術前の歩行能力と術後下肢深部静脈血栓症合併の関連性について

理学 療 法 学

　

第31巻第

2

号 ll3

〜

U8

頁 〔

2004

年

）

報 　 　告

術 前

の

歩 行 能力

と

術 後

下

肢 深

部

静 脈

血

栓

症 合

_併

の

_{関 連}

_性

に

つ

い

て

一

_{全 人}

_工

_{膝 関 節 置換 術 が施 行 され た 関節 リ}

ウ

マ

チ患 者

に

お け

る

検

討

＊

佐

々

木賢太郎

1）

　

千 田

益 生

1）

　

石

倉

　　

隆

2）

　

太 田 晴 之

1）

　　　　　

森

　

剛

士

1）

　

築

山

尚 司

1）

　

井

上

　

一

1） 要 旨

　

本 研 究

の

口的

は

，

術 前

の

歩 行 能 力

と

術 後

の

深 部 静 脈

血

栓 症 合 併

の関

連 性 を

明 ら か に

す

る こ と に あ る

。

全

人

．

［：

膝 関 節 置換 術 が 施 行 され た 関 節

リ ウマチ

患 者

34

例

を

，

術 後

7

日 目の

D

−

dimer

値

が

10

μg／ml 以 ヒ

（

D

群 ）

， あ るい は

未

満

（

N

群 ）

の

2

群 に

分 け

た。

各 群

の

術 前

にお

け

る

年 齢

，

性 別

，

術 側

，

Steinbrocker

分 類

に よ るstage

，

な ら び にclass

，

体 重

，

　

Functional

　

Independence

　

Measure

，

お よ

び

The

　

Timed

　

Up

＆

Go

testの

8

項

目につ い て

，

比

較 検 討

した。 その

結

果

，

歩 行能 力

を

表

す

The

　

Timed

　

Up

＆

Go

　

test

の

所

要 時

間

の み に

有意 な 差

が

認

め

ら

れ

，

術 前

に おい て

D

群

は

N

群

よ り も 時

間

を

要

し てい た

。

ま た

，

回帰 分析

の

結 果

，

The

　

Timed

　

Up

＆

Go

　

test

の

所 要 時

間 は

，

　

Steinbrocker

の stage

，

つ ま

_{り疾 病}

の

進 行 度

に

依 存

してい た

。

こ の こ とか ら

，

術

前

に お け る 歩 行 能 力の低 下 は

，

術 後 深 部 静 脈

血

栓 症 合 併

の リ ス クフ ァ ク タ

ー

であ り_，

術

前

か ら

歩

行

能 力

を 改

善

して い

く

必

要性

が

示 唆 さ

れ た。

キ

ー

ワ

ー

ド

　

DVT

，

歩 行能 力

，

術 前

は じ

め

に

　

深

部

静

脈

血

栓

症

（

Deep

　

Venous

　

Thrombosis

：

DVT

）

は

，

あ らゆ る

手術 後

の

合 併 症

の ひとつ と して よ く知 ら れ て お

り

，

続 発 す

る

肺 塞 栓 症 を

予

防 す

る た め に も

，DVT

の

検 索

と

治療

は

必 要

不 可

欠

で あ る

。

従 来 か ら

DVT

の

予

防

と して

，

弾

性

ス トッキング1）

，

間 欠 的 空

気

圧 迫

装 置

2）

，

ま

たヘ パ _リンな どの

_{薬 物 療 法}

3）は

臨 床 場 面

に

お

い て よ

く

用い ら れ てい る が

，

近 年

，

そ

れ らに

加 え

て

運 動 療 法

に よ る

予

防

効 果

が 理

解 さ

れ てい る

。

Buehler

ら4｝の

_{報 告}

で は

，

人

工

股 関節 置 換 術 後

の

検 討

に おい て

，

術 後

の

早 期 荷

重 が

DVT

合 併

の予

防

と な るこ と を

明

ら かに し てい る。

ま

た_，

Leali

ら5〕のセ メ ン トレス の

下 肢 人

工

関節 置 換 術

＊

　The　Relation　between　Gait　Ability　beforc　Operatien　and

　Cempiicated　Deep 　Venous 　Thrombosis　Qn　Lower　Limb　after

　Operation　in　Patients　with 　RheumatoiCl　Arthritis　Undergoing

　 Totul　Knee　Arthroplasty

l）岡山 大学 医学 部 附 属病 院リ

ハ

ビ リ テ

ー

ション部

　 （〒700

−

8558_{岡 山 県 岡 山 市 鹿田町2}

−

₅

−

_1｝

　Kentaro　Sasaki

．

　RPT

．

　BA

，

　Masuo 　Senda

，

　MD

，

　PhD

，

　Haruyuki　Ota

，

　RPT

，

　Takeshi　Mori

，

　RPT

．

　Hisashi　Tukiyama

，

　RPT

，

　Hajime　Inoue

，

　MD

，

　PhD ：CentraL　Rehabititation　Service

，

　Okayama 　University

　Hospital

2） 広島県立保 健 福 祉 大 学 理 学 療 法 学 科

　Takashi　Ishikura

，

　RPT

，

　PhD ；Depar匸ment 　ef　PhyslcaL　Therapy

，

　Hiroshima　Prefectural　College

【

｝f　Ilealth　Sciences

　（受 付日　2003年7月3H

、

受理 口　20D3 年 10 月25　

m

に

関 す

る研

究

に おい て も

，

従 来の 予 防 法 と と もに

，

早期

全 荷 重 を行 う

こと が

DVT

合 併

の

減 少

に

効 果 的

で

あ

る こ

と

が 示 さ れ てい る

。

しか し

，

術 直 後

の血

栓

は 血

管 壁

に

付

着 して い ない

_浮

遊［血

栓

（

Free

　

