（伺）

平成２５年 ３月１９日 各 中 学 校 長 殿 旭川工業高等専門学校長 高 橋 英 明 （公印省略） 「平成２５年度入学者募集要項（第２次募集）」の送付について 謹啓 時下益々ご清祥のこととお喜び申し上げます。 平素は，本校の教育・研究活動について特段のご高配を賜り厚くお礼申し上げます。 さて，このたび本校では，平成２５年度入学者募集（第２次募集）を行ないます。 ついては，参考までに下記資料を送付いたしますので，本校への進学希望者の出願等につ いてご配慮くださいますようお願い申し上げます。 謹白 記 ○ 平成２５年度入学者募集要項（第２次募集） 担 当：学生課入学試験室 ＴＥＬ：０１６６−５５−８１２１ ＦＡＸ：０１６６−５５−８０８４ E-mail：[email protected]

平成２５年度

入 学 者 募 集 要 項

（第２次募集）

出 願 書 類 受 付 期 間 試 験 日 合 格 発 表 日 ３月 19 日(火)∼３月 25 日(月) ３月 26 日(火) ３月 26 日(火)

独立行政法人国立高等専門学校機構

旭川工業高等専門学校

〒071-8142 旭川市春光台 2 条 2 丁目 1 番 6 号

ＴＥＬ ０１６６−５５−８１２１(学生課入学試験室)

ＦＡＸ ０１６６−５５−８０８４(学生課)

E-mail [email protected]

ＵＲＬ http://www.asahikawa-nct.ac.jp

目 次

入学者募集要項

１ 入学者受入方針(アドミッションポリシー） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ ２ 募集人員 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ ３ 出願資格 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ ４ 出願手続 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ ５ 出願方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ ６ 選抜方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ ７ 検査日時及び場所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ ８ 合格発表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ ９ 入学手続き ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 10 入学料，授業料及び就学支援金について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 11 個人情報の取扱いについて ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３ 12 受験上及び修学上特別な配慮を必要とする場合について ・・・・・・・・・・・・・ ４ 13 その他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ 学校コード番号表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５

出願書類

この要項には，出願に必要な次の書類が添付されています。 ○入学願書 ○受験票・写真票 ○個人調査書 ○振込依頼書・振込金受取書

入 学 者 募 集 要 項

１ 入学者受入方針（アドミッションポリシー）

求める学生像 − 旭川高専は，こんな「君たち」を待っています − ○ 地球環境，人に優しいものづくりに関心のある人 ○ 科学が好きで, 未知のことにチャレンジする気構えのある人 ○ いつも夢を持ち，その実現まであきらめないで努力を惜しまない人

２ 募集人員

学 科 募 集 人 員 機 械 シ ス テ ム 工 学 科 電 気 情 報 工 学 科 システム制御情報工学科 物 質 化 学 工 学 科 若 干 名

３ 出願資格

① 中学校を卒業した者（平成 25 年３月卒業見込みの者を含む） ② 中等教育学校の前期課程を修了した者（平成 25 年３月修了見込みの者を含む） ③ 中学校卒業者と同等以上の学力があると認められる者（学校教育法施行規則第 95 条各 号に該当する者）

４ 出願手続

① 出願書類受付 受 付 期 間 平成 25 年３月 19 日(火)∼３月 25 日(月) 受 付 時 間 各日９時から 16 時まで（最終日は 16 時必着） 受 付 場 所 旭川工業高等専門学校 学生課入学試験室

② 出願に必要な書類等 区 分 留 意 事 項 １ 入 学 願 書 本校所定の用紙に必要事項を記入してください。 提出後の志望学科の変更は認められません。 ２ 受験票及び写真票 「写真票」には，縦４cm×横３cm，脱帽上半身正面向き， 出願前３か月以内に撮影した写真を貼ってください。 ３ 個 人 調 査 書 本校所定の用紙により，学校長が作成してください。 なお，第３学年における各教科の評定は，指導要録に記載 する評定と同じ数値を記入してください。 出願資格③の者は，履修証明書又は成績証明書で厳封したも のとします。 個人調査書の様式は，本校ＨＰよりダウンロードできます。 http://www.asahikawa-nct.ac.jp/exam/ ４ 入 学 検 定 料 入学検定料は 16,500 円です。本校所定の振込用紙により，志 願者本人の名義で，金融機関（ゆうちょ銀行・郵便局を除く） から，平成 25 年３月 19 日(火)から平成 25 年３月 25 日(月)ま での間に振り込んでください。振り込み後，「振込金受取書」の 写しを入学願書の裏面に貼ってください。 ※既納の検定料は，出願書類受理後は返還できません。 ５ 学習成績一覧表 (本校志願者の氏名を 記入したもの。) 志願者の在籍学校長は，平成 25 年度公立高等学校入学者選抜 実施要項に基づき作成したものを１部提出してください。

