（様式１）
平成 年 月 日
成田市広告付き番号案内表示機等設置及び運用事業者申込書
（あて先）成 田 市 長
住所又は所在地
氏名又は名称
代表者職氏名 印
担当者 所属部署 氏 名 電 話 Ｆ Ａ Ｘ E-mail
「成田市広告付き番号案内表示機等設置及び運用事業者募集要項」に基づき、応募の申し 込みをします。なお、提出した内容に虚偽又は不正はなく、成田市広告付き番号案内表示機 等設置及び運用事業者募集要項に定める要件を充たしていることを誓約します。
（添付書類） １ 誓約書（様式２）
２ 企画提案書（任意様式） 正本１部及び副本６部 ３ 納税証明書
４ 登記簿謄本又は履歴事項全部証明書 ５ 印鑑登録証明書
（様式２）
誓 約 書
私は、成田市が成田市暴力団排除条例（平成２４年成田市条例第３９号）に基づき、暴力 団を利することとならないよう、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年 法律第７７号。以下「暴対法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」と いう。）又は暴対法第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）若しくは暴力団 員と密接な関係を有する者を市の事務等から排除していることを承知したうえで、下記の者 に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっ ても、異議は申し立てません。
また、成田市と協定書を締結するに際して、下記の者に該当しないことを確認するため、成 田市からの調査に協力し、千葉県警察本部に照会することについて承諾します。
記
１ 法人等（法人又は団体をいう。）の役員等（法人である場合はその代表者、非常勤を含む 役員、その支店もしくは営業所を代表する者、団体である場合は代表者、理事等、その他 経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団員である者
２ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加 える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者
３ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直 接的にあるいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与している者
４ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどして いる者
５ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 ６ 前各号のいずれかに該当する者の依頼を受けて協定を行う者
平成 年 月 日
（あて先）成 田 市 長
住所又は所在地
氏名又は名称
（様式３）
平成 年 月 日
応 募
辞
退
届
（あて先）成 田 市 長
住所又は所在地
氏名又は名称
代表者職氏名 印
下記理由により成田市広告付き番号案内表示機等設置及び運用事業者募集の応募を辞 退します。
記
（様式４）
平成 年 月 日
質
疑
書
（あて先）成 田 市 長
件名 成田市広告付き番号案内表示機等設置及び運用事業者募集 質疑提出者 住所又は所在地
氏名又は名称 代表者職氏名
担当者 電話 ＦＡＸ
質 疑 内 容
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※個別回答は行いません。