Floating

　

Thrombosis

：

FFT

） が 主体

で

あ り

6）

，

　

FFT

_の

_{存 在}

_{下 に お}い て

，

持 続

的 な筋 収 縮

・

弛緩

が

生

じる

と

，

静 脈

還 流 が

増

進

す

る こと に よ り

肺

血 流 が

増

し

，

肺

塞

栓

症へ

_{移 行 す}

_る

_{危 険 性 が 高 く}

な る

。

よっ て

，

術 直 後

か ら

早 期 荷 重 を行 な うた

_{め に は}

，

FFT

が

否 定

さ れる こ とが

条 件

で

あ

り

，

盲

目 的 な 早 期 荷

重

は

避 け られ な け

れ

ば な

ら ない

。

ま た，

術 直 後

の

疼 痛

が

強

い

状 態

に おい て は

，

積 極

的 な 運

動 療 法

の

介

入 が

逆

に

疼

痛

を 増 悪 さ せ

，

そ れ が

不 動

を

導 く

こ と と な

り

，

結 果

と し て

DVT

合

併

の

危 険 性

を

増 加 さ

せて

し ま う

可

能 性

が

高

い

。

こ の よ

う

に

，

術 後 早 期

か ら

運 動 療 法

に よっ て

DVT

を 予 防 してい

_く

に は

，

患 者

の

体 力

と

疼 痛

の耐

性

に

限 界

が

あ

る。

術 直 後 か ら

DVT

の 予

防

を 試 み る こ と が

多

い が

，

術 後

に

想 定

さ れる

手

術 侵 襲 に よ る 疼 痛 と 術 後

安 静

に

対

し て

，

術

前

か ら

個

人の

身 体 能 力

を 改 善 し て お

く

こ とが

重 要

で あ る

。

術 前

か ら

身 体 能 力

が

低

下 し てい る 症 例 で は

，

術

後

の

疼 痛

，

臥 床に よ

り離 床

が遅れ

，

DVT

合 併 率 は 高 く なる もの と推 測 さ れ る

。

本 研 究では

，

術 前

の

歩 行 能 力

の

低

下 が

術 後

DVT

合

併

の リスクフ ァク タ

ー

で

あ

る こと

を

明 ら か に

す

るこ と を

目的

と

す

る。

114 琿

．

学療法 学　 第

31

巻第

2

号

　 　 　 　図

1

　

TKA

術 後の下腿 静 脈 造 影 所 見

（左 図 ）fMing　defect　slgn ：血

栓

に より

，

血L管 内 腔が狭 窄 し

，

ジェ ッ ト流 が認められる

．

（右 図 ）cut 　off 　sign ：1［［1

．

管 内腔 に 血栓が 占拠 し

，

ヒ行 す る 血 流 が途 絶 する

。

対 象

お よ び

方 法

　

関節

リウマチ

（

Rheumatoid

　

Arthritis

：

RA

） によ

り

全 人 工

膝 関 節 置

換 術 （

Total

　

Knee

　

Arthroplasty

　l　

TKA

）

が

施 行 され

た

34

例

を

対 象

と し たtt

対 象

の選 択 に おいて

，

 

．

入 院 時 に

独 歩

可

能

，

  神 経 学 的 徴 候

を

認

め ない

，

 

初

回 置換

で あ る

，

 

．

術

中，

術 後

に

合 併

症が

な

い

，

こ と を

条

件

と し た

ロ

　

DVT

合 併

の

判 定

に は

，

二 次 線 溶の 指 標で ある

D

−

dimer

と静 脈 造 影 検 査 （

図

1

）

を

用

いた

。

　

D −dimer

と は_， フ ィブ リン

あ

るい はフ ィブリ ノゲ ン

分 解 産 物

（

Fibrin

〔〕rFibrinogen 　

Degradation

　

Products

：

FDP

）

の

う

ち

，

ブイブ リン のみ が プラ ス ミンに よ

り線 溶

さ れ て

形 成 さ

れ る 分

画

で

あ

る η。

Shiota

ら s〕_は

_，

_{下 肢 入］}

₁

_関

_{節 置 換 術}

後 患 者

に

対

し

静 脈 造 影 検 査

を

施 行

し

，

DVT

陽 性 群 は

陰

性 群

に 比べ

，

術 後

7H

目

の

D

−

dimer

が

有 意

に

高値

を 示

す

こ と を 明 ら か に し た

。

さ らに

，

TKA

施 行

患

者

の術

後

7

日 目

にお

け

る

D−dimer

値

を

10

_μ

g

／ml で

区 切 り

，

静 脈 造

影

に て

DVT

陽

性

と 判 断 さ れ た

群

に おい て

7

口

目

D

−

dimer

が

10

μgi

’

ml 以 上 を 示 した

確 率 （

感 度

：sensitivity ） は

94

．

4

％

，

逆 に

DVT

陰 性

と

判 断

され た

群

で

7

日 目

D

−

dimer

が

10

μ

g

／ml

未 満

で

あ

っ た

確 率 （

特

異 性 ：speci

−

ficity

）は

90．

0

％ と

，

　

