ボランティアポイント制度（佐渡市）
高齢者がボランテイア活動を通じて、自らの健康増進と介護予防を図り、いきい
きとした地域社会づくりを推進する。
特別養護老人ホーム
老人保健施設
ボランテイア実施
１時間につき100ポイ
ント、年間最大5,000
ポイントまで。
介護保険料負担軽
減の資金として交換
市役所
健康増進・介護予防
年度末
介護保険料の軽減
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式） ①市区町村名 佐渡市 ②人口（※１） （ ） ③高齢化率（※１） （65 歳以上、75 歳以上そ れぞれについて記載） （ ） ① 取組の概要 65 歳以上の方がボランテイア活動を通じて、健康増進と介護予防を図り、いき いきとした地域社会づくりを推進する。 ⑤取組の特徴 特別養護老人ホーム、老人保健施設でボランテイア活動を行う １時間につき 100 ポイント、年間最大 5,000 ポイントまで付与される。 介護保険料負担軽減の資金として交換される。 ⑥開始年度 平成 25 年度より ⑦取組のこれまで の経緯 要綱作成、受け入れ施設や支所・サービスセンターへの説明会、ボランテイア 手帳の作成、印鑑作成。 ⑧主な利用者と人 数 65 歳以上の介護認定をうけていない方 ⑨取組の実施主体 及 び 関 連 す る 団 体・組織 主体 ：佐渡市 受け入れ施設 ：特別養護老人ホーム、老人保健施設 ⑩市区町村の関与 （支援等）（※２） ボランテイア手帳の発行 年度末にポイントに応じた金額の振込 ⑪国・都道府県の関 与（支援等）（※３） なし ⑫取組の課題 ボランテイア施設の受け入れの拡大の検討 ⑬今後の取組予定 広報、問題等の把握 ⑭その他 なし ⑮担当部署及び連 絡先 高齢福祉課 ※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（ ）内に記載してください。 ※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。 ※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載 ください。 （新潟県）
佐 渡 市 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア ポ イ ン ト 制 度 実 施 要 綱 （ 案 ） （ 目 的 ） 第 １ 条 こ の 告 示 は 、 介 護 保 険 法 （ 平 成 ９ 年 法 律 第 123号 ） 第 115条 の45第 １ 項 に 規 定 す る 地 域 支 援 事 業 に お け る 介 護 予 防 事 業 と し て 、 高 齢 者 が ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 を 通 し て 地 域 貢 献 す る こ と を 支 援 し 、 高 齢 者 自 身 の 社 会 参 加 活 動 を 通 し た 生 き が い づ く り 及 び 介 護 予 防 を 推 進 す る た め 、 佐 渡 市 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア ポ イ ン ト 制 度 （ 以 下 「 ポ イ ン ト 制 度 」 と い う 。 ） を 設 け 、 も っ て 生 き 生 き と し た 地 域 社 会 を 作 る こ と を 目 的 と す る 。 （ 基 本 方 針 ） 第 ２ 条 ポ イ ン ト 制 度 は 、 高 齢 者 が ボ ラ ン テ ィ ア 精 神 を 尊 重 し 、 地 域 に お い て 高 齢 者 自 ら の 介 護 予 防 を 推 進 す る よ う に 配 慮 し た 運 営 が な さ れ な け れ ば な ら な い 。 ２ ポ イ ン ト 制 度 の 実 施 に 当 た っ て は 、 個 人 情 報 保 護 に 留 意 し な け れ ば な ら な い 。 ３ ポ イ ン ト 制 度 の 運 営 に 当 た っ て は 、 次 の 効 果 を 上 げ る こ と が で き る よ う 配 慮 し な け れ ば な ら な い 。 ⑴ 地 域 ケ ア の 推 進 に 不 可 欠 な 住 民 参 加 に 関 す る 認 識 が 高 ま る こ と 。 ⑵ 社 会 参 加 活 動 等 に 参 加 す る 元 気 な 高 齢 者 が 増 加 す る こ と 。 ⑶ 要 介 護 高 齢 者 等 に 対 す る ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 へ の 関 心 が 高 ま る こ と 。 ⑷ 介 護 給 付 費 等 の 抑 制 に つ な が る こ と 。 （ポ イ ン ト 制 度 の 対 象 者） 第 ３ 条 ポ イ ン ト 制 度 の 対 象 と な る 高 齢 者 は 、 佐 渡 市 に お け る 介 護 保 険 第 １ 号 被 保 険 者 と す る 。た だ し 、要 支 援 又 は 要 介 護 認 定 を 受 け た 者 は 除 く 。 （ 受 入 機 関 の 指 定 等 ） 第 ４ 条 ポ イ ン ト 制 度 の 対 象 と な る 事 業 を 行 う 機 関 は 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 受 入 機 関 指 定 申 請 書 （ 様 式 第 １ 号 ） に よ り 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 受 入 機 関 （ 以 下 こ の 条 及 び 次 条 に お い て 「 受 入 機 関 」 と い う 。 ） と し て 、 あ ら か じ め 市 長 の 指 定 を 受 け な け れ ば な ら な い 。 ２ 市 長 は 、前 項 の 規 定 に よ り 受 入 機 関 と し て指 定 し 、 又 は 却 下 し た と き は 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 受 入機 関指 定 ・ 却 下 決 定 通 知 書 （ 様 式 第
２ 号 ） に よ り 申 請 者 に 通 知 す る も の と す る 。 ３ 市 長 は 、前 項 に 規 定 す る指 定 を 取 り 消 し た と き は 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 受 入 機 関 指 定 取 消 決 定 通 知 書 （ 様 式 第 ３ 号 ） に よ り受 入 機 関 に 通 知 す る も の と す る 。 （ 受 入 機 関 の 評 価 ） 第 ５ 条 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 （ 以 下 「 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 」 と い う 。） の 参 加 者（ 以 下「 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 」と い う 。）は 、受 入 機 関 に お い て 、 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 の 実 績 に 対 す る 評 価 の ポ イ ン ト（ 以 下「 評 価 ポ イ ン ト 」 と い う 。） を 取 得 す る こ と が で き る 。 ２ 受 入 機 関 は 、 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 が 行 う ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 に 対 し 、 １ 時 間 に つ き 100ポ イ ン ト の 評 価 ポ イ ン ト を 与 え る も の と す る 。 ３ ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 が １ 日 の う ち 取 得 す る こ と が で き る 評 価 ポ イ ン ト の 上 限 は 、 200ポ イ ン ト と す る 。 ４ 受 入 機 関 は 、 評 価 ポ イ ン ト を 与 え る と き は 、 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 の 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 手 帳 （ 以 下 「 ボ ラ ン テ ィ ア 手 帳 」 と い う 。 ） に 活 動 確 認 ス タ ン プ を 押 印 す る も の と す る 。 ５ ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 が 取 得 し た 評 価 ポ イ ン ト は 、 取 得 し た 本 人 以 外 の 者 に 譲 渡 す る こ と が で き な い 。 （ ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 の 参 加 登 録 ） 第 ６ 条 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 を 行 お う と す る 者 は 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア参 加登 録 申 込 書 （ 様 式 第 ４ 号 ） を 市 長 に 提 出 す る も の と す る 。 ２ 市 長 は 、 前 項 に 規 定 す る申 込 者に 対 しボ ラ ン テ ィ ア手 帳 を 交 付 す る も の と し 、ボ ラ ン テ ィ ア 手 帳 は 、年 度 ご と に 更 新 す る も の と す る 。 ３ 市 長 は 、 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 が ボ ラ ン テ ィ ア 手 帳 を 紛 失 し た 場 合 は 、 新 た な ボ ラ ン テ ィ ア 手 帳 を 交 付 す る も の と す る 。 （ 交 付 申 請 ） 第 ７ 条 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 は 、 評 価 ポ イ ン ト を 利 用 し て 交 付 金 の 交 付 を 受 け よ う と す る と き は 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 交 付 申 請 書 （ 様 式 第 ５ 号 ） に ボ ラ ン テ ィ ア 手 帳 を 添 え て 、 市 長 に 申 請 し な け れ ば な ら な い 。 ２ 前 項 に 規 定 す る 申 請 は 、 毎 年 ２ 月 末 日 ま で に 行 う も の と し 、 同 日 ま で
