １Ｖ 10 ｍｌ バンコマイシン タゴシッド ヘパリン １０ｍｌ ヘパリン加生理食塩水（必要なら）表 3：シリンジポンプ
降圧薬 通常の手術ではニトログリセリンを準備して下さい。 術前からシグマートを投与されている症例ではシグマートを投与してほしいという心臓 外科からの要望があります。 ニカルジピン原液 3A-5Ａ 50ｍｌ ニトログリセリン（ミリスロール{ eq ¥o¥ac(○,R)}） 50ｍｌニコランジル（シグマート） ２４ mg／４８ｍｌ プロポフォール 50ｍｌ 人工心肺使用時 強心薬、昇圧薬 通常の手術では、ノルエピネフリンとドパミンを準備して下さい。 ノルエピネフリン 2A 2mg/ 50ml ドパミン 1A 100mg/50 ｍｌ エピネフリン（ボスミン{ eq ¥o¥ac(○,R)}） 2Ａ 2mg/50ｍｌ ドブタミン 1A 100mg/50ｍｌ ミルリノン（ミルリーラＫ{ eq ¥o¥ac(○,R)}） 50ｍｌ 心 機 能 不 良、ＯＰＣＡＢ時
