資 料
＊1元聖路加看護大学大学院（Former St.Luke's College of Nursing, Graduate School） ＊2聖路加国際大学（St. Luke's International University）
2015年6月17日受付 2016年10月5日採用 日本助産学会誌 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 30, No. 2, 323-332, 2016
正期産における前期破水に関わる要因
The factors that relate to premature rupture of membrane
at full term delivery
杉 岡 寛 子（Hiroko SUGIOKA）
＊1森 明 子（Akiko MORI）
＊2 抄 録 目 的 正期産における前期破水の発生に関連する要因を明らかにすることである。 方 法 主にローリスク妊産婦を対象とする産科病院（二次医療機関）と助産所の2施設において，正期産に出 産した妊産婦の妊娠・分娩記録を用い，前期破水の発生に関わる要因を検証する関連検証型研究である。 分析では，各変数の記述統計および各変数と前期破水発生との関連を明らかにし，最終的に2項ロジス ティック回帰分析（変数増加法）を行った。検定の有意水準は両側5％とした。なお，本研究は聖路加看 護大学（現聖路加国際大学）研究倫理委員会の承認を得て実施した。 結 果 2010年8月から2012年10月に出産した610名（産科病院310名，助産所300名）の妊産婦を分析の対象 とした。平均年齢31.46歳で，初産婦30％，経産婦70％であった。前期破水は全体の20％に発生していた。 前期破水発生と関連のあった8変数（初経産，BMI，出産回数，出生体重，性感染症，早産期の内診， 正期産の内診，調査場所）における欠損値を除去した，474名分のデータで2項ロジスティック回帰分析 を行った結果，前期破水発生と関連する因子として統計学的な有意差が認められた変数は，「初産婦（オ ッズ比＝2.145，95％信頼区間：1.308-3.519, p=.003）」であり，「正期産の内診実施（オッズ比＝1.837，95％ 信頼区間：0.998-3.383, p=.050）」は有意水準には満たなかったが比較的強い関連がみられた。初経産婦別 に分析すると，経産婦では「性感染症（オッズ比=3.129，95％信頼区間：1.378-7.015, p=.006）」であった。 結 論 正期産における前期破水発生の要因として「初産婦」，有意水準は満たさなかったが「正期産の内診実 施」，そして経産婦においては「性感染症」が明らかとなった。前期破水の予防・対策に向け，妊婦（特に 初産婦）への指導や，性教育など非妊時からの性感染症対策の必要性が改めて示された。正期産の内診 については，今後その実態を明らかにしたうえで，その適応やあり方について検討していく必要がある。 キーワード：正期産，前期破水，一次予防，性感染症，内診To clarify the factors related to premature rupture of membranes at full term delivery. Methods
This retrospective study at a maternity hospital and midwifery home used antepartum and intrapartum records and chose women who had full term delivery.
Firstly we clarified relations each variable number and premature rupture of membranes, and finally we ana-lyzed using binomial logistic regression analysis (step-up procedure) with the level of statistical significance set at two-sided 5%.
The Research Ethics Committee at St.Luke's International University approved this study. Results
A total of 610 parturients (310 at maternity hospital and 300 at midwifery home) who gave birth from August 2010 through October 2012 cases were reviewed. The average age was 31.46 years, and there were 30% primipara and 70% multipara. Of those 20% experienced premature rupture of membranes.
There were Eight Factors (primipara, body mass index, parity, birthweight, sexual transmitted infection, do-ing a pelvic exam at preterm, dodo-ing a pelvic exam at full term and research settdo-ings) associated with premature rupture, and 474 parturient’s data were drawn by excluding each missing value. Significant factors associated with premature rupture were: primipara (OR=2.145, 95%CI: 1.308-3.519, p=.003), and sexual transmitted infection limited to multipara (OR=3.129, 95%CI: 1.378-7.015, p=.006). Doing a pelvic exam at full term (OR=1.837, 95%CI: 0.998-3.383, p=.050) have a relatively strong association with premature rupture.
Conclusion
Factors that relate to premature rupture of membrane at full term delivery were: primipara, doing a pelvic exam at full term it was slightly below a level of significance and sexual transmitted infection limited to multipara. It is necessary for women to learn primary prophylaxis for sexual transmitted infections and the risk factors for premature rupture of membranes, before getting pregnant. Midwives should discuss about the risks and benefits of conducting a pelvic exam at full term and gain clarity about indications to proceed.