D

−

dimer

が 臨 床におい て

レ分 優

れ る

も

の で

あ

っ た と

報 告

してい る

（

図2）

。

本 研

究

に お い て も

，

こ の基

準

値 を も と に

，

TKA

術 後

7

日 目の

D

−

di

【ner

値

が

10

μ

g

／ml

以

上 を

D

群

，

10

μg！ml 未 満 を

N

群

として

，

2

群

に

分

けた

。

　

比

較 項 目

と して

，

年 齢

，

性 別

，

術 側

，

Steinbrocker

分

類

の stage

，

な ら

びに ctass

，

体

重

，

　

H

常

生

活 能 力

と し て

Functional

　

Independence

　

Measure

（

FIM

）

，

お よ び 歩

行 能 力

と し て

The

　

Tirned

　

Up

_＆

Go

　

test9

｝

_（

Up

_＆

Go

test

）

の

8

項

凵につ い て術

前

に

評 価

し

，2

群 問

に て

比 較

し

た

。

　 統 計 学 的 処 理

に は

，

性 別

，

術 側

，Steinbrocker

の stagc

，

な ら び にclassにつ い て は

Mann

　

Whitney

　

V

−

test

を

，

年 齢

，

体

重，

FIM

お よ び

Up

＆

Go

につ い て は unpaired 　t

−

testを 用い た

。

ま た

，

　

D

群 内

に

お

いて

，

　

Up

＆

Go

　test _と

_他

の リスク ファ ク タ

ー

との 因

．

果 関 係 につ い て

検 討 す

る

た

め

，

他

の リス ク フ ァ ク タ

ー

を

独

立

変 数

，

Up

＆

Go

　

test

を

従 属 変 数

とし て

，

単 回帰 分 析

を 用いて

検 討

し た

。

す

べて

，

5

％

水

準

に て

有 意 判 定

を

行

っ た

。

TKA

ク リニ カルパス

　 術 前

は

，

両 ド肢

を

巾心

と し た

筋 力 増

強 運 動， なら び に

全 身 調 整 運 動

，

及

び

卓椅 子 駆 動

，

松 葉 杖

歩

行 練

習

を行 う

。

術 後

は

3〜5

日 凵よ

り

理

学 療 法

が 再

開

と な り

，

病 棟 で は

持

続 的

他 動

運

動 （

Continuous

　

Passive

　

Motion

：

CPM

）

を行

い

，

理 学 療 法

室では 大 腿 四 頭 筋 を 中 心 と した

術 側

・

非 術 側の ド

肢 筋 力 増

強 運 動

_，

ロ

ー

ルバ

ー

を 用い た

自動

運

動

に よ る

膝 関 節

卩∫動 域 運 動 10 ）

，

及び

部 分 荷

重で の立

位

・

歩

行

練 習 を 行

う

。

術 後

7

日 目

以 降

，

全

荷

重 が 可 能 と な り

，

病 棟での

CPM

は

終

r

し

，

理

学 療 法

室では

筋 力 増

強 運 動

，

関

節

可

動

域 運 動 か ら 歩 行 練 習 （松 葉 杖 歩

行

か ら

T

字 杖 歩 行

）に

移 行

し

，

術 後 約

3

週 で 退 院

と

なる。

以

上 の

過 程

で術 前 後の理 学

療 法

プロ グ ラム は

進

め ら れ る11）

。

術 前の歩 行 能 力と術 後 下 肢深 部 静 脈 血栓 症 合 併の関 連 性につ い て

115

肺 塞

栓

症

予

防 プ

ロ トコ

ー

ル

　

当 院 整 形 外 科で は

，

DVT

の検 索 に 線 溶 系の 指 標で あ る

D −dimer

の 測 定 と

静

脈 造

影 検

査 を 用いてい る

。

　

DVT

の

_{検 索}

は

，

入 院

時

，

術

後

，

お よ び 退

院 前

に

行

わ れ る。

DVT

陽

性

と

診 断

さ れ た

場 合

，

理

学 療 法

は

中

止 と

な り

，

約

1

週 間

に

わ た り血栓 溶解 療 法

が

施 行

さ れ

，

こ の

間

は

絶

対 安 静 とな

る

。

その

後

，

抗 凝

固

剤 内服 と

なっ た

時 点

で理

学 療 法

は

再 開

と な る

（

図

3

）

。

　

DVT

の

予 防

と して

，

術 前

は

理 学 療 法

に よ

り下 肢 筋

ポ

D ・

dimer

_（

μ

91m

置

）

20

　

一

：

Sensitivlty9

15

　 　

₉₄

＝ 　　 　 　　 　 　　・

．

4

％　 　

・

■

_：

●

：

◎

・

　　 　　　　 　　　　 　　　　 　　　　 　

・

■ ● o 　　　 　　　　 　　　　　 　　　　 　　　

．

昌

5

：

：

°

　

　　

Specific

竜

_y

o　 　 　　 　 　　 　 　　 ニ

゜

　　

90

．

0

％

0

DVT

　negativeDVT 　

positive

　 　 　 　 　

図

2

　

TKA

術 後

7

目目の

D

−

dimer

値

TKA

術 後

，

7N

目の

D

−

dimer

に おい て

，

　cut　off　value を 10

μg／ml に設 定し た場 合の

，

　sensitivity

，

お よ び specifrcity （文 献

7

より

）

，

ンプ

機 能

の

改 善

，

な

ら びに全

身調 整 運 動

を

行 う

。

術 中

は

非 術 側

に

，

術 後

は 両

足

部

に

，

車

椅

子

移

乗

ま

で の

3〜5

日 間

，

間 欠 的 空 気 圧 迫 装 置 を 用い て

静 脈

還 流 を

促 す

。

その

後

，

再

び 理

学 療 法

にて立

位

・

歩 行 練 習

に よ

り早 期 荷 重

を

行

い

，

DVT

を

予 防

している12）。

結

果

　