５ 出願方法

出願する場合は，出願に必要な書類等をすべて取りそろえ，封筒の表に「入学願書在中」 と朱書きし，学校長を通じて本校学生課入学試験室へ提出してください。 書類を郵送する場合は，必ず「書留・速達」にしてください。 なお，受験票は試験当日に受付でお渡しします。

６ 選抜方法

入学者の選抜は，個人調査書及び面接の総合判定により行います。

７ 検査日時及び場所

志望の動機その他必要な事項について，１５分程度の面接を行います。 期 日 時 間 場 所 平成 25 年３月 26 日(火) ９時００分∼ 旭川工業高等専門学校 当日は，８時４０分までに検査会場に集合してください。

８ 合格発表

① 発表日時 平成 25 年３月 26 日(火) 16 時 ② 発表方法 本校構内に合格者の受験番号を掲示するとともに，本校ホームページに掲載します。 なお，電話，ＦＡＸ等による合否の問い合わせには応じられません。

９ 入学手続き

合格者で入学を希望する場合は，平成 25 年３月 29 日(金)16:00 までに入学手続き（入学 料の納入等）を行ってください。 なお，詳細については，通知の際にお知らせします。

10 入学料，授業料及び就学支援金について

入学料及び授業料の金額は，次のとおりです。 ① 入学料 84,600 円 ※入学手続き時に納入してください。 ※既納の入学料はいかなる理由があっても返還できません。 ② 授業料 年額 234,600 円 ※前期（４月）と後期（10 月）の２回に分けて納入してください。 ※入学手続書類の送付時に確定額を通知します。また，在学中に授業料の改定が行わ れた場合は，改定時から新授業料が適用されます。 ③ 本校の１∼３年生は，「高等学校等就学支援金」の対象になります。

11 個人情報の取扱いについて

出願の際に取得した氏名，住所，その他の個人情報は，入学者選抜，入学手続き及び入学者 選抜方法等の改善に関する業務のために利用します。 また，入学者については，学籍管理，入学料・授業料免除，奨学金申請，授業料等に関する 業務を行うために利用します。

12 受験上及び修学上特別な配慮を必要とする場合について

身体に障害があり，受験上及び修学上特別な配慮を必要とする者は，事前に学校長を通じ て本校学生課入学試験室へ申し出てください。

13 その他

入学者募集要項に関する照会先は，次のとおりです。 旭川工業高等専門学校 学生課入学試験室 〒071-8142 旭川市春光台２条２丁目１番６号 ＴＥＬ ０１６６−５５−８１２１ ＦＡＸ ０１６６−５５−８０８４ E-mail [email protected]

ア ク セ ス

○ＪＲ「旭川駅」から約７㎞ ・道北バス 29 番「循環 春光台∼実業高校∼旭川駅」または 30 番「旭川駅∼春光 台 4 条 5 丁目」に乗車し「高専前」下車。約 25 分。 ・自動車で約 20 分。 ○道央自動車道「旭川鷹栖ＩＣ」から約 4 ㎞ ・自動車で約 10 分。 ○旭川空港から約 25 ㎞ ・自動車で約 40 分。

