子どもの自己表現を促す遊び

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(1)子どもの自己表現を促す遊びデザインとの協働に向けた HPS からの提案 The Children’s Play which Promotes Own Expression. − Proposals for Collaboration with the Design from the HPS − 沼野博子住吉智子新潟大学. NUMANO Hiroko SUMIYOSHI Tomoko Niigata University. １．HPS japan とは. Hospital Play Specialist（以下、HPS）をご存じだろうか。. 感じる。しかし、子どもは入院や個室隔離に対しどのような物を準備しようと思っているだろうか。そこで旅行カバンの絵を. HPS とは、小児医療チームの一員として働く専門職である。そ. 用いる。子どもが“持っていきたい物”をカバンの中に絵で描. の役割は、遊び（Hospital Play）を用いて、医療環境をチャイ. いたり、雑誌の写真を切り抜き、コラージュのように貼っても. ルドフレンドリーなものにし、病児や障がい児が医療と関わっ. らう。すると“医療従事者や保護者が考える必要な物”との違. た経験を肯定的に捉えられるようにすることである。類似の職. いを再認識でき、例え持っていけない物が記されてあっても、. 種には Child Life Specialist（CLS）や子ども療養支援士（CCS） “持っていきたい”という子どもの思いを受け止め、共有しながある。HPS の専門教育は1960年代に英国で始まり、現在では. がら、話し合うことができる。そして子どもが誤解していた場. ニュージーランド、オーストラリア、香港において国の文化や. 合は修正することが可能である。. 状況に即した養成が行われている。日本では、平成19年度に静岡県立大学短期大学部が文部科学省の委託を受け HPS の養成を開始し、現在は社会人専門講座として開講している。平成28年度現在、約140名の HPS が誕生し、小児医療の場で活躍している。著者は第11期生として学ぶ機会を得た。今回はそこでの学び・気づきを報告するとともに、僭越ながら子どもの自己表現を促す“遊び”とデザインとの協働に向けた提案をしたい。. ２．HPS からの提案：子ども主体で取り組めるプレパレーションとディストラクションツールプレパレーション・ディストラクションは小児看護において看護技術の一環として大きく発展してきた経緯がある。看護では、医療処置などの過程を子どもがイメージしやすいよう情報を伝えること、子どもが覚悟を持ち、頑張れることに主眼に置. また医療処置においても、子どもの意思が主張できることが. きプレパレーションを行っている。HPS は医療処置に対する. 必要である。子どもがイメージしやすいようプレパレーション. 子どもの不安な気持ちやストレス、子どもが何を知りたいと. を行うことは周知され、医療従事者の認識も年々向上してきて. 思っているかに焦点を当て、子どもに必要な情報を選択し“遊. いる。しかし実践ではまだ課題があり、施設間での格差が大き. び”をメディアとしてプレパレーションを行っている。専門職. いと感じる。特に人員・時間的制約がある状況下では、時に安. 種間で子どものとらえ方やアプローチが異なることは必然だ. 全・効率性の方が優先され、未だ抑制が行われている実状があ. が、プレパレーション本来の意味が“子どもの心理的準備”で. る。背景には子どもの権利擁護、プレパレーションの必要性に. あることを踏まえると、これからは「子どもに伝える事」から. 対する医療従事者間の認識の差異があり、そこに子どもの意思. ではなく「子どもが伝えたい事」から始まる“子ども主体型”. を反映させていくことは容易ではない。子どもの意思がもっと. で取り組まれていく必要があるのではないかと感じている。 . ストレートに伝えられ、子どもと医療従事者間で共有できるコ. 例えば、入院や個室隔離時の準備物品についてのプレパレー. 2. 【旅行カバンの絵】. ミュニケーションツールが必要ではないかと考えている。. ションを行う場合、必要物品や禁止物品が記してあるパンフ. 英国では、採血時、子ども自身が採血をどのように取り組み. レット・DVD などのツールを用い、情報として伝える方法が. たいかを示した「アクションプラン」が用いられている。「ア. 一般的である。説明対象も保護者主体で行われることが多いと. クションプラン」とは、採血時の姿勢、どちらの手から行いた. デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016.

