「地域における在宅医療、介護支援実務者のための能力向上研修」

全文

(1)地域における在宅医療、介護支援実務者のための能力向上研修. 申請者. 竹内貴子. （2013 年度前期）. 平成 26 年 7 月 4 日.

(2) 目的：習志野連携の会は、平成２４年４月に世話人が発起人となり立ち上げた、地域の医療・福祉・介護に携わる相談援助職のグループである。会では、各施設の相談援助職の質の向上、地域の医療・保健・福祉の人と人との顔の見えるネットワークづくりをすることにより、地域の困難事例に対する取り組みの前向きな姿勢を育むこと。また、他施設の役割や権限の限界・他施設内の相談員について理解することにより、自分以外の施設への丸投げや他機関への過剰な要求をさけ、相互に助け合う体制を作ることを目指し、毎月１回、参加施設の持ち回りにより会議室を利用し定例会を開催している。定例会のでは、各施設からの連絡・報告と参加者の知識・技術向上のための研修や横の連携作りのためのグループワークを行っている。会議を積み重ねる中で、参加者より新しい知識を得るために他領域の専門家の話を聞きたいというニーズが高まり、専門家に講師依頼する際の費用の捻出のため、このたび助成金申請をすることとなった。. 研修会企画テーマ：研修会のテーマとして、参加者の要望の多かった、精神疾患のある方への対応、単身独居の高齢者の支援というところで、成年後見制度の利用支援と相続に関する法的な基礎知識について研修企画をたて下記の研修を実施した。平成 25 年 9 月 9 日（火曜日）15 時半～17 時東京湾岸リハビリテーション病院にて「老年期のうつ～本人のこころ家族のこころ～」「高齢者」と「老い」に関する研究会臨床心理士北山純平成 25 年 11 月 5 日（火曜日）15 時半～17 時津田沼中央総合病院にてグループワーク：事例「高齢者とその家族」から学ぶ～うつ状態への心理臨床的理解とかかわり臨床心理士西村寛子・水野直樹平成 26 年 3 月 4 日（月曜日）15 時半～17 時谷津保健病院にて「新規の相談から成年後見制度利用までの具体例」ＮＰＯ法人成年後見なのはな理事加藤木稜平成 26 年 5 月 13 日（火曜日）15 時半～17 時津田沼中央総合病院にて「身体科医療および看護の現場において知っておくべき精神医学の基礎知識」.

(3) 医療法人同和会千葉病院院長小松. 尚也先生. 平成 26 年 6 月 3 日（火曜日）15 時半～17 時湾岸リハビリテーション病院にて「相続に関する基礎知識」弁護士佐久間貴幸先生（佐久間法律事務所）. 開催研修会・参加人数・開催後アンケート結果： ① 平成 25 年 9 月 9 日研修会「老年期のうつ～本人のこころ家族のこころ～」アンケート結果（参加者 81 名）１、. 研修の満足度大変満足ほぼ満足普通. 0%. ２、. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. やや不満. 研修の理解度よくわかった大体わかった普通. 0%. ３、. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. よくわからなかった. 感想. ・テーマは面白いと思いました。・内容が少しベーシックすぎるとは思った。ソーシャルワーカーは心理的支援のためのベーシックな知識はあるので目新しいものが少し足りない。・メランコリーの絵について説明した、うつの解釈は面白かった・普段話を聞く機会がない、スペシャリストの話は、新鮮であった周囲にめずらしくない「うつ」の方との関係に充分注意をしていきたい。・うつに対しての考え方が少し変わった。今後の仕事、生活に役立てたい。・うつテストが面白かった。うつは老人だけでなく若い職員たちもなり得る病なのでお話を聞けて為になったと思う。ありがとうございました。・今日、研修を受けさせていただいて感じたのは、「うつ」だから精神科だとかではなく傾聴や相手の気持ちに立って考えることに重点をおいて、事業所内でうつの利用者様をださないようにします。とても勉強になりました。ありがとうございました。・「うつ」の対応について、聞き手として対応するのは非常に難しい事であると感じたが真.

(4) 摯に付き合うことの大切さを感じた。「うつ」は新たなステップという考え方は、違った観点からとらえることができると思い、非常に役に立った。・うつの理解とその対応を具体的に説明して頂いて、すぐ現場で生かせる内容でした。・とても、僕自身、響いた言葉が真摯な傾聴。高齢者で抑うつ状態がある方と接するときは意識し、続けようと思います。・うつに対し優しい言葉で説明して頂きありがたかったです。ありがとうございました。・今日は総論的だったので。次回は症例（実際の）をあげて、このような心理療法で改善した等、具体的に説明してほしい。・家族の心をのぞくにあたり、疲れていないか、寝ているかとの確認をして、その人の状態が把握できること等、これから家族や利用者に接するにあたり、今回学んだことを聞いてみようと思いました。ありがとうございました。・お話を聞き、テストをしてみて「うつ」（気分）は、かなり身近にあるものだと感じました。利用者はもちろん、自分や周囲の人（無理のない程度に）へも注意を払ってみようと思います。・「うつ」はマイナスのイメージがあるが、プラスのエネルギーがあるということが少しわかりました。・がんばってという言葉はかけてはいけないと聞いているのですが？・身体機能との関わりがあると知り、利用者の訴えに耳を傾ける必要があると改めて思いました。・話をよく聴く事の大切さを感じており、時間をかけて接していますが、意欲を失った人への言葉かけの難しさは感じています。何度も訪問するうちに少しずつ意欲を取り戻して下さればと思いつつ通っています。ありがとうございました。・うつになる人が多い中でためになりました。・うつは周りに多くなっているが、今日の話を聞きいろいろ参考になりました。・視点を変えてみることをしていかなければいけないと思った。・今後の仕事や生活を送るうえで勉強になった。大変良かった。・とても興味深く聞きました。・介護者がうつ症状と思われるときがあるが、病院への受診を勧めるような話はしにくい。また、そんな方と関わり、介護の話をしていくのはこちらも辛く感じる時がある。精神科をすすめる方法なども知りたいと思う。・臨床心理士の方の講義は初めてでしたが、興味深くお話を伺いました。・「医療」につなぐ為の具体的アプローチの情報が欲しかった。・自分自身追い込んでしまい、落ち込んだりすることが多い性格だと感じているため、抑うつ症状が重度化しないよう、自分自身をコントロールできるようにしていきたいと感じた。・うつを患っている方への関わり方、うつの捉え方が少しわかりました。家族関係を受け.