Key words: full term delivery, premature rupture of membranes, primary prophylaxis, sexual transmitted infection, pelvic examinations
Ⅰ．緒 言
前期破水は陣痛発来前の卵膜の破綻であり，妊娠 のいかなる時期にも発生しうる（今中・中井，2000, p.242）。全分娩の約10％に起こり，そのうち約8割が 妊娠37週以降である（松田・三谷，2007, p.241；進・ 高木，2010, p.19）。前期破水の有無は児の予後に大き く関与するので，産科疾患の中でも極めて重要である といえる（平野，1996, p.16）。 早産の大きな原因の一つとして前期破水が挙げられ ており，妊娠37週未満に起こる前期破水（preterm pre-mature rupture of membranes，以下，preterm PROM） は早産原因の30∼40％を占めるといわれている（今中 ・中井，2000, p.242）。胎児の未熟性の点から，早産期 における前期破水の危険性は大きく，予防・対応に備 えてそのリスク因子・管理などに関する報告は多数あ る。preterm PROMのリスク因子としては，膣炎・頸 管炎，嗜好品（喫煙，コーヒー），性交，栄養，性器出 血，早産の既往，婦人科手術歴，多胎妊娠，羊水過多， 頸管無力症，子宮奇形，外傷，頻回の内診，低社会経 済的状態などがある。 その一方で，妊娠37週以降の正期産における前期 破水に関する報告は，管理に関しての文献は複数みら れるものの，リスク因子に関するものは殆どない。一 般的に，正期産の前期破水は，その90％が破水後24 時間以内に陣痛開始となる （松田・三谷，2007, p.241） ことや，正期産の児は早産期に比べ，発育発達が進み 胎外生活へ適応できるだけの予備力が高まっていると いうことからも，胎児の発育が十分である場合には健 康状態へ悪影響を及ぼすことは殆どない（石村，1999, p.235）。しかし，胎内感染や胎児機能不全など児の健 康を脅かすリスクは少なからず存在し，また前期破水 後，自然に分娩開始に至らない場合には子宮収縮剤 の使用や器械分娩となる可能性も考えられ，前期破水 を予防することは重要であるといえる。そのために も，前期破水の原因と考えられているものをよく認識 し，できる限りその排除に努めることが求められ（平 野，1996, p.16），正期産における前期破水に関連する正期産における前期破水に関わる要因 因子を検討する必要があると考えた。 そこで本研究の目的を，正期産における前期破水の 発生に関連する要因を明らかにすることとした。 本研究により，正期産における前期破水の関連要因 が明らかとなり，その要因が妊娠中に対応可能な内容 であれば，予め対応することにより母児にとって安全 を脅かす前期破水の減少に役立てられる可能性がある と考える。
Ⅱ．研究方法
１．研究デザイン 過去の診療記録から得たデータを用いて，正期産に おける前期破水の発生に関わる要因を検証する関連検 証型研究。 ２．研究対象 1 ） 対象の条件 受診することが望ましいとされている妊婦健診受診 回数（厚生労働省児童家庭局長通知）14回のうち，10 回以上受診しており，正期産で経膣分娩したもの，単 胎頭位，帝王切開分娩の既往がないものとした。受診 回数は，初回受診時期や出産時期に左右されるため， 1週遅く受診し，最も早い正期産となった場合を想定 し，定めた。 2 ） 対象の人数と調査場所 一般的に必要な標本数に関して，1つの変数につき 10∼20人程度とされる（川口，2008, p.126；Mitchell H. Katz, 2006, pp.141-153）。本研究では，1変数につき必 要数を20人とし，本研究における30変数 20で600名 程度と算出した。そこで，研究承諾の得られた関東地 方にある産科病院1か所と，助産所1か所の計2か所で それぞれ300名程度とした。なお，前期破水の関連要 因の一つに内診を想定していたため，内診を受けた回 数に差のある対象を選ぶ必要があることから，対象施 設に病院と助産所を選択した。 3 ） 調査期間 2012年10月下旬∼2012年11月下旬までとした。 ３．データ収集方法と収集内容 1 ） データ収集方法 調査対象施設の施設長・看護部長へ研究協力依頼の 説明をし，承諾を受けた上で，分娩台帳より対象者を 選び出し，必要なデータを所定の場所で転記した。対 象者の分娩時期を2010年8月∼2012年10月と定めた。 