1 De acuerdo a su actual estado físico (indique marcando con un a tilde a respuesta apropiada ) からだだいじょうぶあなたの体は大丈夫ですか?( どちらかに してください ) Estoy bien もんだい

外国人避難者用質問票（スペイン語／やさしい日本語版）

スペイン語／やさしい日本語版 Cuestionario para evacuados extranjeros

Cuestionario para evacuados extranjeros Cuestionario para evacuados extranjeros Cuestionario para evacuados extranjeros

外国人

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避難者用

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避難者用

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質 問 票

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Propósito del cuestionario この質問票しつもんひょうの目的も く て き Necesitamos saber qué es lo que usted necesita en este centro de evacuación.

私たちは、この避難所ひ な ん じ ょ（みんなが逃にげるところ）で、あなたは 何なにが 必要ひつようか 知しりたいです。 Es por eso que tenemos preparadas las siguientes preguntas. ですから、つぎの質問しつもんをします。 Esto será utilizado para su beneficio y no para ningún otro objetivo.

これは あなたのために 使つかうものです。ほかの目的もくてきでは 使つかいません。

Cada persona deberá llenar un cuestionario individual. Los adultos deberán llenar el cuestionario de los menores a cargo. ひとりずつ 書かいてください。こどもは、大人お と なが かわりに 書かいてください。

Una vez completado, entréguelo a la persona encargada del centro de evacuación. 書かいたら、避難所ひ な ん じ ょの人ひと（担当者たんとうしゃ）に わたしてください。

Por favor conteste las siguientes preguntas (indique la respuesta apropiada con una tilde) ) つぎの質 問

しつもん

に 答

こた

えてください。（あてはまるところにしてください）。

Fecha Año Mes Día Hora actual am pm :

今日き ょ う 年ねん 月がつ 日にち 今いまの時間じ か ん 午前ご ぜ ん ・ 午後ご ご 時じ 分ふん Nombre 名前な ま え □ Hombre 男おとこ □ Mujer 女おんな

Fecha de nacimiento 生うまれた年とし・月つき・日ひ Año 年ねん Mes 月がつ Día 日にち Dirección

住所

じゅうしょ

（住んでいるところ）

Número de teléfono Número de teléfono celular 電話番号

で ん わ ば ん ご う

携帯け い た い電話番号で ん わ ば ん ご う Nacionalidad Lengua nativa

国籍こくせき 母国語ぼ こ く ご（自分じ ぶ んが話はなす言葉こ と ば）

Habilidad de idioma japonés (indique la respuesta indicada) 日本語に ほ ん ご（下した_{の あてはまるところに してください）} Comprende cuando le

hablan en japonés 聞きいて

□Muy bienよく わかります □un poco すこし わかります □No entiende わかりません

Habla 話はなすことが □Muy bienよく わかります □un poco すこし わかります □No entiende わかりません Hiragana ひらがなが □Muy bienよく わかります □un poco すこし わかります □No entiende わかりません

１ De acuerdo a su actual estado físico (indique marcando con un a tilde a respuesta apropiada ) あなたの 体からだは 大丈夫だいじょうぶ_{ですか？（どちらかに してください）。}

□ Estoy bien 問題もんだいありません

□ No estoy bien (indique la respuesta apropiada con una tilde ) 問題もんだいがあります（下した_{の あてはまるところに してください）}

□ Tengo fiebre □ Tengo frío y siento escalofrío □ Tengo dolor de garganta 熱

ねつ

が あります（ ℃） 背中せ な か が ぞくぞくします のど が 痛いたいです □ Tengo tos □ Tengo dolor de cabeza □ Siento un dolor en el pecho

せき が でます 頭あたま が 痛いたいです 胸むね が 痛いたいです □ Tengo palpitaciones □ Me falta el aire □ Me siento mareado

心臓しんぞう が どきどきします 息いき が きれます めまいが します □ Tengo dolor abdominal □ Tengo dolor de estómago □ Tengo la presión alta

お腹なか が 痛いたいです 胃い が 痛いたいです 血圧けつあつ が 高たかいです □ Estuve con vómitos □ Me siento enfermo y tengo ganas de vomitar □ Tengo diarrea

吐はきました 気持き もち が 悪わるいです。吐はきたいです 下痢げ り を しています □ tengo epilepsia □ Estoy embarazada de __ meses.

