脳卒中片麻痺患者の膝伸展筋力測定における臨床上最適な測定回数

理 学 療 法 学　第37巻 第7号　460

〜

469頁 （20｝0年） 研 究

論

文

脳 卒 中片 麻 痺 患 者

の

膝 伸 展 筋 力 測

定

に

お

け

る

　　　　　　　　

臨床

上

_最

適

な

測

定

回数

＊

一 一

_{般 化 可 能性 理}

_論

_{に よ る}

_{測 定誤差}

の

推 定

に よ る

検 討

一

徳 久謙太郎

1）＃

　

生 野 公

貴

1） 鶴 田

佳

世 1） 北 裏 真 己 2）

　

庄 本

康 治

3

）

嶋

田

智 明

4） 要旨 【目 的

1

脳 卒 中 片 麻 痺 患 者に対 するハ ン ドヘ ル ドダイ ナモ メ

ー

タ

ー

を 用い た 麻痺側膝 伸展筋 力 測 定 時に生 じる測 定 誤 差の傾 向 を調 査し

．

臨 床上最 適な 測定回数

，

検者 数に おける測 定 標 準 誤 差 （SEM ）と最 小 検 知 変 化 （

MDC

）を提 供 するこ とである

、

【方法

1

筋 力測定は

2

施設の脳卒中 片麻 痺 患 者55名に対し

，

第

1

セ ッ シ ョ ンに検 者 1名が

2

回

，

第

2

セ ッ ショ ンに検 者

2

名が 2回ずつ _{実 施}し た

。

_{解 析}に はBlan〔i

−

Altman 分析 と

一

般 化可能性理論を 用い た。

2

要 因 完全ク ロ ス計 画に て

．

その分 散 成 分 推 定 量か ら様々 な測 定条件下 で の

SEM ，

　 MDC を算出 し た

。

【_{精 果}】_{筋 力 測 定 時}の固 定 誤 差の不存 在と比例 誤差の存 在が確認 さ れ た

。

検 者 内

・

検 者 間モデ ルそ れ ぞ れで の SEM とMDC

，

お よび各 要因の 回数 を変更 し た測 定条件下で の

SEM

と MDC を 算 出 した． 【結 論

1

臨 床

．

ヒ最 適 な測 定回数

，

検 者 数は

，

その実現 可能性や変 化へ の感受性の観 点 か ら検 者 内で は 2

，

3回 測定

，

検 者間では

1

人の検者に よ る

3

回 測 定 が 推 奨 さ れ た

。

キ

ー

ワ

ー

ド　脳 卒 中片 麻痺

，

筋力測定

，

測定 誤差 緒 言 　 近 年

，

脳 卒 中患 者へ _{の 筋 力 増 強 介入 が見 直さ れつ つ あ} る

。

神 経 生理 学 的アプロ

ー

チ を その基 盤 と す る伝 統的 な 治 療 概念 に よ る と

，

脳 卒 中患者へ の筋 力 増 強 訓 練の実 施 は

，

反射 活 動の増 大や異 常運動パ タ

ー

ンを強 化 する こ と になりか ねない とされ

．

筋 力の増 強よりもむ しろ異 常 運 動パ タ

ー

ン の抑 制に焦 点 が 置 か れて いた】

−

3）。 しか し現 在で は数々 の研 究によ り

，

急 性 期以外の脳 卒 中 患 者へ

＊

　 AC ］imica］ly　Relevant　Measurement　Number　of　Tirnes　to　Measures

　 Knee　Extension　Strengtlユ with 　Stroke　Patients：Estimation　of

　 Measlエrement 　ErrQrs　l）y　Applying　Genera工izabllity　Theory

D 西 大 和リハ ビ リ テ

ー

ション病 院リハ ビ リ テ

ー

ショ ン部

　 （〒639dO214 奈 良県北葛城 郡上牧町 上牧3238

−

6）

　 Kentaro　Tokuhisa

．

　RPT

，

　PhD

，

　Koki　Ikuno

．

　RPT

．

　Kayo　Tsuruta

，

　 RPT ：Department　of　Rehabilitation　Medicine

，

　Nishiyamato　Reha

−

　 biUtation　H〔｝spital

2）和 歌 山 国際厚生 学 院

　 Masaki　Kitaura

，

　RPT ：Depurtment 　of　Physical　Therapy

，

　 Wakayama 　Physical　Therapy　ColLege

3）畿 央 大学健康 科 学 部理学 療 法 学 科

　 Koji　ShomDt【，

，

　RPT

，

　PhD ：Department 　of　Physjcal　Therapy

．

　 Faculty　of 　Hcalth　Science

，

　Kio　University

4） 神戸大 学 医 学 部 保 健 学科

　Tomoaki 　Shimada

，

　RPT

，

　PhD ；Department （

，

f　Rehabilitation

　 Scie1コee

．

　Kobe　University　Graduate　School　onlealth 　Sciences

＃ E

−

mail：tokLthisakentaro＠yahoo

．

CD

．

jp

　 （受 付口　2010年4月23日／ 受 理 日 　2010 年10月6凵） の 筋 力増 強 訓 練 は

，

その反射活 動 を 過 剰 に 増 強 す るこ と な く

，

筋 力 増強が可能である との報 告がな されて い る 1）4 ）5）

。

こ の ように脳卒 中 患 者へ の筋 力 増 強 訓 練が臨 床で重要 視さ れ るこ と か ら

，

その 治 療 効 果 判 定の た め の定 量 的 かつ _{客 観 的 な評 価 が 求}め られる。 こ の 点

，

臨 床で実 施さ れる頻 度の高い筋 力 評 価 方 法は徒 手 筋 力 検 査 （Man ほal　muscle 　testing ：MMT _）である 6＞。 しか し

，

MMT は

6

段 階と段 階 数の少 ない順 序 尺 度であ り

，

患 者 の筋 力 変 化 を詳 細に捉 えることは困 難である

。

ま た脳 卒 中 患 者の定 量 的な筋 力 評 価 方 法と して

，

ハ ン ドヘ ル ドダ イ ナモ メ

ー

タ

ー

（

Hand−held

　

