Microsoft PowerPoint - 03資料「医療制度をとりまく現状と動向について

資料 ３

医療制度をとりまく現状と動向について

井上恒男委員（同志社大学大学院 総合政策科学研究科）

はじめに

1 医療費適正化の背景

財政制約（赤字）

2 医療費適正化をめぐる政策の動向

保険者機能強化へのシフト（「協会けんぽ」発足）

2 医療費適正化をめぐる政策の動向

財政対策から構造対策へ

3 医療保険制度をめぐる今後の論点

国保の都道府県一元化、長寿医療制度の見直し等

小規模保険者が多数存在

小規模、財政窮迫組合

が多数存在

約

3600万人の加入者を

有する全国一本の保険

者

医療保険者の再編・統合

保険財政運営の規模の適正化、地域の医療費水準に見合った保険料水準の

設定のため、保険者について、都道府県単位を軸とした再編・統合を推進する

政管健保

組合健保

市町村国保

はじめに

○都道府県単位での市町村国保

の保険料の平準化や財政の安定

化を図るため、保険財政共同安

定化事業を実施する。

○高額医療費共同事業や保険者

支援制度等の、市町村国保の財

政基盤強化策を継続する。

○小規模保険料の保険運営の広

域化を図るため、都道府県が積

極的な役割を果たす。

○平成

20年10月より、国とは切り

離した全国単位の保険者として、

公法人である「全国健康保険協会」

を設立

○都道府県単位の財政運営を基

本とし、都道府県ごとに地域の医

療費を反映した保険料を設定する。

○同一都道府県内の健保組合の

再編・統合の受け皿として、企業・

業種を超えた地域型健保組合の

設立を認める。

抜粋：厚生労働白書（平成20年度版）

全国健康保険協会について

○ 平成

_{20年１０月１日、全国健康保健協会が設立。政府管掌健康保険（政管健保）を国から引き継ぎ、協会が運営。}

○ 協会は非公務員型の法人であり、職員は民間社員。また、協会の理事長及び

_{47都道府県支部長はすべて民間出身者}

が登用。職員の意識改革を図るとともに、民間のノウハウを積極的に取り入れ、サービスの向上や効率化を推進。

○組織

本部

_{運営委員会}

抜粋：全国健康保険協会運営委員会（平成

20年度第1回資料）

○組織

・本部と

_{47都道府県支部で構成}

・理事長、理事５名、監事２名

・職員数

_2,052名

※契約職員

_2,043名

都道府県支

部

評議会

支部を統括・支援

事業主・被保険者の意見に基づく

自主自律の運営

支部単位で地域の実情を踏まえて事業を実施

保険運営の企画

保険給付

保健事業（予防）

保険者の機能・役割

（主なもの）

＜保険者・被保険者関係＞

＜保険者・医療機関関係＞

保険の適用

医療機関の選定及び契約

被保険者の管理

診療報酬支払方式、水準決定

保険料の算定、賦課、徴収

診療報酬の審査、支払い

保険給付の範囲と内容の決定

医療機関等に関する情報収集及

保険事故の認定

び分析

予防給付、保健事業

予防給付、保健事業

医療サービス、医療機関等の情報提供

（出典）尾形裕也「題

_{8章 保険者機能強化論の経済・財政学」}

遠藤久夫・池上直己（編著）『医療保険・診療報酬制度』、勁草書房、

_2005年

これらの機能、役割の拡充により 運営の効率化、給付内容・費用負担の

適正化、医療の質の向上を図る（健康保険法第

2条）

（現状は、依然として中央政府に権限集中）

5

国民医療費の推移

億円

300000 350000

国民医療費

年度

Ｓ

61

Ｈ

3

Ｈ

8

Ｈ

13

Ｈ

18

金額（億円）

170,690

218,260

284,542

310,998

331,276

１ 医療費適正化の背景

抜粋：厚生労働省：平成18年度国民医療費の概況について

※Ｓ61～Ｈ18の２１年間で、金額で１６兆（年平均76百億円）、増加率では194％（年平均9.2％）の増加。

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 Ｓ61 Ｓ62 Ｓ63 Ｈ1 Ｈ2 Ｈ3 Ｈ4 Ｈ5 Ｈ6 Ｈ7 Ｈ8 Ｈ9 Ｈ10 Ｈ11 Ｈ12 Ｈ13 Ｈ14 Ｈ15 Ｈ16 Ｈ17 Ｈ18