(5) 止め、その上で、何を支援させていただくか、一緒に考えていきたいと思います。・わかりやすく講義して頂き大変良かったです。自分の利用者さんとの事を頭に浮かべながらききました。・職場で生かせる事ばかりでした。ぜひ参考にしていきたいと思います。・とてもわかりやすかったです。かかわっている様々な方々の顔が状況が講義を伺いながら浮かんできました。わかっているつもりでも、日々を流れて忘れてしまっている現実に気づかされました。また傾聴のテクニック（心構え）なども学ばせて頂きました。・ネガティブな訴えに対して、無理に返事を返さなくてよいとわかりました。・訪問している人だけでなく、自分自身や友人、家族のうつの可能性や対応について考えることが出来ました。ありがとうございました。・利用者への接遇の場では周辺症状の課題について視点が向きがちで専門職として、認知症とうつの区別、配慮が必要で、勉強を続ける必要性があることが分かった。・うつ病に関して詳しく知れてよかったです。身体と心は一体となっていてどのように接していけばいいのか考えさせられる機会となりました。・認知症とうつは結びつきやすいもので今後接し方を変えてみようと思う、きっかけ作りとなりました。うつ発言に対し「そんなことはないですよ」と応えてきましたが、黙認することも大事と感じた。・分かりやすく説明してもらえたので分かりやすかったです。今後、利用者様、家族と面談する時には、今回、話し合った事を思い出し対応したいと思います。・施設入所されている方の中で、元々うつ病を患った事のある方や、病気をきっかけにうつ的な症状が出る方がふえてきていると感じていたので、対応に関して参考にできることが沢山ありました。・うつになる原因や関わり方、家族支援について参考になりました。本人の拒否が強く（受診）医療へと（精神科）つなげることが大変難しいです。・うつの豊かな可能性の説明に安心した。病気の人に対する愛情を感じた。マイナスを次のステップへの足掛かりとする見方はいろいろな面で参考になった。・実際の事例を伺いたかった。心理士自身の精神コントロールはどのようにしているのか。・うつ病について再認識できました。身体科だけではないことも援助の中で気にかけるようにしたいと思います。・うつ症例を１～２例出して説明してほしかった。 ② 平成 25 年 11 月 5 日研修会グループワーク：事例「高齢者とその家族」から学ぶ～うつ状態への心理臨床的理解とかかわりアンケート結果. （36 名参加）. 地域包括支援センター相談員病院 MSW. 1名 10 名.

(6) 特別養護老人ホーム相談員. 3名. 有料老人ホーム相談員. 1名. 老人保健施設相談員. 1名 17 名. ケアマネージャー調剤薬局（習志野市薬剤師会）薬剤師. 3名. １、研修の満足度大変満足ほぼ満足普通 0%. ２、. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. やや不満. 研修の理解度よくわかった大体わかった普通. 0%. ３、. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. よくわからなかった. 感想. ・事例を通じて、自分の考えを深めその事例のイメージを一層ふくらませて、共に考えていけるよう、寄り添う人が必要であるという考え方を再認識しました。・経験豊富なケアマネさんの意見がきけて良かったです。考えること、大事にしていきたいと思います。・一つの事例を様々な視点でとらえることで、立体的に情況を、あるいはコンセンサスを得られる対処（グループで）等とらえられ、とても勉強になった。・事例検討の時間がもう少しあってもよかった・皆が悩むケースなので勉強になりました・事例をもとにグループ毎で話し合う中でいろいろな意見を出せ、考えを伺えたため、勉強になりました。ありがとうございました。・本人、家族の心情、状況を確認して、寄り添い、相談にのり、支援できれば・・・と思った。・老年期の心理、レジメの詳しい説明を聞きたかった。・ケアマネとして、本人はもちろん、家族を考えることが大きいと思っています。うつは心の問題なだけに難しいです。.

(7) ・時間の都合上ではありますが、この方の今現在の状況を知りたかったです。・ “症状は次のステップの意義ある行動”という言葉は新たな理解となりました。・事例検討の意義、改めて理解できました。・事例検討の意味がよく理解できた。正解を探す機会ではないこと、考えることが大切ということを体験できた。一歩引いてみることが大切であることが分かった。・自分のケースを思い浮かべながら、自分ならどうしようか、考える機会になりました。・ケースのヒントになりました。ありがとうございました。・限られた時間での事例検討でしたが、振り返りもできる時間になりました。・ディスカッションの時間が少なく、もう少し深めることができなかった。また、ディスカッションの場を持てたらと思います。・事例を通して、精神科につなげたくなってしまうようなケースは多々ありますが、私たちにできる事（傾聴、背景を考える）を考える事も大切。また、安心できる環境設定も大切だということが分かりました。大変勉強になりました。・事例検討で貴重な体験ができました。ケアマネージャーとして、実際、身近にある事例でしたので今後に生かしていければよいと思います。・難しい事例ではあった。心の奥は誰にもわからないが、解決をしてあげようとするより、寄り添うことが大事かなと思った。・事例検討に関して A さんの心理的には何となくわかるようなところがあるが、どう支援したらよいのかは難しいと思いました。・先生の話が聞き取りにくかった、指導をしてほしかった、いろいろな意見がきけて良かった。・今回の私のキーワード「ワーワー騒いでいることが解決に導かれていく」でした。今後、この意味を考えながら、日々の業務に生かしていきたいと思いました。・興味深いテーマでした。事例検討させていただき、自分には考えつかないこともあり勉強になりました。・いろいろ考える時間「事例」勉強になりました。・前回のことをまた復習できると良い。今年のテーマはうつで。 ③ 平成 25 年 3 月 4 日「新規の相談から成年後見制度利用までの具体例」参加者：28 人地域包括支援センター相談員. 6名. 市役所. 1名. 病院 MSW. 10 名. 特別養護老人ホーム相談員. 7名. 有料老人ホーム相談員. 1名. 老人保健施設相談員. 3名.

(8) 1名. 弁護士. ④ 平成 26 年 5 月 13 日「身体科医療および看護の現場において知っておくべき精神医学の基礎知識」. 医療法人同和会千葉病院院長小松尚也先生. アンケート結果. 参加 64 名 4名. 地域包括支援センター相談員. 1名. 相談支援事業所. 市役所. 1名. 病院 MSW. 8名. 養護老人ホーム. 5名. 特別養護老人ホーム相談員. 6名. 老人保健施設相談員. 1名. ケアハウス. 4名. 訪問看護. 4名. 社会福祉協議会. 6名. 薬剤師会. 1名. 病診連携室. 3名. 居宅介護支援事業所. 16 名 1名. デイサービス１、. 1名. 法律事務所. 1名. リハセンター. 研修の満足度大変満足ほぼ満足普通. 研修の満足度. やや不満大変不満 0%. ２、. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 無回答. 研修の理解度よくわかった大体分かった普通. 研修の理解度. よくわからなかった全然わからなかった 0%. ３、. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 無回答. 感想・意見. ・現在の精神科病棟の環境がとても良いのに驚きほっとしました。精神科は長いスパンで関係性を断ち切らないという言葉が印象的でした。・持ち帰れるプリントを頂けると助かります。.

(9) ・わかりやすかった。資料が欲しかった。・個別事業の質問は全体の質疑応答では、避けるべきと思います。質問者の気持ちは理解できますが、個別に質問するべきです。回答者としても困ります。・テーマに対して知ることができた。精神的な安定は本人や家族にとって重要と思われ、今後も介護の現場でトライ＆エラーの繰り返しをしていきたい。・Ｑ＆Ａで話された薬物療法の害についての考え方には非常に共感できた。・精神医学について深く教えていただき参考になりました。普段の仕事から離れてこのように学ぶ機会を得てとても勉強になりました。・精神科疾患の症状、接し方など理解できた。・現在統合失調症の方の担当をしている。家族との関わり方など難しさを実感している。・精神疾患のそれぞれの特徴を理解することができた。また、病院の様子がよくわかった。・基礎的なところから事例もまじえてお話しいただきわかりやすかった。傾聴はソーシャルワーカーと共通のこととして、共感した。害がない時は治療しないというところが印象的だった。・精神科の先生のお話を直接聞くことができ、参考になりました。関わりながら打開策を探していく。焦らず関係を築いていこうと思います。・認知、認知療法の違いについての話し等確認できてよかった。・受診を拒否するうつ病の方に訪問リハビリを行っていると私の不安も大きくなりますが、先生のお話のように、長い目で見て訪問を継続していきたいと思いました。・精神科外来についての基本をもう一度復習できて良かったです。・病気に焦点がいきがちになりそうですが、人となりを見る事、関係づくりが重要ということも分かりました。自分自身も基本に帰ることが大事だと思いました。・基本的な内容は理解できましたが、例えば統合失調症の実際のアプローチ支援を伺いたかったです。（その他の事例も・・・）・精神科の先生のお話を聞く機会があまりないので、本日はとても勉強になりました。精神症状が出ている人に対する対応のポイントはわかりやすく、チャレンジしたいと思います。ありがとうございました。・大体理解できましたが、もっと細かく詳しく知りたくなりました。ＤＣ、ＳＳＴなどもっと知りたい。・老人のうつの対応に困ってきました。認知症も出てきて早朝から夜遅くまで電話対応に追われています。いかに不安な状態にあるのかということですね。本日の傾聴の仕方や、生活習慣の是正等を参考にじっくり付き合っていこうと思いました。・講義内容がわかりやすく、丁寧でした。各々のケースについてはその都度考えていくことが大切だと改めて思いました。・興味深く講義を受けることができました。特に質問コーナーでの小松先生の話は参考になりました。専門的な内容については私の勉強不足もあり、わからないこともありまし.

