令和元年度
新 潟 県 奨 学 金
奨 学 生 募 集 要 項
《大学・短大・専修学校》
申込期間
令和元年６月３日(月)～令和元年６月28日(金)(
当日消印有効
)
学 校 へ の 提 出 期 限 で は あ り ま せ ん の で 注 意 し て く だ さ い 。※
こ の 奨 学 金 は 、 貸 与 終 了 後 に 返 還 が 必 要 な 「
貸 与 型
」 の 奨 学 金 で す 。
※
書類不備の申込みは選考対象になりませんので、案内をよく読んで申し込ん
でください （やむを得ず必要書類が申込期間内に添付できない場合は、先行
。
して申込書のみの提出も認めます。必要書類取得後、追加提出してください ）
。
※
平成30年度以降に新潟県外から世帯で転入された方は、上記期限によらず
随時申込みできるほか、県内分とは別に採用枠が設けられています（Ｕ・Ｉ
ターン促進支援枠 。
）
新 潟 県 教 育 委 員 会
お問い合わせ先
新潟県教育庁高等学校教育課奨学金係
〒950-8570
新潟市中央区新光町４番地１
電話：025-280-5638（直通）
（受付時間）８時30分～17時15分 ※土曜、日曜、祝日を除く
（両面）
用 紙 は コ ピ ー 使 用 可
1
-新 潟 県 大 学 ・ 短 大 ・ 専 修 学 校 奨 学 生 募 集 要 項
１
趣
旨
教 育 の 機 会 均 等 を 図 る た め 、 特 に 人 物 ・ 学 力 と も に 優 秀 で あ っ て 、 経 済 的 理 由 に よ り 大 学 ・ 短 大 ・ 専 修 学 校 に お い て 修 学 が 困 難 と 認 め ら れ る 者 に 対 し 、 奨 学 金 を 貸 与 し て 在 学 中 勉 学 に 専 念 す る こ と の で き る よ う 援 助 を 与 え る こ と を 目 的 と す る 。２
申 込 資 格
県 内 に 居 住 す る 者 の 子 弟 で 、 国 内 の 大 学 ・ 短 期 大 学 ・ 専 修 学 校 （ 専 門 課 程 （ 文 部 科 学 省） が 指 定 す る 「 外 国 大 学 日 本 校 」 を 含 む 。 以 下 「 大 学 等 」 と い う ） に 在 学 し 、 下 記 の、 。 （ １ ） ～ （ ３ ） の い ず れ に も 該 当 し 、 経 済 的 理 由 に よ り 大 学 等 で の 修 学 が 困 難 な 者 で あ る こ と 。 な お 、 再 入 学 又 は 編 入 学 を し た 者 が 、 以 前 に 在 学 し た 大 学 等 で 、 日 本 育 英 会 ・ 日 本 学 生 支 援 機 構 の 第 １ 種 奨 学 金 （ 無 利 子 ） 又 は 新 潟 県 奨 学 金 の 貸 与 を 受 け て い た 場 合 の 貸 与 月 数 の 上 限 は 、 以 下 の と お り と す る 。 貸 与 可 能 月 数 ＝ 在 学 す る 大 学 等 の 最 短 修 業 年 限 の 月 数 － 以 前 貸 与 を 受 け た 月 数 （ 注 １ ） 上 記 の 大 学 ・ 短 期 大 学 と は 、 学 校 教 育 法 に よ る 大 学 の 学 部 ・ 学 科 （ 課 程 、 短 期 大 学 を い い 、） 国 ・ 公 ・ 私 立 及 び 昼 ・ 夜 間 の 別 は 問 わ な い 。 た だ し 、 通 信 教 育 部 、 専 攻 科 、 別 科 、 大 学 の 付 属 施 設 （ 例 え ば 看 護 学 校 等 、 放 送 大 学 、 自 治 医 科 大 学 、 産 業 医 科 大 学 、 防 衛 大 学 校 等 は） 対 象 と な ら な い 。 （ 注 ２ ） 文 部 科 学 省 が 指 定 す る 「 外 国 大 学 日 本 校 」 の う ち 、 対 象 校 は 下 表 の と お り と す る 。 名 称 課 程 課 程 の 名 称 テ ン プ ル 大 学 ジ ャ パ ン 大 学 教 養 学 部 、 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ･ｼｱﾀｰ学 部 、 芸 術 学 部 短 大 準 学 士 課 程 天 津 中 医 薬 大 学 中 薬 学 院 日 本 校 大 学 中 薬 課 程 北 京 語 言 大 学 東 京 校 短 大 中 国 語 学 部 中 国 語 学 科 レ イ ク ラ ン ド 大 学 ジ ャ パ ン ・ キ ャ ン パ ス 短 大 準 学 士 号 課 程(１ ) 成 績 要 件