術 後

7

日 目の

D

−

dimer

に よっ て

2

群にわ

け

ると

，

　

D

_群

は

20

例

，

N

群

は

14

例

と

な

っ

た

。

2

群 間

で

各項 目 を 比 較

した結 果

，

唯

一，

歩 行 能力

で

あ

る

Up

＆

Go

　

test

に おい て

2

群 間 に 統 計 学 的 な 差 を 認 め

，D

群 は

31

，

5

±

16

．

8

秒

，

N

群 は

19

．

4

±

8

．

5

_秒

と

，

D

群 は

N

群

よ

り も有 意

に

時 間

を

要

して いた

（

p＜

．

05

）

。 ま た

，

年 齢

につ い て は

，

D

群

は

65

．

1

±

9

，

5

_歳

，

N

_群

は

58

．

0

±

ll

．

7

_歳

で

あ

っ たが_，

統 計 学

的 な 差

は

認

め

ら

れ

な

かっ た

（

表

ユ

）

。D

群 内

に お け る

歩

行 能

力 と

他

の リス クファク タ

ー

との

因 果 関係

につ い て

，

単 回帰 分 析

を

用

い た

結 果

，

Steinbrocker

の stage

分 類

に のみ

，

有 意 な 相 関 が 認

め

られ た （

r

＝．

47，

p

〈

．

05

）（

図

4

）

。

年 齢

， およ びその

他

の要

素

につ いて は

，

有 意

な

相 関

は

認

め ら れ な かっ た

。

考

察

D

−dimer

は

，

　

DVT

の

存 在 を把 握 す

る

上

で

，

有

用

な

マ

ー

カ

ー

で

あ

る。

D

−dimer

の

、

ヒ

昇

は

，

何 ら かの 血 栓 性 病 変の

存 在 を 意 味 す

るB》

。Sassa

ら13）の

報 告

に よ る と

，

D

−

dimer

は

DVT

発

症 か ら

2

週 間

以

内

で

特

に

DVT

の

存 在 を

よ く反 映 し

，

慢 性 化 す

る につ れ て

DVT

に

対 す

る

特

異

性

は

低 く な

る。

特

に

D−dimer

は

，

続

発

す

る

肺

塞

栓

症 に

対

　

手

術

後

7〜 13

日 目

血 栓 溶

解 療

法 開 始

　　　 ＜

　　　 〜

　　

ノ

異 常

　 　 ’

〈 術 　 前 〉

 

丶

、

陥

査

1

査

検

　

〜

検

影

る

1

固

造

後

凝

脈

稀

静

血 栓 （

＋

）

●

　

■

　

幽

　

■

　

■

　

■

　

■

　

■

　 凝 固 検 査

静 脈 造 影

検

査

血 栓 ・

＼

下 大 静 脈

フ ィ

ル タ

ー

　　 　 留 　 置

正

常

．

璽

．

窟

〜

’

ー

…

▼

▲

≡

血

栓 （

＋

）

：

手 術 後

1

，

3

，

7

日

El

　 凝

固

検 査

D −

dimer

　

＜

10

μ

9

／

ml

　

O

　

栓

　

血

↓

／

臨 床 症 状

の

チ

ェ ッ

ク

図

3

　当 院 整 形 外科に おける下肢 人工関節 置 換 術 後の肺 塞 栓 症 予 防 プロ トコ

ー

_ル

ll6 理 学 療 法 学 　第

31

巻 第

2

号 表 1 術前に お け る各群の測 定 結 果

D

　群 （

N

＝

20）

N

　群 （N

＝

14） P値 榔

oo

（ − 年 齢 性 別 術 　側 stagectass 体 重

FIMUp

＆

Go

穢 ）   億 尠

65

．

1

　±　

9

．

5

　　　　　

58

．

0

　±　

11

．

7

　　　　

0

．

06

男

3

　 女 17 　 男 2　 女 12　

0

．

97

右

12

左

8

　 右

9

　 左

5

　 　

0

．

83

111

⊥4　

1V6

　　　

1Hl2

　1V2 　　　　0

．

44

H7

　　　

11113

　　

118

　　　1116　　　　

0

．

28 49

．

5　±8

．

5

52

．

8±

9

．

6



0

，

30

112

．

8

±

8

．

7

　　　　

111

．

3

±　

7

．

4

　　　　　

0

．

63

3

］

．

5　±　

16

．

8

　　　　　

19

．

4

　±　

8

．

5　　　　　

0

、

02

ξ

蒙

50

窶

0

○

○

薦

○

s

平 均値±標 準 偏 差

．

stage

，

　class；

Steinbrocker

分 類

．

　

FIM

：

Functiona

］

Independence　Measure

．

　Up ＆ Go：The　Timed 　Up ＆ Go　test

．

皿 　 　 　

w

S重einbrocker

，

s　stHge

y

＝

26

．

7x

−

50

．

3

r

＝．

47｛P

＝．

胆） 図 4

　

