成26
11月
寝屋川市教育委員会
対応ガイドライン
ページ
1 目次
2 じめに
3 対象児童の把握 取 組 ま の流
4 実際の対応方法
①学校給食における食物アレルギー対応につい 保護者に周知 5 ②保護者が申請書を提出、学校 の受付
6 申請のあった児童の状況を把握
保護者 の面談
8 学校内 対応を協議、決定
教職員の共通理解
除去食実施内容の確認
除去食実施
10 除去食内容が決定さ るま の流
別紙１ 保護者様 学校給食における食物アレルギーの対応につい 様式１ 学校生活管理指導表 アレルギー疾患用
様式 食物アレルギー除去申請書(新規用 様式３ 食物アレルギー除去申請書(継続用 様式４ 食物アレルギー除去申請の解除届
参考 食物アレルギー個別面談票 除去食対応児童一覧表
学校給食のおける除去食・代替食につい
目 次
2
＜
じ め に ＞
学 校 給 食
、 成 長 期 に あ る 児 童 ・ 生 徒 の 心 身 の 健 全
発 達 の た め 、 栄 養 バ ラ ン
ス の
た 豊
食 事 を 提 供 す る こ
に よ
、 健 康 の 増 進 、 体 位 の 向 上 を 図 る こ
も ち
の こ
、
食 に 関 す る 指 導 を 効 果 的 に 進 め る た め の 重 要
教 材
し
、
給 食 時 間
も
よ
各 教 科 や 特 別 活 動 、 総 合 的
学 習 の 時 間 等 に お い
活 用 す る
こ
が
ま す
し
し
が
食 物 ア レ ル ギ ー を 有 す る 児 童 へ の 対 応 の 誤
児 童 の 生 命 を 脅
し
い 原 因 に
ま す
正 確
診 断 に 基
い
行 わ
い
、 誤 食 に よ る
事 故 の 危 険 性 が 生 じ る 一 方
、 不 必 要
除 去 が 行 わ
、 子
も の 心 身 の 発 達 が 妨
る こ
に も
ま せ
成
４ 年 １
月 に 学 校 給 食 に お け る 食 物 ア レ ル ギ ー 発 症 の 疑 い に よ る 事 故
発 生 を 受 け 、
学 校 に お け る 食 物 ア レ ル ギ ー 対 応 に 関 す る 調 査 研 究 協 力 者 会 議
が
設 置 さ
、
成
６ 年 ３ 月 に
今 後 の 学 校 給 食 に お け る 食 物 ア レ ル ギ ー 対 応 に つ
い
最 終 報 告 が 取
ま
め
ま し た
本 報 告 書
学 校 の ア レ ル ギ ー 疾 患
に 対 す る 取
組
ガ イ ド ラ イ ン
に 基
く 対 応 の 徹 底 が 必 要 不 可 欠
あ る
改 め
確 認 さ
る
も に 、 今 後 の 改 善 ・ 充 実 方 策 等 に つ い
具 体 的 に 提 案 さ
ま し
た
最 終 報 告 書 を 受 け
成
６ 年 ３ 月 に 文 部 科 学 省 よ
今 後 の 学 校 給 食 に お け
る 食 物 ア レ ル ギ ー 対 応 に つ い
通 知 が あ
、
報 告 書 を 踏 ま え 、
本 趣 旨 に 基
、
適 切
対 応 が
さ
る よ う に 通 達 が あ
ま し た
こ の こ
を 踏 ま え 、 本 市 学 校 給 食 に お け る ア レ ル ギ ー 対 応 を 見 直 す こ
い た
し ま し た
食 物 ア レ ル ギ ー の 対 応 に つ い
、 学 校
保 護 者 が 確 実
連 携 の も
行 い 、
児 童 が 安 心 し
学 校 生 活 を 送
る よ う に 、 医 師 の 診 断 の も
適 切
対 応 を 行 う こ
を 基 本 に 考 え 、 市 内 小 学 校
統 一 し た 対 応 が
る よ う
学 校 給 食 に お け る 食
新1年生の場合
①学校給食における食物アレルギー対応につい 保護者に周知 p.4 1ピ～ピ月頃
ピ月～４月上旬
除去食の対応の希望があった児童の状況を把握 p.6 フ～4月上旬頃
保護者 の面談等 p.6 フ～4月上旬頃
学校内 対応を決定 p.8 フ～4月上旬頃
教職員の共通理解 p.8 4月上旬
除去食・代替食の実施内容の確認 p.8 4月上旬