高 校 等 に お け る 全 履 修 科 目 の 評 定 平 均 値 （ ５ 段 階 評 価 ） が 、 ３ ． ５ 以 上 ３ ． ２ 以 上 １ 年 生 大 学 ・ 短 大 に あ っ て は 、 専 修 学 校 に あ っ て は で あ る こ と 50％ ２ 年 生 以 上 申 込 時 ま で の 在 学 校 の 成 績 で 、 良 又 は Ｂ 以 上 が 全 履 修 科 目 の を 超 え る こ と(２ ) 所 得 要 件
本 人 の 保 護 者 （ 父 及 び 母 。 母 子 家 庭 の 場 合 は 母 。 父 子 家 庭 の 場 合 は 父 。 前 記 以 外 の 場 合 は 後 見 人 。 以 下 同 じ ） の １ 年 間 の 認 定 所 得 金 額 が 、 所 得 基 準 額 以 下 で あ る こ と （ 別 紙 「 奨 学 生 所 得 要 件 」 を 参 照 ）(３ ) 日 本 学 生 支 援 機 構 の 第 一 種 奨 学 金 （ 無 利 子 ） の 貸 与 を 受 け て い な い こ と
３
採 用 予 定 人 数
大 学 ・ 短 大 専 修 学 校 ４ ０ 人 程 度 ４ ０ 人 程 度４
奨 学 金 の 貸 与 額
(１ ) 月 額 貸 与 （ 無 利 子 ）
国 公 立 私 立 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 大 学 ４ １ ,０ ０ ０ 円 ４ ４ ,０ ０ ０ 円 ５ １ ,０ ０ ０ 円 短 大 ・ 専 修 学 校 ４ １ ,０ ０ ０ 円 ４ ３ ,０ ０ ０ 円 ４ ８ ,０ ０ ０ 円(２ ) 入 学 時 一 時 金
本 人 の 保 護 者 が 下 記 の 所 得 要 件 を 満 た し て い る 場 合 に 限 り 、 月 額 貸 与 の 初 回 入 金 時 に 、 を 上 限 と し て 貸 与 す る （ 10・ 20・ 30・ 40・ 50万 円 か ら 選 択 。 50万 円 ） 【 入 学 一 時 金 の 所 得 要 件 】 ① 「 給 与 収 入 」 が あ る 世 帯 収 入 300万 円 以 下 ② 「 給 与 収 入 以 外 の 所 得 」 が あ る 世 帯 所 得 200万 円 以 下 ③ 「 給 与 収 入 」 と 「 給 与 収 入 以 外 の 所 得 」 の 両 方 が あ る 世 帯 所 得 200万 円 以 下５
貸 与 の 始 期 及 び 終 期
申 込 年 度 の ４ 月 分 か ら そ の 者 の 在 学 す る 大 学 等 の 最 短 修 業 年 限 の 終 期 ま で６
提 出 す る 書 類 （ 提 出 し た 書 類 は 返 却 し な い の で 注 意 す る こ と ）
。
※ や む を 得 ず 必 要 書 類 が 申 込 期 間 内 に 添 付 で き な い と き は 「 奨 学 金 貸 与 申 込 書 」 を 先 行、 し て 提 出 す る こ と （ 必 要 書 類 取 得 後 に 追 加 で 提 出 す る こ と ）。 。 奨 学 金 貸 与 申 込 書 １ 奨 学 生 推 薦 調 書 （ 全 て 大 学 等 で 記 入 ） ２ 成 績 を 証 明 す る 書 類 ３ １ 年 生 出 身 高 校 等 所 定 の 調 査 書 又 は 成 績 証 明 書 （ 本 人 開 封 無 効 ） ２ 年 生 以 上 大 学 等 の 成 績 証 明 書 （ 本 人 開 封 無 効 ） ※ 高 等 学 校 卒 業 程 度 認 定 試 験 合 格 者 は 、 合 格 成 績 証 明 書 。 た だ し 、 科 目 の 一 部 免 除 を 受 け た 者 は 、 免 除 を 受 け た 科 目 の 成 績 証 明 書 も 必 要 。3 -収 入 等 に 関 す る 証 明 書 ４ ※ 本 人 の 保 護 者 （ 父 及 び 母 。 母 子 家 庭 の 場 合 は 母 。 父 子 家 庭 の 場 合 は 父 。 