学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 上川 _72校 トマム ₄₄₉₀ 風連日進 ₄₅₀₈ 向 陵 ₃₅₁₆ 中 島 ₃₅₁₄ 旭 川 ₃₆₅₆ 南富良野 ₅₃₂₇ 富良野東 ₄₀₁₀ 琴 似 ₃₅₂₇ 中の島 ₅₂₇₉ 旭川第二 3658 中富良野 4480 富良野西 4011 栄 3553 西 岡 5231 愛 宕 ₅₂₈₇ 上富良野 ₄₄₇₆ 麓 郷 ₄₀₁₂ 栄 町 ₅₂₆₈ 西岡北 ₅₂₈₄ 嵐 山 ₃₆₅₄ 東 中 ₄₄₇₇ 山 部 ₄₀₁₈ 栄 南 ₃₅₆₉ 西 野 ₃₅₆₈ 江丹別 3653 美 瑛 4463 樹 海 5226 札 苗 3567 日 章 3535 神 楽 ₃₆₆₁ 美馬牛 ₄₄₆₄ 布 部 ₄₀₁₄ 札苗北 ₅₂₆₉ 八 軒 ₃₅₃₉ 神 居 ₃₆₄₉ 明 徳 ₄₄₆₈ 布礼別 ₄₀₁₃ 札 幌 ₃₅₃₀ 八軒東 ₅₂₄₇ 神居東 5236 東神楽 4451 幌加内 4436 信 濃 3525 八 条 3520 啓 北 ₃₆₆₄ 東 川 ₄₄₆₁ 篠 路 ₃₅₃₁ 発 寒 ₃₅₅₂ 光 陽 ₃₆₄₁ 当 麻 ₄₄₅₃ 石狩 _151校 篠路西 ₅₂₇₆ 東白石 ₃₅₅₁ 広 陵 5258 上 川 4459 あいの里東 ₅₃₀₈ 定山渓 3543 東月寒 5218 桜 岡 ₃₆₅₉ 愛 別 ₄₄₅₇ 青 葉 ₅₂₃₂ 白 石 ₃₅₂₃ 羊 丘 ₃₅₅₈ 春光台 ₃₆₆₇ 比 布 ₄₄₅₅ 厚 別 ₅₂₅₅ 真 栄 ₅₂₉₃ 平 岡 ₅₂₆₂ 聖 園 3644 鷹 栖 5242 厚別北 5312 新 川 3566 平岡中央 5298 忠 和 5292 和 寒 4494 厚別南 5283 新川西 5277 平岡緑 5314 東 光 ₃₆₄₈ 剣 淵 ₄₄₉₉ あやめ野 ₅₂₉₀ 新琴似 ₃₅₂₉ 平 岸 ₃₅₄₁ 東 明 ₅₂₅₉ 下 川 ₄₅₁₂ 石 山 ₃₅₄₂ 新琴似北 ₃₅₆₂ 平岸のぞみ ₅₃₀₆ 東 陽 3665 美 深 4519 稲 積 5270 新 陵 5299 福 移 3532 常 盤 ₃₆₄₃ 仁宇布 ₄₅₂₁ 稲 穂 ₅₂₉₇ 澄 川 ₃₅₆₀ 福井野 ₅₂₄₉ 永 山 ₃₆₅₅ 音威子府 ₄₅₂₄ 丘 珠 ₅₂₆₁ 西 陵 ₃₅₆₄ 伏 見 ₃₅₃₄ 永山南 5237 中 川 4528 柏 3512 太 平 3573 藤 野 5246 西神楽 ₃₆₆₂ 士 別 ₃₉₁₆ 柏 丘 ₃₅₃₈ 中 央 ₃₅₁₃ 北 栄 ₃₅₂₁ 東鷹栖 ₄₄₄₃ 士別南 ₃₉₁₇ 上篠路 ₅₂₈₈ 月 寒 ₃₅₄₀ 北 辰 ₃₅₁₁ 北 星 3642 上士別 3920 上野幌 5289 手 稲 3555 北 都 3574 北 都 ₃₆₄₅ 多 寄 ₃₉₂₂ 北白石 ₃₅₅₉ 手稲西 ₃₅₅₇ 北 陽 ₃₅₅₀ 北 門 ₃₆₄₇ 温根別 ₃₉₂₃ 北 野 ₃₅₇₀ 手稲東 ₃₅₅₆ 星　置 ₅₃₁₇ 緑が丘 3666 朝 日 4503 北野台 5285 東 栄 3533 前　田 5233 明 星 ₃₆₄₀ 名 寄 ₃₉₃₁ 清 田 ₃₅₄₅ 稲 陵 ₃₅₇₁ 前田北 ₅₃₀₇ 六 合 ₃₆₄₆ 名寄東 ₃₉₃₂ 啓 明 ₃₅₁₅ 常 盤 ₃₅₄₇ 真駒内 ₃₅₅₄ 教育大学 附属旭川 3503 智恵文 3934 幌 東 3517 屯田北 5326 真駒内曙 3561 占 冠 ₄₄₈₈ 風 連 ₄₅₀₇ 光 陽 ₃₅₇₂ 屯田中央 ₅₂₃₀ 美香保 ₃₅₁₈