dynamome

エer ：

HHD

） を 使用 し た等尺 性 筋 力 測定が あ る

、

，

等尺 性筋 力測定の場 合

，

固 定さ れ た

HHD

に よ り感 知さ れ た力が測 定さ れ る た め

，

分 離運動が不 十分 で あっ てもそ の 運動方向へ の筋 力 を 取 り出 すこ とが 可 能 で あ る

。

　 この

HHD

に よ る筋 力測定の信 頼 性

・

妥 当 性の検 討 は

，1980

年 頃 か ら実 施さ れ てい る。 妥 当 性に関 して

，

Bohannon 　7）は健 常 女 性20名を対 象に

，

等 速 性 筋 力測 定 機 器とHHD の併 存 的 妥 当 性につ いて検 討し

，

両 者 の測 定 値 問に 良 好 な 級 内 相 関 （lntraclass　correlation coefaciency ：ICC

‘

0

．

80_）を_認めた と報告 してい る

。

ま た平 澤 ら8）は 健常 者31名

，

入 院 患 者

15

名の両 下 肢

92

脳卒中片 麻 痺 患 者の筋 力 測 定に お け る最 適 な測 定回数 461 脚に て

，

ベ ル トを使 用 し たHHD と トル クマ シ

ー

ン に よ る筋 力測定の併 存 的 妥 当 性 を検 討し

，

筋 力が

60kgf

未 満の場 合

，

両 測 定 値 問の ピア ソ ン の _積率_{相 閖 係}数 は o

．

84

−o．

93であ り

，

高い 相 関を示し た こ と か ら

，

その_妥 当性は良好であると報 告して い る

。

ま た

，

我々の先行研 究 9）で は虚 弱 高 齢 者 を対 象 とし

，

比 較 的 力の弱い女 性 検 者が実 施した

H

固定 法に よる

HHD

の筋 力 測 定と

，

ベ ル トを使用 した筋 力測定と の併 存 的 妥 当 性を検 討 し た。 結果

，ICC

（

2，1

）は

O．

90

であ り

，

その妥 当 性は良 好で あるこ とを報告した

。

そ し て信 頼 性につ い て は

．

対 象 者 の疾 患 や 筋 群の 特 徴 に よ り信頼性 が 変 動 す る 可 能性が あ る た め

，

健 常 者だけでな く

，

様々 な疾 患 群

，

様々 な筋 群 におい て検 討が な さ れて きて い る Y15＞

。

疾 患 別で は 虚 弱 高 齢 者や 脳卒 中

，

神 経 筋 疾 患の よう な比 較 的力の弱い 患 者に て使用 した場 合

，

高い信 頼 性があるとの報 告が多 い 9

−

15 ）

。

これ らの 報 告で は 信 頼 性 を 表 す 際 ピア ソ ン の積 率相 関 係 数や級 内 相 関係 数な どの _{相 対}的信 頼 性 指 標 が多く用い ら れ てい る が

，

その測定誤 差

，

特に系 統的 誤 差につ い て詳 細に検 討し たものはみ あた ら ない

。一

_方

，

実 際の臨 床 場 面 に おいては

，一

症 例の筋 力 を経 時 的に測 定 し

，

得 られた測 定 結 果 を比 較 する こ と に よっ て筋 力 変 化の有 無や 利得の程 度を算 出し

，

効 果判定を行う

。

こ の ような

一

症 例の_経時 的な筋力変化 を評価する際に は

，

相 対 的信頼性指標よ りも

，

測定標準誤差 （

Standard

　error of　measurement ：

SEM

_）の ような 絶 対 的 信 頼 性 指 標の 方が有 用である

。

この

SEM

を算 出 する こ と に よっ て実 際の測 定 結 果に どの程 度の誤 差が 生 じ る かを 実 数に て知 ること ができる と ともに

，

対 象 者の筋 力 を 点では な く

，

範 囲推 定 して捉 える こ と が できる。 さらに関 連 指 標で

あ る最 小 検 知 変 化 （minimal

’

detectable

　change ：

MDC

_）

を算 出 するこ と に よっ て

，

測定結果 が真の筋力変化を表 すのか

，

測定誤 差 範囲内なのか を判 断 する こ と も可 能で あ り

，

臨床的有用性に資 する

。

　 ま た

，

対 象 者の筋 力を 正確に把 握 するた め に は測 定に 伴 う誤差を減少さ せ るこ と が 望 ま しい。 そこ で筋 力 測 定 を 複 数 回 実施 ま た は数 名の検 者に て測 定を実 施して

．

得ら れ た測 定 値を平 均して代 表 値とするこ とに より

，

測 定誤 差を減 少 させる方 法が と られるが

，

何回あるい は何 人で測 定 すれば どの程 度の測 定 誤 差と な るの か は 明 ら か でない。 　そこ で本研究で は

，

脳 卒 中 片 麻 痺 患 者 を 対象に

_，

下 肢の 支 持 性を 代表する筋群 と して麻 痺 側 膝 伸 展 筋を選 択し

，

HHD を用い た 等 尺 性 筋 力 測 定 を実施し

，

信頼 性 の検 討を行っ た。 まず測定誤 差の分布傾向につ い て調 査 し た

。

次 に検 者 内

・

検 者 間の SEM お よ び MDC を算出 し

，

解 析に

一

般化可能 性理論を用い る こと に より

，

測 定 同数や検 者数の異なる様々 な測 定 条 件下に お ける SEM

，

MDC を 明ら か に し

，

その 中 か ら臨 床上最 適な測 定回 表 1 対象者の属 性 奈 対象者 （n

・

・

55） 性 別 （名 ） 脳卒中 型 （名） 　 麻 痺 側 （名 ） 発 症経過期 間 （週） 年 齢 （歳 ） 体 重 （kg） 下 腿 長 （cm ） 下 肢BRS （名） 男 性 36

，

女 性 19 梗 塞 43 　 　右22

，

左21 出 血12 　 　右　7

，

左　5 　 　66

．

7　±　183

．

3 　 　70

．

3 ± 11

．

8 　 　56

．

7　±　12

．

6 　 　31

，

7　± 2

，

9 　 　 　皿　

9

　 　 　1V　19 　 　 　V　 19 　 　 　W　8 平 均±標 準 偏 差

BRS；Brunnstrom 　recovery 　stage

数

・

検 者 数と

，

そ れに伴 うSEM

，

　 MDC を_{検 討}し た

。

対 象 と方 法 1

．

対象 　 対象は

，2

施 設に 入院 中 また は外来通院 中の脳卒中片 麻痺患 者55 名である

。

対象者の属 性を表 1 に示 す

。

測 定 肢は麻 痺 側55肢とした。 参 加 基 準 は

，

意 識 清 明で口 頭 指 示に従え る者で ある こ と

．

運 動 麻 痺 重 症 度は下 肢 Brunnstrom 　recovery 　stage 皿以上 で

，

共同 運 動 で あっ

ても膝 伸 展が少し でも可能である こ と と し た

。

この研究 は各 施 設 長 また は所属長の許可 を得て実施し

，

対象者に は 本 研 究の 目 的 と内容を事前 に 十分 説 明し

，

自由 意 思に て同 意を得た

。

2

．

測 定 手 順 　検 者は

2

施 設の男 性 理 学 療 法 士 各

2

名 （

A ・B

）

，

計 4名 （年 齢 25

〜31

歳

，

身長

165〜178cm ，

体 重

55〜

80kgw

_，

握 力41

〜54

　

kgf，

臨床_{経 験}

2〜4

年 ）である

。

検 者の体 格

・

筋 力な どの条 件に 大 き な差を 生 じ さ せない た め

，

女 性の理学 療 法：七 は 選 ば な かっ た

。

検 者は臨 床 経 験が

1

年以 上5年以下であ り

，

HHD 使 用 経 験が

1

年以 上ある者か ら選ばれた

。

検 者A

・

B

の い ず れになる か は 研 究 開 始 前に無 作 為に決 定さ れ

，

決定 後は固定さ れ た

。

HHD （アニ マ _{株 式 会 社}

，

μ

Tas

　

MF −Ol

）は

，

セ ンサ

ー

パ ッ トの大 き さが小 型 （

55

×

55

×

15

　

一

　