2施設のひと月あたりの分娩件数は，産科病院が約 200∼250件，助産所は約10∼12件と差があったため， 各施設の対象者数に大差が生じないよう，産科病院で の対象者の選出の際には，予め，月ごとに10∼12件， 出産日・出産順からランダムに抽出した。 2 ） データ収集内容 文献検討より導いた，前期破水の発生に関連すると 考えられる因子で，且つ診療録・カルテから収集でき ると推定される以下の事項を収集した。 （1）対象の特性 年齢，産科歴（経妊回数，出産回数），非妊時BMI （body mass index；日本肥満学会の肥満基準を参考に， 「やせ（BMI 18.5）」「ふつう（18.5＜BMI＜25）」「肥満 （25 BMI）」の3群に分類），喫煙歴（非妊時・妊娠期 それぞれ），既往（早産，前期破水，人工流産），今回 の妊娠初期検査で判明した性感染症（カンジダ，クラ ミジア，性器ヘルペス，梅毒，淋菌，膣トリコモナス）， 出生体重を調査した。 （2）妊娠経過 切迫流早産の診断の有無，妊娠中の体重増加量と その程度（厚生労働省「健やか親子21」「日本産科婦人 科学会・周産期委員会」の体重増加の推奨値を参考に BMIごとに過少・適度・過大で分類），羊水量，外科 的処置（頸管縫合術，円錐切除術）の有無，産科的処 置（羊水穿刺）の有無，子宮筋腫の有無，B群連鎖球 菌感染症（以下GBS）の有無，ヘモグロビン（以下Hb） 値，治療対象となることが多い妊娠後期におけるHb 10g/dl未満の貧血の有無，妊娠期の内診の有無・回数， 研究協力施設の内診実施に関する情報（内診の実施者， 内診時の手袋着用の有無・使用する手袋の種類），前 期破水の有無，絨毛膜羊膜炎診断または臨床的絨毛膜 羊膜炎診断の有無，女性器以外の感染症（インフルエ ンザ，尿路感染症など）の有無を調査した。 ４．データの分析方法データ分析には統計ソフトSPSS ver.19.0 for win-dowsを用いて，以下の手順で分析を行った。検定の 有意水準は両側5％とした。 1 ） 記述統計を算出した。 2 ） 前期破水のあり／なしと初経産婦，BMI，妊娠 中の体重増加量の程度，非妊時喫煙，早産既往，人 工流産既往，性感染症，切迫流早産診断，子宮筋腫， GBS，貧血，早産期の内診の有無，正期産の内診の
数が5以下の場合はFisherの直接確率検定を使用した。 また，前期破水のあり／なしと年齢，出産回数，出生 体重，妊娠末期のHb値についてはt検定を行い，早 産期の内診回数と正期産の内診回数についてはMann-WhitneyのU検定を行った。 3 ） 前期破水の発生と関連する因子が複数見られた場 合には，関連の強さを調べるために，前期破水あり／ なしを従属変数，対象の特性，妊娠・分娩経過，研究 協力施設の内診実施に関する情報を独立変数とするロ ジスティック回帰分析を実施した。 ５．倫理的配慮 研究協力施設長に対し，研究主旨と併せ，研究協力 は自由意思で，承諾後であっても協力を中止できるこ と，プライバシーの保護に留意し，施設の不利益にな らないこと，データはすべて匿名で扱い，施設の特定 につながる情報は用いないこと，閲覧は施設内の指 定された場所のみで行い，データの漏洩および盗難 などに十分注意して調査票に転記すること，そして得 たデータは本研究以外には一切用いず，研究終了時に はすべて破棄し，また協力を途中で中止した場合にも， それまでに得たデータはすべて破棄すること，本研究 は課題研究として実施するもので，専門の学会等で公 表すること，を口頭および文書で説明し，同意・承 諾を得たうえで実施した。なお，本研究は平成24年 度聖路加看護大学倫理審査委員会（承認番号：12-（簡） -003）の承認を得て実施した。
Ⅲ．結 果
１．対象の背景・特性 データ収集を行ったのは関東地方にある産科病院 （二次医療機関）1か所と助産所1か所であった。これ らの施設において，2010年8月∼2012年10月に分娩し 300例（49.2％）であった。 データ収集項目として計画していた「妊娠中の喫煙 の有無」，「前期破水の既往」は診療記録・カルテに記 載がなく，「頸管縫合術既往」，「円錐切除術既往」，「絨 毛膜羊膜炎診断」，「臨床的絨毛膜羊膜炎診断」は今回 の対象者の中には該当する者がおらず，「羊水穿刺」を 受けた者は2名のみであったため，分析する項目から は除外した。羊水量に関して，数値の記載のある者は 約半数であり，その中には羊水量異常（羊水過多，羊 水過少）と診断された者はいなかった。「性感染症」の 種類は調査場所ごとに異なり，産科病院においては主 にカンジダ，クラミジア，膣トリコモナス，助産所 においては主にカンジダ，クラミジア，梅毒であった。 一つでも陽性の診断をされた場合に「性感染症あり」 とした。 表1に対象者の特性を示す。