前 記 以 外 の 場 合 は 後 見 人 ） に つ い て 必 要 ● 全 員 必 ず 提 出 す る も の 市 町 村 役 場 が 発 行 し た 平 成 31年 度 (平 成 30年 所 得 分 )課 税 証 明 書 (原 本 ) ● 該 当 が あ る 場 合 提 出 す る も の 平 成 30年 分 の 受 給 額 が 分 か る 書 類 ① 年 金 等 受 給 者 の 場 合 (公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票 の 写 し 、 年 金 額 改 定 通 知 書 の 写 し 等 ) ② 失 業 中 の 場 合 離 職 票 の 写 し 又 は 退 職 証 明 書 (原 本 ) 雇 用 保 険 を 受 給 し て い な い 場 合 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 の 写 し 雇 用 保 険 を 受 給 し て い る 場 合 誓 約 書 ５ 印 鑑 登 録 証 明 書 (原 本 ) ６ 上 記 「 誓 約 書 」 に 記 載 の 連 帯 保 証 人 、 保 証 人 の 印 鑑 登 録 証 明 書 （ 各 １ 部 ） 振 込 口 座 登 録 申 込 書 ７ 学 生 本 人 名 義 の 口 座 を 記 入 し た も の ※ 記 入 誤 り を 訂 正 す る 場 合 は 、 二 重 線 を 引 き 、 そ の 上 に 訂 正 印 を 押 印 し て か ら 余 白 に 記 入 す る こ と 。 修 正 ペ ン ・ 修 正 テ ー プ 等 は 使 用 し な い こ と 。
７
提 出 先
在 学 校 の 奨 学 金 担 当 窓 口８
採 用 の 決 定 及 び 通 知
８ 月 末 ま で に 学 校 長 を 経 て 通 知 す る 予 定９
奨 学 金 の 交 付 時 期
初 回 の 送 金 は ９ 月 末 （ ４ 月 ～ ９ 月 の ６ ヶ 月 分 ） の 予 定10
連 帯 保 証 人 及 び 保 証 人
○ 貸 与 を 受 け る 際 は 、 連 帯 保 証 人 （ 原 則 父 又 は 母 ） １ 人 及 び 保 証 人 （ 本 人 、 連 帯 保 証 人 と 世 帯 を 異 に し （ 原 則 別 住 所 、 独 立 の 生 計 を 営 み 、 い つ で も 本 人 と 連 絡 の で き る 者 で） 原 則 64歳 以 下 の 者 ） １ 人 を 立 て る こ と 。 ○ 保 証 人 は 、 本 人 及 び 連 帯 保 証 人 が 奨 学 金 を 返 還 し な い と き は 、 そ れ ら に 代 わ っ て 返 還 し な け れ ば な ら な い が 、 返 還 す べ き 金 額 が 請 求 額 の ２ 分 の １ で あ る こ と を 主 張 で き る （ 分 別 の 利 益「 」）。 ま た 、 本 人 に 資 力 が あ る こ と が 証 明 で き れ ば 、 本 人 に 対 し て 請 求 す る よ う 主 張 で き （ 検 索 の 抗 弁 権「 」）、 本 人 に 請 求 し て い な い 分 を 請 求 さ れ た と き は 、 ま ず 本 人 に 対 し て 請 求 す る よ う 主 張 で き る （ 催 告 の 抗 弁 権「 」）。 ○ な お 、 保 証 人 に 65歳 以 上 の 者 し か 選 任 で き な い 場 合 は 「 申 立 書 （ 任 意 様 式 ） 及 び、 」 市 町 村 役 場 発 行 の 課 税 証 明 書 （ 所 得 や 収 入 が 記 載 さ れ た も の ） を 添 付 す る こ と に よ り 、 65歳 以 上 の 者 を 保 証 人 と し て 選 任 す る こ と が で き る 。 た だ し 、 父 若 し く は 母 又 は こ れ ら に 準 ず る 者 が 東 日 本 大 震 災 に よ り 被 災 し た 者 で 、 保 証 人 を 立 て る こ と が 困 難 で あ る 場 合 は 「 保 証 人 に 関 す る 申 立 書 （ 被 災 者 用 」 を 提 出 す、 ） る こ と に よ り 、 連 帯 保 証 人 １ 人 の み で 奨 学 金 を 申 し 込 む こ と が で き る 。11
奨 学 金 の 返 還
奨 学 金 の 貸 与 終 了 後 「 借 用 証 書 」 を 提 出 す る こ と 。 そ の 際 に も 連 帯 保 証 人 及 び 保 証 人 に、 よ る 署 名 及 び 実 印 の 押 印 が 必 要 と な る 。 返 還 方 法 に は 「 年 賦 （ 12月 」 と 「 半 年 賦 （ 12月 と ６ 月 」 が あ り 、 借 用 証 書 提 出 時 に、 ） ） 選 択 す る こ と が で き る 。 返 還 時 期 に 高 等 学 校 教 育 課 か ら 送 付 さ れ る「 納 入 通 知 書 」に よ り 、 奨 学 金 返 還 金 を 金 融 機 関 等 の 窓 口 で 納 入 す る こ と 。 