学校コード番号表

学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 大麻東 ₃₈₈₇ 西の里 陽香分校 5332 浦 臼 4394 北(美幌) 4677 簾 舞 3544 江 陽 5254 緑 陽 4027 新十津川 4398 津 別 4680 南が丘 ₅₂₅₆ 中 央 ₅₃₀₅ 札幌日本大 ₅₃₂₀ 妹背牛 ₄₄₀₉ 活 汲 ₄₆₈₃ 宮の丘 5248 角 山 3884 秩父別 4411 佐呂間 4730 宮の森 ₅₂₆₇ 立命館慶祥 ₅₃₁₈ 空知 _50校 北 竜 ₄₄₂₃ 訓子府 ₄₇₁₂ 明 園 ₃₅₃₇ 千 歳 ₃₉₆₆ 栗 山 ₄₃₈₀ 沼 田 ₄₄₂₈ 置 戸 ₄₇₁₆ 藻 岩 3522 青 葉 3968 継 立 4383 雨 竜 4418 生田原 4741 元 町 ₅₂₁₇ 東千歳 ₃₉₆₉ 由 仁 ₅₃₄₂ 芦 別 ₃₈₆₆ 安　国 ₄₇₄₂ もみじ台 3565 富 丘 3976 中央長沼 4375 啓 成 5224 遠　軽 4745 もみじ台南 ₃₅₇₅ 北 斗 ₅₂₆₀ 北長沼 ₄₃₇₆ 赤 平 ₃₈₉₀ 南(遠軽) ₅₂₂₉ 山 鼻 ₅₂₉₆ 駒 里 ₃₉₇₄ 南長沼 ₄₃₇₇ 赤平中央 ₃₈₉₇ 遠軽望の岡 ₅₃₃₄ 米 里 5278 向陽台 5280 南 幌 4353 開 西 3983 丸瀬布 4750 陵 北 ₃₅₃₆ 北 進 ₃₉₆₇ 月 形 ₄₃₈₇ 明 苑 ₃₉₈₁ 白 滝 ₄₇₅₄ 陵北 ひまわり 5337 勇　舞 5341 東 光 3770 江 陵 3980 湧 別 4761 陵 陽 ₃₅₄₉ 恵 庭 ₄₀₆₄ 光 陵 ₃₇₇₁ 江部乙 ₄₃₆₈ 湖 陵 ₄₇₆₂ 教育大学 附属札幌 3501 恵 北 4065 緑 3772 砂 川 5310 上湧別 4759 札幌大谷 3582 恵 明 4066 豊 3773 石 山 3988 滝 上 4767 札幌光星 ₃₅₇₉ 柏 陽 ₅₂₂₇ 上幌向 ₃₇₇₇ 歌志内 ₃₉₉₆ 西興部 ₄₇₈₄ 札幌聖心 女子学院 3584 恵み野 5291 清 園 5243 深 川 4004 興 部 4780 東海大学 付属第四 5275 石 狩 4031 明 成 5264 一 已 4005 沙 留 4781 藤女子 ₃₅₈₀ 花 川 ₅₂₈₁ 栗 沢 ₄₃₄₅ 納 内 ₄₀₀₆ 雄 武 ₄₇₈₈ 北星学園 女子 3581 花川南 4036 美流渡 4348 音 江 4000 南(北見) 3741 北 嶺 ₅₂₇₄ 花川北 ₅₂₁₉ 北 村 ₄₃₃₉ 多度志 ₄₄₁₃ 東 陵 ₃₇₄₀ 当 別 4038 樽 川 5309 夕 張 5336 光 西 3743 西当別 ₄₀₃₉ 厚 田 ₄₀₅₀ 美 唄 ₃₈₅₆ オホーツク _54校 北(北見) ₃₇₄₂ 弁華別 ₄₀₄₀ 聚 富 ₄₀₅₄ 東(美唄) ₃₈₆₀ 斜 里 ₄₆₈₇ 高 栄 ₃₇₅₀ 新篠津 4048 浜 益 4057 南美唄 3859 ウトロ 4690 小 泉 3751 江別第一 ₃₈₈₀ 東 部 ₄₀₂₁ 峰 延 ₃₈₅₇ 清 里 ₄₆₉₄ 北 光 ₅₂₆₃ 江別第二 3881 西 部 4023 三 笠 3940 小清水 4700 上常呂 3744 江別第三 ₃₈₈₂ 大 曲 ₄₀₂₅ 萱 野 ₃₉₄₁ 女満別 ₄₆₇₀ 相 内 ₃₇₄₅ 大 麻 ₃₈₈₆ 広 葉 ₄₀₂₆ 奈井江 ₄₃₅₇ 東藻琴 ₄₆₆₃ 仁 頃 ₅₂₄₄ 野 幌 3883 西の里 4024 上砂川 4362 美 幌 4676 東相内 3748