除去食・代替食実施 p.8
対象児童の把握
取
組
ま
の流
学校生活管理指導表 様式１・ 食物アレルギー除去申請書 様式 を配布
②保護者が 学校生活管理指導表 様式１・ 食物アレルギー除去申請 書 様式 を提出、学校 の受付 p.5
①学校給食における食物アレルギー対応につい
保護者に周知
周知の時期
○新１年生 入学説明会等を利用し １ ～ 月頃
○転入生 転入の都度
周知のㆁ方
○ 学校生活管理指導表 様式１・ 食物アレルギー除去申請書 様式 を配布
書類提出に る費用につい
その他
○ 年度途中に新規発症し保護者 申し出があった場合も、同様に関係書類を配布し、 対応する
実際の対応方法
○ 学校生活管理指導表 様式１の文書料や、診断のための検査料が有料 る場合、 費用 保護者負担に ます
除去・代替食対応 医師の診断を受け、家庭 も除去食対応し いるこ を原則 しま す 医師の診断 原則1年以内に診断を受け いるこ します 児童の健康・発育の ために、食物アレルギーの状況を把握するこ 必要不可欠 あ 、そのために医師の 診断に基 除去食対応する旨を説明します
○ 学校生活管理指導表 様式１を保護者が学校へ提出
○ 学校給食における食物アレルギー対応が必要 場合 食物アレルギー除去申請書 様 式 を学校に提出
②保護者が
学校生活管理指導表
を提出、学校
の受付
保護者に提出し も う書類
○ 学校生活管理指導表 様式１・ 食物アレルギー除去申請書 様式
受付の時期
○新１年生・・・４月の給食開始に間に合うように 入学説明会以降～入学式の間
○新規発症および転入時・・・その都度、受付ける
書類更新のタイミング
○関係書類 食物アレルギー除去申請書 様式 、１年に１度提出するもの する
<進級時> 保護者の了解のも 、 昨年ま 同様の除去食対応する
エ以前に関わった担任や担当者 、児童の状況を確実に引 継
学校生活管理指導表 の提出が い場合
<進級時> 保護者の了解のも 、 昨年ま 同様の除去食対応する
学校生活管理指導表 様式１・ 食物アレルギー除去申請書 様式 の管理
<転入時> 保護者 協議の上、過去1年以内の 学校生活管理指導表 様式１を添付し も い、当面の間対応する 場合によっ 以前在籍し いた学校に状況を確認す る
エ ち の場合も、受診予定日を聞い お 、受診が済 次第、速や に新しい 学校生活管理指導表 を提出し も う
○ 学校生活管理指導表 様式１・ 食物アレルギー除去申請書 様式 に 、児童 の健康に関わる重要 個人情報が記載さ いるの 、学校 取 扱いに十分留意す る
エ るだけ具体的に記載し も う また、医師に確認し いただく場合 少し 食べるこ が る く、 く い 食べるこ が る 具体的に記 載し も うこ
○進級時・・・・前年度の３学期 ピ月ま に昨年度学校給食 除去食等対応し いた児童 毎年提出し も う
進級時、症状等に変化が い場合 あっ も、配慮や管理が必要 間 、毎年提出 し も う
<転入時> 保護者 協議の上、 学校生活管理指導表 様式１・ 食物アレルギー除去 申請書 様式 を提出し も い対応する
○学校給食における除去食対応 し い だたし、医療機関の受診日 の関係 、 学校生活管理指導表 様式１の提出が遅 る場合 、
エただし、市内転入の場合 以前在籍し いた学校よ 引 継
申請希望があった児童の状況を把握
○栄養教諭等が配置さ い い学校におい
保護者
の面談
面談のタイミング
○進級時 必要に応じ 保護者 面談等を行う
学校側の面談者
個別面談時の聞 取 事項
○ 食物アレルギー個別面談票 を活用する
○医師の診断を受け いる
○今ま 食物アレルギー 経験した症状の把握
○家庭 の除去食の有無 、有 の場合の内容
○緊急時の対応につい
○情報共有への同意
個別面談等の内容 、記録し 残す
面談等 おさえるポイント
○児童の状況や、家庭や学校給食 の除去・代替食の対応方法等につい 十分協議す る
○初め 学校生活管理指導表 ・ 食物アレルギー除去申請書 を提出し、除去食対 応を希望さ た場合 必要に応じ、面談等を行う (新１年生・新規発症時・転入時