初産婦が約30％，経産 婦が約70％と半数以上が経産婦であり，平均年齢は 31.46 4.95歳であった。非妊時体格は，「ふつう」が約 75％で，「やせ」が18％，「肥満」は約6％であった。非 妊時の喫煙者は全体の約10％であった。 早産既往のある者（3.1％），切迫流早産の診断のあ った者（5.7％），妊娠後期に貧血（Hb10g/dl未満）のあ った者（6.7％），妊娠末期に女性器以外の感染症のあ った者（1.6％），子宮筋腫合併（1.6％）はそれぞれ10％ 未満であった。人工流産の既往のある者（14.3％），性 感染症のある者（10.0%），GBS陽性者（9.8％）はそれ ぞれ約10％であった。性感染症の種類の内訳は，カ ンジダが83.6％，クラミジアが11.5％，梅毒1.6％，そ の他（外陰ヘルペス）3.3％で，8割以上がカンジダであ った。複数の感染症が陽性とされた者はいなかった。 前期破水は全体の20％で発生していた。 妊娠期の内診受診に関しては，早産期に受けた者は 約半数であったのに対し，正期産では約7割であった。 内診受診回数は，特に早産期において大きなばらつき 表1 対象の特性n Min Max Mean SD
年齢（歳） 出産回数（回） 出生体重（g） 妊娠中の体重増加量（kg） Hb値（g/dl） 早産期の内診回数（回） 正期産の内診回数（回） 610 610 609 605 608 590 607 15 1 2232 4.0 8.6 0 0 43 7 4292 27.0 14.0 10 6 31.46 2.07 3115.11 10.26 11.01 1.36 1.65 4.95 0.95 340.62 3.58 0.74 1.63 1.50
正期産における前期破水に関わる要因 があった（mean SD=1.36 1.63）。 ２．調査場所ごとの特性 助産所と比較して，産科病院では出産時年齢は有 意に低く（産科病院29.86 5.08歳，助産所33.11 4.22 歳），初産婦の割合が多かった（p<.001）。非妊時の喫 煙者，人工流産の既往，性感染症者の割合が有意に多 く（p<.001, p<.001, p=.003），GBS陽性者は多い傾向に あった。妊娠期の内診は時期にかかわらず9割以上が 受けており，その回数は有意に多かった（p<.001）。妊 娠期の内診実施は，ほぼ全数を医師が担当しており， 手袋（非滅菌）を着用していた。 助産所における妊娠期の内診は，早産期に関しては 9割以上が全く受けておらず，正期産も約半数は受け ていなかった。内診実施は，ほぼ全数を助産師が担当 しており，手袋（非滅菌）を着用していた。 ３．前期破水に関連する要因 前期破水発生群には，「初産婦」，「性感染症陽性者」 の割合が有意に多かった（p<.001, p=.008）。 妊娠期の内診の有無は，早産期（p=.015），正期産 （p=.010）と週数にかかわらず有意差が見られ，前期破 水発生群の妊娠期内診受診が高いことが示された。し かし内診回数に関しては，早産期においては有意差が 見られたものの（p=.029），正期産では有意差はなかっ た（p=.110）。 年齢，BMI，妊娠中の体重増加の程度，非妊時喫 煙，各種既往，出生体重，切迫流早産診断，子宮筋 腫，GBS，妊娠末期の貧血・Hb値，正期産の内診回数， 女性器以外の感染症は，両群間で有意な差はなかった。 続いて，前期破水に関連する因子の強さを調べる ため，前期破水のあり／なしを従属変数，「初経産」， 「BMI」，「出産回数」，「出生体重」，「性感染症の有無」， 「早産期の内診の有無」，「正期産の内診の有無」，「調 査場所」の計8変数を独立変数として2項ロジスティ ック回帰分析（変数増加法）を行った。なお，独立 変数の選定に際しては，2変量解析において有意で もロジスティック回帰分析では有意とならない変数 や，その逆の場合もあり得るとされているため（対馬， 2009, p.124），明らかに有意水準からかけ離れた変数 （p>0.25）を除く全ての変数を選択することとした。ま た選定した変数に欠損値を持つものもあったため，全 変数におけるデータ数を揃えるために，一つでも欠損 値を持つデータを除外し，474名分のデータを用いて 行った。 その結果，前期破水発生と関連する因子として統計 学的な有意差が認められた変数は，「初産婦（オッズ比 ＝2.145，95％信頼区間：1.308-3.519, p=.003）」，であり， 「正期産の内診の有無（オッズ比＝1.837，95％信頼区 間：0.998-3.383, p=.050）」は有意水準には満たなかっ 表2 前期破水発症の有無と関連要因の各変数との関連 変数（n） 前期破水あり平均値±標準偏差 t値 p値 （89） 前期破水なし（385） 出産回数（474） 1.90 1.07 2.22 .91 2.90 .004* 出生体重（474） 3066.57 351.55 3127.98 335.00 1.54 .12 変数（n） 前期破水ありn（％） 前期破水なしn（％） χ2値 p値 初経産（474） 初産経産 3752 （29.6）（14.9） 88297 （70.4）（85.1） 13.04 <.001* BMI（474）
