[原著]国立療養所沖縄病院における肺結核と糖尿病の合併について: 沖縄地域学リポジトリ

Title

[原著]国立療養所沖縄病院における肺結核と糖尿病の合

_{併について}

Author(s)

伊禮, 基治; 仲舛, 純一; 潮平, 英敏; 川平, 稔; 大城, 盛夫; 宮

里, 恵三郎; 比嘉, 清憲; 渡久地, 正和; 与那嶺, 毅; 川根, 浩

三; 普天間, 弘; 三村, 悟郎

Citation

琉球大学保健学医学雑誌＝Ryukyu University Journal of

_{Health Sciences and Medicine, 2(4): 391-396}

Issue Date

1979

URL

http://hdl.handle.net/20.500.12001/2179

琉大保医誌2(4) : 391-396, 1979.

国立療養所沖縄病院における肺結核と

糖尿病の合併について

国立療養所沖縄病院 内科

伊虎基治  仲舛純一  潮平英敏

川平 稔  大城盛夫

国立療養所沖縄病院 外科

宮里恵三郎

琉球大学保健学部 第一内科

比嘉 清憲  渡久地正和  与那嶺 毅

川根 浩三  普天間 弘  三村 悟郎

緒  官 肺結核(以下T. B.と略す)の発病と悪化,あ るいは難治性となる要因の一つに糖尿病(以下D. M・と略す)がある0両疾患に関する統計的考察 は,本邦に於いては, 1970年3月「肺結核と糖 尿病中央共同研究社」によってすでになされてお り,その合併率も年々増加し?つある事が報告さ れている。我々は今回,国立療養所沖縄病院に入 院中の患者を対象に, T..B.とD. M.の合併の実態 を調査し,若干の統計的資料を得たので報告する。 I 的査対象及び鞠査方法 国立療養所沖縄病院入院中のT. B.患者のうち, D. M.の精査を要する患者を対象とし,昭和54年 3月1日より3月,31日迄に諸検査を施行し,実態 調査を行った T. B.入院患者は, 3月31日現在 で男子158名,女子74名,計232名である。検査 対象患者として, 1けでに入院前にD.M.と珍断 されている患者, (2)入院時基準検査でD.M.と珍断 された患者,および(3)入院経過中,空腹時血糖 110野/lOOme以上か,もしくは,尿糖定性(+臆・ 呈した事のある患者とした。 検査方法としては, 50?ブドウ糖負荷テストを 391 行い,負荷前,負荷30分後,60分後,120分後に 血糖.1尿糖,CPR(TotalC-peptide-imm-unoreactivity)を同時測皐した。血糖は酵素法 を用い,CPRは2抗体法で測定した。その他先 行疾患,学会分類内訳,排菌率,胸部レ線的特徴, 肥満度,合併症,および,D.M.治療の現状など につき,若干の検討を加えた。 Ⅱ成績 1_糖尿病の合併率 ブドウ糖負荷試験の結果判定は糖尿病学会勧告 値の基準に従ったD.M.合併患者は男子19名, 女子6名,計25名であり,ClinicalD.M.21名, ChemicalD.M.4名であった。合併率は10.7& であり,男子12#,女子8%で,男子の合併率が 高かった。 2.年令および先行疾患 年令,性別患者内訳は,Tablelに示す通り で20代2名,30代2名,40代6名,60代8名,70代 以上5名で,加令と共に多くなっているD.M. とT.B.何れが先行したかについてみるとD.M. の先行は12名Tn ・ア3.とD.M.の同時発 見は6名(2480,T.B-の先行は4名(16%),先 行不明が3名(1220であった。

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Tabla 1. Age distribution 言

伊種基治はか S ex A g e M a le F em a le T o ta l 2 0 - 2 9 Ⅰ1 1 2 3 0 - 3 9 2 0 , 2 4 0 - 4 9 4 2 6 5 0 - 5 9 - 2 0 2 6 0 - 6 9 】 6 2 8 7 0 - 4 1 5 T o t a l 1 9 6 2 5 3.学会分類内訳と排菌率 Table2に示す様に, D. M.合併のT.B.病型 分類では, I型4名, Ⅱ型12名,`Ⅲ型8名,およ びpi (pleuritis) 1名であったo有空洞率は16名 (6420であった。排菌率については,入院時, 塗抹,培養いずれかが陽性を示した例は, 18名