(10) たが、大変勉強になりました。短い時間だったので、ついていくのが大変でした。今度はぜひもう少し時間が欲しいです。・うつ病と認知症の見分け方はむずかしい。長期の治療が要する病気なのが精神病なのかなと思う。・スライドが早くて書きとめられなかった。・精神障害につも様々な症状があり、個人によって援助のペースも変わってくると感じた。焦らずゆっくりと向き合っていくことが大切だとわかった。また、家族の協力や他職種とのチームワークも必要だと感じた。・精神疾患の方に対しての接し方についてここで立ち止まってよく考えられた講座でした。・今後の対応について大変役に立ちました。・社会的孤立で日本が No.1 というのは驚いた。一緒に働く仲間も、統合失調症で悩んでいる。本当に難しい病気だと思います。受診のタイミングも本当に難しいです。・対援助者との関係性は人間対人間であることは基本中の基本ではあることを再確認できたこと、その上で傾聴の仕方を具体的に示されたことは今後の可能性を作っていく中で心強い支えになると思います。ありがとうございました。また、早い段階で受診することの意味、家族への支援の重要さを自覚できました。・スライドが早く説明も早かったため、ざっとしか理解できなかった。実例があるとわかりやすいと思う。（○○症状の方に○○のように対応したら良い経過となった等）書き込みできるテキストがあると帰ってからも復習できると思う。・色々なパターンのお話であったが、受診してもすぐに診断名はわからないし、対処法もすぐできないので、様子の観察まわりにどのぐらいの迷惑をかけているのかの確認も必要ということで、一概には分からないのだということがわかった。とにかく一度関わったら関わり続けることも必要だと。・薬は命が縮むのですべて薬で解決してはいけない。その人の不快、周りの人の不快がどれくらいあるのか理解しないといけない。・傾聴の仕方参考になりました。受診干渉について参考になりました。・レジュメがあるともう少し話に集中できたと思います。担当している利用者の方に統合失調症の方がおり、対応に苦慮していたため傾聴のポイントぜひ行ってみたいと思います。・資料を求めてしまうのは失礼かもしれませんが、説明とモニターが進みが早く、内容「をメモや理解する前に終わってしまって正直大変でした。せっかくの時間ですので資料があれば尚良かったのでは…。・スライドが早く変わってしましメモを取るのが大変でした。講義の場合、レジュメ（簡単なもので）は必要だと思います。具体的なケースをあげて、講義の方がより具体的でわかりやすかったのではないでしょうか。千葉病院のスライドはわかりやすかったです。・精神病院の入院病棟に入ったことがないので千葉病院の写真は参考になり、イメージが.

(11) できました。思っていたより開放的でした。現場で何が起こっているのかを聴く事ができる機会は貴重だと思います。・生の声を聴く事が出来て良かったです。・資料、レジュメあると良かったです。・講義の先生の話し方が早口でわかりにくい。教科書のままであまり興味深くなかった。・専門用語が多かったので資料が欲しかったと思いました。精神疾患の診断は難しいのですね。対症療法（薬）のリスクもあり怖い。受診のタイミングが難しいですね。・研修内容（講義内容）の資料があればもっと理解が出来たと思う。・もう少しゆっくり話してほしかった。認知症の患者が今後増えていくので定期的に相談窓口的に開催してくれると助かる。年 1 回とか半年に 1 回とか。・今回は入口としての講座として、次回再び講演をお願いして頂きたい。具体的な症例でお話を伺ってみたいと感じました。 ⑤ 平成 26 年 6 月 3 日「相続の基礎知識」佐久間法律事務所佐久間貴幸先生参加者 50 名地域包括支援センター相談員. 3名. 市役所. 1名. 病院 MSW. 15 名. 特別養護老人ホーム相談員. 6名. 有料老人ホーム相談員. 1名. 老人保健施設相談員. 5名. 弁護士. 1名. ケアマネージャー. 18 名. １．本日の講演の感想・基礎がわかり良かった。もっと事例を用いてわかりやすく説明してほしい。（特に福祉の現場）・思わぬ相続の知識が勉強できました。・わかりやすかったです。勉強になりました。・普段なかなかふれないテーマを学ぶ事が出来て参考になりました。・知らないことばかりで大変ためになりました。説明が丁寧で分かりやすかったです。難しそうなテーマだったので、ついていけるか不安でしたが、最後までおもしろく聞けました。・専門的な知識をわかりやすく解説して頂け、とても身になりました。・担当しているケースのご本人の配偶者や、子どもがなくなることがあります。相続についての知識を得る、学ぶ機会を得られ、今後業務に役立てられたらと思いました。ありがとうございました。.

(12) ・大変良かったです。・分配率や法としてはこうという決まりがある事を理解し、話題になった時に援助できればと思います。・勉強になりました。ありがとうございました。・わかりやすく説明して頂けて理解できました。ありがとうございました。・相続に関しては奥が深いので、何度か学ばないと理解できないと思いました。また次回もお願いしたいです。とても分かりやすかったです。・難しい相続の話をわかりやすく説明して頂き、よかったです。遺留分等の言葉を覚えておこうと思います。・わかりやすく講演して頂き、ありがとうございました。・とても良い勉強になりました。実践でも活用できればと思います。・難しい法律の問題でしたが、非常に分かりやすくて良かったです。ありがとうございました。・普段聞くことがなかったので、とてもおもしろかったです。ありがとうございました。・普段聞くことができない内容だったので、参加できてよかったです。・難しいテーマをよく噛み砕いて説明をしていただいてありがとうございました。・専門的なお話をお伺いでき、勉強になりました。・具体的に例を出して説明下さりありがとうございました。奥が深く一時理解が難しい所もありました。（遺留分減殺等）・とても有意義で勉強になりました。おもしろかったです。今後増えてゆく問題であると思います。利用者様、ご家族様にいい方向へつなげられるようにと思いました。・非常に分かりやすく、相続問題を少し身近に感じることが出来た。・専門的な立場からの意見、考え方をお聞きしました。自分の事にあてはめても大変参考になりました。. 研修会の総括と習志野連携の会の今後の展望：習志野連携の会の活動は、業務時間内に行い、参加は任意となっている。参加するかしないかは個々のメンバーの意識にかかっている中、参加率は安定している。これは、相談に関わる個人個人が強く地域ネットワークの必要性を感じているかの表れと考える。また、一回の開催時間を 1 時間半に設定しているため、研修やグループワーク、質疑応答には時間が不足気味で消化不良になってしまう感があった。医療ソーシャルワーカーや施設の相談員に子育て世代の女性が増えており、業務時間外に会の活動をするのが困難であるという意見が多かったことがこの時間で設定をした理由だが、今後は会の開催頻度や時間的な枠に関して検討したい。ネットワークの形成を図るための手段として、グループワークをこの会で実施していく.