に 申 請 し な い と き は 、 評 価 ポ イ ン ト を 利 用 す る 権 利 が 消 滅 す る も の と す る 。 （ 評 価 ポ イ ン ト の 交 付 金 換 算 ） 第 ８ 条 市 長 は 、ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 の 評 価 ポ イ ン ト に つ い て 、100ポ イ ン ト に つ き 100円 の 交 付 金 額 と し て 換 算 す る も の と す る 。 ２ 評 価 ポ イ ン ト は 、300ポ イ ン ト 以 上 か ら 交 付 金 に 換 算 す る こ と と し 、年 度 内 に 換 算 す る こ と が で き る 限 度 は 、 5,000ポ イ ン ト と す る 。 （ 交 付 決 定 ） 第 ９ 条 市 長 は 、 第 ７ 条 に 規 定 す る 申 請 書 を 受 理 し た と き は 、 速 や か に 交 付 の 可 否 を 審 査 し 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 交 付 （ 不 交 付 ） 決 定 通 知 書 （ 様 式 第 ６ 号 ） に よ り 申 請 者 に 通 知 す る も の と す る 。 ２ 市 長 は 、 交 付 金 の 申 請 者 が 介 護 保 険 料 を 未 納 し 、 又 は 滞 納 が あ る 場 合 は 、 当 該 申 請 者 に 交 付 金 を 交 付 し な い も の と す る 。 （ 交 付 金 の 請 求 ） 第 10条 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 は 、 前 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 通 知 を 受 け た 場 合 は 、 速 や か に 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 交 付 請 求 書 （ 様 式 第 ７ 号 ） を 市 長 に 提 出 し な け れ ば な ら な い 。 （ 交 付 金 の 返 還 ） 第 11条 市 長 は 、 虚 偽 そ の 他 不 正 な 行 為 に よ り交 付 金 の 受 領 し 、 又 は こ の 告 示 の 規 定 に 違 反 し た 事 実 が 判 明 し た と き は 、 第 ９ 条 第 １ 項 の 交 付 決 定 を 取 消 し 、 又 は 既 に 交 付 し た 交 付 金 の 全 部 若 し く は 一 部 を 返 還 さ せ る こ と が で き る 。 （ 秘 密 を 守 る 義 務 ） 第 12条 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 は 、 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 に お い て 知 り 得 た 秘 密 を 漏 ら し て は な ら な い 。 （ そ の 他 ） 第 13条 こ の 告 示 に 定 め る も の の ほ か 、 ポ イ ン ト 制 度 の 実 施 に 関 し 必 要 な 事 項 は 、 別 に 市 長 が 定 め る 。 附 則 こ の 告 示 は 、 平 成25年 ４ 月 １ 日 か ら 施 行 す る 。
様 式 第 １ 号 (第 ４ 条 関 係 ) 年 月 日 佐 渡 市 長 様 所 在 地 申 請 者 法 人 の 名 称 代 表 者 名 ㊞ 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 受 入 機 関 指 定 申 請 書 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 の 受 入 機 関 と し て 指 定 を 受 け た い の で 、 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。 記 受 入 機 関 等 の 種 別 受 入 機 関 名 受 入 活 動 内 容 （ 該 当 す る 番 号 を ○ で 囲 む こ と 。） １ レ ク レ ー シ ョ ン 等 の 指 導 及 び 運 営 補 助 ２ お 茶 出 し 、 食 堂 内 の 配 膳 、 下 膳 等 の 補 助 ３ 散 歩 、 外 出 及 び 施 設 内 移 動 の 補 助 ４ 利 用 者 の 話 相 手 ５ 施 設 の 職 員 と と も に 行 う 軽 微 か つ 補 助 的 な 活 動 ６ 草 取 り 、 草 花 等 の 手 入 れ ７ そ の 他（ ） 担 当 者 氏 名 電 話 番 号