(.7296)であった。

Tabla 2. Type classification of pulmonary tuberculosis according to Japan Tuberculosis Society G rad e T ype 1 2 3 T o ta l I 0 1 3 4 n 1 6 5 12 Ⅲ 2 6 0 8 Ⅳ 0 0 0 0 p l 1 1 Cavity Formation 16 (64 4. D.M.合併のT. B.患者の胸部し線の特徴 浦上らは, D. M.合併T. B.患者の胸部レ線の 特徴を下記のように要約している。 11鯵出性の要 素が多く,しかも均等な陰影が多い。 2)空洞陰影 は,渉出性陰影を伴い,壁は厚い場合が多い0 3) 空洞は前後径が大きい事が多い。 4)結核性陰影は 上薬(Si, S2),下葉(S6)多いが,それ以外の場 所,特に,下葉(Ss"-Si。)描,D.M.合併を疑い うるなどである 1)-4)の特徴について,疫例を 検討した結果 蝣1)   2) 245」, 3) 4) 53^であり, 1)および4)の特徴が最も多かっ た。すなわち,均等な鯵出性陰影が強く,かつ, 下患(.Sふ⊥'sw)iC多発する率が高いといえるoさ らにもう.一つの特徴とし_手多房性空洞があげられ lる。 41&に於いてその特徴がみられた Fig. 1 は44才の主婦で, T. B.とD. M.同時発見で入 院, G4号の排菌があり,インスリン36単位にて 治療中である。胸部レ線写真では,両側肺野に広 、癖な鯵出性竜酪巣陰影と,最大径4.0cmの空洞を はじめとし,数個の空洞が散在し,特にS。に相当 する部に径1.Oc孤大の空洞を認めD. M.合併のT・ B.病変の特徴をよく示している症例といえるo

Fig. 1 Roentgen-Picture of a44 years old woman with pulmonary tu-berculosis and diabetes

mell-ltus 5.肥満度 入院時肥満度は, 90&未満のヤセ型が12名(14 形),標準が11各(4439, 111 以上の肥満型が 2名(830 であり,肥満型よりヤセ型の方が圧 倒的に多いことがみとめられた。 6. 509ブドウ糖負荷のCPR値 D. M.患者25名のうち, 16名がすでにインスリ ン療法を行っている関係上, CPRを測定して内 因性イ㌢スリンの分泌動態を推測-してみた Ta-ble 4に示す様に,約半数の症例に於いて明らか な分泌低下がみられ,内因性インスリンの分泌低 下を示唆する数値であった。

Table 3. Degree of obesity

D eg ree of O bes ity N 0 . % 8 9 12 4 8 90 ー 1 10 ll 44

肺結核と糖尿病の合併

Table 4. CPR of 22 patients during 50P Oral Glucose Tolerancと Test

393 C ase S ex A g e C P R C ase S ex A g e C P R F a sting 30 6 0 120 m in . F asting 30 60 120 m 叫. 1 M - 34 0.5 0.5 0.5 0.5 12 F M 7 3 1.5 i.6 1.7 .‥2.4 ..) 2 M 51 0.5 0.6 0.6 0.5 1.こ3 . M 4 2 2.1 2.5 3.1 3.3 3 M 2 7 0.4 0.6 0.7 0.4 14 M 1 73 2.4 3.0 3.5 3.3 4 M 6 2 0.5 0.6 1.0 2.0 15 F 4 7 3.1 4.6 5.6 7.1 5 F 27 1.6 1.6 2.5 ? 16 M 76 3.0 6.4 6.9 5.2 6 F 4 5 1.5 2.4 3.7 5.4 17 地 69 4.2 7.3 5.7 4.6 7 M 4 3 1.4 1.8 2.6 4.5 18 M - 68 2.4 3.7 5.2 7.1 8 M 6 5 1.4 2.2 3.8 5.6 19 M 5 1 3.1 6.9 7.5 8.6 9 M 46 1.3 2.2 3.0 3.5 20 F 44 1.6 5.4 8.9 9.1 10 M 48 1.8 2.8 3.5 5.0 - 2 1 F 6 9 l 5.1 6.7 7.0 10.0 l l M 38 1.8 3.4 6.6 6.7 22 l F 73 6.6 ll.8 12.2 12.0 7. D.M.の合併症 D. M.の合併症としてTriopathyについて検 討を行った。 尿タンパク持続陰性の患者をNephropathy,陽 性とし,膝蓋腺反射消失をNeuropathy陽性,お よびRetinopathyについては眼底カメラ検査を行 い, Scottの分類を行った Table 5に示す様に Nephropathy 陽性は7名(2896), Neuropathy 陽性10名(40%)であった。眼底カメラは, D.M. 患者25名中20名に施行した。その結果はTable 6 に示すように,全ての患者に何等かのD.M.性変 化がみられた。男子に比べ,女子に悪化例が多く, ScottIVVの1例づつは,いずれも女子患者であ った。