20mm

）_の も_の を 使 用 し た

。

こ の HHD は検 者の手 掌の 中に収ま る た め

，

検者の手 掌と セン_サ

ー

パ ッ ト

，

対 象 者 間のずれ が少ない こ と か ら

，

目 的 とする位 置で固 定しやすい とい う利 点が あ る

。

測 定 手 順 を 図 1に示 す

。

まず 検 者A が 対象者麻 痺側 肢の 等尺性 膝 伸 展 筋 力を

2

回 反 復 して測 定し

，

これ

462 理 学療 法学　第37巻 第7号 を第

1

セ ッショ ン と し た

。

その後 対 象 者に測 定 場 所か ら 離れて もらい

，

1時 間以 上の 間 隔をあ けた後 再び検者 B

，

検 者 A の順に同じ対 象 者を そ れぞれ 2回 ずつ _反復し て測 定し

，

これ を 第

2

セ ッ シ ョ ンとし た。 対 象 者に は 第

1 ・2

セ ッ シ ョ ン間には疲 労につ なが る よう な 激 しい 運動は行わ ないよ _うに指示 し た

。

測定結 果の 記録は

，

研 究に 関係の ない独 立 し た 記録者に よ り行わ れ

，

第

2

セッ シ ョ ン終了時 まで

，

対象者お よ び検者に知 らせ ない こと に より

，

先 人 観に基づ _{く測 定結 果}の操 作 が 行われ ない よ うに配 慮 し た。

3．

測定方 法 　測定は

．

当 院で_考案し た 「H 固 定法」に て行っ た （図 第 1セ _ッシ ョ ン （2回測 定 ） 検 者A 　 　 一 1時 間 以上休 憩

サ

検 者 内モデル 検者間モ_デル

2

参 照 ）

。

H 固 定 法は

，

　 HHD _{を使 用し}

，

_{徒 手}に て測 定 を 実 施 する場 合に問題となる 「検 者の HHD 固定 能 力 不 足 」 を改 善し

，

実 際の臨 床場 面に お いて

，

安 全かつ _{簡 易}に場 所 を 選 ば ず 測 定 すること を重 視し た測 定 法である

．

我々 の先 行研 究9）に て

，

良 好 な検 者 間 再 現性 （

ICC

（

2，1

）＝

0．

96

）

，

ベ ル トを使用 し た測 定 法との 併 存的妥 当性 （

ICC

（

2，1

）

＝0．

89−0．

90

）

，

簡便性 （

1

回の平均 測 定 時 間

2

分

12

秒）が確認 さ れて い る

。

H 屬定法で は

，

対象者の測 定 肢 位を車 椅 子上座 位に

，

測 定 下 肢は下 腿 下 垂 位とし

，

膝 関 節 屈 曲

90°

で の等 尺 性 膝 伸 展 筋 力 を測 定 する。 対 象 者に は測 定 方 法につ い ての十 分な説 明と

，

1

回の練習を 必ず行い

，

運動 方法や方 向を確認した

。

筋収縮を行う時 間 は5秒間 と し

，

最 大収縮を促 すた めの掛け声を 必ず 行っ た

。

2回 目 以 降の測定を 実 施する 際には疲 労を考 慮 し

，

30

秒以 上の休 憩 を挟ん だ。

　

各 検 者に は H 固 定 法の測 定マ ニ ュ ア ル 16）が渡さ れ

，

正確かつ統

一

した測 定が で きる ようにする た め に 1時 間 の練 習 時 間 を特 別に設 け

，

検 者 間で確 認 を行っ た。 その 後 も 検 者 は各 自でマニ ュ ア ルに 則 し て練習 を行っ た

。

第2セ ッ シ ョ ン （各2回測 定 ） 検 者B　 → _{検 者}A

4．

_{解 析 方 法} 　 本 研 究におい て筋 力 値は

，

純 粋な測 定 誤 差の把 握を 図1　 測 定 手 順と解 析モデル 　 　 　 　図2　H固定法に よ る測 定 方 法 被 検 者の肢 位 ：壁付け し た市椅子に深 く座 り