（body mass index）
やせ ふつう 肥満 13 66 10 （15.7） （18.4） （31.3） 70 293 22 （84.3） （81.6） （68.8） 3.82 .14 性感染症（474） なしあり 7514 （17.5）（30.4） 353 32 （82.5）（69.6） 4.54 .03* 早産期の内診（474） なしあり 3653 （14.6）（23.2） 210175 （85.4）（76.8） 5.75 .01* 正期産の内診（474） なしあり 1574 （11.3）（21.7） 118267 （88.7）（78.3） 6.81 <.001* 調査場所（474） 助産所病院 5534 （23.6）（14.1） 178207 （76.4）（85.9） 7.00 .008* *p＜.05
たが比較的強い関連がみられた。 さらに，初経産婦別に前期破水発生に関連する因子 を分析した結果，統計学的な有意差が認められた変数 は，経産婦において「性感染症（オッズ比＝3.129，95% 信頼区間：1.378-7.015, p=.006）」であった。
Ⅳ．考 察
今回，産科病院と助産所において出産した610名の 妊産婦を対象に，正産期における前期破水に関連する 因子を探索した。 １．対象の特性 対象者の出産時年齢を初経産婦別にみると，初産婦 が29.27 4.78歳，経産婦が32.48 4.70歳であった。平 成22年における出生順別の母親の平均年齢は，第1子 29.9歳，第2子31.8歳，第3子33.2歳であり（厚生労働 統計協会，2012），今回の対象者は日本における妊産 婦の平均的な年齢層であるといえる。非妊時の喫煙 状況に関しては，平成22年厚生労働省「国民栄養の現 状」によると20∼40代の女性の喫煙率は約12∼14％ であり，今回の対象者における喫煙率（11.7％）はほぼ 平均的であった。早産の既往を持つ者は，経産婦全体 において3.1％であり，一般的には全分娩の約5％（ 齋 藤，2011, p.348）で起こると言われているため，頻度 としては少なかった。子宮筋腫合併妊娠は1.6％を占め， 平均的な数値1.5∼4％（海野，2007）であった。人工 妊娠中絶は，2006年の統計において出生数との比較で 25％であると報告されている（福岡，2011, p.588）。今 回の対象者全体において既往のある者の割合は14.3％ で数値としては少ない傾向にあるが，出産場所別に みると，産科病院では22.3％，助産所では8.5％であ り，産科病院における既往者の割合は平均的であった。 GBSは，妊婦の直腸・膣から10∼20％の頻度で検出 される（海野，2007, pp.138-145）とされており，対象者 の陽性率（9.8％）はほぼ一般的であった。出生体重の 平均は3115gであり，平成22年度における出生時体重 の平均体重，男児：3040g，女児：2960g（厚生労働統 計協会，2012）と比較するとやや重かった。 前期破水発生者は全体の20％であった。一般的に前 期破水の発生は全分娩の約10％とされているが，正期 産に限ると19.1％（伊藤・春日・稲垣他，1996, p.1315）， 18.8％（窪田・島田・富松他，1991, p.42）などの報告が あり，今回の対象者における発生率もほぼ同じであっ た。 性感染症に関しては，その種類によって発生頻度が 異なり，また正期産で出産した人の切迫流早産診断の 有無や，妊娠後期の貧血（Hb10g/dl未満を基準とした） に関する基準となるデータはないため，これらについ ては一般との比較はできなかったものの，全体的に見 て今回の対象者は正期産で経膣分娩をした女性に対し て平均的な妊産婦の集団であったといえる。 ２．前期破水の関連因子 前期破水発生に関連する因子として「初産婦」，有 意水準は満たさなかったが「正期産の内診実施」，そ して経産婦においては「性感染症」が示された。 1 ） 初産婦 初産婦は経産婦の約2倍，発生リスクが高いという 結果であった。先行文献でも，初経産婦別にみると 初産婦の方が前期破水の発生率がRR1.21と高いこと が示されている（塩崎・齋藤・松田他，2009, p.1020）。 