学校コード番号表

（石狩）

学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 稚 内 ₃₈₃₀ 後志 _40校 菁 園 ₃₆₂₃ 広 尾 ₅₀₁₅ 端 野 4707 稚内南 3831 島 牧 5295 松ヶ枝 3625 豊 似 5016 常 呂 ₄₇₃₆ 稚内東 ₃₈₃₈ 寿 都 ₄₂₃₉ 向 陽 ₃₆₃₀ 浦 幌 ₅₀₇₄ 留辺蘂 ₄₇₂₂ 潮見が丘 ₅₂₄₅ 黒松内 ₄₂₄₆ 潮見台 ₃₆₂₂ 上浦幌 ₅₀₈₁ 温根湯 4723 宗 谷 3846 白井川 4247 桜 町 3632 豊 頃 5036 瑞 穂 ₄₇₂₄ 稚内西 ₃₈₃₃ 蘭 越 ₄₂₅₅ 望洋台 ₅₂₉₄ 池 田 ₅₀₃₀ 第一(網走) ₃₇₈₀ 上勇知 ₃₈₃₆ ニセコ ₄₂₆₂ 朝 里 ₃₆₃₁ 幕 別 ₅₀₂₁ 第二(網走) ₃₇₈₁ 下勇知 3835 真 狩 4266 銭 函 3633 札 内 5028 第三(網走) ₃₇₉₅ 増 幌 ₃₈₄₅ 留寿都 ₄₂₇₀ 双 葉 ₅₃₂₅ 糠 内 ₅₀₂₂ 第四(網走) ₅₂₇₁ 天　北 ₅₃₁₉ 喜茂別 ₄₂₇₅ 札内東 ₅₂₆₆ 第五(網走) ₅₃₀₁ 幌 延 4590 京 極 4280 十勝 51校 忠 類 5002 呼 人 3787 問寒別 4591 倶知安 4285 音 更 4939 本 別 5044 紋 別 ₃₉₀₀ 東 陵 ₄₂₉₀ 下音更 ₄₉₄₀ 仙美里 ₅₀₄₆ 潮 見 ₃₉₀₁ 留萌 _15校 共 和 ₄₂₉₇ 駒 場 ₄₉₄₁ 勇 足 ₅₀₄₅ 渚 滑 3904 増 毛 4535 岩内第一 4299 緑 南 4944 足 寄 5054 上渚滑 ₃₉₀₃ 小 平 ₄₅₄₂ 岩内第二 ₄₃₀₀ 共 栄 ₅₂₅₂ 陸 別 ₅₀₆₈ 鬼 鹿 ₄₅₄₈ 泊 ₄₃₀₃ 士幌町中央 ₄₉₅₄ 帯広第一 ₃₇₂₇ 宗谷 26校 苫 前 4552 神恵内 4307 上士幌 4956 帯広第二 3725 枝 幸 ₄₆₁₉ 古丹別 ₄₅₅₃ 美 国 ₄₃₁₂ 鹿 追 ₄₉₆₀ 帯広第四 ₃₇₂₉ 枝幸南 ₄₆₂₈ 羽 幌 ₄₅₅₈ 古 平 ₄₃₂₀ 瓜 幕 ₄₉₆₁ 帯広第五 ₃₇₃₀ 歌 登 4630 焼 尻 4565 東(余市) 4328 新 得 4967 川 西 3720 中頓別 ₄₆₁₁ 天 売 ₄₅₆₄ 西(余市) ₅₂₇₃ 屈 足 ₄₉₆₈ 清 川 ₃₇₂₁ 浜頓別 ₄₆₀₇ 初山別 ₄₅₆₈ 旭(余市) ₄₃₃₀ 富村牛 ₄₉₆₉ 八千代 ₃₇₂₄ 拓 心 5265 遠 別 4573 仁 木 4324 清 水 4973 帯広第七 3726 豊 富 ₄₆₃₈ 天 塩 ₄₅₈₂ 銀 山 ₄₃₂₅ 御 影 ₄₉₇₈ 帯広第八 ₃₇₃₂ 兜 沼 ₄₆₄₀ 啓 徳 ₄₅₈₃ 赤井川 ₅₃₀₃ 芽 室 ₄₉₈₁ 大 空 ₃₇₃₃ 鬼 脇 4658 留 萌 3800 忍 路 3635 上美生 4983 南 町 3734 鴛 泊 ₄₆₅₇ 港 南 ₃₈₀₁ 塩 谷 ₃₆₃₄ 芽室西 ₅₃₀₄ 西 陵 ₃₇₃₅ 仙法志 ₄₆₅₃ 北 光 ₃₈₀₂ 長 橋 ₃₆₂₀ 中札内 ₄₉₉₁ 緑 園 ₅₃₀₀ 沓 形 4652 北 山 3629 更別中央 5001 翔陽(帯広) ₅₃₃₉ 香 深 ₄₆₄₇ 末 広 ₃₆₂₆ 大　樹 ₅₀₀₆ 船 泊 ₄₆₄₉ 西 陵 ₃₆₂₄ 尾　田 ₅₀₀₈ （オホーツク）