Steinbrocker

の stage 分類と

Up

＆

Go

　testの回

帰直

線

す るス ク リ

ー

ニ ング と し て も その

_{有 効 性}

が

示

さ れ て お

り

14｝

，

こ の こと か ら

，D −dimer

は

肺

塞

栓

症へ

_{移 行}

し や

す

い

，

急 性

の

DVT

の

存 在

をよ

く反 映 す

る こ と を

示

し て い る

。

ま

た

，

静 脈 造 影 検 査 と比

べ

，

_{簡 易}

_に

，

_かつ

_{低 侵 襲}

で

検 索 す

るこ

と

が で

き

る

。

人

．

r

：

関節

に

限 らず

，

術 後 急 性

期

に おいて

，

理

学療 法

を 進 め る 上 での リスク

管

理 と し て，

D

−

dimer

は

有 用

なマ

ー

カ

ー

で あ る

。

　 当 院 整 形 外 科

の

報 告

に よる と

，

TKA

術 後

DVT

を

合

併 す

る

確 率

は

64．

3

％ に

も及

ぶ 8〕。 しか し

，

こ の

高

い

合 併

率

は

，

手 術

その

も

のだ け が 原 因 で は な

く

，

個 人

の

素 因

に よっ て も 大 き く影 響 さ れ る

。

従 来 か ら

DVT

リス クフ ァ ク タ

ー

と

し

て

，

肥 満

15）

，

高 脂

血

症

16）

，

心

血

管 系 疾 患

の 既

往

17）

，

妊 娠

18）な どが

あ

る が

，

神 経 麻 痺

，

あ

るい は

臥

床

など の運

動 機 能

・

活 動 性

の

障害 も

，

その

代 表 的

な

も

の と し て よ

く

認 識 さ れ てい る19

’

）

。

現 在

の よ

う な

予

防 的 治

療

が

確

立 さ れて い ない 約

50

年 前の

DVT

の 発 生 頻 度 は

，

1

週 間

のベ ッ ド上

安 静

に よっ て

15

％

，

1

週

間

以 上 で は

80

％

に

も及

ぶ とい

う報 告 も あ

る20）。 ま た

臥 床

は

．

lrl［流 の

低

下 だ けで はな

く

， 血

液

の

粘 性

や

静 脈 弾性

の

低 下

にま で

影

響

を 及 ぼ す 21〕

。

つ

ま

り， 運

動 機 能

・

活 動 性

の

障 害

に よ

り

，

Virchow

　triad _{と し}て示 さ れ る

，

　