，

下 腿 を 下 垂 させ （膝 屈 曲90つ

．

　 　 　 　両ヒ肢 を 大 腿の上 で 組 む

，

測 定 肢の靴は脱 ぐ

．

検 者の肢位 　測 定 肢 側上肢1_手関節直近位 部にセ ンサ

ー

パ ッ ト を装 着し

，

測 定 肢の内外 　 　　　 　　　果 直 上にあて

，

測 定 肢 下 腿 に対 し前 腕 が 垂直に な る ように 　 　 　 　す る

，

検 者の同側下腿に て上肢 を後 方か ら補強 し

，

「H」の 　 　 　 形 をつ _くる

．

　反 対 側上肢：_測定肢の後 面 を通っ て車 椅 子を把 持し

，

被検 者の 下 肢 を床よ 　 　 　 り少 し浮 か す

．

説明 と練習：_{最 初 は ゆ}っ く り力 を入 れ

，

5秒かけて最大の力を 出 す よう説 明 　 　 　 す る

．

運 動 方 向につ い て の説 明後

，

必ず1

，

2回の練 習 を実 施

．

測定 時間 ： 5_{秒 聞 測 定}し

，

最 大 筋 力を誘発 す る た め

，

口 頭 にて指 示 する

．

な 　 　 　 　 お再 測 定には疲 労を考慮 し

．

30秒 以llの 間 隔をあける

．

脳 卒 中 片 麻 痺 患 者の筋力測定に おける最適な測定回数 463 可 能にする た め

，

下 腿 長や体重な ど による補正 は行わ ず

，

測 定 さ れた値その もの を使用し た

。

解 析は検 者

A

の異なる セ ッ シ ョ ン で の測 定 値を 比較 する検 者内モ デル と

，

検 者

A

とB の異 なるセ ッ シ ョ ン で の測 定 値 を比 較 する検 者 間モ デルに て実 施 した （図

1

）。 ま ず 検 者 内

・

検 者間の 測定誤 差の分布傾 向 を 調 査 する た め

_，

Bland

−

Altman

分 析 を実 施し た 17＞18）

。

2

つ の測定 値問の差 （

d

） をy 軸

，

測定値の平均をx 軸とする Bland

−Altman

　_plot

を作 成 し

，

系 統 誤 差である固 定 誤 差

，

比 例 誤 差の有 無を 検 討 した。 検 者 内モ デル は各セ ッ シ ョ ン の検 者

A

に よ る最 初の測 定 値を

．

検 者 間モデル は検 者A

・

B に よ る最 初の測 定 値 を使 用した。 固定 誤 差は

，

測 定 値の差の平 均 （

d

）の

95

％信 頼 区 間 （

95

％

CI

） を算 出 し

，

この 区 間 が

0

を含ま ない場 合

．

正負いずれ かの 固定 誤 差が存 在する と判断し た

。

95

％

CI

は自由度

54

の t値 （t）_{と 測定 値} の差の標 準 誤 差 （SE ）か ら

，

以 下の公 式 にて算出 し た

。

95％

CI ＝d

±

t

×

SE

　比 例誤差は測 定 値の差の絶 対 値と測 定 値の平 均 問の ピ アソ ン の積率相 関 係 数 を算 出し

．

有 意 水 準

5

％ に て

，

有 意 な 相 関 が み ら れ た 場 合 に存在 す る と 判 断 し た 17）

。

　次に絶 対 的 信 頼 性の_{指 標}で あ る測 定 標準誤 差 （

SEM

） を

一

般 化 可 能 性理論に 基づ き

，

様々 な測定条 件 下に おい て算 出し た _（図1参 照 ）。

一

般 化 可 能性 理 論と は

．

様々 な原 因 か ら起 因する変 動 要 因の大 き さ を

，

分 散 分 析の手 法 を適 用した 周 到 な実 験 計 画によっ て推 定 し

，

その 情 報を基に適 正 なテス ト使用計 画 を立て る分 析理論で あ る 19

−

21）。 分 析に は

2

段階 あり

，

分 散 分 析の手 法を適用 して変 動 要 因の大 きさを算 出する

一

般 化可能性 研 究 と

，

その_情報を 基 に様々 な

，

ま た は 適切な測 定 計 画を 立てる 決定研 究か ら構成 さ れ る

。

本 研 究で は検 者 内モ デ ルと検 者間モ デ ル におい て

，

測定誤差の源 泉となる要 因を2つ ずつ _{取 り}上_げ

，

_その要 因に よる変 動の大 き さから測 定 誤 差へ の影 響 を推 定 し

，

要 因の 数 を 変 更 し た 様々 な 測 定 計 画を 立て た。

一

般 化可能 性 研 究で は

，

検 者 内モ デル は 「セ ッシ ョ ン」 と 「反復 」

，

検 者間モ デル は 「検者 」 と 「反 復 」 を要 因とする二要 因 完 全クロ ス計 画の 下

，

全 誤 差 分 散 （△ σ2）と 主効果 およ び交互 作 用の分 散 成 分 推 定 量 （σ2）を求めた

。

なお 「患 者 」の分 散は測定の対 象であるため

．

誤 差 分 散に は含めてい ない

。

こ こで主_効 果は他の要 因 に 関 係 な く

，

当 該 要 因の影 響 に は

一

定の傾 向がある こと を示し てい る

。

た とえばセ ッシ ョ ンの主効 果は

，

反 復の要 因に関 係 な く

，

セ ッ ショ ン

1

はセ ッシ ョ ン2 と 比較し て大 きい （小さい ）とい う固定誤 差 を 示 す20）22 ）

。

交互作 用はある要 因の水 準ごと に他の要 因の 水準の傾向が異な る こ と を示してい る。 たとえ ば

，

患 者 とセ ッ シ ョ ンの交互作用 は

，

患 者に よっ て

，

セ ッ シ ョ ン 1が大 きい （小さい） 場 合 もあれ ば

，

セ ッ シ ョン 2が大 きい （小さい ）場合 も あるとい うこ と を示す20）22）

、

ま た

．

全 誤 差 分 散 に 占 め る各要 鬨の主 効 果 と 交 互 作 用の分 散 成 分 推 定量 （％ σ2）は

，

誤 差に占め る各 要 因の _{影 響} 力 を表 す。 　そ して SEM は以下の公 式に て算 出した。

SEM

「

羸

（全 誤 差 分 散の平 方 ） 　決 定研 究で は

，

分 散 成 分 推 定 量を 基 に

，

検 者内モデル で は 「セ ッ シ ョン」回数

，

「反 復 」回数を

，

検者問モ デ ルでは 「検 者 」 数

，

「反 復 」 回 数 を変 えた

6

つ の測 定 条 件 を設 定 し

，

その SEM を算 出 した。 　ま た

SEM

を基に し

，

異な る

2

つ の測定結果が真の筋 力 変化 を表すの か

，

そ れと も測 定誤差範囲 内 なの かを 判 断 する指 標と な る 最 小検知変 化 （MDC ）を算出し た

。

SEM は 全測 定 誤 差の標 準 （68％）を表して い る

。

そこ で有 意水 準 を5％ に設 定し

，

2つ の測 定 値 を比 較して統 計学 的 有 意な差が ある ことを示 すた めには

，

測 定 誤 差 を

95

％まで拡 大する必 要がある

。

また

_，

測 定 誤 差は両 測 定 値に存 在 する た め

，

測 定 誤 差 （誤 差 分 散 ） を

2

倍にする 必 要 が あ る23）

。

　よっ て

，MDC

は 以 下の公式に て算出 し た。 MDC

；

　SEM × 1

．

96 × _＞

5

統 計 解 析に は

SPSS

　

l1．

OJ

　

for

　windows を用いた

。

結 果

　

測定さ れ た筋 力の 全 平均は

15．

3

± 10

．

3kgf （範_囲

1，

0

−479kgf

）であっ た。 セ ッ シ ョ ン 1の検 者 A の測 定 値は 15

．

4

± 10

．

4kgi

，

セ ッ シ ョ ン2の検 者

A

の測 定 値 は 15！

7

± 10

．

4kgf

，

セ ッ シ ョ ン

2

の検 者

B

の測 定 値は

14．

8

±

10．

O

　

kgf

_{で あ}っ た

。

　 検者 内お よび検 者間モ デ ル に おける筋 力測定値

，

測 定値 問の差 （

d

）

，

差の

95

％信 頼 区 間

，

測 定 値 間の差の 絶 対 値と平 均 筋 力 測 定 値との ピ アソ ン の積 率 相 関係 数 （r1_）お よ び測 定 値 問の差の絶 対 値か らはずれ値 を 除い た場合の相関 係 数 （r2）を表 2に示 す。 また

，

　 Bland

−

Altman

　plotを図

3

に示 す。 検 者 内

・

検 者 間モ デル に お ける測 定 値 間の差の平 均は そ れ ぞ れ

一

〇

，

2kgi，0．

4

　

kgf

と0に 近接 し て お り

，

その

95

％信頼 区間は そ れ ぞ れ

一

₁

_．

_0−0．

_{5kg 五}

一

_〇

_．

_3−LI

　

kgf

と

0

を含ん でい た ことか ら

，

固 定 誤 差が存 在 する とはいえない こ とが 確 認 さ れ た

。一

方

，

測 定 値 問の差の絶 対 値と平 均 筋 力 測定値との _{相 関} 係 数 （r1_）は

，

検 者 内モ デル に おい て

0．

54

（p ＜

O．

05

）

，

検 者 間モ デ ル において 0

，

50 （p＜ 0

．

05）といず れ も有 意 な 中等度の 相 関 が み ら れ

，

比例 誤差の存 在が確 認さ れ

464 理 学 療 法 学 　 第37巻 第7号 表 2 検 者 内

・

検 者 間モ デルにお ける測 定 結 果 筋 力 測 定 値 d（

95

％

CI

｝ rl r2 検 者 内モデル 検 者間モデ ル 15

．

4

±　10

．

2 15

．

0±　10

．

2

一

_〇

_．

₂± 2

．

5_（

−

1

．

0

−

O

．

5_） 0

．

4　±2

．

7_（

−

Q

，

3

−

1

．

1_） O

．

54＊ O

．

50＊ O

．

30so

．

34＊ 平均±_{標準偏差（}kgD

，

d ：_{測定値問の差〔}kgb

，

Cl ；信 頼 区 問

，

rl ：測定 値 間の差の絶 対 値と平均 筋 力 間のピア ソ ン の積 率 相 関係 数 r2 ：はずれ値を除 外し た場 合のピア ソ ン0）積 率 相 関 係数

＊

；_pく 0

．

05 905 依 110 検 者 内モ デル

型

5

鵲

・

　

窪

一

₅



一

₁₀

一

₁₅ 幽 5 色 1 0 102030 　 平 均 筋 力測 定 値 検 者 間モ デル 4050 （kgδ 0505 1 　 　 　 　

．

　 測 定 値 間 の 差

・

₁₀ 　

一

15 　 　 　

0

　　　　10　　　　

20

　　　　