○栄養教諭の未配置校 の応援要請があった場合、担当校の栄養教諭 、面談に参加 し、除去食品の確認 の対応を行う
○校長、教頭、学級担任、給食主任、養護教諭、栄養教諭 学校栄養職員・栄養士 、 給食調理員
○提出さ た 学校生活管理指導表 にも 、申請希望があった児童の状況を把握 し、面談等ま に受け入 態勢につい 、校内 十分協議し おく
保護者 の面談時や、その後の除去・代替食対応に際し 、栄養教諭の支援が必要 校 長が判断した場合 、栄養教諭配置校の校長に応援を要請する
エ栄養教諭等：栄養教諭・学校栄養職員・栄養士
○給食室 の対応につい 伝える →p.7 給食室 の対応につい
給食室 の対応につい
○給食室 の調理や洗浄の過程 、完全にラインを分けるこ が い
弁当持参につい
学年途中 除去食申請を解除する場合
○ 食物アレルギー除去申請の解除届 様式４・ 学校生活管理指導表 様式１を提出 し も う (家庭におい 何度も喫食し、安全が確認 いる場合に限る
<例>
・パン・さ のソース煮・野菜ソテーの場合、パンの代替 白ご ・さ の代替 肉のソース煮 行うが、野菜ソテーについ 除去食の の対応 する
○学校給食 の対応 、集団給食の範囲内 得る 除去食 また 代替食 る し し、アレルゲンが特定 い場合や、原因食品が多種類にわたる場合、その 他集団給食の範囲を超える 学校長が判断した場合に、保護者 の協議によ 、家庭
の弁当持参 対応するこ もある
○除去・代替食の実施また 弁当持参につい 、ほ の児童に話をするこ につい 承 諾を得 おく
○食物アレルギーの状況 、児童の成長に も っ 変化するこ が多いの 、 食 物アレルギー除去申請書 、その毎年提出し も うようにする 症状が変わった場合
学校生活管理指導表 も提出し も う
○食物アレルギー 、児童の健康や発育のために、アレルゲン ある原因食品を ち 把握するこ が必要 あ 、児童が安心し 学校生活を送 るように、医師の診断を も に行 うこ が大切 ある旨を伝える
<例>
・ 洗浄 、除去食を調理した器具や、提供した食器・食器具 を他の もの 同じ工程 洗浄する
・ 八宝菜 、えび除去の児童(A) 、い 除去の児童(B)がいた場合に、 えび い の両方を除いた除去食を１種類作 、(Ａ)(Ｂ) 人に提供する
・１人１個のヨーグルト リーに代替する
○学校給食 の対応が食品によっ 、対応 いこ を伝える →p.７ 弁当持 参につい
○給食室 、集団給食調理上の制約 各小学校の設備や調理工程 がある中、複数児 童の除去食調理に対応するために、代替食 主食・主菜の し、除去食につい も、 ある程度ま め 除去食を調理する 当該児童のアレルゲン以外の食品も一緒に除去す る こ がある 調理室 調理をし いものについ 代替する
○各学校の食物アレルギーの状況によ 、品数が減る場合、食中毒防止の観点 、家 庭 持参するの るだけ避けるこ 除去食等に家庭 持参したものを混 る
いうこ につい も避けるこ
学校内
対応を決定
○保護者 の話し合いをも に、学校内の関係職員 協議し方針を決定する
○必要に応じ 、主治医・学校医に相談し、指導･助言をあお
○ 除去・代替食対応児童一覧表 を作成する
教職員の共通理解
除去食・代替食の実施内容の確認
除去食・代替食実施
○学級内のほ の児童へ 、十分 教育的配慮のも に指導を行 う 例 牛乳アレルギーのため、牛乳当番 くパンの当番にする
食器の返却時にアレルゲンに触 るこ も考え るの 準備の する
○児童の健康状態につい 、保護者 相互に連絡を取 合い、食物アレルギーの状況 に変化がある場合 、 学校生活管理指導表 を提出し も い、その都度対応 る ようにする
○アレルギー対応食 アレルギー対応用のお盆・食器を使用する
○決定した内容につい 、職員会議等 、全教職員や調理員の間 共通理解 るよ うにし おく
○実施献立が決定した 、保護者に献立関係の書類 献立予定表 ・ 内容分析表 を渡し、食べ い食品をあ じめ確認し も う