様 式 第 ２ 号 (第 ４ 条 関 係 ) 第 号 年 月 日 様 佐 渡 市 長 印 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 受 入 機 関 指 定 ・ 却 下 決 定 通 知 書 年 月 日 付 け で 申 請 の あ っ た 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 の 受 入 機 関 の 指 定 に つ い て は 、 下 記 の と お り 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。 記 1 次 の と お り 指 定 す る 。 指 定 年 月 日 年 月 日 指 定 番 号 受 入 機 関 名 活 動 内 容 2 次 の 理 由 に よ り 却 下 す る 。 却 下 理 由
様 式 第 ３ 号 (第 ４ 条 関 係 ) 第 号 年 月 日 様 佐 渡 市 長 印 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 受 入 機 関 指 定 取 消 決 定 通 知 書 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 事 業 の 受 入 機 関 と し て の 指 定 を 取 り 消 し ま す の で 、 下 記 の と お り 通 知 し ま す 。 記 機 関 名 指 定 年 月 日 指 定 番 号 取 消 年 月 日 取 消 理 由
様 式 第 ４ 号 (第 ６ 条 関 係 ) 年 月 日 佐 渡 市 長 様 住 所 申 出 者 氏 名 ㊞ 電 話 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 登 録 申 請 書 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 を 実 施 し た い の で 、 下 記 の と お り 登 録 を 申 請 し ま す 。 な お 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 に よ り 知 り 得 た 秘 密 を 守 り 、 そ の 活 動 を 終 了 し た 後 も 秘 密 を 守 る こ と を 誓 い ま す 。 記 住 所 佐 渡 市 氏 名 ㊞ 男 ・ 女 生 年 月 日 年 月 日 介 護 保 険 被 保 険 者 番 号 電 話 番 号 ※ 処 理 欄 手 帳 交 付 年 月 日 年 月 日
様 式 第 ５ 号 (第 ７ 条 関 係 ) 年 月 日 佐 渡 市 長 様 住 所 申 出 者 氏 名 ㊞ 電 話 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 交 付 申 請 書 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト を 利 用 し 、 交 付 金 の 交 付 を 受 け た い の で 、 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。 記 ※ 処 理 欄 □ 次 年 度 手 帳 交 付 済 被 保 険 者 番 号 氏 名 転 換 ポ イ ン ト 数 （ 300ポ イ ン ト か ら 利 用 で き ま す 。） ポ イ ン ト 交 付 金 請 求 額 （ い ず れ か に ✔ ） □ 口 座 振 込 円 □ 寄 付（ ト キ 環 境 整 備 基 金 に 寄 付 し ま す 。） 円 同 意 私 は 、 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 の 申 請 に 当 た り 、 介 護 保 険 料 の 未 納 の 有 無 に つ い て 調 査 す る こ と に 同 意 し ま す 。
様 式 第 ６ 号 (第 ９ 条 関 係 ) 第 号 年 月 日 様 佐 渡 市 長 印 介護保険ボランティア活動評価ポイント交付金交付（不交付）決定通知書 年 月 日 付 け で 申 請 の あ っ た 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 に つ い て は 、 下 記 の と お り 交 付 （ 不 交 付 ） を 決 定 し た の で 通 知 し ま す 。 記 交 付 金 額 □ 口 座 振 込 円 □ ト キ 環 境 整 備 基 金 に 寄 付 円 （ 不 交 付 の 理 由 ）
様 式 第 ７ 号 （ 第 10 条 関 係 ） 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 交 付 請 求 書 年 月 日 佐 渡 市 長 様 請 求 者 住 所 氏 名 ㊞ 年 月 日 付 け 第 号 で 交 付 が 決 定 さ れ た 年 度 介 護 保 険 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 評 価 ポ イ ン ト 交 付 金 に つ い て 、 次 の と お り 請 求 し ま す 。 請 求 金 額 円 振 込 口 座 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普 通 ・ 当 座 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人