(2) いか、穿刺する時に見たいか見たくないか、誰に同席してほしいか、処置中どのようにディストラクションしてほしいかなど. ガイドライン的な役割を果たすのではないかと考えている。子どもにとってはコミュニケーションツールを用いることで、. を HPS と相談しながら子ども自身が対処方法を選択し考え、医. 自分に起きていることを自身の事として考える機会となる。そ. 療従事者に示し伝える。子どもが示した方法に困難がある場合. して医療従事者・保護者とともに考え、自分の意見を表明する. には、その理由を子どもに説明することができる。また、類似. ことでアドボカシースキルが向上する。周囲に意見を受け入れ. のツールとして、子どもを全人的にとらえた内容も含む「子ど. られること、「自分はできるんだ」と思える体験を積み重ねる. ものパスポート」もあり、子どもは１人１冊を所有している。. ことは、子どもの自律に向けた成長に大きく繋がると考える。. ３．“遊び”の中で子どもの自己表現を促すには入院生活や治療は子どもにとって非日常的であり、子ども自ら選択・決定できる機会が限られた環境である。そうした環境下で子どもはコントロール感の低下や、無力感を生じ、恐怖や不安を感じる。これらの感情は蓄積されていくと、時に不適応行動となって表れることがある。子どもの不適応行動は「注目をひく」「主導権を得る」「復讐をする」「無力さを示す」４つの目的があると言われており３）、子どもの“遊び”やその媒体を考える時、子どもの行動や言動の目的を考えることが大切である。次に示す B 君の事例を参考に考えてみたい。１）事例紹介【子どものパスポート】. 【B 君７歳男児】性格はまじめで几帳面。鎖肛術後、便漏れ. 私は、こうしたコミュニケーションツールが病棟をはじめ、. が頻回の為、洗腸目的で虫垂瘻を造設（腹部から数十㎝の管が. 外来や診療所でも普及する必要性を感じている。子どもにとっ. 出ている状態）。手術説明時、本人は納得していた様子であっ. て、１回１回の医療処置体験の積み重ねは、次の医療処置に対. た。１日１回約300ml 洗腸開始後から、看護師に唾を吐く・. する対処行動に影響している。普段通院している診療所で抑制. 暴言・無視等・約束した時間に実施せず先延ばしにする等、拒. をされ採血をしている子どもが病院へ入院した場合、子どもは. 否的態度が強くなり、看護師は、タイマーで実施時間に見通し. 経験から恐怖や不安が先立ち、病棟で泣き叫び大暴れするなど. をつける、ご褒美シールで頑張りを認める取組みをしている. の拒否的態度が強く、プレパレーションを受け入れる余裕がな. が、実施状況に波があり対応に苦慮していた。. いことがある。その様子から医療従事者が「危険」と判断し、【遊びの展開】B 君の不適応行動の目的は、「主導権を得る」と再び抑制され採血が行われる。こうした体験の積み重ねは、子. 「復讐をする」であった。自分の意図とは無関係に生じる便漏. どもにとってコントロール感を失い、無力感・自尊心の低下に. れや毎日の洗腸により「便」に対するコントロール感の喪失が. 直結する。HPS として、そうした子どもや状況に対応してい. 生じていると考えられた。また、洗腸を実施する医療従事者に. くことは当然であるが、子どもが初めて医療処置を経験する外. 対しても拒否的態度を示し、日常生活における「主導権を争い」. 来や診療所、そして保護者に対してプレパレーションが一般的. 「復讐」をしていた。 “遊び”として、「便」に対するコントロール感を取り戻すため、シリアルによる“ウンチ遊び”を HPS と. に周知される必要性を痛感する。外来・診療所におけるプレパレーションの主な実践者は看護師であり、プレパレーションに対する認識は低いと言われている。１）. 二人で行った。固いシリアルを容器に入れ水を入れる。手で混ぜふやけてくると、かなりリアルな「便」のようになる。. 小児看護未経験者など看護経験も様々で、子育て中のパート勤務者も多く、学習時間の確保が容易ではない看護師も多い。保護者は子どもに対し医療処置の説明をしているが、「子どもの対処能力を高める」ということでは課題がある２）。人的・物理的環境や時間的な制約がある状況下でプレパレーションを実践していくためには、保護者との連携が必要と考える。「アクションプラン」のようなツールは、コミュニケーションツールとしてだけでなく、外来・診療所の医療従事者や保護者に対するプレパレーションの. 【シリアルを使った遊び】. デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016. 3.