○必要に応じ、給食当番の割 当 を配慮する 保護者に確認する
○給食喫食前に除去・代替食対応児童一覧表 給食の対応があっ いる 確認する
○ラップ・名札カード等クラス・児童名・対応を明記し あるもの 、直前ま さ い
○給食 の除去が確実に行えるように、関係教職員や調理員の間 、連絡を密に取 合 う
○除去食・代替食 担任 担任に変わるもの が受け取 、クラス・児童名・対応を再 確認し、当該児童に手渡す
エ詳細 、p.10 除去・代替食内容が決定さ るま の流 参照
○汁物の除去対応食 、スープポットを使用し、クラスのおたま 使用し い
○除去するだけのものを誤っ 配 いように気をつける
エ担任が不在の時 特に注意する
エスープポット等使用し いる場合 、担任が除去食・代替食を容器 食器に移し 替える
エ飲用牛乳・チー 除去するの 代替食が いものを誤っ 配食し いよう に注意する
チー 除去の の場合、給食室 食缶等に○年○組○○さ の代替食 い いうこ を記載したものを貼付し、誤っ 配食し いようにする
○対象児童に除去食・代替食が提供さ いる場合 、通常食のお わ し い 除 去・代替食 量が多めに提供さ いるの 、食べ い場合 残すよう指導する
除去･代替食品につい 、保護者が 献立表 に印をつけ、学校が確認する
給食の除去食や、代替食が間違い く該当児童に届くよう教職員間 情報を共有し、
連携する
具体的 手順 次のように ます
学校
前月中旬
①保護者に、翌月の 献立表 家庭配布用 を 枚を渡す
学校への提出期日を決め お 、除去食品に印をつけるように協力を依頼する
エ除去が複雑 児童に対し 、給食主任会資料の献立表を配布する
飲用牛乳の の場合 、年度当初に確認する
献立関係書類の説明イＰ．1３
→
献立表 家庭配布用必要に応じ 渡すもの
→
保護者
前月中旬
②保護者が、献立表の除去食品に印をつけ、学校へ提出する
○月分除去食品記載献立表
本書 学校に提出
エ学校 コピーをしたものを保護者へ返却する コピーを家庭 保管
学校
前月
日ご
保護者 提出さ た献立表 、除去食品に間違いが い 、学校内 もチェックする
期日ま に提出の い保護者に 、必 連絡を る
内容に疑問点があ 、必 保護者 連絡を取 合い、確認する
除去・代替食内容が決定さ
るま
の流
必 渡すもの
年度途中 除去内容が変わる時 、改め 学校生活管理指導表 様式１を提出し も う
年度途中 除去を解除する場合 、 学校生活管理指導表 様式１を再提出し も い、 食物アレルギー除去申請の解除届 様式４を提出し も う
○月分除去食品記載献立表
○月分アレルギー対応献立表
献立予定表 給食主任配布用献立 ・内容分析表
学校
前月下旬
調理上、 こま の除去食対応が可能 確認する
変更点 打ち合わせ結果 、記録し おく
除去内容が決定した 、担任に、除去内容を示した献立表のコピーを渡す
学校
当日
除去・代替食調理
配食
担任 、教室 除去内容を確認し 、間違え いよう本人に渡す
除去内容によっ 、配食が い場合もあるの 注意する
例 ステ ックチー
給食調理員に、保護者 提出さ た 献立表 のコピーを渡し、関係職員 打ち合わ せを行う
打ち合わせの結果、内容を変更する場合や、給食 し 提供 るものが い場合 、保護者に伝え、当日の対応につい 協議する
配食の際 、アレルギー対応食専用のお盆・食器に 年 組 氏名 除去食品名 を 記入したメモを貼った 、ラップに書く し 、間違え いよう注意する
除去食が、確実に該当児童に配食さ るよう担任が受け取 に来る 学校内 体 制を組
除去の の場合、給食室 食缶等に、○年○組○○さ の代替食 い いうこ を記載したものを貼付し、誤っ 配食し いようにする
除去食・代替食の調理 当日のアレルゲン る食品を扱った人 、調理し いよ うにする
食中毒防止の観点 、除去食等対応が難しい場合 も、1品の 家庭 持参す るの るだけ避けるこ 除去食等に家庭 持参したものを混 る いう こ につい も避けるこ
学校
フ
イル管理