lllL

管 壁

・

_血

流

・

i

「

1

腋 性 状

の

す

べ てが

障 害

さ れ る。

今 回

，

あ えて

機

能

的 予備 力

の

低

い

RA

患 者

を

対 象

に

選 択

し

，

神 経 麻 痺

や 臥

床

は な

く

と

も

，

その

歩 行 能 力

が

低 下

してい る

場

合

，

術

後

の

D−dimer

が 上

昇 す

るこ と

を 明 らか

に

し

た。

本 研 究

で は

，

Steinbrocker

分 類

，

および

FIM

につ い て

も検 討

し たが

，

疾 病

の

進 行 度

や 日

常

生

活 能 力

におい て

2

群 間に差

を認

め

な

かっ た。

Up

＆

Go

　testは

，

バ ラン ス

能 力

や 歩

行 能 力

，

あ

るい は 屋

外

で の独 歩 能 力 な ど と 柑 関 す る が

，

そ れ だ けで な く個 人の 日常 に お け る

活 動 性

，

あ

るい は

身

体 能

力 を 反 映 してい る もの と

考

えら れ る。

歩 行 能 力

は

疾

病

の

進 行 度

に

影響 を及

ぼ

さ

れるが

，

同程 度

の

_{関節 破 壊}

，

あ

るい は

同程 度

の 日

常

生

活 能

力 を 有 してい た 場 合

，

歩 行 補 助 具や装 具 な ど を 用い てで も

，

その 活 動 性 を

保

っ てい る 症 例では， 筋ポ ンプ だけでな

く

，

心

・

肺

ポンプ も 保 た れ て お り

，

良好

な

循 環

状

態

に よ

り身 体 能

力

は 比

較

的

維 持

さ れ る

。

逆 に

，

疼 痛

，

あ るい は

動 く

こ と に

対

して

消 極 的

な

症 例

は

，

疾 病

に 二

次 的

な

廃 用

症

候 群

を 重

積

し

，

術 前

か

ら凝

固

系

が

亢 進

し

た 状 態

に

あ

る

も

の と

推 測 され

る。

そ

の

状 態

で

，

千 術 侵 襲

が

加

わ る と

，

術 後

の

臥 床 も相 ま

っ て

，

DVT

は 必 発 とな る

。

この よ

う

に

DVT

を

合 併

す る 症 例 は

，

長

期 間

の疾

病

と

廃

用 に よ

り静

脈

還 流 だ

け

で な

く

，

全

身

の

循 環

が

低

下 してお り

，

そ れ が さ らに

身体

能

力

の

低

下

を招 く

とい

う悪循 環

に

陥

っ ている。

　 年 齢

は

，DVT

の リス クフ ァクタ

ー

と

し

て よ

く知 られ

てい る

。

加 齢 に 伴い心

・

肺

・

血

管

およ び

筋 機 能

の

衰

退と と も に

活 動性

は

減

少 し

，

血 流 は

低

下 す る

。

ま た，

内 皮

細

胞

か ら

産

生 さ れ る 抗 凝 固

物

質

であ る プロ ス タ サ イ ク リン は

，

加 齢

に

伴

い

，

その産 生 量 が

低

下 さ れ ること が 知 ら れ て いる 22）。

本 研 究

に

お

い て

も

，

統 計 学 的 な 差

は

認

め

な

かっ た が

，

D

群

は

N

群

よ

り も高 齢

で

あ り

，

年 齢

の

要 素

は 無 視 で き ない もで あっ た

。

本 研

究

におい て

注

目 した

歩

行 能 力

が

，

加 齢

に よっ て

影

響

を

受

け る二

次 的

な

要 素

で

あ

る こと を

否 定

す る た め

，

単

回

帰

分 析 を 用い てそ れ らの 因

果 関 係 を検 討 し

た。

そ

の

結 果

，

加 齢

に

関 係 な く歩 行 能 力

は

推 移

し て お

り

，

年 齢 が増 す

ほ ど

，

歩 行 能 力

は

低 下 す

る こ と は 否

定

さ れた

。

しか し，

今

回は

検 討

で

きな

かっ たが

，

RA

発 症 か ら

手 術

に 至 る

年 ま

での

期 間

につ いて

も考 慮 さ

れ るべ きであ る

。

若 年 発 症

で

，

長 期 罹 患 患 者

に

お

い ては

，

目

常

生

活 同様

，

歩 行 能 力

も 十 分

代 償 す

る だけの

身体 能 力

，

あ るい は 期 間 が あ り

，

その分，

Up

＆

Go

　

test

も短 時 間

で

行 う

こ と がで

き

る

。一

方

，

高 齢 発 症

で

，

急 速

な

関節 破

壊 を 呈 する症 例で は

，

疼 痛

に

対 す

る

耐 性

も

低 く

，

ま た

代

償 手 段 を身

につ

_け

る だ

け

の

身 体 能 力

や

期 問

に乏 しい た め

，

歩 行 能力

は

低

下 してい _{る も}の と 推 測 さ れ る

。

この よ

う

に

，

RA

患 者の歩 行 能 力において は

，

年 齢の みの 要

素

だ けでな く， 発 症か らの 期 間や

病 勢

につ い て も

考 慮

する 必 要 が

あ

る。

　 脳 卒 中 後

の

DVT

発 生 に 関 す る 研 究 に お い て

，

Oczkowski

ら23）は

，

　DVT 合 併 の フ ァ ク タ

ー

と し て

，

術前

の

歩行

能

力

と術 後下肢 深

部

静 脈 血 栓 症 合 併の 関連 性につ い て

117

麻 痺の重 症 度 と と も に

，

日 常 に お け る

活 動 度

を あ げ て お

り

，

ベ ッ

ド臥 床 者

，

お よ び

車椅 子 依 存 者

に

DVT

が

合 併

し や

す く

，

逆

に

歩 行

が

自

立 してい る

者

に

DVT

合 併 者

が いなかっ た こと を

報 告

し てい る。 こ の

報 告

は

，

対 象 疾 患

は

異 な

る

も

の の

，

本 研 究

の

結 果 を支 持 す

る

も

ので

あ り

，

個 人の歩 行 能

力

，

お よ び 活 動 性の 低 下 は

，

DVT

合

併

の リス クファ ク タ

ー

で あ ること を

表

し てい る

。

RA

患

者

の

筋 力

，

あ るい は

最

大 酸

素 消 費

量 は

，

変

形

性 関 節

症 症

例

や 運

動 習 慣

のない

_{健 常}

人 よ り も

低

下 してい る こと が

報 告

さ

れ

て い る 2抛 5）。

RA

患 者

の

筋 力 低 ド

は

，

廃 川

の

要 素 を

多 分

に

含

ん でい る24，

。

ま た

，

Minor

ら

の

報 告

で

は

，

　

RA

を

罹

患 し た

女

件

患 者

に おい て

，

最

大

酸 素 摂 取 能

力

の

_低

下 が

著 明

で あ

り

，

その

原 因

は

末 梢 骨 格 筋

に お

け

る

酸 素 利 用

の

低 下

に

あ

る と

考 察

してい る25〕。

RA

患 者

に

対 す

る

筋 力

増 強運 動

や

自転 車

エ ル ゴ メ

ー

タ

ー

な ど

の

有 酸 素 運 動

は

安

全 性

と と

も

に26）

，

そ れ ら

によっ て

，

筋 力

や

最 大 酸 素 消

費 量

は

改 善

し

得

るこ とも

報

告 さ れ ている2427 ）

。

術

前

に お け る

歩 行 能 力

の

低

下 は， 術

後

DVT

合

併

の

独

立 し た リ スクフ ァク タ

ー

で あ る

。

こ の こと は

，

術 前

か ら

歩 行 能力

，

お よ び 活 動 性 を 改 善

す

る こ とが

，

術 後

DVT

合 併

の

予 防

につ

なが

る

可 能 性 を示 唆 し

て い る。

疾 病

に

廃 用

が

重 積

し た

症

例におい て は

，

手 術

の

有 無

に 関 わ ら

ず

，

動 作 能

力

の

改 善

だけで はな

く

，

心

・

肺

・

血

管

・

筋

とい っ た

．

．

一

_連の

循

環 系 を包 括

し た 理

学

療法

の

介

入 が 必 要 で あ る

。

文

献

1）

Wilkins

　

RW

，

　Mixter　

G

．

　et α1

．

：Elastic　stockings 　in　the

　

prevention 　of 　_pulmonary 　embolism

，

　

New

　

Engl

　

J

　