(3) 手でこねながら「何に見える？」と聞くと B 君は戸惑った様. めのものではない』ことを十分に理解する必要がある。. 子であったが、HPS がＢ君の手に“ウンチ”を乗せ、繰り返し遊んでいると「ええ∼！うわ∼！」と体をよじりながら笑い、「ほんとだ、ウンチだウンチ、すげー！」と言いながら自ら遊び始めた。. ３）“遊び”の中でネガティブな感情も表現できること. B 君の遊びとして、「復讐する」ことに対する介入は不十分であった。看護師に対しての不適応行動が見られた時点で、「復讐する」ターゲットを別に設けていたら、何らかの行動変容が見られていたのではないかと考える。子どもにとって「復讐する」対象が何であるのか、背景にある感情が何であるのかを意識し、言葉として表現することは難しい。またネガティブな感情のため、子どもによっては感情の表出を我慢することもある。そうした感情は蓄積される程、表出が困難になる。そして周囲の大人は子どもが表現したことに対し、叱咤する、説得するといった対処行動をとることが多く、大人が「復讐する」標的になった場合には、子どもに対しイラ. 【遊んでいる様子】. おもちゃの便器も用い、絞り袋に入れ絞り出すとリアルさも. つき、嫌悪感、諦め、悲しみ等の陰性感情を抱くこともある。子どもは、遊びの中で内的な感情がラベリング、形になる、. 増し、何回も山盛りになるまで絞り出してはまた詰め、繰り返. 代償されることで表現しやすくなり、安心して扱えるようにな. し遊んでいた。絞り袋に詰めながら「俺のは、分かれ道になっ. る。情緒的な遊びの一例としては「今の気持ち」を吹き込んで. ているから。ウンチで一時停止するから。」「硬いから一時停止. 飛ばす風船遊び、言葉として表現しづらい場合、子どもの様々. しないように洗腸している。」という言葉が聞かれた。HPS が. な表情の写真を絵合わせすることで表現するきっかけを作る. 「体のことよく知っているね、洗腸頑張っているね。」と言うと. Emotion game、自分の嫌なものを食べてくれる Worry monster、. 「うん。」と頷き、遊びが終了する時には「面白かった。」「また. 感情を代償的に爆発するボルケーノ（火山遊び）など様々ある。. やりたい。」、翌日洗腸の時間には「僕大丈夫だよ。やれるから。」という言葉が聞かれた。２）子どもにとって“夢中になれる遊び”であること. B 君が“遊び”の中で気持ちを表現できた理由としては以下のことが考えられる。以前に茶色い粘土で周囲の子どもが「ウ. ンチ、ウンチ」と遊んでいる時、B 君の反応は乏しく怪訝な様子を見せていた。B 君にとって、遊びの媒体がリアルな「便」であったことが表現できる媒体としての意味があった。そして個別遊びとしたことで、周囲を気にすることなく安心して遊べ. 【Emotion game】. 【Worry monster】. る空間が保証され、 “夢中になって遊ぶ”ことができ、カタル. その子どもに対する“遊び”の選択はアセスメントが必要だ. シス効果や、扱いにくい象徴であった「便」が「扱えるもの」. が、大切なのは“遊び”を通して子どもの表現を助けること、. という感覚を得ることができた。. 子どもの表現を否定も肯定もなく受け止めることである。子ど. 子どもは遊びに“夢中になる”ことで、現実とは切り離され. もはネガティブな感情をポジティブな感情と同等に大切にされ. た空想世界に行くことができ、カタルシス効果や現実世界で起. ることで、「持っていてもよい感情」であり、「表現してもよ. きていることに対応していく力を培っていく。そのために必要. い」という感覚を持てるのではないかと考える。. なものは、非日常とは切り離された安心して遊べる時空間、遊. 4. びを手ほどきし共に楽しみ遊ぶ大人の存在である。しかし大人. ４．デザインとの協働に向けた提案：日常の遊びの空間作り. は遊びをメディアとして用いる場合、子どもに理解を促すとい. 小児医療の場において、子どもは受け身を強いられることが. う視点から教育的要素を盛り込んだ遊びの展開を考える傾向が. 多く、主体性・積極性を失い、自尊心の低下をきたしやすい。. ある。“夢中になる”遊びを展開するには、『子どもにとって遊. 子どもにとって“遊び”は、そのような状況下でも自ら選択し. びの目的は“遊び”であり、その他の外的な目標を達成するた. 自発的にできるものである。 “遊び”により空想世界に没頭す. デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016.