奨 学 金 は 無 利 子 で あ る が 、 最 長 15年 以 内 に 返 還 し な け れ ば な ら な い 。 ま た 、 貸 与 総 額 に 応 じ て 、 １ 年 間 に 返 還 し な け れ ば な ら な い 金 額 （別 表 第 １ 「 基 準 最 低 年 賦 額 表 」を 参 照 ） が 決 め ら れ て い る 。 ま た 、 奨 学 金 返 還 時 に お い て 進 学 中 ま た は 傷 病 、 あ る い は 世 帯 年 収 等 が 一 定 額 以 下 （ 給 与 所 得 世 帯 は 年 間 収 入 が 300万 円 以 下 、 給 与 所 得 以 外 の 世 帯 は 年 間 所 得 200万 円 以 下 ） な ど 返 還 が 困 難 で あ る 理 由 に つ い て 本 人 か ら 申 し 出 が あ り 、 新 潟 県 教 育 委 員 会 が 認 め た 場 合 に お い て は 、 返 還 を 猶 予 す る 。 ＜ 返 還 例 ： 大 学 ４ 年 間 (48月 )・ 入 学 一 時 金 の 貸 与 な し 。 基 準 最 低 年 賦 額 で 返 還 し た 場 合 ＞ 区 分 貸 与 月 額 貸 与 総 額 返 還 額 (半 年 賦 ) 返 還 回 数 (半 年 賦 ) 41,000円 1,968,000円 150,000円 (75,000円 ) 14回 (27回 ) 国 公 立 自 宅 国 公 立 自 宅 外 私 立 自 宅 44,000円 2,112,000円 175,000円 (87,500円 ) 13回 (25回 ) 私 立 自 宅 外 51,000円 2,448,000円 200,000円 (100,000円 ) 13回 (25回 )5 -別 表 第 １ 「 基 準 最 低 年 賦 額 表 」 大 学 及 び 専 修 学 校 の 専 門 課 程 に お け る 奨 学 生 で あ っ た 者 返 還 総 額 基 準 最 低 年 賦 額 348,000円 以 下 25,000 円 348,001円 か ら 696,000円 ま で 50,000 円 696,001円 か ら 1,044,000円 ま で 75,000 円 1,044,001円 か ら 1,392,000円 ま で 100,000 円 1,392,001円 か ら 1,740,000円 ま で 125,000 円 1,740,001円 か ら 2,088,000円 ま で 150,000 円 2,088,001円 か ら 2,436,000円 ま で 175,000 円 2,436,001円 か ら 2,784,000円 ま で 200,000 円 2,784,001円 か ら 3,132,000円 ま で 225,000 円 3,132,001円 か ら 3,480,000円 ま で 250,000 円 3,480,001円 か ら 3,828,000円 ま で 275,000 円
奨
学
生
所
得
要
件
本 人 の 保 護 者 （ 父 及 び 母 。 母 子 家 庭 の 場 合 は 母 。 父 子 家 庭 の 場 合 は 父 。 前 記 以 外 の 場 合 は 後 見 人 。 以 下 同 じ ） の １ 年 間 の 「 ① 認 定 所 得 金 額 」 が 「 ② 所 得 基 準 額 」 以 下 で あ る こ と 。① 認 定 所 得 金 額
本 人 の 保 護 者 の 金 銭 、 物 品 な ど の １ 年 間 の 総 収 入 金 額 を 以 下 に よ り 計 算 し た 「 所 得 金 額 」 か ら 「 特 別 控 除 額 （、 別 表 第 ２ 「 特 別 控 除 額 表 」）」 を 控 除 し た 金 額 年 間 総 収 入 金 額 所 得 金 額 ３ ２ ９ 万 円 以 下 の 場 合 ０ 円 給 ３ ３ ０ 万 円 以 上 ４ ０ ０ 万 円 以 下 の 場 合 収 入 金 額 × ０ ． ８ － ２ ６ ３ 万 円 与 ４ ０ １ 万 円 以 上 ８ ７ ８ 万 円 以 下 の 場 合 収 入 金 額 × ０ ． ７ － ２ ２ ３ 万 円 所 ８ ７ ９ 万 円 以 上 の 場 合 収 入 金 額 － ４ ８ ６ 万 円 得 （ 注 ） 同 一 人 で 、 ２ か 所 以 上 か ら 収 入 が あ り 、 い ず れ も 給 与 所 得 の 場 合 は 、 収 入 金 額 を 合 算 し た 後 、 こ の 計 算 式 に よ り 算 出 す る 。 