1人当たり国民医療費の推移

年度

Ｓ

61

Ｈ

3

Ｈ

8

Ｈ

13

Ｈ

18

金額（千円）

140.3

176.0

226.1

244.3

259.3

250 300

1人当たり医療費

千円

抜粋：厚生労働省：平成

18年度国民医療費の概況について

0 50 100 150 200 250 Ｓ61 Ｓ62 Ｓ63 Ｈ1 Ｈ2 Ｈ3 Ｈ4 Ｈ5 Ｈ6 Ｈ7 Ｈ8 Ｈ9 Ｈ10 Ｈ11 Ｈ12 Ｈ13 Ｈ14 Ｈ15 Ｈ16 Ｈ17 Ｈ18

※Ｓ61～Ｈ18の２１年間で、金額で119千円（年平均5.6千円）、増加率では185％（年平均8.8％）の増加。

ＯＥＣＤ加盟国の医療費の状況（２００５年）

国名

ＧＮＰ

比（％）

順位

アメリカ

15.3

1

スイス

11.6

2

国名

医療費

（ドル）

順

位

アメリカ

6,401

1

※ルクセンブルク

5,352

2

【総医療費の対ＧＤＰ比（％）】

【

_{1人当たりの医療費（ドル）】}

抜粋：厚生労働白書（平成

20年）より一部抜粋

フランス

11.1

3

ドイツ

10.7

4

ベルギー

10.3

5

※日本

8.0

22

ノルウェー

4,364

3

スイス

4,177

4

オーストリア

3,519

5

※日本

2,358

18

資料：ＯＥＣＤ「ＨＥＡＬＴＨ ＤＡＴＡ

2007」

（注） １．上記各項目の順位は、ＯＥＣＤ加盟国間におけるもの。

２．※の数値は２００４年のデータ。

社会保障の給付の見通し

２ 医療費適正化をめぐる政策の動向

（１）従前の医療費適正化対策

（主として財政対策）

○ 患者に対する自己負担

原則３割（

2003年）、高齢者一部負担

原則３割（

2003年）、高齢者一部負担

○ 財政調整（老人保健制度、退職者医療制度）

○ 診療報酬の抑制等

医療費総額管理論争

（経済財政諮問会議

2005年2～3月）

民間議員の提案（主張）

経済成長率に高齢化要因を加味したマクロ指標を

設定し、

5年程度の期間を対象に実績と指標を照ら

設定し、

5年程度の期間を対象に実績と指標を照ら

し合わせ適時制度を見直す（機械的連動ではな

い）。

65歳以上人口の増加数×1/2

給付費の伸び率＝名目

GDP成長率＋ ――――――――――――――――

全人口（前年度）

厚生労働省の反論

○ 医療費伸び率のうち

3％程度は自然増（医療の高度化等）。

経済成長率とは連動しない。

○ 仮に無理に連動させると、

2025年度までに約4割の給付費

削減。限界を超えた利用者負担、粗診疎療等を招き国民の

健康水準が低下。

○ 英、仏等でも失敗（緊急避難的、暫定的措置） 。

○ 患者負担引上げ、診療報酬改定等の一時的対策に代わり、

構造的な対策を目標を定めて計画的に実施。

⇒ 生活習慣病対策約

1.6兆円、平均在院日数短縮約1.7兆円

により、合計約

3.3兆円 （給付費ベース約2.8兆円）の医療費

抑制（

2015年度）

健康保険法等の一部を改正する法律（骨子）

１ 医療費適正化の総合的な推進

医療費適正化計画の策定

予防健診等の義務付け等

2 保険者の再編・統合

2 保険者の再編・統合

3 新たな高齢者医療制度の創設

事業の成果が問われる

保険者のあり方が視野に

⇒ 構造対策へ

医療構造改革のスケジュール

2007～09年度

2010年度～

医療費

適正化

医療費適正化指針（

2008 年4月）

全国医療費適正化計画（

2008～12年）

都道府県医療費適正化計画（