30

　　　　

40

　　　　

50

（k9の 　 　 　 平 均 筋 力 測 定 値

　 　 　 　図3Bland

−

Altman　plot

検 者 内

・

検 者間モ デルと もに

，

測 定 値 問の差の平 均は0に近 く

，

平均を 境 に 正負ほ ぼ均等に分布し てい ることは

．

大 きく偏っ た 固定誤差が ない こ とを示す

．

また

，

平均筋力 値の増加に伴い測 定値間の差 も増加する扇 形の分布を示し てい る ことから比例 誤差の存在が 目視 さ れ る が

．

測定値 問の差の2標準偏 差を超 え る は ず れ値を除外 する と

，

そ の影 響は大 き くない とい える

．

た。 また

，

測 定 値 間の差の絶 対値に おいて

2

標準偏差 を 超えるは_ずれ_値は検者 内

・

検者間モ デル ともに

3

つ 存 在 した

。

こ のはずれ値を 除いた 場 合 の相 関 係 数 （r2）は

，

検 者 内モ デ ル に おい て

0，

30

（p ＜

0．

05

）

，

検 者間モ デル におい て 0

．

34 （p ＜

0．

05

）と 比較的低い もの の いずれ も 有 意 な 相 関 が み ら れ

，

同 じく比 例誤 差の存 在が確 認 さ れ た

。

　

一

般 化可能 性 研 究 結 果で ある検 者 内

・

検 者 間モ デ ル の 分散 分 析 結 果を表3に示 す

、

全誤差分 散は検者内モ デル にて

3．

15，

_検者 間モ デル にて

4・

．

33

であっ た。 検 者 内モ デ ル におい て

，

全誤 差 分 散に占める主効 果の分 散 成 分 推 定 量の割 合 （％σ2）はセ ッ シ ョ ン （s）が

O．

63

％

，

反 復 （r） が3

．

16％ とい ずれ も

5

％ にも満た な かっ たv 交互作 用の割 合は 残差 （p × s × r）の

58．

55

％ に 次いで患 者 と セッ ション （PXs ）が

32．

55

％ と大 きかっ た

。

検者 間モ デ ル にお いて

，

全 誤差分散に占める主効 果の分 散 成 分 推 定量の割合 は検 者 （t）が 3

．

20％

，

反 復 （r）が 0

．

00％ と同じく5％ にも満たなかっ た。 交 互 作 用の割 合は残 差 （p × tXr _）の 36

．

09

％ に次い で患 者と検 者 （p ×t）が

32，

72

％

，

患 者と反 復 （pxr ）が27

．

68

％ と大 きかっ た

。

　決 定 研 究 結 果である検 者 内

・

検 者問モデル に お け る各 測 定条件

．

ドの

SEM

お よ び その 95％信 頼 区 間

，

　 MDC _を 表

4

に示 す

。

検者 内モデ ル に おい て

，

セ ッ ショ ン

1

_回

，

反 復 1回に し た場 合の SEM は

1．

8　kgf

，

　MDC は4

．

9　kgf であっ た

。

検 者 間モ デ ル におい て

，

検 者 1名

，

反 復 1回 に した場 合の SEM は2

．

l　kgf

．

　MDC _は

5．

8

　kgfであっ た。 セ ッシ ョ ン回数 または検 者 数と

，

反復回数 を増や し

，

そ の_平均値を使 用 する

5

_種類の測 定 条 件

’

ドにおい て SEM お よ び

MDC

は そ れ ぞ れ減 少し た

。

検 者 内モ デルで は 反 復回数より も

，

セ ッショ ン回数 を増や し た方が大 きな 減 少を示し

，

検 者 間モ デルで は反 復 回 数よりも

，

検者 数を 増や した方が大 きな減 少を示し た

。

考 察

1．

筋 力の測 定 限 界 値につ いて 　 本 研 究で 使 用 し た HHD は 1

−

80　kgf まで の 範 囲を

O．

1kgf

の精 度に より測 定 可 能であるが

，

先に述べ た平 澤 ら8）の妥 当性 研 究では

，

筋 力 測 定値が 60kgf 以

、

t，

に な る と 相 関係 数が r

一

〇

．

49 と低 値を示し

，

その 妥 当性 に問題があっ た と報 告し ている。 また検 者 側の HHD 固 定 能 力に関 して

，

加 藤 ら24）は検 者が力の弱い 女性であ る場合や

，

対 象 者の筋 力が大 きい_{場 合}に は測 定の再 現 性

，

妥 当性に問 題がある と指摘してい る

。

本研 究の対象 者は健 常 成人 に 比べ て筋 力の小 さい脳卒中 片麻 痺 患 者で あり

，

測定肢 は麻 痺側であっ た

。

そ し て実 際に測 定 され た筋 力の最高値は

50kgf

以

一

ドであっ た。 本 研 究の検 者 は 比 較 的

HHD

固定 能 力の高い男 性に限 定 した。 さ らに 検 者は

HHD

使 用 経 験 が1年以

．

h

あり

，

　 H _{固定 法 測}定マ

脳 卒 中 片 麻 痺患 者の筋力測定に おける最適 な測 定 回 数

465

表3　検者内

・

検者間モデル の分 散 分 析 結 果 検 者 内モ デ ル 平 均 平 方 自由 度

　　

分 散 推 定 量 （σ 2 ） ％σ2 主効果 交互作 用 患 者 （P） セ

・

ソショ ン （S｝ 反 復（r ） P × SPXrs × rPXsXr 429

．

56 　4

．

4511

．

50 　3

，

89 　2

．

17Q

．

211

．

85 5411 別 54154 （106

，

33｝ 　0

．

02 　0

．

IO 　l

．

03 　0

．

16O

．

OOl85 0

，

633

．

1632

．

555 ユ20

．

0058

．

55 計 　3

．

15 100

．

00 検 者 間モ デル 平 均 平方 自由度

　　