給 収 入 金 額 （ 又 は 売 上 高 ） か ら 、 必 要 経 費 を 差 し 引 い た 金 額 与 （ ※ 必 要 経 費 と は 、 事 業 所 得 に お い て は 売 上 品 原 価 と 営 業 経 費 （ 雇 人 費 、 所 減 価 償 却 費 、 業 務 に 係 る 公 租 公 課 等 ） と の 合 計 額 で あ り 、 農 業 所 得 で は 、 得 肥 料 、 種 苗 、 蚕 種 、 飼 料 、 動 力 機 の 燃 料 等 （ 過 去 １ か 年 の 収 入 を 得 る た め に 以 実 際 に 消 費 し た 分 ） の 購 入 費 の 合 計 額 で あ る 。 外 （ 注 ） １ 万 円 未 満 は 切 り 捨 て② 所 得 基 準 額
区 分 所 得 基 準 額 世 ２ 人 ２ ８ ２ 万 円 ３ 人 ３ ２ ８ 万 円 （ 備 考 ） 帯 ４ 人 ３ ５ ５ 万 円 世 帯 人 員 が ８ 人 を 超 え る 場 合 は 、 ５ 人 ３ ８ ２ 万 円 １ 人 増 す ご と に 20万 円 を 世 帯 人 員 人 ６ 人 ４ ０ ２ 万 円 ８ 人 の 所 得 基 準 額 に 加 算 す る 。 ７ 人 ４ ２ ２ 万 円 員 ８ 人 ４ ４ ２ 万 円7
-別表第２「 特 別 控 除 額 表
」
（大学等）
区分 特 別 の 事 情 特 別 控 除 額 小 学 校 ８万円 就 中 学 校 １６万円 自 宅 通 学 自宅外通学 学 高 等 学 校 国・公立 ２８万円 ４７万円 私 立 ４１万円 ６０万円 者 就学者のいる世帯 高等専門学校 国・公立 ３６万円 ５５万円 （児童・生徒・学生１人あたり） 私 立 ６０万円 ８０万円 分 大 学 国・公立 ５９万円 １０２万円 私 立 １０１万円 １４４万円 控 ※予備校、各種学校、防衛大学校、海上保安 高 等 国・公立 １７万円 ２７万円 専修学校 課 程 私 立 ３７万円 ４６万円 大学校、職業訓練校、専修学校一般課程等は 除 対象外 専 門 国・公立 ２２万円 ６２万円 課 程 私 立 ７２万円 １１２万円 ア 母子・父子世帯 ４９万円 そ イ 障害のある人のいる世帯 障害のある人１人につき ８６万円 ※証明書類必要（障害者手帳の写しなど） の ウ 長期療養者のいる世帯 療養のため経常的に特別な支出をしている年間金額。 診療代・治療代・医薬品代等に限り、食費等は対象としない。 ※証明書類必要（直近３か月分の領収書の写しなど） 他 エ 主たる家計支持者が別居して 別居のため特別に支出している年間金額（７１万円を限度とする 。） の いる世帯 住居費・光熱水道費等に限り、交通費・食費等は対象としない。 ※証明書類必要（直近３か月分の領収書の写しなど） 控 オ 火災、風水害、盗難等の被害を 日常生活を営むために必要な資材あるいは、生活費を得るための基本的 受けた世帯 な生産手段（田・畑・店舗等）に被害があって、将来長期にわたって支 除 出増又は収入減になると認められる年間金額。 ※証明書類必要（被害を受けたことを証明する書類、支出増又は収入 減の金額が分かる書類） 下表の金額に授業料年額を加えた額 自宅通学 自宅外通学 本 国・公立 ２８万円 ７２万円 大学・短大 人 私 立 ４４万円 ８７万円 分 国・公立 ２０万円 ６０万円 専修学校 控 私 立 ３７万円 ７６万円 除 備考 １ 「就学者分控除」欄の「就学者のいる世帯」の控除は申込者本人を除く世帯員を対象とする控除である。 ２ 「本人分控除」欄は、申込者本人のみを対象とした控除である。 ３ 該当する特別の事情が２つ以上ある場合は、それらの控除額をあわせて控除することができる。令
大・専 第
号
申 込 書 は 必 ず 生 徒 本 人 が 記 入 す る こ と
大学・短大・専修学校奨学金貸与申込書 本人の最終学歴 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 男・女 ・ 学校（平成 年 月卒業） ・平成 年度高校卒業程度認定試験合格 平成 年 月 日生 ※県外からのＵ・Ｉターン 有 ・ 無 満 歳（申込日現在） (有の場合)新潟県への転入日 年 月 日 〒 － 電話番号 （ ） 携帯電話番号 （ ） 本 人 現 ※ 自宅 ･ 自宅外 から通学 住 （※自宅外から通学の場合）自宅住所 〒 － 電話番号 （ ） 所 ※国公立 学部 ※昼間部 在 学科 私 立 学校名 課程名 第 学年 夜間部 籍 校 平 成 年度 ※入 学 令和 年 月卒業予定 （ 年制） 編入学 「日本学生支援機構第一種奨学金」申込の有無 ※ 有 ・ 無 過去に大学等で「日本学生支援機構第一種奨学金」又は ※ 有（在籍校名： ） ・ 無 「新潟県奨学金」の貸与を受けたことの有無 （貸与期間： ） 「入学時一時金」貸与希望の有無（所得要件あり） ※ 有（貸与額 10・20・30・40・50 万円） ・ 無 【奨学金貸与を希望する理由 （学生本人が具体的に記入すること ）】 。 