(13) ために、グループワークのやり方について研修を計画したが、職業領域ごとでグループワークの枠組み、やり方も差があり、これがよかったという結果にはつながらなかった。今後は、地域のつながりを創るためのより良いグループワークのやり方、ファシリテーションについて研鑽、考察を深めてゆきたい。この助成金により、参加メンバーのニーズに沿った研修企画を計画したつもりだが、参加する人が１００％「満足だった」、という研修を計画することは困難だということが深く理解できた。１００％満足にはならない要因として、現場の実務者である習志野連携の会の参加者は「HOW. TO」を望んでいるが、講師が話す内容が総論であり、考え方や見方. を教えるという内容だったことがあると考える。総論となる理由のひとつは、精神科領域のことについての研修を、この地域において相談援助に関わる者に向けに行うことは初めてのためと考える。同じテーマで２回３回と研修会を重ねていくことで、解消していきたい。また、精神科領域でのあるべき対応とは、この病気の人にはこの対応というものでなく、個別性を重視し時間をかけ根気強く関わり続けることだ、という考え方が精神科領域にはあるが、多忙な医療介護現場の実務者たちは、「早く解決できる手段とは何か」、「一つの答えが欲しい」、といった魔法の呪文や良い薬の処方のような具体的な対処法を欲するため、講演の内容を物足りなく感じるのだと考える。心理職や精神科医に講師依頼をする中で、講師側にも地域向け、他の職業領域向けの講演を行う機会がそれほどないのだということも認識した。今回、講演会後のアンケート結果を講師にフィードバックしたところ非常に喜ばれた。実際のところ、講演を引き受けた後、自身の講演がどう聴衆に響いたかフィードバックがないということである。地域の各分野において、すぐれた講演家を育てることは地域の福祉につながるため、講演依頼後の講師対応も習志野連携の会の研修企画者に啓蒙していきたい。今回、助成金を受け参加者の経済的な負担なく、専門家による講演会を実現できた。精神科領域、司法領域の知識をつけていくことの必要性を参加者に育むことができ、今後も同じテーマをより深く掘り下げ、開催費用を自己負担とし実施していきたいと考える。この研修は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による。.

(14) 習志野連携の会. 世話人. 東京湾岸リハビリテーション病院林. 洋子. 津田沼中央総合病院竹内. 習志野連携の会. 貴子. 開催のお知らせ. 蝉しぐれが盛りの候、貴職におかれましては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。習志野市連携の会を下記の通り開催いたします。今回は「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」講師料の助成を得て、講師をお招きしています。御多忙中誠に恐縮ですが、ご出席いただき、新しい知識を得る機会としていただければと考えます。よろしくお願いいたします。. １日時２会場３議題. 記平成 26 年 9 月 9 日（月）15 時 30 分から 17 時 00 分東京湾岸リハビリテーション病院 5 階講義室 ①講演「老年期のうつ～本人のこころ家族のこころ～」「高齢者」と「老い」に関する研究会臨床心理士北山純. ※研修会等の講師料捻出のため、習志野連携の会の研修教育活動について助成金の申請をし、助成を受けられることとなりました。この研修会も「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」の助成を得て開催しています。. プログラム 15 時 30 分 15 時 35 分. 16 時 45 分 17 時 00 分. 開催の挨拶. 津田沼中央総合病院竹内貴子. 講演「老年期のうつ～本人のこころ家族のこころ～」「高齢者」と「老い」に関する研究会臨床心理士北山純質疑応答・アンケート記入終了の挨拶東京湾岸リハビリテーション病院林. 洋子.

(15) 【習志野連携の会】. 老年期のうつ～本人のこころ、家族のこころ～ 2013/9/9 東神奈川クリニック臨床心理士北山純.

(16) 今日お話しすること 1. 高齢者のこころとからだ～老年心理の基礎～ 2. 「うつ」の体験的理解～心理テストによる実習～ 3. 高齢者のうつ～その症状と特徴～ 4. 高齢者を見守る家族のこころ～介護者のうつ～ 5. 「うつ」への対応～心理臨床の視座から～.

(17) この講義を通じて・・・ 1. 高齢者の心理について理解を深める 2. うつに関する精神医学的な知識の基礎を学ぶ 3. 高齢者（特に障害や疾患を持った）と共にいる家族の心理状態について理解を深める. 4. 心理臨床の立場から「うつ」症状をどのように捉え、援助するのか、その見方や考え方を学ぶ 5. 結果的に、みなさんが現場で出会う「うつ」症状を呈した高齢者や、高齢者の家族のこころの動きについて理解する知見が増えることで、援助の幅や可能性が豊かになるとよい.

(18) １．高齢者のこころとからだ～老年心理の基礎～.

(19) １．高齢者のこころとからだ～老年心理の基礎～ • 老年期は、当人を取り巻く「身体」「社会」「心理」的環境が大きく変化する時期 • 若い頃のように、柔軟に変化に対応していくことが難しくなる（心理的にも、身体的にも） • 人間関係の変化（疎遠、死、家族との関わり）生活場面の変化（転居、同居、施設入所）など、社会環境の変化に対応していかなくてはならないことが多い • 自らの「老い」と「死」が、身近なものとして目の前に現れてくる 高齢者よりも若年の臨床家には、高齢者の生きる世界をより豊かに想像することが求められる.

(20) 老年期の身体機能変化 運動機能の変化 • 一般的に、運動機能は年齢が上昇するにつれて低下 • 変化の程度は個人差大 心理面にも影響 足腰の機能：移動、外出、生活圏 手指の巧緻性：家事、余暇活動 今までのようにうまくできないことへの不満、苛立ち、自信喪失、プライドの傷つき、自己効力感の低下 結果的に行動抑制（抑うつ）につながることも.

(21) 老年期の身体機能変化 感覚機能（視覚・聴覚）の変化 • 老人性白内障、緑内障など（手術や継続治療が必要） コミュニケーション上の問題が生じる • 聴力・視力の低下により、間違ったインプット、アウトプットを引き起す • 聞き間違い、見間違い、誤解、聞こえないことからくる疎外感・・・ 余暇活動への影響 • 手芸、読書、音楽・・・ 結果的に行動抑制（抑うつ）につながることも.

(22) 老年期の身体機能変化  身体疾患への罹患 • 脳血管性の疾患：脳卒中＝脳梗塞・脳出血・くも膜下出血 • 心臓疾患：心筋梗塞、心不全など • 消化器系疾患：咀嚼力の低下、嚥下機能の低下、胃ガン、大腸ガンなど • 呼吸器系疾患：気管支炎、誤嚥性肺炎、肺気腫、肺ガンなど • 代謝・内分泌系疾患：糖尿病など • 泌尿器系疾患：排尿障害（頻尿、失禁）、前立腺肥大、前立腺ガン、膀胱ガン • 骨格系疾患：骨粗鬆症（65歳以上の1/3・特に女性・閉経後の女性ホルモンの欠乏による）、骨折・転倒（心身機能の老化を促進し、寝たきり・閉じこもりを引き起こす）など.