Table 5. Prevalence rate of micro-ang iopathy

N o . o f P a t ie n t s %

N e p h ro p a th y 7 2 8

N e u ro p a th y 1 0 4 0

R e t in o p a th y 2 0 1 00

Table 6. Classification of diabetic reti-nopathy according to the clas-sification of Scott M a le 1F em ale T otal S c ott l a 4 4 l 8 I b 5 1 6 Ⅱa 1 0 1 Ⅱb 2 1 3 皿 0 0 0 IⅤ 0 1 1 Ⅴ 0 1 1 8. D.M.の治療 D. M.治療の現状は,食事療法のみ6名,経口 剤3名,インスリン療法16名である。そのうち, コントロール不可が4名であり,インスリンアレ ルギーが1名, Brittle Type2名,痴呆による インスリン注射ができないのが1名である。

394 伊経基治はか Ⅲ 考  抜 国立療養所中央協同研究牡の発表した「肺結核 と糖尿病」に関する研究報告1)によると, T. B. とD.M.の合併率は年々増加の傾向にあり,最近 の10年間に2.6倍も増加しており,昭和40年に両 者の合併率はZ.2%だったのが,昭和50年には, 8.4%;に増加している。今回の当院の調査では, D.M.とT. B.合併率は, 10.7&であり,荊述の 報告より高い合併率を示しているo その原因の一 つとして,沖縄県おけるT. B.患者の管理が一要 因としてあげられる。沖縄県においては,大部分 のT. B.患者は,保健所が直接投薬を行い管理し ており,排菌患者,難治性結核,および合併症を 有する患者らに対して,結核療養所での入院が システム化されている。そのために, D.M.令 併患者は療養所に集まる傾向がみられる。したが って当院におけるD.M.合併率をそのまま沖縄県 におけるD.M.合併率としてみなされ得ない問題 点があり,当院での合併率が高率である理由でも あり得る。先行疾患については,大江らの同様の 調査研究2) 80.4%がT. B.に先行してD.M.香 認めたと報告しているo 当院の誠査では, D. M. 先行が48%であるが,入院時初めてD. M.発見は, ほとんどの場合, D.M.が先行していたと考えら れ,その24%を合計すると72%になり, D.M.時 のT. B.易感染性を示唆する数値といえよう。 肥満度については,大江らの報告によると10% 以上のヤセ型が圧倒的に多く,当院にての結果と はゞ一致している。 内因性インスリンの分泌動態の指標として,CP Rの測定を行った。インスリン注射を行っている 場合内因性インスリンの測定が不可能であるので, cpRを測定したわけである3)4)内因性インス I)ンとCPRとの相関性に閑しては,多くの諸因 子を考慮する必要があるとされている。当教室の比 嘉らの行った,正常人の糖負荷時インスリン, C PRの同時測定検査報告によると,その相関性は 高く, CPR値はやゝ遅延傾向にあるが,インス リン分泌動態とはゞ一致した分泌動態を示してい る D.M.患者,とりわけインスリン投与中の患 者については,インスリン抗体の産生について考 慮を要すとされている.0 C-ペプチドおよびイン スリンの前駆物質であるプロインスリンは, C-ペプチドおよびインスリンの両方に同一な抗原性 を有しており,インスリン治療中の患者の一部で 紘,インスリン抗体の上昇がみられ,そのインス リン抗体とプロインスリンとの複合物が,血中に 増加する事があり,その複合物が, CPRの上昇 を来し得るとされている3)4)5)6)また, C-ペプチドとインスリンの代謝排壮経路は異なり, 腎障害,肝障害の有無についても考慮する必要が ぁる。 8)以上の諸因子を考慮すると内因性インス リンの分泌動態をCPR値から直接判定するには 若干の問題はあるが,大まかな分泌動態を推定す る事は可能と考えられる。合併症に関しては,大 江,平田ら9)の報告があり,当院におけるNeph-ropathy (2830, Neu江,平田ら9)の報告があり,当院におけるNeph-ropathy {4096)の結果と はゞ類似した合併率である。 Retinopathyについ ては, 20名に眼底カメラ検査を施行,全例に於い て,何等かのD. M.性網膜症の所見がみられた。 女性に重症患者が多いのは, T. B.合併のないD・ M.患者とはゞ同一の傾向とみられた D.M.袷 療については,食事療法のみ24%,経口剤12%, インスリン療法64%で,インスリン療法が最も多 く,大江ら2)の報告と比べ経口剤使用が少なく, インスリン療法が多いのが特徴である。経口剤使 用患者3名のうち, 2名は退院近い患者で,社会 的因子により自宅にてインスリン療法が不可能と 考えられる患者であり, 1名は,インスリンアレ ルギーの為,やむなく経口剤投与を行っている患 者である T.B.にD.M.を合併している場合, できるだけインスリン作用不足による代謝異常を 正常に近づけることが, T. B.を治癒に導く大切 な方法であるので,経口剤の適応の有無にかかわ らず,インスリン注射療法が第一といえる。しか し,患者の知能,家庭環境により,インスリン注 射療法が円滑に実施されないために経口剤を投与 する場合は,糖尿病のコントロールが良好となる ことが期待されねばならないと思う。糖尿病患者 25名中, 1096以上のヤセが48%を占めていること は,糖尿病の食事療法とインスリン・量についても 考慮せねばならないであろう。この点,今後検討 したいと思う。