その原因について言及された文献はないが，一般的に， 初産婦と経産婦では頸管の成熟の仕方に違いがあると （B） （p） （Exp） ［下限-上限］ 初経産婦（初産婦＝0，経産婦＝1） 0.763 0.003* 2.145 [1.308-3.519] 正期産の内診（あり＝0，なし＝1） 0.608 0.050 1.837 [0.998-3.383] 出産回数BMI （body mass index） 性感染症（あり＝0，なし＝1） 出生体重 早産期の内診（あり＝0，なし＝1） 調査場所（病院＝0，助産所＝1） ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ 0.707 0.081 0.067 0.283 0.364 0.452 ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ※2項ロジスティック回帰分析（変数増加法） *p<.05 ※オッズ比は，調整済みオッズ比
正期産における前期破水に関わる要因 されていることに着目した。特に子宮口の開大に関し て，経産婦が外子宮口から開大するのに対し，初産婦 は内子宮口から開大するという違いがある。卵膜は主 として母体の脱落膜から拡散によって酸素や栄養分を 補給されているが，内子宮口の開大に伴い母体脱落膜 から剥離が始まることで，卵膜が栄養的にも物理的に も脆弱になり（瓦林，1996, p.30），初産婦は，経産婦 に比べて比較的早い段階（陣痛開始前）において卵膜 の脆弱性を来たし，前期破水の発生を引き起こしやす いことが考えられる。 また，強靭な卵膜により適時に自然な破水が見られ ない場合などに分娩を促進する目的で実施される人工 破膜の実施率から検討すると，人工破膜の効果を検 討した研究（宮本・佐々木，2009, p.407）では178例中， 初産婦36.4％に対して経産婦41.7％であり，初産婦の 方が実施率は低いという結果であった。このことは， 経産婦に比べて初産婦は，人工破膜を必要とする頻度 が低い可能性があると考えることができる。 2 ） 正期産の内診 正期産の内診実施は，実施しない場合に比べて 1.8倍，前期破水発生リスクが高いことが示された。 Alexanderら（2010）のレビューでは，内診とpreterm PROM発生には関連性はないと示しているが，妊 娠末期の内診と前期破水との関連を検討した英国の Lenihan（1984）の研究では，349人の妊婦を対象にラ ンダム化比較試験を行った結果，妊娠37週以降に毎 週内診を行った場合，予定日超過まで内診を行わなか った場合の約3倍の割合で前期破水が発生することを 示しており，本研究も同様の結果となった。 1990年代に行われた，病院と助産院の分娩実態調 査（落合・森江，1997, p.118）では，妊娠期の内診を1 回以下と2回以上に分けて前期破水の発生率を分析し た結果，有意な差が見られたと報告している。本研究 では，正期産の内診の有無では有意な差が見られたが， 1回以下と2回以上という分類でも分析を行ったとこ ろ有意差は見られず，たとえ1回の内診実施でも前期 破水の発生を高める可能性があることが示唆された。 3 ） 初経産婦別にみた前期破水の関連因子 経産婦では「性感染症」が前期破水に関連する因子 として統計学的有意差を認め，初経産婦別で前期破水 に関わる因子に違いがあることが分かった。 本研究では，経産婦で性感染症があると約3倍，前 期破水の発生リスクが高まることが示された。性感 染症の罹患率を初経産婦別にみると，初産婦は11.8％， 経産婦は8.4％と初産婦の方が高かったが，前期破水 発生との関連でみると，経産婦においてのみ関連性が 認められた。この理由に関しては本研究からは明らか にできない。 調査した性感染症（カンジダ，膣トリコモナス，ク ラミジア，梅毒）と前期破水との関連報告は殆どなく， preterm PROM発生との関連についても，先行研究に おいて一定した見解はない（中島，2005；岡・高木・ 牧野田，2010）。今回，絨毛膜羊膜炎の診断・発生例 はなく，性感染症の存在が病的な卵膜の脆弱化に関与 した可能性は低いと推測できる。しかし，性感染症の ない者と比べて前期破水の発生率が有意に高まること が示され，その理由の一つには卵膜の病変に至らずと も卵膜強度の低下につながりやすい可能性があること も考えられる。本研究では研究協力施設ごとに検査し ている性感染症の種類が異なり，全ての対象者が同じ 種類の検査を受けたわけではないため，感染症の種類 ・程度別に分類するまでには至らず，詳細な分析を行 うには限界があった。