学校コード番号表

学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 檜山 _13校 根室 _24校 七 飯 ₄₀₉₈ 鱒 川 ₃₆₀₆ 追 分 ₄₈₅₈ 上ノ国 5311 野 付 5180 大 沼 4096 銭亀沢 3608 厚 真 4860 江 差 ₄₁₅₈ 別海中央 ₅₁₈₃ 大沼鈴蘭谷 ₅₃₃₃ 赤 川 ₅₂₂₀ 厚 南 ₅₂₂₅ 江差北 ₄₁₅₇ 中西別 ₅₁₈₂ 大中山 ₄₀₉₉ 桔 梗 ₅₂₅₇ 鵡 川 ₄₈₆₉ 厚沢部 4175 上西春別 5188 鹿 部 4120 亀 田 4102 穂 別 4871 館 ₄₁₇₂ 西春別 ₅₁₈₄ 森 ₄₁₂₇ 桐　花 ₄₁₀₃ 苫小牧東 ₃₈₁₀ 鶉 ₄₁₇₃ 上風連 ₅₁₈₁ 砂 原 ₄₁₂₂ 本 通 ₃₆₁₀ 弥 生 ₃₈₁₁ 乙 部 5322 別 海 5178 八 雲 4141 北(函館) 5234 勇 払 3812 大 成 ₄₁₉₄ 中春別 ₅₁₈₅ 野田生 ₄₁₄₀ 潮 光 ₄₁₀₆ 凌 雲 ₃₈₁₆ 瀬 棚 ₄₂₀₃ 上春別 ₅₁₉₀ 落 部 ₄₁₃₆ 日 新 ₄₁₀₇ 和 光 ₃₈₁₅ 北檜山 4215 中標津 5195 熊石第一 4185 恵　山 4111 光 洋 3813 今 金 4223 計根別 5201 熊石第二 4186 椴法華 4114 啓 北 3814 奥 尻 ₄₁₉₆ 武 佐 ₅₁₉₉ 長万部 ₄₁₅₁ 尾札部 ₄₁₁₆ 山なみ分校 ₃₈₂₀ 青 苗 ₄₁₉₇ 広 陵 ₅₂₀₃ 上 磯 ₄₀₈₈ 臼 尻 ₄₁₁₇ 沼ノ端 ₃₈₁₈ 標 津 5205 浜 分 4089 教育大学_附属函館 3502 開 成 3819 日高 _16校 川 北 ₅₂₀₉ 茂辺地 ₄₀₈₇ 遺愛女子 ₃₆₁₄ 明 倫 ₃₈₂₂ えりも ₄₉₃₃ 羅 臼 ₅₂₁₃ 石 別 ₄₀₈₆ 函館ﾗ･ｻｰﾙ ₅₃₁₅ 啓 明 ₅₂₃₈ 様 似 4929 春 松 5214 大 野 4093 白百合学園函館 3615 植 苗 3817 浦河第一 ₄₉₂₃ 光 洋 ₃₉₅₀ 西(函館) ₃₆₁₁ 明 野 ₅₃₀₂ 浦河第二 4924 柏 陵 3951 潮 見 3593 胆振 52校 緑　陵 5313 荻 伏 ₄₉₂₅ 海　星 ₃₉₅₂ 宇賀の浦 ₃₅₉₅ 豊 浦 ₄₇₉₇ 青　翔 ₅₃₃₅ 静 内 ₄₉₁₂ 落 石 ₃₉₅₃ 凌 雲 ₃₅₉₇ ｼｭﾀｲﾅｰ いずみの 5331 幌 別 4837 静内第二 4917 厚 床 3955 五 稜 3602 虻 田 4808 鷲 別 4838 静内第三 ₅₂₃₉ 歯 舞 ₃₉₅₆ 大 川 ₃₆₀₁ 洞爺湖温泉 ₄₈₀₉ 登 別 ₄₈₃₉ 三 石 5321 啓 雲 3959 港 3603 洞 爺 4814 西 陵 4843 新 冠 ₄₉₀₂ 光 成 ₃₅₉₈ 壮 瞥 ₄₈₂₃ 緑 陽 ₅₂₅₁ 富 川 ₄₈₉₆ 渡島 _55校 的 場 ₃₅₉₉ 久保内 ₄₈₂₄ 伊 達 ₄₈₃₀ 厚 賀 4894 松 前 4072 深 堀 3600 白 老 4845 達 南 4833 門 別 ₄₈₉₇ 大 島 ₄₀₆₉ 湯 川 ₃₆₀₄ 萩 野 ₄₈₄₈ 星の丘 ₅₃₃₀ 日 高 4880 福 島 4077 戸　倉 3609 虎 杖 4846 光 陵 4836 平 取 ₄₈₈₄ 知 内 ₄₀₈₂ 旭 岡 ₅₂₂₈ 竹 浦 ₄₈₄₇ 大 滝 ₄₈₁₉ 振 内 ₄₈₈₆ 木古内 ₄₀₈₄ 亀 尾 ₃₆₀₅ 早 来 ₄₈₅₂ 港 南 ₃₆₇₇