(23) 「こころ」と「からだ」の関係～心気的傾向～ 心気症：自分が重篤な病気なのではないか、と思い、身体的な検査によって病気が否定されていても、執拗な身体的愁訴をみせる • 血圧（の数値）へのこだわり • 整形外科的な訴え（腰痛、膝痛、歩行困難、疲れ） • ぼけ、記憶力低下への不安とこだわり • 歯（義歯）の不調の訴え、味覚、食事への不満 加齢に伴う心理・社会的変化による心理的不調を「身体症状」として表現している、と捉える あまりに執拗に愁訴が繰り返される場合、治療関係に影響をもたらす（共感して耳を傾けにくくなる） 老年期の場合、実際に身体疾患の罹患により健康が損なわれていることが少なくなく、「心気的訴え」で片づけられない難しさがある.

(24) 老年期の社会環境の変化 職業上の要因 • 過労、困難・不慣れな仕事、職業上の失敗 • 定年、引退、家業での役割喪失 家庭の要因 • 家族の病気、事故、近親者の死別 • 子どもの独立、転居、同居、新築、旅行 • 義理関係（嫁姑）、母子関係 生活場面の要因 • 施設入所、家財の整理、施設での適応.

(25) 老年期の社会環境の変化 喪失体験の連鎖. • 人間関係の喪失：友人・近親者の死、離別、疎遠、それによってもたらされる孤独 • 一見幸福なエピソードがもたらす喪失：子どもの出世による転居、孫の進学・結婚などによって取り残される体験 • 精神的財産の喪失：家の改築、住み慣れた故郷から離れる、思い出の品々の整理 これらの喪失体験に対して生じる悲哀反応は正常な心理反応だが、それが長期化したり、抑うつ症状を呈する場合、治療の対象となる.

(26) 「自立」と「依存」のバランス～よき「自律」を求めて～ 自立：他の援助や支配を受けず自分の力で身を立てること。ひとりだち。 依存：他のものをたよりとして存在すること。 自律：自分で自分の行為を規制（コントロール）すること。外部からの制御から脱して、自身の立てた規範に従って行動すること。（いずれも『広辞苑） • 加齢、障害、疾病罹患があっても、可能な限り「自立」して生きることが求められ、また周囲もそれを援助しようと試みる • 一方で、実際の障害によって他者（家族、福祉サービス等）の援助を受け、部分的に（全体的に）依存する必要が生じることも多い.

(27) 「自立」と「依存」のバランス～よき「自律」を求めて～ 「自律」しながら、自分の意思で必要な援助を取捨選択しながら、「自立」と「依存」のバランスを取りながら生活することが求められる ↓ そこには葛藤が生じる • 基盤となるパーソナリティ・家族（人間）関係の影響 依存への抵抗、拒否 家族との不和、孤立、他者への不信 援助関係の構築の困難 援助サービスを導入することの困難 援助する側にとっては些細なことでも、高齢者にとっては、若年者に依存することに心理的苦痛を伴うことがあり得る その葛藤を見守り、抱えることにより、高齢者自身の「自律」を促進するような心理的援助.

(28) 人生の意味への問い 人生の意味への問い • 死が目の前に迫り、身体的な不調を抱え、思うように人間関係もままならない環境の中で、自らの人生について改めて問い直すことが出てくる 「自分は何のために生きてきたのか」 「自分にとって大切なものは何か」 「残りの人生をいかに生きるべきか」 「どのような最期を迎えるのか、迎えたいのか」 高齢者がそのような心理的、実存的、宗教的な問いについての思索を深める際に、そっと寄り添い、ともに思索を巡らす存在の意義＝高齢者に対する心理臨床の意義 過去の事実は変えられないが、その意味やイメージは変容の可能性を持つ.

(29) ２．「うつ」の体験的理解～心理テストによる実習～.

(30) ベック抑うつ質問票 • BDI-Ⅱ：Beck Depression Inventory- 2nd edition. 得点 0-13 14-19 20-28 29-63. 重症度ごく軽症軽症中等症重症. • 国際的に使用されている抑うつのスクリーニング・テスト（重症度の判定）.

(31) ３．高齢者の抑うつ～その症状と特徴～.

(32) 気分の落ち込みと「うつ」  気分の落ち込み、うつうつとした感じは、人生の中で誰しも経験する（心因性） • 周囲との人間関係の葛藤、失職、失恋、死別や別離など、受け止めがたい出来事があったとき • 突然の災害、事件事故などの外傷体験 加えて、特定の理由がないがうつ状態を引き起こす場合も（内因性） 日常的で正常範囲内の「うつ気分」と、「うつ病」との相違 • 症状の重さ（eg. 自殺企図、大幅な体重減少、通常の生活が困難になる） • 経過の長さ（eg. 数年に及ぶ抑うつ）.

(33) うつ病の症状 ①抑うつ気分 • なんだか哀しい、さびしい、憂うつ • ため息ばかり出る • 涙もろい、感情が枯渇し涙すら出ない • 胸の中にぽっかりと穴が開いたような • 希望がない • みんなに迷惑をかける、何の役にも立たない（自己評価の低下） • 自分が悪い（自責）.

(34) うつ病の症状 ②精神運動制止 • つまらない、面倒くさい、おっくう（意欲の低下） • 興味・関心の減退 • 簡単な作業も手がつかない、やっても時間がかかる（能率の低下） • 注意力、集中力の減退 • 決めるのに時間がかかる、決められない（決断力低下）.

(35) うつ病の症状 ③不安焦燥感 • 不安が強い • イライラ、ジリジリする • 一人でいるのが怖い • じっと座っていられない • 部屋中をうろうろ歩き回る • 髪をかきむしる、頭を振る、揉み手をする（落ち着きのなさ）.

(36) うつ病の症状 ④自律神経系症状 • 睡眠障害：寝付けない（入眠困難）、眠りが浅くすぐに目覚める（中途覚醒）、朝早くに目が覚める（早朝覚醒）、ぐっすり眠った感じがしない（熟眠感のなさ）、夜に寝ているのに、昼間も眠い（睡眠過多） • 食欲減退（／増進）、体重減少（／増加） • 易疲労感、だるい • 便秘、下痢、腹痛、おなかが張る • 発汗、しびれ • めまい、目のかすみ、耳鳴り • 動悸、胸苦しい、不整脈 • 頻尿、残尿感、排尿困難 • 性欲減退.

(37) うつ病の症状 身体症状が前景にあるうつ病（いわゆる仮面うつ病）に注意する • 患者の訴えの中心が身体の不調であるために、うつ病（＝精神疾患）だと気づかれず、身体科の医療機関を転々とし、症状は一向に好転しない、というケースがある 日内変動 • 身体・精神症状全体が、朝目を覚ました時に最も悪く、次第に軽快し、夕方から深夜には相当回復する（一日の中で状態が変動する） • どの人にも現れるわけではない.

(38) 老年期うつに特有の症状 心気性、身体愁訴 • 身体の不調の訴えが執拗に繰り返されることが多い • 実際に身体問題（痛み）を抱えていることが多いので、軽く扱われたり、仕方がないと捉えられてしまい、うつ状態に気づかないケースがある 認知症との鑑別 • 興味の喪失、動作の緩慢化、注意集中困難、記憶障害などによって、認知症が疑われる場合が多い（仮性痴呆）. • うつ病の場合、抗うつ薬に反応を示し、うつ病の回復とともに、知的水準や認知機能は改善していく • 認知症：後天的な脳の器質性障害により、獲得した知能が全般的・持続的に障害された状態.