⑨除去食を実施した児童の 献立表 、フ イルに綴じ、管理する
エ緊急時対応時に即時閲覧 るようにし おく
フ イル管理 例 ○月分 献立表 家庭配布用
児童個人ご に アレルギー対応につい
申請書 献立表ま を ○年○組 Ａさ
一括管理し おく 、
経緯や現状が把握しやすく
年度の引継 もスムー
す
献立関係書類につい
献立表
家庭配布用
Ｂ４版 給食主任会終了後各校にデータ 送付
⇒必 保護者に渡し、毎月の保護者 のや に使用します
献立表 給食主任会配布用 ・内容分析表
献立表 Ｂ４版 給食主任会終了後各校にデーター 送付
内容分析表 A4版 給食会 印刷し各校へ送付
⇒必要 場合の 保護者配布します
内容分析表 寝屋川市学校給食会の学期ご の契約物資、単月選品物資につい 、 物資ご の詳細 内容分析が掲載さ います 配合割合 製造業者が内密にし いる情報も掲載さ いますの 、取扱いに 十分注意し ください
別紙
1
成
月
日
保
護
者
様
寝
川 市 教 育 委 員 会
寝
川 市 立
学 校 長
学 校 給 食
食 物 ア
ギ
対 応
い
日 頃
本 市 学 校 給 食
理 解
協 力
い
あ
う
い ま
学 校 給 食
食 物 ア
ギ
対 応
い
医 師
診 断
指
基
保 護 者
連 携
進
安 全 面
い
ま
児 童
成 長 や
健 康
い
重 要
考 え
ま
本 市 学 校 給 食
成
27
度
学 校 給 食
食 物 ア
ギ
対
応 ガ イ ド ラ イ ン
食 物 ア
ギ
疾 患
児 童
対
集 団 給 食
制 約
あ
中
可 能
範 囲
原 因 食 品
除 去 食
代 替 食
対 応
い
い
ま
ま
下 記
要 領
進
ま い
ま
理 解
協 力
ほ
く
願 い い
ま
記
申 請
い
(
)
学 校 生 活 管 理 指
表
様 式
必 要 事 項
記 入
う え 提 出
く
い
食 物 ア
ギ
い 場 合
医 師
診 断
不 要
(
)
学 校 給 食
い
医 師
診 断
食 物 ア
ギ
対 応
希 望
場 合
食 物 ア
ギ
除 去 申 請 書
(
新 規 用
)
様 式
ま
用
様
式
及 び 医 師
診 断 後 記 入 捺 印
学 校 生 活 管 理 指
表
様 式
毎
学 校
提 出
く
い
※
学 校 生 活 管 理 指
表
提 出
遅
場 合
学 校 へ
連 絡 く
い
※
学 校 生 活 管 理 指
表
文 書 料 や 検 査 料
発 生
場 合
保 護 者 負 担
願 い
ま
書 類 不 備
あ
場 合
申 請 書
付
ま
提
出
書
類
対
象
様 式
寝
川 市 学 校 生 活 管 理 指
表
全 児 童
食 物 ア
ギ
い
場 合
医 師
診 断
不 要
様 式
食 物 ア
ギ
除 去 申 請 書
医 師
診 断
学 校 給 食
除 去 食
希 望
児 童
対 応
い
(
)
給 食
い
除 去 食
原 因 食 品
除 い
調 理
代 替 食
対 応
ま
(
)
集 団 給 食
制 限
あ
中
複 数
除 去 食 調 理
対 応
や
え
ア
ン 以 外
食 品
一 緒
除 去
場 合
ま
各 校
食 物 ア
ギ
状 況
品 数
減
場 合
あ
ま
了 承 く
い
(
)
学 校 給 食
ア
ギ
対 応 用 調 理 器 具 や 食 器 具
使 用
い ま
ア
ン 別
器 具
用 い
わ
あ
ま
ま
通 常 食
同
調 理
室
調 理
い
く 微 量 混 入
ン タ ミ ネ
シ ョ ン
可 能 性
あ
ま
揚
物
同
油
回 使 用
い ま
ア
ン
食 品
揚
後
油
使 用
あ
ま
そ
油
使 用
い 場 合
様 式
ま
様 式
記 入
く
い
(
)
集 団 給 食
範 囲
超 え
場 合
学 校 給 食
対 応
ま
理
解
ほ
願 い い
ま
申 請
解 除
い
様式１
保護者署名
㊞
・
１．管理不要 ．保護者 相談し決定
．過去の症状につい いつ、何を食べ 、 症状を起こした 、アナフ ラ シーを起こしたこ がある 等 １ 食物 原因 ４ 昆虫
1.内服薬 抗ヒスタミン薬・ステロイド薬 薬剤名 ．緊急時に備えた処方薬 あ ・ し エあ の場合、下記につい 記載