学校コード番号表

学校名 ｺｰﾄﾞ番号 学校名 ｺｰﾄﾞ番号 鶴 居 ₅₁₅₅ 北 辰 3676 幌 呂 5156 星　蘭 ₅₃₂₉ 白 糠 ₅₁₆₂ 翔陽(室蘭) ₅₃₃₈ 庶 路 ₅₁₆₈ 港 北 3681 茶 路 5164 東 明 ₃₆₈₆ 北(釧路) ₃₇₀₂ 本室蘭 ₃₆₈₃ 春 採 ₃₇₀₃ 桜　蘭 5340 鳥 取 3704 海星学院 ₃₆₉₇ 共 栄 ₃₇₀₅ 景 雲 ₃₇₀₆ 釧路 43校 大楽毛 3711 霧多布 5112 桜が丘 3712 茶 内 ₅₁₂₀ 美 原 ₅₂₄₁ 浜 中 ₅₁₁₉ 鳥取西 ₅₂₅₀ 散 布 5114 山 花 3708 姉別南 ₅₁₁₈ 幣　舞 ₅₃₂₃ 厚 岸 ₅₁₀₁ 青 陵 ₅₃₂₄ 真 龍 5102 阿 寒 5147 太 田 ₅₁₀₅ 阿寒湖 ₅₁₅₁ 高 知 ₅₁₀₆ 音 別 ₅₁₇₃ 別 保 5092 教育大学_附属釧路 3504 昆布森 ₅₀₉₆ 武修館 ₅₃₂₈ 遠 矢 ₅₀₉₄ 富 原 5223 その他 9999 標 茶 ₅₁₂₄ 虹 別 ₅₁₂₆ 阿歴内 5131 塘 路 ₅₁₃₂ 中茶安別 ₅₁₂₉ 久著呂中央 ₅₁₃₅ 弟子屈 ₅₁₄₂ 川 湯 ₅₁₄₃ （胆振）

学校コード番号表

志望学科 工学科 ふりがな 氏 名 １９ 年 月 日生（ 歳） 性 別 男 ･ 女 立 学校 年 月 日 卒業(修了) ・ 卒業(修了)見込 学校コード番号 出願資格 (その他) ふりがな 現 住 所 〒 − ＴＥＬ − − 志 願 者 入寮希望の有無 有 ・ 無 ふりがな 氏 名 志 願 者 との関係 ふりがな 保 護 者 現 住 所 〒 − ＴＥＬ − − 受 験 番 号 ※ 選 抜 区 分 第２次募集 学 力 検 査 の 受 験 地 旭川

平 成 ２ ５ 年 度 旭 川 工 業 高 等 専 門 学 校

入

学

願

書

記 入 上 の 注 意

１ ※欄は記入しないでください。 ２ 生年月日は西暦で記入してください。 ３ 年齢は，出願日現在のものを記入してください。 ４ 「性別」・「入寮希望の有無」欄は，該当するものを⃝で囲んでください。 ５ 「出願資格」欄について （１）卒業(修了)・卒業(修了)見込は，該当する方を⃝で囲んでください。 （２）学校コード番号は，「学校コード番号表」を参照の上，記入してください。なお，この表に掲載 されていない学校は，コード番号を「９９９９」と記入してください。 （３）（その他）は，高等学校に在学又は就職している者に限り「⃝年⃝月から⃝⃝高等学校⃝⃝科に 在学し現在に至る」等と記入してください。 ここに「振込金受取書」の写しを貼ってください。 （全面のり付け）

受験票・写真票の記入上の注意

・※欄は，記入しないでください。 ・生年月日は，西暦で記入してください。 平成 25 年度 旭川工業高等専門学校 入 学 志 願 者

写 真 票

平成 25 年度 旭川工業高等専門学校 入 学 志 願 者

受 験 票

受験番号 ※ 受験番号 ※ 選抜区分 第２次募集 選抜区分 第２次募集 学力検査の 受験地 旭川 学力検査の 受 験 地 旭川 志望学科 工学科 志望学科 工学科 氏名・性別 男 ・ 女 氏名・性別 男 ・ 女 生年月日 １９ 年 月 日 生年月日 １９ 年 月 日 学 校 名 立 中学校 学 校 名 立 中学校 （写真貼付欄） この大きさに写真を切っ て，剥がれないよう全面に のり付けしてください。 （４cm×３cm）

Ｂ 第 ３ 学 年 の 学 習 に 関 す る 所 見 　 （注）１　※印の欄は記入しないこと。 ３ 総 合 的 な 学 習 の 時 間 の 記 録 　 点 中学校 印 ※ 日 記入者氏名 年 月 作成年月日 平成 中学校長名 公共心・公徳心 ７ 総 合 所 見 及 び 指 導 上 参 考 と な る 事 項 創意工夫 勤労・奉仕 責任感 公正・公平 自主・自律 思いやり・協力 健康・体力の向上 生命尊重・自然愛護 ６ 第 ３ 学 年 の 行 動 の 記 録 基本的な生活習慣 第 ３ 学 年 ウ ５ 　 特 別 活 動 の 記 録 第 １ 学 年 音 楽 工学科 評定の合計 ア イ 第 ２ 学 年 技 術 ・ 家 庭 外 国 語 保 健 体 育 数 学 　教科 学年　 １ ２ ３ ３ （性別 ） ２ １ 備考（転学の記録など） 評　　　　　　定 ４ 出 欠 の 記 録 項目 出席しなければ ならない日数 欠席日数 欠 席 の 主 な 理 由 学年 月 卒業見込 昭和・平成 年 月 日生 卒　　業 氏　　　　　　名 卒業年月 平成 年