今後，さらなる症例数をもとに， 性感染症と前期破水の関連を明らかにする必要がある。 ３．調査場所ごとの特性 助産所における対象者の年齢が，産科病院と比べて 有意に高く，また経産婦の割合が有意に多いという結 果は，複数の先行文献（窪田・島田・富松他，1991； 落合・清水・堀田他，2000）の結果と同様であった。 2009年に行われた助産所の現状調査（遠藤・宮内・佐 久間他，2011）では，助産所で分娩した女性の約75％ が経産婦であり，その半数が過去に助産所での出産経 験があったことを示している。また，初経産婦別に みた出産場所の選択理由の重要事項として，経産婦 では「自然分娩」が挙げられている（箆伊・二瓶・太田， 2002）。リピートして助産所を選択する人や，出産経 験をもとに，主体的なお産を求める人が経産婦に多い ことなどが考えられる。 今回分析するにあたり，前期破水発生に対する，対 象者の出産場所による違いと内診実施の違いとの交絡 による影響が懸念されたが，ロジスティック回帰分析 において「出産場所」の統計学的有意差は見られなか った。このことから，出産場所の違いは前期破水発生 に影響を及ぼしていないことが示された。
正期産の前期破水は，分娩開始に向けた自然な現象 として捉えられることも多い。破水後すぐに陣痛発来 して分娩に至れば大きな問題はなく，また破水自体が 分娩促進因子でもあり（松田・三谷，2007），前期破水 後の分娩所要時間は短い傾向にある（伊藤・春日・稲 垣他，1996）というプラス面の報告もある。 しかし，助産所からの母体搬送64例を検討した文 献（水主川・定月・重昌，2009, p.1339）では，妊娠37 週以降の最多の搬送理由が前期破水であり（26例搬 送），さらにその内の約半数が小児科入院を要したこ とを報告している。このことからも，必ずしも正期産 であるからといって安心できる問題ではないことが分 かる。 今回，正期産に起こった前期破水に関連する要因に ついて分析し，リスク因子として「初産婦」，有意水 準は満たさなかったが「正期産の内診実施」，経産婦 においては「性感染症」が導き出された。 これを踏まえ，正期産における前期破水に対して医 療職ができる対応としては，まず初産婦への前期破水 に関する十分な説明が挙げられる。一般的に，初産婦 は経産婦に比べて分娩時の異常をきたしやすいとされ （東京都母子保健サービスセンター，1998），様々な医 療介入も多く，自然分娩が少ないことが示されている （ 足達・小竹・田中他，2012）。初めての妊娠・出産と いう状況も加味し，妊娠期の保健指導において，本研 究結果を含めた前期破水を起こしやすい要因，その中 で予防可能な要因と予防方法について，及び，万一， 前期破水が発生した場合に起こりうる問題の可能性と 対処方法について説明し理解を促すことでセルフケア を支援していく必要があると考える。 今回，データを収集していない性感染症に対する治 療や分娩開始時の病状と，前期破水発生との関連は不 明であるため，本調査では，性感染症と前期破水との 明らかな因果関係は言及できない。しかし，妊娠初期 の検査で判明した性感染症は正期産における前期破水 発生と関連があることが示された。非妊時女性の性感 染症の低下は，妊娠時（妊娠初期）の性感染症の低下 にもつながると考えられる。近年，特に若年層におけ る性感染症が急増しているといわれており（社団法人 日本産科婦人科学会．産婦人科研修の必修知識2011， 2011, p.511），妊娠前からの性感染症予防に働きかけ る性教育の持つ役割は非常に大きい。 診の実態調査（鈴井・平岡・蔵本，2005）において，約 3割の病院・診療所が毎回の妊婦健診で内診を実施し， 助産所では妊娠末期まで殆ど実施していないことが報 告されているが，時期・方法などの詳細な実態に関し ては明らかにされていない。妊娠期の内診実施は施設 間で差があり，医療者間でのコンセンサスのない中で 実施されている現状が分かる。 コクランレビューでは，妊娠期の早産リスクに対す る毎回の内診実施に関して，preterm PROM発生を上 昇させないこととともに，早産の発生率を有意に低下 させることもないと報告し，内診実施の根拠は不十分 であることからルーチンでの実施は推奨しないと結 論付けている（Alexander S, Boulvain M, Ceysens G et al., 2010）。妊娠末期の内診の意義は主に分娩時期や予 後の予測とされ，重要な目的・必要性を含んでいるが， その実施の有用性を検討することは困難である。一方 で，本研究にて正期産における内診実施が前期破水発 生の誘因となる可能性が示された。