(39) 老年期うつ病と自殺 希死念慮：「死にたい」という気持ち • 既述したようなうつ状態が強まると「死にたい」「周囲に迷惑をかけている」「自分は生きていても仕方がない」という思いがつのり、希死念慮に通じる 自殺企図：実際に自殺を試みること • 希死念慮の高まりに伴い、実際に自殺を試みたり（未遂）、死に結びつくこともある（既遂） • 社会的孤立、配偶者との死別（特に男性）、経済的問題を抱える、などが予測因子 • 自殺者の半数は、自殺企図の前1か月以内にかかりつけ医を受診しているというデータも→精神科専門医へのリファー、抗うつ薬の処方などの対応が必要となる 特に、高齢者の自殺の背景には、うつ病が関係している場合が多い うつ病における自殺は、うつ状態が重い時よりも、むしろ回復してきて元気が出てきたときに突然起こることがあるので注意が必要.

(40) うつに陥りやすい病前性格 メランコリー親和型性格（テレンバッハ） • 秩序愛（強迫性）：几帳面、律儀、まじめ、責任感が強い、完全主義、all or nothing（「四角いところを丸く掃けない」） • 他者への配慮、気配り、他者中心の行動 身体、社会状況の変化により、今までの秩序が保てなくなった時、自分の要求水準が保てなくなった時にうつ病が発症 執着性格（下田光造） • 几帳面、責任感が強い、仕事熱心、凝り性、熱中しやすい、融通が利かない • 自己不全感が強く、周囲からは評価されているが本人は自信がない、他者評価に敏感 強迫性の強さ、自信のなさを補うための努力に注がれるエネルギーが多大で、疲弊し、抑うつ状態に.

(41) うつに陥りやすい病前性格 神経質、心配性、内気 • 不安感が強く、自分を守るために独自の防衛スタイルで生きてきた人 • 不確実、未知、あいまいなことがら・場面はできるだけ避け、独自の明快な生活リズムに則って生きる • 他者との軋轢を避けるために、自分の意見を表にしない 結果として、その人の生きる対人関係や社会環境は狭まる.

(42) うつに陥りやすい病前性格 働き者 • まじめな働き者 • 遊んだり休んだりするよりも、働いている方が気が休まる 退職・離職によって、家族関係の変化によって、自分の能力・体力の衰えによって、これまでの「働く」環境を失うことで抑うつ的に・・・.

(43) うつに陥りやすい病前性格 社会的・家庭内における役割の変化・喪失 • もともと「他者の役に立つ」ことに意義を見いだすのが好きな人（まじめ、責任感が強い、頼まれると断れない）. 退職・離職、家族関係の変化、自分の能力・体力の衰えといったことにより、これまでの「他者の役に立つ」環境を失うことによって、抑うつ的に・・・.

(44) うつに陥りやすい病前性格 わがまま、勝手、依存性 • 他者にはまじめで配慮を示すが、身内（家族、近親者）からはこう見える人も • 既述したような性格特徴へのこだわりが強く、そのあり方に固執（強迫性） • 自分が「気が済む」ことを求めようとする＝実際にはうまく行かないことが多く、周囲が巻き込まれる • そのような自分が許される関係・環境への依存 わがまま、勝手が許されない、うまくいかないことによる疲弊や行動の抑止から、抑うつ的に・・・.

(45) ４．高齢者を見守る家族のこころ.

(46) ４．高齢者を見守る家族のこころ • 介護うつ：家族（認知症だけでなく身体疾患や、がんのターミナル期などを含む）の家族を介護する「介護者」が体験する抑うつ感、うつ状態 • 実際、介護者の多くが抑うつ感を経験 • 介護者が高齢者（いわゆる老老介護）や、介護者が認知症（いわゆる認認介護）が急増（配偶者同士、親子）という社会的状況.

(47) ４．高齢者を見守る家族のこころ 介護すること自体への不安による「うつ」. • 家族が思いもよらぬ急性疾患に罹患し、介護しなくてはならない立場に立たされた • こころの準備がないまま「主介護者」になり、先の見通しがなく不安 ケア・スタッフが介護者に対しサポーティブに接し、疾患に関する適切な情報提供を行っていくこと 介護者の力量（精神的なタフさ、行動力、情報理解力）を見立て、かかっている負荷（ストレッサー）の程度を把握しておく 被介護者は医療・福祉の対象だが、介護者は見過ごされてしまいがちである.

(48) ４．高齢者を見守る家族のこころ 介護すること自体への不安による「うつ」. • 家族が思いもよらぬ急性疾患に罹患し、介護しなくてはならない立場に立たされた • こころの準備がないまま「主介護者」になり、先の見通しがなく不安 ケア・スタッフが介護者に対しサポーティブに接し、疾患に関する適切な情報提供を行っていくこと 介護者の力量（精神的なタフさ、行動力、情報理解力）を見立て、かかっている負荷（ストレッサー）の程度を把握しておく⇒介護上の困難を話題にし、精神科受診や心理療法のきっかけを作ってあげるのも方法である 被介護者は医療・福祉の対象だが、介護者は見過ごされてしまいがちである.

(49) ４．高齢者を見守る家族のこころ 介護そのものの辛さによる「うつ」 • 被介護者の「死にたい」「苦しい」「辛い」といった negativeな言動にさらされ、本人なりに懸命に介護している介護者の気持ちが折れ、抑うつ感、無力感に苛まれる • 特に認知症の場合、大事な自分の肉親が変化している様子を身近に見、関係性が変化していくことを受け止めること自体が苦しいこと • さらに認知症が進行し、被介護者の暴言、暴力、徘徊、問題行動が出現すると、そこで冷静に介護すること自体が苦しみを伴う ケア・スタッフは、被介護者の状態に把握するのと同時に、それを介護する介護者の精神状態を常にモニタリングしておく必要がある.

(50) ４．高齢者を見守る家族のこころ 先の見通しの立たなさよる「うつ」 • 日々の心労、身体疲労の積み重ね • 認知症の場合、認知機能の障害と身体能力の低下が必ずしもパラレルとは限らない＝予後が読みにくい • 「今の生活があとどれくらい続くのだろう」と先の見通しが立たず、介護が長期化することにより、介護者のストレスも増える⇔まじめな介護者ほど「自分ががんばらなくては」と思い、追い込みがちである • 「介護」しながらいかに自分自身の人生を組み立ててゆくか、生活スタイルの変化を求められる 介護負担をどう考えるか（減らせばよい、というだけではないのが難しい）、一緒に考えてゆく 介護者自身の人生にも目を向ける.

(51) ４．高齢者を見守る家族のこころ 介護を終えた、これからの人生に向けての「うつ」. • 被介護者が亡くなり、介護負担自体はなくなったとしても、「今まで懸命に取り組んでいたのに、それがなくなりこころにぽっかりと穴が開いた感じ」「私の介護が本当に正しかったのか？もっと違うやり方があったのでは？」という問いが生じることも • まじめで熱心な介護者であるほど、そのような心情に陥りやすい（うつの病前性格を参照） • 「介護をしない毎日をこれからどうやって生きてゆけばよいか」といった問いが新たに生じる 再び、介護者自身の人生に目を向け、これからの生活の再構築に対する心理的援助（心理療法など）が有効なことも多い.

(52) 高齢者の家族に対する心理的援助の留意点 家族固有の歴史、家族構成の複雑さ • 高齢者の家族関係（夫婦、親子、嫁姑など）には長年の歴史があり、微妙なバランスを保ちながら（時に崩しながら）成立してきたものと考えられる • 援助者から見れば、不思議だったり修正したくなったりする関係性も、当の家族成員にしてみれば必然（止むに止まれぬ）のものである可能性があり得る 援助者の「一般論」「価値観」ではなく、個々の家族の文脈で家族関係を理解しようとする視座が求められる 家族の抱く否定的感情にも心を配る • 「介護できていない」ことへの罪悪感 • 「介護なんてしたくない」という年来の怒り、不満 • 「自分の親が衰えてゆくのを目にする」ことの哀しみ.