個

人

調

査

書

出 願 先 旭 川 工 業 高 等 専 門 学 校 １ 　 学 籍 の 記 録 学校名及び所在地 ふ　　り　　が　　な 受験番号 選抜区分 学力検査の受験地 ※ 第２次募集 旭川 ２ 　 各 　 教 　 科 　 の 　 学 　 習 　 の 　 記 　 録 Ａ 志 望 学 科 第１志望 第２志望 第３志望 第４志望 社 会 国 語 理 科 美 術

（手書き用）

個人調査書の記入について

１ １の欄の「備考」には，外国から帰国した生徒についても，その旨を記入してください。 ２ ２の欄は，次により記入してください。 (1) 第１学年及び第２学年については，生徒指導要録に記載されているものに基づいて記入 すること。 (2) 第３学年については，出願の時点における学習状況を踏まえて記入すること。 (3) 「評定の合計」の欄は，次により記入すること。 (ｱ) ○アの欄には，その学年の各教科の評定の合計を記入すること。 (ｲ) ○イの欄には，○アの欄に記入した数を，第１学年及び第２学年についてはそれぞれ２倍 した数を，第３学年については３倍した数を記入すること。 (ｳ) ○ウの欄には，○イの欄に記入した数の全学年の総和（最高３１５，最低６３）を記入す ること。 ３ Ｂの欄には，第３学年における観点別学習状況の各教科の評価を含め，各教科全体を通して 見られる特徴などにおいて，特に顕著な事項について記入してください。 ４ ３の欄には，第３学年の総合的な学習の時間における学習活動の内容，並びに出願者がその 学習活動を通して身に付けた力などについての顕著な事項を記入してください。 ５ ４の欄の「欠席の主な理由」の欄は，具体的に記入してください。 ６ ５の欄には，例えば，特別活動における学級・生徒会の委員経験，学校行事の活動状況など を記入してください。 ７ ６の欄は，第３学年について出願の時点までの状況を踏まえて記入してください。 ８ ７の欄には，個人調査書の１から６までの各欄に記載されていない事項，例えば，出願者の 特徴・特技，学校内外における奉仕活動，表彰を受けた行為や活動（文化活動・スポーツ活動 等），出願者の成長に関わる総合的な所見など，出願者の長所を把握する上で参考となるような 事柄や進歩の状況について記入してください。また，学力検査を実施しない各教科のそれぞれ の学習の成果が選抜の資料として十分生かされるよう，特に顕著な事項があれば記入してくだ さい。 ９ 過年度卒業生については，生徒指導要録に基づいて記入してください。ただし，Ｂの「第３ 学年の学習に関する所見」の欄及び３の「総合的な学習の時間の記録」欄は，斜線を引いてく ださい。 ※「受験番号」欄，「出願先」欄及び「Ａ 志望学科」欄以外は，道立高等学校入学者選抜に係 る個人調査書と同様の様式となっています。

　　注意事項

電信 ご依 頼日 円

\ 1 6 5 0 0

先方銀行 金額

\ 1 6 5 0 0

先方銀行 預金種目 普通預金 口座番号 _0474397 現金 預金種目 _当手 円 収入印 振 替 科 目 （取扱店） ※各票の太線の中のみボールペンで記入してください。 備考 ※志願者本人の名義で振り込んでください。 ※振込金受取書の写しを入学願書の裏面に貼り付けてください。

振　込　依　頼　書

（フリガナ）　　　コウセンキコウホンブ 切　　り　　取　　り　　線 （フリガナ） （おなまえ）　　　　　　　

様

平成　　　年　　　月　　　日　　 口座番号 収入 店 （取扱店保管） 手数料 （おところ）　　　　　　（電話）　　　　　－　　　　－　　 上記の金額正に受け取りました。 （ 志 願 者 本 人 ） ご 依 頼 人 手数料

振　込　金　受　取　書

　高専機構本部　　　様

お受取人 科目 内訳

電信扱

株式会社北海道銀行大町支店

0474397 ※入学願書提出前の所定の期間内に金融機関窓口（ゆうちょ銀行・郵便局を除く）で振り込んでください。(振込理由を明確にするため，ＡＴＭは不可。） 平成　　　　年　　　　月　　　　日 金　　額

　高専機構本部　　　様

お 受 取 人

株式会社北海道銀行大町支店

八王子市東浅川町701-2 （志願者本人） ご依頼人

様

普通預金 切 　 り 　 取 　 り 　 線

(１階・中会議室) 校舎正門 秀峰会館 職員 玄関 学生課 校　舎 受付 場所 学生玄関

旭川工業高等専門学校「校舎案内図」

受験者 入口 入試本部