Ｂ．アナフ ラ シー病型
食物依存性運動誘発アナフ ラ シー 医薬品
病
型
３.小麦 .魚類 食品名
４.そ １ 肉類 食品名
寝屋川市学校生活管理指導表
アレルギー疾患用
提出日
成 年 月 日
C．運動 体育・部活動等
Ａ．食物アレルギー病型 エ食物アレルギーあ の場合の 記載
Ａ．給食
.ピーナッツ １１その他 食品名 ３ 運動誘発アナフ ラ シー ６ その他
.牛乳・乳製品 .果物類 食品名
１．管理不要 ．保護者 相談し決定 ．原因食物・診断根拠 該当食品の番号に○をし、 つ 内に診断根拠を記載
医療機関名 ：
医 師 名 ：
㊞
記 載 日 ： 成 年 月 日
．その他の配慮・管理事項 自由記載
１．管理不要 ．保護者 相談し決定 学
校
生
活
上
の
留
意
点
Ｂ．食物・食材を扱う授業・活動 １．管理不要 ．保護者 相談し決定
．宿泊を伴う校外活動
ピ.アドレナリン自己注射薬 フ.その他 薬剤名
食物アレルギーが
い場合
以下
不要
す
以下
医師が記載
アナフ ラ シーがあ ます あ ・ し 保護者
署名欄
学校における日常の取 組 及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載さ た内容
を教職員全体 共有するこ に同意します
１.鶏卵 ７. 殻類 食品名
６.種実類・木の実 食品名 食物アレルギーがあ ます あ ・ し
治
療
１ 即時型 口腔アレルギー症候群 ３ 食物依存性運動誘発アナフ ラ シー 名前
市立 学校 年 組 番
男 ・ 女 歳
様式
鶏卵・魚卵 卵 生
卵由来の加工品 マヨネー ・ドレッシング
寝屋川市立 小学校長 様
う 卵魚卵 子持ちしし も・た こ
㊞
その他エ具体的に記載し ください
牛乳・乳製品 牛乳 飲用牛乳
を添え
申請いたします
乳製品 ヨーグルト・ムース・チー ・生クリーム・マーガリン
パン 脱脂粉乳が含ま ます
その他
エ具体的に記載し ください
ふ が
生年月日
小麦 パン麺類 う ・スパゲテ ・そうめ ・マカロニ
シチュー のルウ カレールウ・ハヤシルウ
〒
天 ・フライ の衣 う ・し うまい・天 の衣・フライの衣加工品のつ ちくわ・ まぼこ
調味料 そ・し う
その他
エ具体的に記載し ください
大豆 大豆
大豆製品 豆腐・油あ ・ そ・醤油
その他
エ具体的に記載し ください
魚介類 えび・い ・たこ えび・エビフライ・い の天
貝類 イスターソース
その他
エ具体的に記載し ください
その他の食品 例チョコレート・たけのこ・ ウ
エ具体的に記載し ください
揚 油
い ある 食品名
エ学校給食 生卵・そ 使用し いませ 小学校給食 マヨネー 使用し い いものを使用し います
緊急連絡先
住所
性別 男 ・ 女 年 組
年・組
電話番号 電話番号
保護者氏名
学校給食におい
除去が必要
食品等につい
成 年 月 日
続柄 続柄
電話番号
エ 学校生活管理指導表 の提出が遅 る場合 学校へ連絡し ください
エ提出が遅 る場合 、 学校生活管理指導表 の 学校におい 除去が必要 食品等につい の記入欄を保護者におい 現状を記載し 提出し ください 後日す や に医師によ 記入さ た 学校生活管理指導表 を提出し ください
エ 月 日
ま
に学校へ提出し
ください
給食 同じ揚 油を３回使用し います アレルゲンの食品を揚 た油を使用し 揚 ものをし
も症状が出る場合があ ます ？
汁物、丼物 に入る卵・天 に使用する卵・卵を使
用したデ ート 例 ー ・フライのつ
さ ・さ ま・いわし・マグロ ツナ ・鮭
魚
卵 加熱時
★学校給食にあた 、食品の除去、その対応につい 保護者あ 文書及び貴校の説明に同意します 学校に おける日常の取 組 、緊急時の対応に活用するため、本票に記載さ た内容を教育委員会・学校等、学校給 食関係機関 共有するこ に同意します また、食物アレルギー除去食の実施に当た 、微量混入 コンタミ ネーション の可能性があるこ に同意します