また内診はそれを 受ける妊婦にとって羞恥心が生じることや，頸管熟化 していない場合には少なからず苦痛を伴うものでもあ る。正産期における内診を「毎回の健診にて」「全員に」 行う必要があるのかなど，その適応やあり方について 継続的に検討していく必要があるのではないか。 ５．研究の限界と今後の課題 前期破水の発生に関与する因子は多岐に渡っており， その原因を特定することができないのが現状（遠藤・ 佐藤・高梨他，1994）とも言われている。ゆえに本研 究は多くの困難性を孕んでいるが，現在の日本におい て発生率が約20％と比較的頻度の高い前期破水に関 連している要因の探索に取り組んだ。 本研究では，データ収集施設を2施設に限定してい るため施設による偏りがあり，結果を一般化するには 限界がある。また後ろ向きの調査方法であるため，収 集できるデータの項目・程度に限りがあり，リスク因 子として分析可能な変数が限局されたものになった。 さらにリスク因子の中には出現率の少ないものもあり， 該当者がおらずに分析することのできなかった項目も あった。今後，多施設・多数症例での前向き研究の実 施が必要であると考えられる。 そして，妊娠末期における内診のあり方を考えるに 当たっては，その実態を明確にすることが不可欠であ
正期産における前期破水に関わる要因 る。本研究の協力施設では，内診時に使用している手 袋が非滅菌であったが，滅菌手袋を使用していた場合 の結果については論じられない。内診実施にあたり医 療者はその意義をどう捉えているのか，さらに内診を 受ける妊婦はどのように説明され，どう捉えているの かなども含めた実態調査の施行が望まれる。
Ⅴ．結 論
正期産における前期破水発生に関連する要因は，「初 産婦」，経産婦においては「性感染症」であった。「正期 産の内診実施」は比較的強い関連が示された。 謝 辞 本研究にご協力頂きました産科病院・助産所のスタ ッフの皆様に心よりお礼申し上げます。 本研究は2012年度聖路加看護大学大学院課題研究 の一部を加筆修正したものである。 文 献 足達淑子，小竹久美子，田中みのり，雪野清，佐々木靜子， 佐藤千史他（2012）．一産科病院における平成20年か ら22年にかけての微弱陣痛・弛緩出血等分娩時異常． 社会保険旬報，2504, 10-15.Alexander S, Boulvain M, Ceysens G, Haelterman E, Zhang WH (2010). http://onlinelibrar y.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD005940.pub2/full [2016-07-16] 遠藤里美，宮内清子，佐久間夕美子，小山葉月，高祖麻美， 加藤綾子他（2011）．出産場所としての助産院（所）Ⅱ． ペリネイタルケア，30(3)，86-90. 遠藤力，佐藤章，高梨子篤浩，石田友彦（1994）．PROM の定義と統計．周産期医学，24(3)，317-321. 福岡秀興（2011）．母子保健．岡井崇，綾部琢哉．標準産 科婦人科学．p588，東京：医学書院. 平野秀人（1996）．前期破水の原因．図説産婦人科VIEW-26 産科治療 前期破水と早産．pp.16-23，東京：メ ジカルビュー社. 今中基晴，中井祐一郎（2000）．Preterm PROMの疫学．産 婦人科治療，81(3)，242-247. 石村由利子（1999）．産科因子の反復性に関する検討．母 性衛生，40(2)，230-236. 伊藤仁彦，春日美智子，稲垣昇，長谷川清志，豊島究，西 野るり子他（1996）．当院における正期産前期破水の 臨床的検討．周産期医学，26(9)，1315-1320. 瓦林達比古（1996）．前期破水のメカニズム．図説産婦人 科VIEW-26 産科治療 前期破水と早産．pp.28-35， 東京：メジカルビュー社. 川口孝泰（2008）．第7章 データの収集．南裕子編．看護 における研究．p126，東京：日本看護協会出版会. 窪田与志，島田啓子，富松功光，寺田督（1991）．正期産 前期破水の臨床的検討．母性衛生，32(1)，40-46. 厚生労働統計協会（2012）．人口動態．国民衛生の動向 2012/2013，59(9)，51. 厚生労働省「国民栄養の現状」（国民栄養調査結果） http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000020qbb-att/2r98520000021c0o.pdf [2016-07-16]
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