_{2008～12年）}

医療・介護サービスの質

の向上・効率化プログラム

（～

_{2012年度）}

療養病床再編成（～

₂₀₁₂

年

3月）

15

後期高

齢者医

療制度

長寿医療制度発足（

2008 年4月）

長寿医療制度（

5年後見直

しを前倒し）

診療報

酬

2008 年4月改定

2010 年4月改定

2012年4月（介護報酬との

同時改定）

医療計

画等

改正医療法施行（

_{2007 年4月）}

都道府県医療計画（

_{2008～12年）}

（参考）第

4期介護計画（ 2009～11年）

2012年問題

① 医療費抑制が進まないと議論再燃

○ 医療費適正化計画の主柱

特定健診・保健指導実施率

→ 後期高齢者支援金のペナルティ

療養病床の再編成（平均在院日数短縮）

○ 医療費総額管理論争当時：保険免責性、混合診療、償還制度

○ 医療費総額管理論争当時：保険免責性、混合診療、償還制度

（参考）医療・介護サービスの質向上・効率化ブログラム（

_{2008～2012年度）}

必要なサービスの確保と質の向上を図りつつ、効率化等により供給

コストを低減させていくための総合的な取組み

② 医療・介護報酬同時改定

医療と介護の連携

医療・介護サービスの質の向上・効率化プログラムについて（一部抜粋）

具体的取組の概要 主な目標・指標 政策手段 （1）予防重視の観点 1.生活習慣病対策の推進 ・平成27年度までに、メタボリックシンドローム（内 臓脂肪症候群）の該当者及び予備群を平成20年 度比で25％以上減少（平成24年度までに10％以 上減少） ○新健康フロンティア戦略に沿って、各界各層を巻 き込み、国民運動を展開 ○平成20年度から、メタボリックシンドロームに着目 した特定健診・特定保健指導を推進 （2）サービスの質向上・効率化の観点 3.平均在院日数の短縮 ・平成27年度までに、平均寺院日数について、全 国平均と最短の県の差を半分に （平成24年度までに差を3分の1短縮） ○平成20年度から、国・都道府県において、平均在 院日数の短縮等に係る目標を掲げた医療費適正化 計画（５ヶ年計画）を策定 ・平成２０年度までに、全都道府県において、新た な医療計画を策定、主要な疾病ごとに急性期、回 ○いわゆるターミナルケアを含め、自宅、ケアハウ ス、有料老人ホーム等の在宅で療養を望む人の希 4.在宅医療・在宅介護の推進と住宅政 策との連携 な医療計画を策定、主要な疾病ごとに急性期、回 復期から在宅療養までの一貫した医療連携体制 を明示 ・平成２０年度までに、全都道府県において、地域 ケア体制整備構想を策定、地域ケアの将来像を 明記 ス、有料老人ホーム等の在宅で療養を望む人の希 望に応える体制づくり ○地域における高齢者の生活の継続を支援するた め在宅生活への移行や在宅ケアの充実 ○在宅医療・在宅介護の推進につき住宅政策と連 携 8.後発医薬品の使用促進 ・平成２４年度までに、後発医薬品のシェア（数量ベースで16.8％［平成１６年度］）を30％（現状から 倍増）以上に ○情報提供・安定供給についての後発医薬品メー カーに対する指導の徹底、国民や医療関係者に対 する先発医薬品との同等性等についての情報提 供・啓発等 ○処方せん様式の変更の効果の検証結果を踏まえ た使用促進のための効果的な措置 （3）診療報酬体制等の抜粋 15.健康情報の効率的な利活用等のた めのＩＴ化の推進 ・平成２２年４月までに、８割以上、平成２３年４月 までに、原則全てのレセプトをオンライン化 ○「医療・健康・介護・福祉分野の情報化グランドデ ザイン」（平成１９年３月２７日厚生労働省）の着実な 実施