(53) 高齢者の家族に対する心理的援助の留意点 家族の多様さ • キーパーソンが決められない、決まらない、いない家族 • 理想的イメージとしての「家族の総意」～家族成員それぞれの思い・考えは異なるもの 高齢者本人の将来に関する重要な問題について議論する場合、代表者となる家族だけでなく、極力家族全員の参加を求め、情報を共有しておくほうがよい（後々の家族間トラブルを防ぐ意味でも） 老老介護の問題 • 介護者に負担がかかり、介護者／被介護者が共倒れになる危険性をはらむ • 公的サービスの利用を含めた介護者支援が必要.

(54) 高齢者の家族に対する心理的援助の留意点 家族関係に介入しない、むやみに調整しようとしない • 家族の困難に共感する（どの家族にも固有の歴史） まずは批判せず、家族の試みてきた介護のあり方をねぎらう（欠点が見えたとしても、そこに介護者の事情・家族関係の歴史が込められていることが多い） 「介護に正解はない」という視点：正しいか間違っているかではなく、介護者／被介護者がどれだけ豊かに生きられるかを援助する 「介護者」の肩書だけで家族を見ない • 高齢者の介護を担っている当人に目を向ける その人の人生があること（趣味、仕事、家庭・・・）を忘れない.

(55) ５．「うつ」への対応～心理臨床の視点から～.

(56) うつに対する援助の方向性 うつ状態：こころのエネルギーが枯渇し、現実生活を送るための精神的・身体的エネルギーが出てこない状態 • 第一選択としての「薬物療法」：薬の助力を得て、こころのエネルギーのバランスを整えようとする • 当人の置かれている「社会的環境の調整」：こころのエネルギーを奪う対象から距離を取る、対象を整理する、他のエネルギー源の助力を得る • うつに関する「心理教育」：病状の特徴を伝え、対処の方法や生活上の留意点について教育・指導を行う うつ症状の意義を見据えた「心理的援助」：うつ症状の背景にある心理的意義の共感的理解、症状に込められたメッセージを受け止める＝焦って症状を消そう・変えようとしなくなる.

(57) 「うつ」への対応０．医療につなぐ 医療（精神科、心療内科）につなげること. • 希死念慮、自殺企図の恐れがあるケース：場合によっては入院が必要なこともあり、受診の意義を粘り強く伝えてゆく • 生活の質が落ちているケース：睡眠障害、食欲不振が顕著、意識障害がみられる、意欲低下が顕著 • 精神科につながっていないケースの存在：地域のかかりつけ医が抱えている、全く医療とのつながりがない、など＝かかりつけ医がどこかの段階で精神科専門医の受診を勧めたり、連携を取ってくれるとよい（薬物療法、精神療法、緊急度の見立てなどの点で、専門医のほうが優れている可能性が高い）.

(58) 「うつ」への対応１．薬物療法 薬物療法. • 精神科に受診し、うつ状態（うつ病）と診断された場合の治療の第一選択 • 抗うつ薬、抗不安薬、睡眠薬などが処方 • 意欲の向上、生活エネルギーを高める • 食欲のコントロール • 睡眠リズムの調整、睡眠の時間や質の向上 薬効の説明：「必ず良くなる」 効果発現についての説明：「効果が出るまで時間がかかることがある」「徐々に量を増やしていく」 減薬・退薬についての説明：「ゆっくり時間をかけて減らしていく」「突然退薬しない」.

(59) 「うつ」への対応２．社会的環境の調整 心理教育 • うつ病自体は、回復可能な精神疾患であることを伝える • うつ病についての理解をもってもらうよう、症状の特徴、経過の目安、予後（今後の予測）、日常生活上の留意点を伝える • 家族や周囲の関係者に対しても、同様のことを説明し、理解を得る 環境調整 • 家族関係が本人のうつ症状と密接な関連があると見立てられた場合、本人の治療にとってよりよい環境となるような提案を行い、家族と共に考える 家族同居、施設入所などの環境変化 家での様子（家族と同居していても孤立していることが多い）.

(60) 「うつ」への対応３．心理臨床の視座から 真摯な傾聴 • 高齢者の話は、迂遠、要領を得ない、繰り返すなどがとても多いが、できる限り時間を取って訴えに耳を傾け、語り手の心情を汲み取りながら聴く • 話を聴いていない相手（とみなされた時）には、心を閉ざしてしまうことも多い. • 相手の人生に関心を払いつつ、真摯に傾聴する（それが高齢者に対する臨床の醍醐味でもある）.

(61) 「うつ」への対応３．心理臨床の視座から 身体症状への関心 • 身体症状の変異、受診した医療機関での対応（不満がしばしば）、身体機能に関する検査結果などに丁寧に耳を傾ける • 特に、高齢者のうつの場合は身体愁訴が多く、自律神経系の（身体）症状がうつ状態の本態となっている場合もあり、注意して聴く必要がある • 客観的な症状や痛みに関する語りに、本人の気持ち（主観）や人生観が込められていることが多い 「どんなに病院に行ったって気休め程度」 「痛みがよくなることはないから、付き合っていかないと」 「あの医者は長いこと待っても診察は数分だよ」.

(62) 「うつ」への対応３．心理臨床の視座から 回想を聴く（回想法）. • 高齢者が過去を振り返り、それを聴き手が共感的に受け止めることで、高齢者のこころが揺り動かされ、過去の体験の意味を再確認したり、新たな物語が紡ぎなおされたりする心理療法のアプローチ • 過去の語りを通じ「こころが揺り動かされる」のが重要＝ただ「昔話を聴く」のとは異なる • 当人にとって苦しい体験の語りであっても、それを真摯に受け止める聴き手の存在によって、その意味が変容する可能性を秘めている.

(63) 「うつ」への対応３．心理臨床の視座から Negativeな話も受け止める • 「もう年寄りだから」「生きていても意味がない」「症状がまた悪くなった」「死にたい」といった話が出た場合、つい＜そんなことないですよ＞＜元気を出しましょう＞などと励ましたくなる • そのようなnegativeな語りに対して、相手の本当の苦悩が実感を持って伝わってくると、返す言葉が見つからないこともある • 無理に言葉を発さずその場にとどまり、沈黙を共有するのも大事な関わりとなる.

(64) 「うつ」への対応３．心理臨床の視座から 「うつ」の深さと豊かさ • 心理的援助の視座からいえば、抑うつ感やうつ症状を減退・消去しようするよりも、「うつ」が今その人に伝えようとしているメッセージを理解し、その「意味を受け止めていくプロセスを聴き手が共に歩むことが重要 • 人が思い悩み、「うつ」に陥ることは苦しみを伴うが、そこには、これまでの自分のあり方を見直し、次の地平が開かれ、新たなステップを踏み出す契機や可能性の端緒となっていることもある（高齢者にとってみれば、次の地平は「人生の終焉」「死」「来世」といったことなのかもしれない・・・） • そこに留まり、真摯に付き添うのが、高齢者の「うつ」に対する心理的援助の重要な役割ではないだろうか・・・.

(65) 参考文献 • 角野善宏（2009）「症状を持つ」とはどういうこと？ In 伊藤良子（編著）臨床心理学ミネルヴァ書房 p.58-78 • 黒川由紀子（2005）回想法―高齢者の心理療法誠信書房 • 黒川由紀子・斎藤正彦・松田修（2005）老年臨床心理学有斐閣 • 日本老年医学会（編）（2009）改訂・老年精神医学講座；各論ワールドプランニング • 大森健一（1993）老年期うつ病の病前性格老年精神医学雑誌 4(7) 752-757 • 高橋祥友（2006）高齢者のうつ病の治療：精神療法的アプローチ精神療法 32(2) 146-153 • 高橋祥友（2009）新訂・老年期うつ病日本評論社 • 髙原昭（2013）認知症の人と暮らす人の“介護うつ” 老年社会科学 34(4) 516-521 • 竹中星郎（1996）老年精神科の臨床岩崎学術出版社 • 竹中星郎（2011）老いの心の十二章左右社 • 山下格（2004）精神医学ハンドブック【第5版】日本評論社.