分散推定 量 （σ2｝ ％σ2 主効果 交互作用 患 者 （P） 検 者くt_） 反 復 ｛r） P × tPXrtXrP × t× r 412

．

4820

，

34 　L99 　4

．

39 　3

．

95 　2

．

30 　1

．

56 5411 晩 54154 ｛！lel

．

42） 　0ユ4 　D

．

OO 　1

．

42 　

1．

20 　0

．

Dl 　l

．

56 3

．

200

，

0032

，

7227

，

6803136

．

09 計 　4

．

33 100

．

00 ニ ュ _アルを使 用 して特 別に時 間を設 けて練 習

・

確 認し て お り

，

実際の測 定 場 面で も測 定 肢 位 を保 持で きなかっ た 例 は な かっ たこ とか ら

，

測 定 限 界の問題はなか っ た と考 える

。

し か し

，

本研 究 結果 の

一

般 化に は

，

厳 密に判 断 す る と

，

脳卒中 片 麻痺患 者の麻 痺 側等尺性膝伸展筋 力測定 を

，

H 固定 法に熟 知し た男 性 検 者が実施し

，

得ら れ た筋 力 値が50kgf 以 下で あっ た場 合に 限定さ れ る こ と に留 意 する必要が ある

。

2

．

系 統 誤 差につ いて 　 系 統 的 誤 差は

，

固定 誤 差と比例 誤 差に分 類され

，

固定 誤 差は

一

方の測 定 値が大 き く （小 さ く） なる傾 向にある 場 合に生じ

．

比 例 誤 差は測 定 値が増 加 （減 少 ） する につ れ て

，

測 定 誤差 が増 加 （減少）する場 合に 生 じ る

。

　固定誤差は

Bland−Altman

分析の結 果

，

測定誤差の平 均 値の

95

％ 信頼区 間 が

0

を含んでい たこと に よ り

，

存 在する と はい えない こ と が確認さ れ た

。

ま た

，一

般 化 可能性研究に おいて

_，

検者 内モデルで は セ ッショ ン （s） の誤 差分散が

，

検 者 問モ デ ル で は検 者 （t）の誤差分 散 が 小 さ く

．5

％ に も満た な かっ たこ と か ら

，一

方の セ ッ ション のみ

，

ま た は

一

方の検 者のみ筋 力測定値が 大 きい とい っ た 固 定 誤 差は生じていない とい える

。

　比 例誤 差は Bland

−

Altman 分祈の結 果

，

測定値 間の 差 の絶 対 値 と平 均 筋 力 測 定 値 間に検 者 内モ デル r

＝O．

54

（p 〈

O．

05

）

，

検 者 間モ デ ル r

＝

0

．

50 （pく 0

．

05）といず れ も 有 意な中等度の相 関が み ら れ

，

比 例 誤 差の存 在が確 認さ れ た

。

Flansbjerら18 ）は50 名の_脳卒中 片 麻痺患 者 を対 象と し た歩 行パ フ ォ

ー

マ ンス テ ス トの信頼 性の検討にお いて

，

快 適 歩 行 速 度

，

最 大 歩 行 速 度 階 段の昇 段 時 間

，

降段時 間に低 度から中等 度の有 意な相 関 （r

＝

0

．

26

−

0

．

67 （p ＜

0．

05

_））が み ら れ

，

比例 誤 差が確 認さ れた と報 告し てい る

。

し か し測定値 間の差の絶 対 値の

2

標準偏 差 を超 え る は ず れ 値 を 除い て再解析 し た ところ

，

有 意 な 相 関 は み ら れず

，

比例 誤 差が消失 し たこ と か ら

，

比例 誤差の原 因は はずれ値に よ る もの で あっ た と報告し てい る

。

本 研 究におい て も岡 様に再 解 析 し た とこ ろ

，

検 者 内モ デ ル r

＝0．

30

（p〈

0．

05

）

，

検 者 間モデル r

＝0．

34

_（p〈

0．

05

） と比 較 的低 値で はあるもの の

，

いずれも有 意 な相 関 がみ ら れ

，

比 例誤 差が存在し た

。

よっ て歩 行パ フ ォ

ー

マ ン ス テ ス トの場合 と は異な り

，

比 例 誤 差 を 生 じ たのは この筋 力 測 定の_{特 殊 性}に よ る もの で あろ_う

。

こ の原因と して

，

HHD

固定の不 安 定 性が考 えら れ る。 今 回採 用し た筋 力 測定法であるH 周 定 法は

_，

固 定 方 法の強 化が行われて い る 9）もの の

，

徒 手に て強 力な 下肢の膝 伸 展 筋 力を測 定 する た め筋 力が小さい_{場 合}の固 定は安 定 するが

，

大 き くな る と不 安 定 性が増 す 可 能性がある。 よっ てはず れ 値 を除い て も 比 例誤 差が残存し た原 因は

，

測 定 する筋 力が 大 きい _場合 に 生 じ るHHD 固 定の _{不 安 定 性}の影 響 が ある もの と考 える

。

この比 例 誤 差 を考 慮 する と

，

今回提 示し た

SEM

および

MDC

は標 準 値で あ る た め

，

測定 値範囲

466

堽 学 療 法 学 　 第37巻 第7号 衰 4



検 者 内

・

検 者 間モ デ ル にお ける各 測 定 条 件下の測定 標準誤 差 と最 小 検 知 変 化 　 　 　 　 検 者 内モデル SEM （95％CI） MDC 測 定 条 件 セッ ション （回） 　 　 　 l 　 　 　 l 　 　 　 1222 反 復 （回） 　 1 　 2 　 3 ー ワ

凵

3 L8（1

，

5

−

2ユ_） 1

、

5_（1

．

3

−

1

．

7_） L3（1ユ

ー

1

，

6） L3（1ユ

ー

1

．

6） 1ユ（0

．

9

−

L3）

1．

0

 

．

8

−

1ユ） Q

ゾ

07

，

697 4

亠

4

_亠

3329

臼

（kgD 検 者間モデ ル SEM （95％CI） MDC 測 定 条 件 　 　検 者 （数＞ 　 　 　 1 　 　 　 1 　 　 　 1 　 　 　 2 　 　 　 2 　 　 　 2 反復 （回） 　 1 　 2 　 3 　 1 　 2 　 3 2ユ（1

，

8

−

2

，

5） 17（1

．

5

−

2

，

0） 1

，

6（L4

−

19） 1

．

7_｛1

．

4

−

2

．

0_） L3（1

．

正

一

L6_） 1

．

2〔1

．

0

−

1

．

4＞ DO84670

尸

D4

ム

4

潤

433 　 　 　 （kgf） SEM ：_{測定標 準 誤 差}

，

　MDC ：_{最 小 検 知 変 化}

，

　CI：_{信 頼 区 間} 検者 内モ デ ルで はセッ シ ョン回数 反 復圓数 を

，

検 者 間モデルで は検 者 数 反 復 回 数 を増 加 させて平 均 値 を使 用した場 合に おける

，

測定 標 準 誤差

，

最 小 検 知 変化を示して い る

．

これらの情 報は そ れ ぞ れの測定 条 件 下で の測 定 値に伴 う誤 差や

，

変 化があっ た といえる最小 の値を把 握 する こ とを可 能にする

．

の

1．

0−47．

9kgf におい て

，

平 均 値の

15

　

kgf

付 近 を境に

，

筋 力が小さい 場 合SEM およ び MDC はや や 小 さ く

，

筋 力が大きい_{場 合}や や大 き く見積ること が 必要であろう

、

3

，

測定 誤差の源 泉と その影 響につ い て 　

・

一

般 化 可 能 性 研 究におい て算 出 された分 散 成 分 推 定 量 に より

，

測 定 誤 差を示 す 全 誤 差 分 散に占める各 要 因の主 効 果お よび交互作 用の影 響が明ら か になっ た

。

検 者 内モ デル に おい て は

，

セ ッシ ョ ン （s）と反 復 （r）の主 効 果 の推 定 量は少 な く

，

固 定 誤 差の影 響は少ない といえる

。

し か し

，

交互作 用 （p ×s）の推 定 量 も含め る と

，

セ ッ シ ョ ンに 関連 する誤 差は全 体の

33

％程 度 とな ることか ら

，

セ ッ シ ョ ンが変 わるこ とに よっ て生じ る誤 差の影 響 は

，

反復 （r）と 比較して大 きい 。 検 者 間モデル に お い ても同様であ り

，

固定 誤 差の影 響は少 ない もの のt 交互 作 用 （p × t_）の推 定 量 も含め る と

，

検 者に 関連 する誤 差 は 全体の 36％程度 と なる こと か ら

，

検 者が変わる こ と に よっ て生 じ る誤 差の影響は

，

同じく大 きい

。

ま た検 者 間モ デル に おい て特徴 的 なの は患 者 （p）と 反復 （r） の交互作 用の推定量 が

27．

7

％ と大きい

。

こ れ は セッ ショ ン

1

の検 者

A

に よ る 測 定 と

，

セ ッシ ョ ン 2の検 者B に よ る測 定と に おい て

，

2回の反 復 測 定の内 1回 目が 大 き い 患 者 もいれ ば

，

2回 目が大 きい患 者 もい る こ とを示 し てい る。 その共 通 点は どちらも各セ ッ シ ョ ンに おいて 初 めての測 定 とい うこ とである （図