氏 名 〒 － 連 帯 住 所 生年月日 Ｓ･Ｈ 年 月 日（ 歳） 本 人 と の 保 証 人 続 柄 勤務先 電 話 番 号 （ ） 携帯電話番号 （ ） そ 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 の 他 の 家 族 ※は該当するものを○で囲むこと。-9 -【所得要件確認欄】 保護者(父及び母。母子家庭の場合は母。父子家庭の場合は父。前記以外の場合は後見人)の１年間の所得金額 保護者① 氏名 万円 保護者② 氏名 万円 所得金額合計（Ａ） 万円 ※給与所得の場合 ： 年間総収入金額（源泉徴収票記載の「支払金額 ）を下記により計算した額」 ・３２９万円以下の場合 ……… 一律０円 ・３３０万円以上４００万円以下 … 収入金額 × ０．８ － ２６３万円 ・４０１万円以上８７８万円以下 … 収入金額 × ０．７ － ２２３万円 ・８７９万円以上の場合 ……… 収入金額 － ４８６万円 ※給与所得以外の場合（自営業等） ： 確定申告書記載の所得金額 続 柄 氏 名 在 学 校 名 学 年 ※通学別 特 別 控 除 額 本人分控除（別表から転記） 万円 本 人 授業料年額（入学金、施設整備費、実習費などを除く） 万円 就 学 立 学年 自宅・自宅外 万円 者 控 立 学年 自宅・自宅外 万円 特 除 別 立 学年 自宅・自宅外 万円 控 除 立 学年 自宅・自宅外 万円 該 当 ア 母子・父子世帯（一律49万円） 万円 事 そ 項 の イ 障害のある者のいる世帯（１人につき86万円） 万円 他 の ウ 長期療養者のいる世帯（実費） 万円 控 除 エ 主たる家計支持者が別居している世帯（実費。71万円限度） 万円 オ 火災・風水害、盗難などの被害を受けた世帯（実費） 万円 特別控除額合計（Ｂ） 万円 所得基準額（別表から転記） 認定所得金額（ Ａ － Ｂ ） 万円 万円 （世帯人数 人）
≧
以上のとおり記載事項に相違ありませんので、連帯保証人と連署の上、新潟県奨学金を申し込みます。 令和 年 月 日 新 潟 県 教 育 委 員 会 様 , 本 人 氏 名 （必ず本人が署名押印のこと ）。 , 連帯保証人氏名 （必ず連帯保証人が署名押印のこと。本人と同じ印鑑を押印しないこと ）。令
大・専 第
号
記 入 例
申 込 書 は 必 ず 生 徒 本 人 が 記 入 す る こ と
大学・短大・専修学校奨学金貸与申込書 本人の最終学歴 ﾌﾘｶﾞﾅ ニイガタ ジロウ 氏 名新
潟
次
郎
男・女 ・ ○○○ 高等 学校（平成 ○ 年 ３ 月卒業） ・平成 年度高校卒業程度認定試験合格 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日生 ※県外からのＵ・Ｉターン 有 ・ 無 満 １８ 歳（申込日現在） (有の場合)新潟県への転入日 年 月 日 ９５０ ８５７０ ０２５ ○○○ ×××× ０９０ ○○○○ ×××× 〒 － 電話番号 （ ） 携帯電話番号 （ ） 本 新潟市中央区新光町４番地１ 人 現 ※ 自宅 ･ 自宅外 から通学 住 （※自宅外から通学の場合）自宅住所 〒 － 電話番号 （ ） 所 ※国公立 学部 ※昼間部 在 学科 私 立 学校名 ○○大学 課程名 ○○学部○○学科 第 １ 学年 夜間部 籍 校 平 成 ３１ 年度 ※入 学 令和 ５ 年 ３ 月卒業予定 （ ４ 年制） 編入学 「日本学生支援機構第一種奨学金」申込の有無 ※ 有 ・ 無 過去に大学等で「日本学生支援機構第一種奨学金」又は ※ 有（在籍校名： ） ・ 無 「新潟県奨学金」の貸与を受けたことの有無 （貸与期間： ） 「入学時一時金」貸与希望の有無（所得要件あり） ※ 有（貸与額 10・20・30・40・50 万円） ・ 無 【奨学金貸与を希望する理由 （学生本人が具体的に記入すること ）】 。 ※家族状況や経済状況など奨学金を希望する理由を具体的に記入すること。 