(4) ることで、子ども自身も気づかない感情を表現し、感情を浄. 由来している合成語で、1970年頃オランダの知的障害施設で. 化・整理し回復することができる。そして、遊びの様々な体験. 生まれた活動である。五感を刺激する器材（光、音、匂い、振. から、現実（医療的な非日常）に対する対処能力を身に着けて. 動、温度、触覚の素材）を使用し作り上げた空間で、障がい者. いく。子ども自身が主体的に医療体験に対処し乗り越えていく. （児）が自らのペースで好きな感覚遊びを探索していくという. ためには、“遊び”をメディアとして、自己表現できそれを受. ものである。小児医療の場では、療育センターなどに専門の空. け止められることが大切である。. 間が設置されて始めている。. そのためには、小児医療の場という「非日常的な環境」の中に、「日常的な環境」を保障する必要がある。これまで前述した内容を踏まえ、日常的な遊びを保障する空間作りを提案したい。１）混合病棟におけるユニバーサルなプレイルーム少子高齢化・小児医療の不採算性の影響を受け、成人と子どもが同じ病棟で入院する“混合病棟化”が進んでいる。成人患者からは子どもの声に対する不眠や不満の声が上がることもあり、混合病棟において遊びの空間の保証は必須である。しかし、藤田の調査. では、プレイルームを設置していない病棟の割合. ４）. 【スヌーズレンで遊ぶ子ども】. HPS は障がい児だけでなく、ベッドから移動が困難な子ど. は小児病棟2.6％（113施設中３施設）、混合病棟では20.6％. もや、検査・医療処置、歯科診察時など様々な場面で“遊び”. （136施設中28施設）であり、混合病棟で課題となっていること. として導入を試みている。しかし課題となっているのは、専用. が分かる。子どもと大人が入院する混合病棟では、子どもだけを. 器材が数万∼数十万と高価であり、サイズ的にも大きいこと、. 対象にしたデザインや空間は持ち込みにくいことが考えられる。. 部屋として空間が確保できない場合、感覚遊びとして種類に制. 著者が HPS として実習した病院の混合病棟に設置されたプ. 限が出ること、移動が困難な子ども達にスヌーズレンを行う場. レイルームは、子どものデザインに特化しておらず、キャラク. 合、空間設定が容易でないことである。. ターは極力排除され、北欧風の切り絵や子ども達の作品が装飾. それらの対応策として100円ショップなどで安価な機材を購. され、室内はアロマの香りが漂っていた。子ども達は勿論の. 入し模倣創作する、移動が困難な場合段ボールやアルミシート. 事、子どもの保護者、同じ病棟の成人患者や、医療関係者が癒. などで一時的に空間を作るなど暗中模索している。しかし通気. しの場所として来訪する姿が見られた。今後、混合病棟では、. 性や自ら遊びを探索する環境が設定しにくいなど、課題は山積. 子どもと大人双方が存在できるユニバーサルな空間デザインが. している。. 必要であり、その中で日常的な遊びをどのように保証するかが. 今後デザインの専門家の方には、床上や検査室で簡便に空間. 課題と考える。しかし病棟内のスペースの確保が困難な状況も. 設定できるスヌーズレンキットや、自主製作をするためのス. ある。そのような状況下で空間を確保していくためには、単に. ヌーズレンの製作レシピ等の開発をすすめてくださることを切. 待合室とプレイルームを合わせるといったものでなく、簡易な. に希望したい。. リハビリができる、癒し効果がある等、成人患者にとってもその空間の存在意義が盛り込まれることが必要と考える。病院の中に子どもと大人双方が存在できるユニバーサルな空間デザインを、是非ともデザインの力で創り出してもらえると幸甚である。２）重症心身障がい児の主体性を尊重する遊び. HPS が現在ツールとして開発希望が強かったものに「スヌーズレン」がある。著者は初学者であるため、詳細は末尾にある. HP などをご参照いただき5-7）、ここでは簡単に紹介したい。スヌーズレン（Snoezelen）とは、２つのオランダ語、・. Snuffelen：「鼻でクンクン匂いを嗅ぐ」「何かを調べる」という意味と、Doezelen：「ウトウト居眠りをする」という意味に. 【引用・参考文献】１）橘則子，宮城由美子．診療所で小児外来看護に携わる看護職の「子どもの権利」に対する認識と，幼児への採血方法の実態に関する研究．日本小児看護学会誌．2014；23 （2）：34-40．２）藤沼小智子，佐鹿孝子，杉山智江．予防接種を受ける幼児の家族への看護職のかかわりの実態自由記述の分析を通して．埼玉医科大学看護学科紀要．2016；9 （1）：31-38．３）Rudolf Dreikurs ／宮野栄（訳）．アドラー心理学の基礎．一光社：1996．４）藤田優一，石原あや，藤井真理子他．全国の総合病院における小児の入院環境の実態調査．小児保健研究．2012； 71（6）：883-889．５）国際スヌーズレン協会：http://www.isna.de/de/isna.html ６）全日本スヌーズレン研究会：http://isna-mse.jp/ ７）日本スヌーズレン協会：http://snoezelen.jp/ デザイン学研究特集号 Special Issue of Japanese Society for the Science of Design Vol.24-1 No.93 2016. 5.

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