成長に応じ 症状が緩和また アレルギー反応が出 く るこ 等によ 、食物アレルギー除去食の内容に 変更が生じた場合、また、食物アレルギーの除去食の必要が く った場合 、速や に申し出ます
食物アレルギー除去申請書
新規用
記
医師の診断に基
食物アレルギーによる学校給食への対応につい
、
学校生活管理指導表
牛乳 加熱した料理に入る
食物アレルギーのため除去が必要 食品の項目の に〇をつけ ください 同じ項目の中 も、除去が必要
食品 、除去をし く もよい食品が混在し いる場合 、除去が必要 食品名に〇をつけ ください
年 月 日
児童氏名
クリームシチュー の献立に入る牛乳・生クリーム・
バター・マーガリン
ごま・ナッツ類・その他
種実類
様式３
鶏卵・魚卵 卵 生
卵由来の加工品 マヨネー ・ドレッシング
寝屋川市立 小学校長 様
う 卵魚卵 子持ちしし も・た こ
その他
㊞
エ具体的に記載し ください牛乳・乳製品 牛乳 飲用牛乳
牛乳 加熱した料理に入る
クリームシ
チュー の バター・マー
ガリン
を添え
申請いたします
乳製品 ヨーグルト・ムース・チー ・生クリーム・マーガリンお、診断の結果
、昨年度
変更が
あ
ませ
・ あ
ます
パン 脱脂粉乳が含ま ますエ
学校生活管理指導表の提出が遅
る場足
学校へ連絡し
ください
その他エ昨年度
変更が
い場合
、右記表の記入
不要
す
エ具体的に記載し ください小麦 パン
麺類 う ・スパゲテ ・そうめ ・マカロニ
シチュー のルウ カレールウ・ハヤシルウ
ふ が
生年月日
天 ・フライ の衣 う ・し うまい・天 の衣・フライの衣加工品のつ ちくわ・ まぼこ
調味料 そ・し う
〒
その他エ具体的に記載し ください
大豆 大豆
大豆製品 豆腐・油あ ・ そ・醤油
その他
エ具体的に記載し ください
魚介類 えび・い ・たこ えび・エビフライ・い の天
魚 さ ・さ ま・いわし・マグロ ツナ ・鮭
貝類 イスターソース
その他
エ具体的に記載し ください
種実類・ナッツ 種実類 ごま・ナッツ類・その他
その他の食品 例チョコレート・たけのこ・ ウ
エ具体的に記載し ください
揚 油
い ある 食品名
エ学校給食 生卵・そ 使用し いませ 小学校給食 マヨネー 使用し い いものを使用し います
給食 同じ揚 油を３回使用し います アレルゲンの食品を揚 た油を使用し 揚 ものをし
も症状が出る場合があ ます ？
緊急連絡先
住所
性別 男 ・ 女 年 組
年・組
★学校給食にあた 、食品の除去、その対応につい 保護者あ 文書及び貴校の説明に同意します 学校に おける日常の取 組 、緊急時の対応に活用するため、本票に記載さ た内容を教育委員会・学校等、学校給 食関係機関 共有するこ に同意します また、食物アレルギー除去食の実施に当た 、微量混入 コンタミ ネーション の可能性があるこ に同意します
成長に応じ 症状が緩和また アレルギー反応が出 く るこ 等によ 、食物アレルギー除去食の内容に 変更が生じた場合、また、食物アレルギーの除去食の必要が く った場合 、速や に申し出ます
保護者氏名
学校給食におい
除去が必要
食品等につい
成 年 月 日
続柄 続柄
食物アレルギー除去申請書
継続用
記
医師の診断に基
食物アレルギーによる学校給食への対応につい
、
学校生活管理指導表
食物アレルギーのため除去が必要 食品の項目の に〇をつけ ください 同じ項目の中 も、除去が必要
食品 、除去をし く もよい食品が混在し いる場合 、除去が必要 食品名に〇をつけ ください
電話番号
エ 月 日
ま
に学校へ提出し
ください
汁物、丼物 に入る卵・天 に使用する卵・卵を使
用したデ ート 例 ー ・フライのつ
卵 加熱時
年 月 日
児童氏名
様式４
寝屋川市立 小学校長 様
保護者氏名 ㊞
い 安全を確認したの 届出いたします
その他特記事項があ ご記入ください 備 考
ふ が
学年・組・番号 年 組 番
除去を解除する食品名 全 ・ 一部 学校給食におけるアレルギー除去につい 申請をし お ましたが、下記食品につい