てんかん が あります 妊娠にんしん＿＿か月です

Por favor marque debajo la respuesta apropiada. 下

した

のあてはまるところに してください。

Indique el lugar de la herida/encierre con un círculo ○ そして、右みぎの絵えにその場ば所しょを ○で示してください。

□Herida けが □Quemadura やけど

□Esguince ねんざ □entumecimiento-insensibilidad しびれ

外国人避難者用質問票（スペイン語／やさしい日本語版）

２ ¿Qué es lo que necesita en este momento? (indique marcando con una tilde la respuesta apropiada ) いま ほしいもの は なんですか？（あてはまるところに してください）。

□ Comida 食たべ物もの □ Agua 水みず □ Ropa (Ropa interior) 着きるもの（下着し た ぎなど） □ Frazadas 毛布も う ふ □ Medicamento 薬くすり □ Pañales おむつ □Leche ミルク □ Productos de higiene femenina 生理せ い り用品ようひん □ No necesito nada 必要ひつようなもの は ありません

３ Si marcó “comida” en la pregunta 2 , conteste por favor la siguiente pregunta. ( indique marcando l con un a tilde a respuesta apropiada )

２で「たべもの」にしたひとは、下したのあてはまるところに してください。

¿Hay algún tipo de comida que usted no puede comer por motivos de alergia o religión? 体

からだ

や 宗 教しゅうきょう などの 理由り ゆ うで 食たべられないもの が ありますか？ （Fruta 果物くだもの）

□Naranja オレンジ □Kiwi キウイフルーツ □Durazno 桃 □Manzana りんご □Banana バナナ

（Pescado,etc 魚さかななど）

□Ostras あわび □Calamar いか □Caviar いくら □Langostinos えび □Cangrejo かに □Salmón 鮭さけ □Caballa さば

（Carne 肉にく）

□Carne vacuna 牛肉ぎゅうにく □Cerdo 豚肉ぶたにく □Pollo 鶏肉とりにく

（Vegetales etc. 野菜や さ いなど）

□Harina 小麦こ む ぎ □ Sarraceno-Trigo そば □Maní 落花生ら っ か せ い □Porotos de soja 大豆だ い ず □ Hongos Matsutake (Pino) 松茸まつたけ □Variedad de papa yamaimo やまいも □Nuez くるみ

（Other その他た）

４ Háblenos por favor de su familia (Sólo un miembro de la familia deberá llenar esta sección) あなたの 家族か ぞ くのこと を おしえてください。（家族か ぞ くの １人ひ と り だけが ここに 書かいてください） Nombre de los miembros de

la familia 家族か ぞ くの名前な ま え Sexo 性せい別べつ Edad 年齢 ねんれい

Relación con usted あなたとの関係かんけい

¿Dónde están en este momento? いま、どこに いますか？ □Hombre 男 おとこ □Mujer 女 おんな □Abuelos 祖父母そ ふ ぼ □Padre-Madre 親おや □Esposo 夫おっと □Esposa 妻つま □Hij.o-hija 子こども □Nieto-nieta 孫ま ご □Hermano/Hermana兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Tío/Tía おじ・おば □Conmigo いま いっしょに いる □En sus casas

じぶんの 家いえに いる □En otros centros de

evacuación. ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □No sé わからない □Hombre 男 おとこ □Mujer 女 おんな □Abuelos 祖父母そ ふ ぼ □Padre-Madre 親おや □Esposo 夫おっと □Esposa 妻つま □Hij.o-hija 子こども □Nieto-nieta 孫ま ご □Hermano/Hermana 兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Tío/Tía おじ・おば □Conmigo いま いっしょに いる □En sus casas

じぶんの 家いえに いる □En otros centros de

evacuación. ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □No sé わからない □Hombre 男 おとこ □Mujer 女 おんな □Abuelos 祖父母そ ふ ぼ □Padre-Madre 親おや □Esposo 夫おっと □Esposa 妻つま □Hij.o-hija 子こども □Nieto-nieta 孫ま ご □Hermano/Hermana 兄弟きょうだい・姉妹し ま い □Tío/Tía おじ・おば □Conmigo いま いっしょに いる □En sus casas

じぶんの 家いえに いる □En otros centros de

evacuación.

ほかの 避難所ひ な ん じ ょに いる □No sé

わからない

５ ¿Necesita a un intérprete? (Indique la respuesta apropiada con una tilde ) 通訳

つうやく

（あなたの国くにの言葉こ と ばを話はなせる人ひと）は 必要ひつよう_{ですか？（どちらかに してください）。} □Sí, necesito 必要ひつようです □No necesito 必要ひつよう ありません

外国人避難者用質問票（スペイン語／やさしい日本語版）

Ficha para ser llenada por el personal del centro de evacuación 職員記入欄（ここは、避難所ひ な ん じ ょの人ひと（担当者たんとうしゃ）が書かきます）

月 日 時間 担当者 対応内容 懸案事項