Med

　 246：360

−

364

．

　1952

．

2） 長田信 人

，

平 川 和 男

・

他 ：人工関 節 置 換 術の血中凝固

・

線

　 溶 系マ

ー

カ

ー

の フ ッ ト ポンプ に よ る抑制

．

整 形 外 科 5L 　 1420

−

1423

，

2000

．

3

）

Beisaw

　

NE

，

　

Comerota

　

AJ

．

　et α

1

．

：

Dehydroergotaminef

　

heparin

　

in

　the　prevention　of 　

deep

−

vein 　thrombosis 　after

　

total　

hip

　replacement

，

　

A

　controlled

，

　prospective

，

　ran

−

　

domized

　multicenter 　trial

．

　

J

　Bone　

Joint

　Surg　Am 　

70

：

　

2

−

10

，

1988

．

4）

Buehler

　KO

，

　D

’

Lima　Darryl

，

　et 　 al

．

：Late　

deep

　venous

　

thro皿

bosis

　and 　

deLayed

　weightbearlng 　afしer　total　

hip

　 arthroplasty

．

　Clin　

Or

_しhop　

Rel

　

Res

　

361

：

123

−

130

，

1999

，

5

）

Leali

　

A

，

　

Moroz

　

A

，

　

Fetto

　

JF，

　et　al

．

：

Preventing

　 venous

　 thrombeembolism 　after　total　

joint

　replacement

．

　

A

　mul

．

　 tifactorial　approach

．

　

Arch

　

Phys

　

Med

　

Rehabit

　84：E18

，

　

20D3

．

6

）

Carpini

　

JA，

　

Arcelus

　

IJ

，

　et α

1

．

：

Venous

　

duplex

　

imaging

　

f

〔）

1

−

　

low

−

up　of　acute　symptomatic 　deep　vein 　thrombosis　of

　

the　

leg

．

　

J

　

Vas

　

Surg

　21：472

−

476

，

1995

．

7）池 田康夫

，

押 味 和 夫 ：標 準血液 病 学

，

医 学書院

，

2000

．

　 pp212

−

219

、

8

）

Shiota

　

N

，

　

Sato

　

T

，

　et　al

、

：

Changes

　

in

　

LPIA

　

D

−

dimer

　lev

−

　 els　after　total　

hip

　or　

knee

　arthroplasty 　relevant 　to　deep

一

　 　vein 　thrombosis 　

diagnosed

　

by

　

bi

］ateral　ascending 　venog

−

　 　raphy

，

　

J

　

Orthop

　

Sci

　

7

：

444

−

450

，

2002

、

9

）

Podsiadlo

　

D

，

　

Richardoson

　

S

，

　et　al

．

：

The

　

Timed

“

Up

＆

　 　

Go

”

：

Atest

　of　

basic

　

functienai

　mebility 　

for

　

frail

　elderly

　 　persons

．

　

JAGS

　39；142

−

148

，

1991

，

10） 千 田 益生

・

他 ：_人工股 関 節全置 換 術に おける

Tumble

　 　Forms を用いた関 節 叮 動域 訓練の試み

．

運動

・

物理療 法 　 　

12

：

329

−

333

，

2001

．

lD

森 　 剛 士 ：変 形 膝 関節 症に対 する理 学 療 法のキ

ー

ポ イン ト

．

　　

理 学 療 法

19

：

783

−

790

，

2002

．

12

）

T

・

田

as

生

・

他 ：人 工膝関 節 置 換 術 と 理 学 療 法

．

理 学療法 ジ 　 　ャ

ー

ナル

36

：

9

．

　

5

−

101

，

2002

．

13）

Sassa

　

H

，

　

Sone

　

T

，

　et 　al

．

：Diagnostic　significance 　of　throm

−

　　

bin

−

antithrombin



III　complex



（TAT ）and



D

−

dimer

　

in

　 　patients　with 　

deep

　venous 　thrombosis

，

　

Jpn

　

Circ

　

J

　

60

：

　 　

201

−

206

，

1996

．

14

）

Bounameaux

　

H

，

　

Cirafiei

　

P

，

　et α

1

：

Measurement

　of　

D

−

　　

dimer

　

in

　plasma　as　

diagnostic

　aid　

in

　suspected 　pul

−

　 　 monary 　embolism

．

　Lancet　337：196

−

200

，

1991

．

15）Mantilla　

CB

，

　Horlocker　TT

，

　Schroeder　DR

．

　et α1

、

：Risk

　　

factors

正or　clinical ｝y　relevant 　_pulmonary 　embolism 　and

　 　

deep

　venous 　thrombosis　in　_patients　undergoing 　_prima

−

　 　ry　

hip

　or　

knee

　arthroplasty

，

　

Anestllesiology

　

99

：552

−

560

，

　 　

2003

．

16

）

Kawasaki

　

T

，

　

Kambayashi

　

J，

　

Sakon

　

M

：

Hyperlipidemia

：

A

　 　novel　etiologic　

factor

　

in

　

deep

　vein 　thrombosis

，

　Throm

　　

Resp

　79：147

−

151

，

1995

．

17）Nicolaodes



AN

，

　

Kakkar



VV

，

　

Renney

　

JTG．

　 et　al

．

：

　 　

Myocardial

　

infarction

　and　

deep

　vein　thrombosis

．

　

BMJ

　

1

：

　 　

432

．

1970

．

18

）

Drill

　

VA

　

Calhoun

　

DW

：

Orat

　contraceptives 　and　throm

−

　 　

boembolic

　

disease

．

　

JAMA

　206：77

，

1968

，

19

）

Pambianco

　