医師の診断によ 、食物アレルギー除去 代替 食の必要が く 、また、家庭にお
食物アレルギー除去申請の解除届
児童氏名
記
［参考］
成 年度
成 年 月 日保護者
学校側
受付日 成 年 月 日
受付日 成 年 月 日
食物アレルギーの症状があ わ た場合、緊急時の対応につい 打ち合わせし おく
□学校に持参する薬剤の有無
□薬剤の保管方法、使用するタイミング
□エピペン携帯者の場合 その取扱い
□保護者への連絡方法
□緊急時の医療機関への受診方法
□給食室 の対応につい 説明する
○
○ 除去食調理専属の調理員 お ませ 大量調理の中 の けもち作業に ます
○
○
○
市立 小学校 年 組 氏名
[校長、教頭、学級担任、給食主任、養護教諭、栄養教諭/栄養職員、調理員等]
記入漏 が い 、医師のサイン、教職員間の情報の共有に関する同意欄に保護者のサインが
ある を確認します
食物アレルギー個別面談票
面 談 者
調理器具・食器等 、食物アレルギー対応用 しますが、個人ご に専用に ませ
コンタミネーションの可能性 、避け ませ コンタミネーション：原材料 し 使用し い いにも関わ 、特定原材料等が意図せ に最終加工品に混入し し まうこ
ごく微量の混入 もアナフ ラ シーショック 重篤 症状を引 起こす可能性があ る場合 、学校給食 の対応 難しい場合があ ます
面談日
緊 急 時 の 対 応 提 出 書 類
□ 食物アレルギー除去申請書
□ 学校生活管理指導表
未提出の場合イ提出予定日 成 年 月 日
□今ま に経験した具体的 アレルギー症状(いつ頃 のよう 症状を発症した
□家庭 の食事につい も、医師の指示に基 い 除去食を実施し いる 家庭 の食事内容
給食室に 、専用調理室があ ませ 通常の給食を大量調理し いる同じ調理室内 除去食を調理します
□ 学校生活管理指導表 に記載の い食品につい 、対応 いこ を説明する
理 解 を 求 め る
□医師の診断を定期的に受け いる その他、医療機関への受診状況
［参考］
□給食 対応 るこ 、 いこ を示す ⇒ 除去 ・ 除去食 ・ 代替食・
弁当持参
□除去食対応確認書類の提出期限厳守→期限を過 る 対応不可 あるこ を伝える
□教室 の対応につい 確認する
○ 除去食 、担任が本人に手渡します
○ 着席位置、片付け 、配慮が必要 こ があ ます ？
○
□教職員の間 、情報を共有するこ につい 理解し も う
面談・連絡記録票
□給食 除去・代替する食品につい 、保護者がチェックし毎月学校 連絡を取 合うこ を説明する
アレルゲン ある食材に触 た場合に、症状 出ます ？ 例え 、牛乳をふいた雑巾 を触る 皮膚が赤く る の症状が出る
エその他面談 の記録事項 、 面談・連絡記録票 を活用し ください
年月日 理 解 を 求 め る
［参考］
保護者 の面談記録および連絡事項 記入者名
面談・連絡記録票
成 年度 除去・代替食対応児童一覧表
成 年 月 日現在
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
番号 年 組 氏 名 小麦 ナッツ類
卵由来の 加工品 飲用牛乳
除去
パン除去 卵除去
乳製品・ 乳加工品 牛乳
(調理用)
給食
除去食
代替食
つい
具体例
除去食品名 調理方法 除去 代替食
卵 卵 卵汁他 汁 最終 卵 い い
卵丼 野菜炒
つ 天ぷら等衣 天ぷら フ イ
う ら卵 大豆 チ コン ン他 う ら卵 入 前
マ ネ 卵 マ ネ 使用
魚卵 フ ッタ 他 らあ
たら 炒 たら 入 前 。 牛乳 乳製品 飲用牛乳 提供 い 給食費返金
１個付 チ 提供 い
１個付 ト ム 代替 。
シチュ ムシチュ 肉 等 煮物
小麦 パン 白
シチュ ウ ムシチュ 他 プ煮
天ぷら 衣 素あ
魚介類 鯖 鰆 等 鯖他 煮つ 肉 甘辛煮
鯖他 揚 らあ
えび えび チ 煮 野菜 テ エビフ イ えび天ぷら らあ 八宝菜 野菜 テ
い い 天ぷら らあ
八宝菜 野菜 テ
イ タ 中華 わ 白
種実類 あえ あえ
油 入 前 。
大豆 大豆 大豆 チ コン ン他 野菜 煮物