1

参 照）

。

したがっ て

，

測 定 前の説 明や練 習 を も う 少 し丁寧にするこ と によっ て

_，

こ の誤 差 分 散を減 少 し

，

測定誤差を減少 す るこ と が できると考 え られ る

。

4．

検 者 内

・

検者問の

SEM

と MDC につ い て 　検 者 内モデルで は

，1

回測 定に よ る

SEM

は

1．

8

　

kgf

で あっ た

。

これは同

一

検 者が異 なるセ ッ シ ョ ンにて対 象 者 を1回ずつ _{測 定}し た結 果を 比較 する場 合

，

測 定 値に ± 1

．

8kgf

の標 準 的 な誤 差 が生 じる こ とを示 す。 言い換 え る と

，

対 象 者の筋 力の真の値が

，

測 定 値±

L8

　

kgf

_問に 存 在 する確率 が68％ であ る とい え る

。

同 じ く検 者 間モ デル に おい て

，

1回測 定に よ る

SEM

は

2．

1

　

kgf

で あっ た

。

これ は異な る検 者が

，

異な るセ ッショ ンに て対 象 者 を1

脳 卒 中片 麻 痺 患 者の筋 力 測 定 にお け る最 適 な 測 定 回 数 467 回ずつ _{測 定}し た_{結 果}を 比_{較 す}る_{場 合}

．

_{測 定 値}に± 2

．

l

　

kgf

の標準的 な 誤 差が生 じること を 示 す。 こ の よ うに

SEM

は 測 定 時の 筋力 を点での把 握 で は な く

，

標準 的 な区間 （実 測 値±

SEM

_）で把 握 するこ と を 可能にする

。

　

HHD

に よ る筋力測定の_信頼性に関する先行研 究に よ る と

，

検 者 内 信 頼 性は良 好で あるが検 者 間信 頼 性は そ れ よ りや や劣る との報 告ll）14）15）が多い。 しかし本 研 究におい ては 検 者 内モデル と検 者 間モ デル の SEM の差は わずか

0，

3kgf

で あ り

，

その傾 向は大 き く表れなかっ た

。

こ れ は各検 者が実 施 する測 定 方 法 を

H

固定 法に統

一

し

，

事 前にマ ニ ュ アルに沿っ て練 習

・

確 認 を行っ たこ とが

，

検 者 間の誤差 を減 少さ せ た と考 えら れ る

。

　

MDC

は検知 可 能な 変化の最小値を表す

。1

回測 定に よる MDC は

，

検 者 内モ デ ル で 4

．

9　kgf

，

検_{者 間}モ デ ル で

5．

8kgf

であっ た。 これ は 同

一・

it

者によっ て行 わ れた異 なるセ ッ シ ョ ンに おけるふ たつ の 測 定 値の差が

，4．

9kgf

以 上 あ れ ば

，

ま た異な る検 者によっ て行わ れ た 異 な る セ ッ ションに お け るふ たつ の測 定 値の差が

58kgf

以上 であ れ ば

，

対象者は有 意水準を5％ と し た統 計学 的有 意 な変 化 （改 善 ま た は 悪化）を 示 してい る と 判 断で き る

。

MDC は

2

つ 以 上の測 定 値を 比較 する際に使 用さ れ

，

臨 床 場 面にお い て は重 要 な 意 思 決 定を行 う場 合

．

た と え ば 筋 力 増 強 訓練の効 果の有 無を判 断する場 合な どに有 用な 指 標 と なる。 筋 力 増 強 訓練 実 施 中の症 例におい て

，

同

一

検 者に より測定さ れ た初 期評価 と中間評価の筋 力測定 結 果 問 に

，

4

．

9kgf

以上の差が あ れ ば 訓練効果 が み ら れ る と判 断し て訓 練を継 続 する

，

逆に差が な け れ ば 訓練効果 が み ら れ ない と 判断し て

，

訓 練の頻 度

，

負 荷 量

，

内 容の 変 更や中止 を検討 する とい っ た ような使い_方力河 能で あ る

。

　 検 者 間モデ ル で は

，

異なる セ ッシ ョン

，

異なる検 者に おける

SEM

およ び MDC である こと から

，

急 性 期から 回 復 期

，

さらに慢 性 期の病 院や施 設へ と_{思 者 を紹 介 する} 際の情 報 交 換に役立つ _{有用 な指 標}とな るであろ _う

。

5

．

臨 床上最 適 な 測 定 阿数

・

検 者 数につ いて 　 SEM およ び MDC は決 定研究に より

，

測定条 件を 変 更 するこ と に よっ て減 少さ せ るこ とが できる （表

4

参 照 ）

。

たとえ ば検 者 内モ デル に おいて

，

セ ッショ ン 1回 に お け る反復測定囘数を

1

回か ら

2，3

回に増 や し

，

そ の平 均 値 を使用する こ と に よ り

．SEM

を

1．

8

　kgfから

1．

5．1．

3kgf

へ と減少 す る こと がで きる

。

ま た

，

反 復 測 定回数は 1回 に 固定し

，

セ ッ ショ ン_{回 数}を

2

回に増や し

，

その平 均 値 を 使 用 する こ とに より

，SEM

を 18か ら

1，

3kgf

に減 少 するこ とができる

。

同じく検 者間モ デ ル で は

，

セ ッシ ョ ン1回 に お ける反復回 数を増や し

，

平 均 値を使 用 するこ と に より

，SEM

を

2．

1

　