肺結核と糖尿病の合併 '- ^VJ^VV 国立療養所沖縄病院に入院しているT. B.患者 のD.M.合併について検討し下記の成績を得た。 1) D.M.合併率は10.7%で,合併率は女子より も男子が高かった。 2)患者の年令層よりみると,加令と共にD.M. 合併率が増加する傾向がみられた。 3)先行疾患については, 72%においてT. B.に 先行してD. M.がみとめられた。 4)胸部レ線の特徴として,均等な彦出性要素が 強く,好発部位以外での病巣陰影の多いのに 加え,空洞は多房性を呈す傾向がみられた。 5)肥満度よりみると,肥満型に比べ,ヤセ型が 圧倒的に多い傾向がみられた0 6) CPR値より推測すると約半数に率いて内因 性イン大r)ンの欠乏を呈していた。 7) D. M.性細小血管症としては Nephropathy が j, Neuropathyが40%にみられた。眼 底カメラによるRetinopathyの合併は全例に みられ,女子に悪化例が多かった。 文   献

1)長岡研二:共同研究班報告(肺結核と糖尿病)

医療 24 (3),29-55, 1970.

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2)大江宣春,楠木繁男:肺結核と糖尿病合併51

症例の検討.臨床と研究. 55, 174-176,

1978, 3)兼子俊男: C-ペプチド測定の臨床的意義, 綜合臨床 27, 1507-1512, 1978. 4)大江宣春:肺結核患者における50gブドウ糖 経口負荷試験時のインスリ動態に関する臨床 的研究,結核. 51, 318-328, 1976. 5)葛谷英嗣:ヒト血中C-ペブタイド測定にお ける問題点,。ホルモント臨床 25, 15-22, 1977. 6)坂本信夫,堀田鏡:健常者ならびに各種症患 患者におけるブドウ糖負荷時のCPRおよび 血中メタボライトの動態,ホルモンと臨床 25, 23-31, 1977. 7)尾上季轡か.中島行正,天工厚子,松村茂-I 由田聖幸,堀野正治,中沢信彦:インスリン 治療糖尿病患者の血中CPR動態,ホルモン と臨床- 25,49-54, 1977. 8) D.G. Johnston, K. G.M.M. Alt氾rt,

O. K. Faber, C Binder I Hyperisu-linism of Hepatic Cirrhosis The Lan-cet. January 1, 10-12, 1977.

9)平田幸正:わが国における糖尿病に関する臨 床数値,日本臨床(1974年度夏季増刊)

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Abstrac t

PULMONARY TUBERCULOSIS AND DIABETES

MEI.I。ITUS IN OKINAWA NATIONAL HOSPITAL

Motoharu IREI, Junichi NAKAMASU, Hidetoshi SHIOHIRA,

Minoru KAWAHIRA and Morio OSHIRO

Department of Internal Medicine, Okinawa National Hospital

Kisaburo MIYAZATO

Department of Surgery, Okinawa National Hospital

Seiken HIGA, Masakazu TOGUCHI, Tsuyoshi YONAMINE,

Kozo KAWANE, Hiromu FUTENMA, Goro MIMURA

Department of Internal Medicine, College of Health Sciences, University of the Ryukyus

SUMMARY

Satistical study on diabetics with pulmonary tuberculosis, admitting during March, 1979 in Okinawa National Hospital is reported.

Twenty five patients with diabetes mellitus were diagnosed among 232 pulmonary tu-berculous patients in admission. The complication rate is found to be 10.7%, and the frequency of complication in male patients is higher than that of females. The frequenccy of diabetes mellitus preceded by tuberculosis is found to be 72%.

This result suggests that diabetics tend to have pulmonary tuberculosis. The charac-tenstic findings of chest X-ray in pulmonary tuberculosis with diabetes millitus are 1) hom-ogenous exsudative shadow, 2) unusal localization of tuberculous lesion such as S-8, S-9, S-10, and 3) formation of polyfollicular cavity.

The frequency of slender diabetic patients was much higher than that of obese patients. Furthermore, the studies of the secretion of C-peptide and the freguency of triopathy are reported and discussed.