新潟 一郎 氏 名 ９５０ ８５７０ 〒 － 連 帯 住 所 新潟市中央区新光町４番地１ 生年月日 Ｓ･Ｈ 年 月 日（ 歳） 本 人 と の 父 ○ ○ ○ ○ 保 証 人 続 柄 株式会社○○ 電 話 番 号 ０２５（ ○○○ ）×××× 勤務先 ０９０ ○○○○ ×××× 携帯電話番号 （ ） そ 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 の 母 新潟 花子 ４０ 自営業 弟 新潟 三郎 ８ 小学生 他 の 祖父 新潟 元 ７０ 無職 家 族 妹 新潟 風子 １７ 高校生 ※は該当するものを○で囲むこと。 「連帯保証人 ：申請者本人が未成年者の場合はその保護者」 （親権を行う者又は後見人 、成年の場合は） 父母兄姉又はこれに代わる者 「その他の家族 ：生計を一にする親族全員（連帯保証人を除く）」 勤務先の名称を記載 申込者本人からみた関係 を記入-11
-記
入
例
【所得要件確認欄】 保護者(父及び母。母子家庭の場合は母。父子家庭の場合は父。前記以外の場合は後見人)の１年間の所得金額 保護者① 氏名 新潟 一郎 １５０ 万円 保護者② 氏名 新潟 花子 １００ 万円 所得金額合計（Ａ） ２５０ 万円 ※給与所得の場合 ： 年間総収入金額（源泉徴収票記載の「支払金額 ）を下記により計算した額」 ・３２９万円以下の場合 ……… 一律０円 ・３３０万円以上４００万円以下 … 収入金額 × ０．８ － ２６３万円 ・４０１万円以上８７８万円以下 … 収入金額 × ０．７ － ２２３万円 ・８７９万円以上の場合 ……… 収入金額 － ４８６万円 ※給与所得以外の場合（自営業等） ： 確定申告書記載の所得金額 続 柄 氏 名 在 学 校 名 学 年 ※通学別 特別控除額 本人分控除（別表から転記） ２８ 万円 本 人 授業料年額（入学金、施設整備費、実習費などを除く） ５０ 万円 就 学 妹 新潟 風子 私 立 ○○高校 ２学年 自宅・自宅外 ６０ 万円 者 控 弟 新潟 三郎 市 立 ○○小学校 ２学年 自宅・自宅外 ８ 万円 特 除 別 立 学年 自宅・自宅外 万円 控 除 立 学年 自宅・自宅外 万円 該 当 ア 母子・父子世帯（一律49万円） 万円 事 そ 項 の イ 障害のある者のいる世帯（１人につき86万円） ８６ 万円 他 の ウ 長期療養者のいる世帯（実費） 万円 控 除 エ 主たる家計支持者が別居している世帯（実費。71万円限度） 万円 オ 火災・風水害、盗難などの被害を受けた世帯（実費） 万円 特別控除額合計（Ｂ） ２３２ 万円 所得基準額（別表から転記） 認定所得金額（ Ａ － Ｂ ） 万円 万円 ４０２ １８ （※マイナスになってもよい） （世帯人数 ６ 人）≧
以上のとおり記載事項に相違ありませんので、連帯保証人と連署の上、新潟県奨学金を申し込みます。 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 新 潟 県 教 育 委 員 会 様 , 本 人 氏 名 新潟 次郎 （必ず本人が署名押印のこと ）。 , 連帯保証人氏名 新潟 一郎 （必ず連帯保証人が署名押印のこと。本人と同じ印鑑を押印しないこと ）。 ※ 証 明 書 類 の 添 付 が 必 要 ※同一人について２種類 以上の収入がある場合は、 左記により計算した合計額 を記入（
）
奨 学 生 推 薦 調 書
全て大学等記入
学部 昼間部 学校名 学科・課程 夜間部 ※いずれかに○ 学 第 学年 最短修業年限 年 （現在から卒業までに必要な最短年限） 学籍番号 フリガナ 籍 氏 名 平 成 年 月 日生 歳 男・女 人物、成績、家族状況等について記入すること。 推 薦 所 見 ※入学金、施設整備費、 ※授業料 実習費等を除く。 （年額） 円 上記の者は、人物、学業ともに優秀で、貴県の奨学生として適当と認め推薦いたします。 令和 年 月 日 新 潟 県 教 育 委 員 会 様 学校所在地 郵便番号 〒 住 所 (電話番号 ) (ＦＡＸ番号 ) 学 校 名 学校長 印 【コピー使用可】 ※ こ の 調 書 は 全 て 大 学 等 で 記 入 し て く だ さ い－ 13 －
- 14 -
誓
約
書