抜粋： 第２回高齢者医療制度に関する検討会 より

３ 医療保険制度をめぐる今後の論点

（１）医療保険制度の再編成等

○ 国保の都道府県一元化検討（京都府）

○ 長寿医療制度の見直し・・・枡添私案

○ 後期高齢者支援金（加入者数方式

→ 財政力方式）

前期高齢者給付金（財政調整）

（２）社会保障財政の行方

○ 経済財政改革の基本方針

2009

（

2009年6月23日）

○

best value？

国保の都道府県一元化検討（京都府）について

あんしん医療制度構築共同検討事業

○目的 ： 府民の健康確保に必要な医療サービスを将来にわたり安定的に提供できる制度の構築に資するた

め、研究会を設置するとともに、調査研究事業に対して補助を行う。

○内容 ： ①研究会設置運営費（調査研究内容を検討する研究会の設置運営）

②調査研究事業費補助（調査内容を行う国保連に対する補助）

事業イメージ

国保連

役 割：調査研究の企画立案

構 成：有識者・医療提供者

保険者・行政

事務局：京都府

抜粋： あんしん医療制度研究会第１回資料より

国

研究会

事業イメージ

補助

データ

補助

データ

役割：調査研究の事業

主体（分析用

データ作成含む）

役割：研究会運営

補助金交付

データ提供 等

国保連

府

国保の都道府県一元化検討（京都府）について

あんしん医療制度構築共同検討事業

調査研究の概要

１－① 疾病等に関する現状分析

レセプトデータや各種行政統計データを用いて、府の疾病構造や医療資源の

レセプトデータや各種行政統計データを用いて、府の疾病構造や医療資源の

分

布（偏在・ミスマッチ）を定量的に把握。

１－② 市町村国保に係る将来推計

被保険者等（人数、所得階層、給付費等）の将来動向と制度運営への影響を

地

域別にシュミレート。

２

都道府県の保健医療政策をより効果的にするための方策

抜粋： あんしん医療制度研究会第１回資料より

長寿医療制度の見直し・・・・舛添私案

長寿医療制度（県単位の広域連合）

長寿医療制度（県単位の広域連合）

＜現行＞

＜見直し後＞

①両者を一体化し、都道府県が運営

７５歳

６５歳

７５歳

６５歳

②被用者

保険からの

財政調整

被用者保険からの財政調整

抜粋： 第２回高齢者医療制度に関する検討会 舛添厚生労働大臣提出資料

市町村単位

（制度のねらい）

①制度としては、年齢にかかわらず一本化。

②国保を都道府県単位とすることで国保の財政が安

定化。

③地域医療において、都道府県が主体的な役割を果

たす。

国保

_{被用者保険}

_国保

_{被用者保険}

（今後解決すべき課題）※詳細は１年を目途に検討

①高齢者の保険料に配慮しながら、制度を一体化する

具体的な方法や、財政調整の仕組み。

②地域の国保保険料を統一する際の激変緩和措置。

③都道府県が運営主体を引き受けてくれるための条件

整備。

財政調整

４ 協会けんぽ（支部）の役割

＜当面の課題＞

① 特定健診・保健指導実施率の達成

達成状況等に応じて後期高齢者支援金が加算・

減算

減算

② 医療費の適正化

ジェネリック医薬品の使用促進

保険者機能強化に向けての課題

1 加入者関係

被保険者・家族に対する働きかけ

事業主との協働（健康保険組合を範に）

医療機関等の情報提供

2 医療機関・他の保険者関係

2

医療機関等に関する情報収集

保険者間の連携、情報交換等

3 協会内部

企画・分析力の向上（

IT活用、政策提言）

実践（パイロット事業等）

５．関係方面への積極的な発信

・保険者間の連携のもと、医療費や健診データの分析結果も活か し、中央社会保険医療協議会をはじめ関係方面に対して、事業主・ 加入者の立場に立った保険者としての意見を積極的に発信してい く。

６．調査研究の推進

・保険者機能の強化のための基盤の整備を図るため、有識者に参画 をもとめ、国内や諸外国の保険者の取組みに関する情報を収集・整 理するとともに、医療費適正化や医療の質の確保及び医療費データ 等の分析などにおける保険者の役割や推進方策等に関して調査研究 を実施する。

１．地域の医療費の分析の推進

・各都道府県の医療費や健診結果の状況を集計・分析し都道 府県ごとにレーダーチャート等を作成し、加入者等に情報提 供を行う。また、医療の質やコスト等に関するデータの収集 やデータベースの充実を図るとともに、さらに詳細な情報が 提供できるよう、情報収集・分析の手法に関して検討を進め る。

２．後発医薬品の使用促進

・後発医薬品については、加入者が安心して使用できるよう、 加入者の視点から、ホームページや各種お知らせ、医療費通 知を活用し、広報を推進する。

「協会けんぽ」アクションプラン

抜粋： 全国健康保険協会ＨＰより

地域の医療費等 の分析の推進 後発医薬品の使 用促進 インターネット を通じた医療費 通知の実施 保健指導の効 果的な推進 関係方面への 積極的な発信 調査研究の 推進 を実施する。 ・これらの成果を踏まえ、さらに保険者機能の強化のための調査研 究を推進するとともに、具体的な取組みに活かしていく。 知を活用し、広報を推進する。 ・後発医薬品の使用に関する患者の意思表示を容易にする、 「ジェネリック医薬品希望カード」を配布する。 ・生活習慣病に重点を置き、後発医薬品に切り替えた場合の 自己負担額の削減効果等を通知するサービスについて、実施 方法や体制等について検討を進める。

３．インターネットを通じた医療費通知の実施

・希望者に対してインターネットを通じた医療費通知サービ スについて、個人情報保護やセキュリティの確保には十分に 留意の上で実施する。（21年1月～）

４．保健指導の効果的な推進

・平成20年度から開始した特定保健指導について、生活習慣 病のリスクに応じた行動変容の状況や予防の効果を評価、検 証し、効果的な保健指導の実施を進める。