(66) 習志野連携の会. 世話人. 東京湾岸リハビリテーション病院林. 洋子. 津田沼中央総合病院竹内. 習志野連携の会. 貴子. 開催のお知らせ. 秋色が日増しに濃くなる候、貴職におかれましたては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。習志野市連携の会を下記の通り開催いたします。御多忙中誠に恐縮ですが、新しい知識を得る機会としていただければと考えます。よろしくお願いいたします。. １２３. 日時会場議題. 記平成 25 年 11 月 5 日（火）15 時 30 分から 17 時 00 分津田沼中央総合病院３階会議室 ①グループワーク：事例「高齢者とその家族」から学ぶ～うつ状態への心理臨床的理解とかかわり～臨床心理士西村寛子・水野直樹. ※研修会等の講師料捻出のため、習志野連携の会の研修教育活動について助成金の申請をし、助成を受けられることとなりました。この研修会も「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団」の助成を得て開催しています。. プログラム 15 時 30 分. 開催の挨拶. 15 時 35 分. 講義「老年期の心理」. 16 時 00 分. グループワーク：事例「高齢者とその家族」から学ぶ～うつ状態への心理臨床的理解とかかわり～. 16 時 45 分 17 時 00 分. 質疑応答・アンケート記入終了の挨拶東京湾岸リハビリテーション病院. 津田沼中央総合病院竹内貴子. 林. 洋子.

(67) 老年期の心理.

(68) 老いの臨床 • 喪失体験：身体機能の低下、経済的自立の喪失、家族・友人・社会とのつながりの減少、死の接近、生きがいの喪失に直面。 • 複合的喪失：１つの喪失が、2つ以上の喪失につながるストレス。 • パーソナリティ：社会的ひきこもり、依存性、保守的、邪推や嫉妬、頑固、愚痴、自己中心性、融通性の欠如。.

(69) 自己同一性の困難 • 自分の身分・社会的役割の喪失から、自分を規定することが難しくなり、自分が何者であるかが分からなくなる危機がある。. • 自分は何者でもなく、何もすることができないという思いから、自己評価の低下につながる。 • 未来を塞がれ、現在においては無力、空虚の中に生きていると感じ、過去に閉じこもる。.

(70) 心の重荷 • 老年期の心の重荷：生命の終わりゆくことのたえがたさ、今までの生き方が問われること、実行力の喪失、存在感の喪失。. • 周囲の反応がなく、相手としての価値を認められなくなることによる空虚および停滞。.

(71) 老年期における心理的なケア • 老人は死への不安があり、身体的なケアの開始が心理的ケアでもありうる。 • 逆に言えば、身体的なケアをしつつも、気持ちを理解しようとすることも可能である。 • 等しく老いゆく者としての連帯性が基盤となる。 • 解放・解決に導く時間が短くても、それにはそれ自身の価値がある。 Cf)映画「レナードの朝」（オリバー・サックス原作）.

(72) 死の受容過程：E.キューブラー・ロス • 終末期の患者の思い：彼らのコミュニケーションが他者にとっても重要かもしれない、意味があるかもしれないという意識を持っている。 • 第１段階：否認と隔離（孤立化） • 第２段階：怒り • 第３段階：取り引き • 第４段階：抑うつ • 第５段階：受容.

(73) 第一段階：否認と隔離（孤立化） • 否認：「それは事実ではない。私のことであるはずはない」という反応。 • あるいは「（他の医者に）確実な説明を受けたい」と望む。 • 否認は不快で痛ましい事態に対する健康な対処方法。衝撃的な報せに対する緩衝装置。. • 否認によって、崩れようとする自らを取りまとめ、より緩やかな別の防衛法を用いる。.

(74) 第２段階：怒り • 怒り：「なぜ私を？」という問いになる。 • 否認から、怒り、憤り、羨望、恨みなどの感情が生じる。. • 患者の立場になって、この怒りがどこから来るのかを考えることが大切になる。 • 活動の中断を余儀なくされたときの気持ち。 • それらを楽しむことができる他者に対する怒り。.

(75) • 尊敬され、理解され、世話をされ、時間を割いてもらえる患者は、自分が価値ある人間であることを知る。. • 「苦しいですね」という共感のひと言が、価値がある。 • ＤｏｉｎｇよりもＢｅｉｎｇ。（何かを“する”よりも、ともに“いる”こと）。.

(76) 第３段階：取り引き • 患者は過去の経験から、よい振る舞いをすればそれだけの報償、特別サービスがあると思う。（延命の願望、痛みと肉体的不快のない日が欲しいということなど）。 • “神に生涯を捧げる”とか“教会への奉仕に一生を捧げる”などの約束をする。 • 約束は罪責感と関係があると考えられる。患者の心の悩みに耳を傾け、不合理な恐怖感や罰せられたい願望を解放する。.

(77) 第4段階：抑うつ • 自分の病気を否認できなくなり、衰弱が加わってくると、大きなものをなくしたという喪失感に変わってくる。. • Ｅｘ）身体・容姿の喪失、経済的負担、家庭・家族生活の喪失、夢の実現不可能。 • 反応抑うつ：過酷な現実に対する反応。→非現実的な見方を修正することで安定。.

(78) 準備的悲哀（preparatory grief） • 準備抑うつ：患者の愛の対象一切に対する喪失への心の準備。世界との決別を覚悟するために経験する、準備的悲嘆。 • 愛する人を失うとき限りなく悲しいのが人情であり、物事の明るい面を見るように言ったり、悲しまないように言うのは、迫りくる死を考えさせないように言っていることに等しい。 • 悲しみを表現することを許してこそ、最終的受容が容易になる。.

(79) 第5段階：受容 • 受容：自分の運命について、抑うつも怒りも覚えない。ほとんどの感情がなくなっている。 • 「長い旅行の前の最後の休息」。（痛みは去り、闘争は終わる）。 • 患者自身より家族が大きな助け・理解・支えを必要とする。. • 患者は一人きりにされたいと望む。自分を取り巻く環境から自らを引き離していく。.

(80) 家族の心理 • 家族にとっては、この引き離しは拒絶と感じられる。 • 自分の死までの幾段階かを通過した人だけが平安理に静かに自分自身を引き離していける。それを理解することは家族にとって安堵と慰めの源泉となる。. • ５段階は、一定ではなく、交替したり併存したりする。（直線ではない）。.

(81) まとめ • 希望：苦痛を耐えていけるのは希望があるからである。 • 苦しみも最終的には報いられるであろうというその気持ちが支えになっている。辛い時期をそれによって励まされている。 • 希望を関係者が患者と共に分け持つ。. • いかなる患者に対しても、放棄とならないようにしなければならない。.

(82) 悲嘆のプロセス（A.デーケン) （1）精神的打撃と麻痺状態（２）否認（３）パニック（４）怒りと不当感（５）敵意とルサンチマン（６）罪意識（７）空想形成・幻想（８）孤独感と抑うつ（９）精神的混乱とアパシー（無関心）（10）あきらめー受容（11）新しい希望ーユーモアと笑いの再発見（12）立ち直りの段階ー新しいアイデンティティの誕生.