G

．

　

Orchard

　

T

，

　et α

1

．

l　

Deep

　 vein 　_{thrembesis：}

　　

Prevention　in　stoke　_patients　during　rehabilitation

．

　Arch

　　

Phys　Med 　Rehabil　76：324

−

330

，

1995

．

20） 川 崎 富 夫

，．

ヒ林 純

一

：深 部 静 脈血栓 症

・

肺 塞 栓症の疫学

．

　 　 臨 床 科学

32

：

15

ユ

7

−

1523

，

1996

，

21

） 高 橋 哲 也

，

安 達

　

仁

，

谷口 興

一

：早 期理

学療法

一

呼

吸

循

環

　　

器系へ のア プロ

ー

チ

．

PT

ジャ

ー

ナル 34：629

−

636

，

2000

．

22

）

Tokunaga

　

O

，

　

Yamada

　T

．

　Fan　

J

，

　et　al

、

：Age

−

related 　decline

　　

in

　

pr

〔＞stacyclin　synthesis 　

by

　human 　aortic 　endothelial

　 　celis

．

　

Am

　

J

　

Patho

　138：

941

−

949

，

199L

23）Oczkowski 　WJ

，

　

Ginsberg

　

SJ

，

　et α

1

．

：

Venous

　thromboem

−

　　

bolisrrl

　

in



_patients



undergoing

　

rehabilitati〔｝n

　

for

　

stroke

．

　 　Arch　Phys　

Med

　

Rehabit

　

73

：

712

−

716

，

1992

，

24

） 佐々木 賢 太 郎

，T・

田益 生

，

石倉

　

隆

・

他

：人 工膝 関 節 置 換

　　

術 術 前後に お け る 下 肢 筋 力

，

お よ び 歩行速度の推 移

．

理学

　　療 法科

学

17

：

259

−

264

．

2002

，

25

）

MinQr

　

MA

，

　

Hewet

し

JE

，

　Webel　RR

，

　et　at

．

：Exercise　toler

−

　　

ancre



and



disease



related



measures

　

in

　

patients

　

with

　　

rheumatoid 　arthritis _耳nd 　osteoarthritis

．

　

J

　

Rheumatol

　

l5

：

　 　905

−

911

，

1988

．

26）Beals



CA

，

　

Lampman

　

RM

，

　

Banwell

　

BF

，

　

et

　

al

．

：

　 　Measurement 　of　exercise 　tolerance　

in

　patients 　with

　 　rheumatoid 　arthritis　and　osteoarthritis

，

　

J

　Rheumatol 　l2：

　 　

458

−

461

，

1985

．

27

＞

Nereau

　

L

，

　Martineau　H　

，

Roy　L

．

　 et 　al

．

：Effects　 of 　 modi

−

　 　fied　

dance

−

based

　exercise 　Qn　cardiorespiratory 　

fitness

　 　psychological　state　and 　

health

　status 　of　persons　with

118

mp\ffza7

<Abstract>

The

Relation

between

Gait

Ability

before

Operation

and

Complicated

Deep

Venous

Thrombosis

on

Lower

Limb

after

Operation

in

Patients

with

Rheumatoid

Arthritis

Undergoing

Total

Knee

Arthroplasty

Kentaro

SASAKI

RPT,

BA,

Masuo

SENDA,

MD,

PhD,

Haruyuki

OTA,

RPT,

Takeshi

MORL

RPT,

Hisashi

TUKIYAMA,

RPT,

Hajime

INOUE,

MD,

PhD

Central

Rehabilitation

Service,

Okayama

University

Hbspital

Takashi

ISHIKURA,

RPT,

PhD

Department

of

Physical

Theraav,

Hiroshima

Prefectural

Collage

of

Hbalth

Sciences

The

aim of

this

study was

to

examine

the

relation

between

_gait

ability

before

operation ancl complication of

deep

vein

thrombosis

on

lower

timb

after operation.

Subjects

were

34

patients with rheumatoid arthritis who

had

undergone

total

knee

arthroplasty.

We

separated patients

into

two

groups

based

on

D-dimer

value on

_{post-operative}

7

day.

If

D-dimer

on

_{post-operative}

7

day

was more than

10

_"gf'ml,

_patients

belonged

to

Group

D,

or

if

D-dimer

was

less

than

10

_"gfmL

they were

Group

N

We

evaluated

8

factors:

age, sex, operated side,

Steinbrocker's

stage and class,

body

weight,

Functional

Independence

Measure,

and the

taken

time

of"The

Timed

Up

&

Go

test",

All

data

were acquired

before

operation and compared

these

factors

between

two

groups,

Among

8

factors,

only the taken time of "The

_Timed

_Up

&

Go

_test"

measured

before

operation was significantly

different.

Group

D

took significantly

longer

time to

_perform

it

than

Group

N.

Other

factors

were not statistically

different.

And

the

taken

time

of "The

_Timed

Up

&

Go

test" was

dependent

on

_progression

of

disease

expressed

by

Steinbrocker's

stage

in

the

result of simp}e regression analysis.

This

result suggests that patient with poor gait ability

before

operation

has

a

high

risk of complicated

deep

venous thrombosis after totat

knee

arthroplasty.

Thus,

the

improvement

of

gait

abilitynot

from

after eperation,

but

from

before

operation

is

important

for

patients with rheumatoid arthritisand

it

has

a

_possibiLity

to

decrease

the

_prevalence

of complicated

deep

venous thrombosis after

total

knee

arthroplasty.