新潟県奨学金貸与条例及び新潟県奨学金貸与条例施行規則に従い、奨学生としての責務を果 たすことはもとより、奨学金の返還についても誠実にその義務を履行いたします。 奨学金貸与終了の際には奨学金借用証書を提出し、万一、奨学金の返還を怠った場合には、 延滞金を課されても、あるいは返還期限の到来前において貴県の指定した日までに返還未済額 の全部を一括返還することを請求され、強制執行の手続きをとられても異議ありません。また、 強制執行に必要な財産調査の手続をとられても異議ありません。 上記のとおり連署して誓約いたします。 令和 年 月 日 新 潟 県 教 育 委 員 会 様 本 人 氏ふり 名がな 印 連帯保証人 氏ふり 名がな 実印 保 証 人 氏ふり 名がな 実印 本 人 学 校 名 ※提出時点 の在籍校 （学校名） （学部・学科名） 第 学年 住 所 〒 － （電話 携帯電話 ） 生年月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日生 連 帯 保 証 人 住 所 〒 － （電話 携帯電話 ） 生年月日 Ｓ Ｈ 年 月 日生 本人との続柄 勤務先 保 証 人 住 所 〒 － （電話 携帯電話 ） 生年月日 Ｓ Ｈ 年 月 日生 本人 との 続柄 勤務先 ※ 貸 与 終 了 後 に 提 出 が 必 要 な 「 借 用 証 書 」 に も 保 証 人 の 署 名 ・ 押 印 が 必 要 と な る の で 留 意 す る こ と 。 （記入上の注意） １ 連帯保証人…借用者が未成年者の場合はその保護者(親権を行うものまたは後見人をいう) 成年者の場合は父母兄姉又はこれに代わる者 ２ 保 証 人…本人、連帯保証人と世帯を異にし独立の生計を営み、いつでも本人と連絡の できる６４歳以下の者。 ３ 本人、連帯保証人、保証人はそれぞれ署名・押印すること。 また、連帯保証人、保証人は、印鑑登録証明書と同じ印を鮮明に押印し、印鑑登録証明書 をそれぞれ１通添付すること。 ４ 本人の住所は、連絡の取れる所を記入すること。（自宅外通学生は下宿の住所）- 15 -
新潟県教育委員会 様
高 大 専 海 ※１ 太枠内を記入してください。 ※２ カナ欄は濁音、半濁音も１文字分としてください。 カナ 漢字 〒 － 番地 方書 （記入例：一般電話…025-285-5511 携帯電話…090-1234-5678) カナ 漢字 銀行 支店 預金区分 口座番号※本人(生徒）名義の普通預金口座を記入してください。
口座名義人 （カナ） 振込口座 本人 （生徒） 名義 - 1 6-振込口座登録申込書
相手方コード 氏名 住所 カナ 漢字 １：普通 電話番号号
進変第
令
住所を書ききれない場合 は、欄外に記入願います。 信金・信組・農協等の 指定も可能です。【 記 入 例 】
新潟県教育委員会 様
高 大 専 海 ※１ 太枠内を記入してください。 ※２ カナ欄は濁音、半濁音も１文字分としてください。 カナシ ョ ウ カ ゛ ク
タ ロ ウ
漢字 〒９ ５ ０ － ８ ５ ７ ０
ニ イ カ ゛ タ ケ ン ニ イ カ ゛ タ シ チ ュ ウ オ ウ ク シ ン コ ウ チ ョ ウ 3 チ ョ ウ
メ
番地 方書０ ２ ５ － ２ ８ ５ － ５ ５ １ １
（記入例：一般電話…025-285-5511 携帯電話…090-1234-5678) カナニ イ ガ タ
ケ ン チ ｮ ウ
漢字 銀行 支店 預金区分 口座番号０ ０ ０ ５ ５ １ １ ※本人(生徒）名義の普通預金口座を記入してください。
口座名義人シ ョ ウ カ ゛ ク
タ ロ ウ
（カナ） - 1 7-振込口座登録申込書
相手方コード奨
学
太 郎
住所 カナ 漢字新
潟
県
新
潟
丁
目
４
番
１
号
市
中
゛
ン
県
庁
町
３
央
区
新
光
号
電話番号 振込口座 本人 （生徒） 名義 １：普通メ
ソ
令
第
号
進変 住所は省略せず記入してください。 奨学金受け取りに都合のよい銀行、農 協、信金等の本人名義の口座を届け 出てください。 ※ゆうちょ銀行は、「他金融機関からの 受取口座」を記入してください。例）一 九八支店 氏名新
潟
県
庁
２
０
５
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保証人として 65 歳以上の者しか選任できない場合
【任意様式・参考】保証人に関する申立書
（65 歳以上） 令和 年 月 日【申立人（保証人）】
住 所
生年月日
大正・昭和・平成年 月 日
氏 名
実印私は、下記の貸与申込者が新潟県奨学金の貸与を受けることについて、
申込者の貸与見込総額を確認のうえ、新潟県奨学金の返還を保証します。
記
新潟県奨学金
貸与申込者氏名
申込者との
続 柄
申立事項
※「申立事項」欄には具体的な理由及び返還の意思について記載すること。
※保証人の直近の課税証明書の原本（市町村が発行したもの）を添付すること。
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