kgf

_{か ら}

1．

7，

1

，

6kgf

へ と減 少_{す る}こ と がで き る

。

ま た

，

反 復 測 定 回 数 は

1

回 に 固 定 し

，

測定す る 検者をふ た り に 増 や し

，

両 検 者の測 定の平 均 値 を使 用 する こ とにより

．

SEM

を 2

，

1kgf か ら1

．

7

　kgf_に減 少 する ことがで きる。 　では

．

臨床上 最適な測 定回数

・

検 者 数と許容さ れ る測 定誤差は ど の ように決定さ れ るべ きであろうか

。

臨床上 最 適 か どうか は

，

第1に 測 定の実 現 卩∫能 性 が 問 題 と な り

，

それ は対 象 者の受 容 性や

，

測 定さ れる職 場 環 境に影 響さ れ るであろう。 前 述し た ように

，

測 定 誤 差は測 定の セッ シ ョ ンや反 復回数 検 者 数 を増や せ ば増やすほ ど理 論 的 に は減 少 する。 し か し

，

脳 卒 中 片 麻 痺の ような 患 者へ の 反 復 測 定 は

3

回 程 度が限 界で

，

そ れ 以上の測 定は筋 疲 労 や 意欲の _低下 を招き

，

同

一

条件で の_測定は現 実的 で は な いで あ ろう

。

そ れ よ り も セッ ショ ン 回数を増や し

，2

日 間に分 けて測 定を行う方が

，

患 者に_負担の少ない _{筋力 測} 定であると もい える。 また

2

日間に分 けることによ り

，

その 日の 体 調による測 定へ _{の 影 響 を少 な く}で き

，

測 定 時 点での対象 者の筋 力を 正確に 把握で き る ともい え る

。

し か し

，

忙 しい 職 場 環 境である場 合や

，

対象者が定 期 的に し か来院 し ない場 合な ど に は2 日続けて筋 力測定を行う こと自体が 困 難 か も し れ ない

。

同 じ く

一

人 職場な どでは 複 数の検 者が測 定に参 加 するこ とも困 難である。 また

，

測 定に要 する時 間 も実 現可能 性に影 響 する

。

我々 の先 行 研 究9）で は

，

H 固定 法に よ る筋 力 測 定に て

，

説 明や練 習 を含め た

1

回 測 定の平 均 時間 は

2

分

12

秒であっ たこ と か ら

，

3

回 測定で は

6

分 程 度の 時間 が 必 要 で あ ろ う

。

対象者の _筋力評価に

6

分の_{時 間}を割くこと が で き ない_程 の忙しい_{職 場 環}境 で あ れ ば

，3

回の測 定は実 現可能 性が ない とい _うこ と に な るD 　 第2に臨 床上最 適 かどうか は

，

どの程 度 まで 測 定 誤 差を許 容 する か

，

時 間の経 過に よ る対 象 者の変 化へ の 感 受 性が 問 題となる

。

つ _{ま り脳卒 申 片 麻痺患 者}の_膝伸 展 筋 力 を経 時 的に 測定し

，

その変 化に よっ て治療 継 続や 中 止の 臨床判 断 を する に は

，

SEM お よ び MDC が膝伸 展筋力の変 化に対応可 能な程 度の もの でな けれ ばな らな い

。Flansbjer

らの前 述し た歩行パ フ ォ

ー

マ ン ス テス ト の信頼性 研 究では

，

SEM が平 均 値の 10％以 下で あれば テス トの感 受 性が よく

，

変 化 を捉 え られ るとの基 準 を示 し てい る18）

。

脳 卒 中 片 麻 痺 患 者の麻 痺 側 膝 伸 晨 筋 力の 回 復は患 者に よっ て異 なるが

，

本 研 究に おいて も 同 様 に 平 均 筋 力 測 定 値の約

10

％ の測定誤差 を許容 する な ら ば

，

SEM

を対 象 者の 膝 伸 展 筋 力の全 平 均値 15

．

3　kgfの 10％ である

L5

　

kgf

_{程 度 に 抑 え る}べ き とい える

。

　こ の実 現 可 能性 と変 化へ _{の受容性とい う}

2

_{つ の基 準 を} 考 慮して臨 床上最 適な測 定回数

・

検 者数 を検討 する と

，

同

一

検者に よる測 定 を 行 う場 合に は

，1

回の セ ッショ ン にて 2

，

3回の反 復 測 定 を行 う （

SEM

は そ れ ぞ れ

1．

5

　

kgL

l，

3kgf

）か

，

2 日に分 けて （2回のセ ッシH ン）に て 1 回の み 測定 （SEM は1

，

3　kgf）を行 うこ とが推 奨さ れ る

。

468 理 学 療 法 学　第37巻第7号 異 な る 検 者 に よ る 測 定では

，1

人の検 者 に よっ て 3回 反 復測 定 （

SEM

は

1．

6

　

kgf

）を行 うこ と が推 奨さ れ る。 結 論 　 今 回

，

脳 卒 中 片 麻 痺 患 者の

HHD

を使 用 した 麻 痺 側 膝 伸展筋 力測定に お け る 測 定 誤差の傾向

，

お よ び臨床 上 最 適な 測定回数

・

検者数お よび測定 誤差

・

最 小検 知変化を 検 討し た

。

等尺性 膝 伸展筋 力測定に は 固定誤差は存在し ない が 比 例誤差 が春 在し

．

筋 力 測定 値が

．

E．

昇 するにつ _れ て

，

測 定 誤 差 も緩 や か に

L

昇 する傾 向 が あるこ とが 示 唆 された

。

また

．

様々な 測 定 条 件にお ける測 定 誤 差

・

最 小 検 知 変化 が 明 ら か に な り

，

この情 報は臨床現場での 筋 力 評 価に おい て有用 な情 報と な る で あ ろう

。

今 後は他の疾 患や筋群につ いて_検討 する と と も に

，

さ ら に臨床的有用 性を高め る た めの工夫を検 討して い _きたい。 謝 辞 ：_{本 研 究}に ご指 導

・

ご協 力いた だい た西 大 和リハ ビ リ テ

ー

シ ョ ン病 院 　 高 取 克 彦 氏 （現 畿 央 大 学 准 教 授 ）

，

梛野浩 司 氏

，

宇 都いつ み氏

，

府 中 病 院　手 塚 康 貴 氏

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小 川真司 氏

，

松本 運 加 氏 に感 謝す る

。

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469

<Abstract>

A

CIinically

Relevant

Measurement

Number

of Times toMeasures

Knee

Extension

Strength

with

Stroke

Patients

-

Estimation of Measurement Errors by

Applying

Generalizal)ilityTheory

-KelltareTOKUHISA, RPT, PhD, Koki IKUNO, RPT, Kayo TSURUTA RPT Dqpartment ofRehabilitation Medieine,NishtyanzatoRehabilitationIfospital

Masaki

KITAURA,

RPT

Department

ofPh:ysical

7Ihercop)t,

wakayama

Pdysical

7Vtercrpy

Cotlage

Koji

SHOMOTO,

RPT,

PhD

Departnzent

_ofPdysical

ThermpM FZzculty

_ofHbalth

Science,

Klo

U)ziversity

Tomeaki SHIMADA, RPT, PhD

Departrnent

ofRehabilitation

Science,

1fobe

Uitiversily

Grczduate

School

ofHealth

Sciences

Pur[pose:

The

purposes of thisstudy were to assess the trend of measurement errors, and to_provide

with clinlcally useful indexes forthe standard error of measurement

(SEM)

and minimal detectable ehange

(MDC>

while measuring isometricknee extension strength using

hand-held

dynamometer

with stroke _patients,

Methods: Fifty-fivestroke patientsparticipated.

Strength

measuremene was performed

by

two raters.

One

rater _performed

2

measurement sessions of

2

repeated measurements. The other rater _periormed

only second session. Bland-Altman analysis was used toassess the trend of measurement errors.

Generalizability

theory was used toestimate SEM and MDC invarious measurement conditions in which

the

numbers of sessions or repetitions were changed.

Results: There were no fixedmeasurement errors, while _proportionalmeasurement errors were seen inboth intraraterand interratermodeL SEM and MDC were 1.8kgfand

4.9

kgi

in

the

intrarater

model.

2.1

kErf

and 5.8kgf intheinterratermodel.

They

decreased

under measurement conditions

in

which the numbers of sessions or repetitions were changed.

Conclusions: These results suggest _thata clinically relevant measurement condition is

2

or

3

repeated measurements

in

asingle session

in

the

intrarater

model, and

3

repeated measurements

by

a