両側卵巣転移を認めた肺腺癌の一例

両側卵巣転移を認めた肺腺癌の一例

今 井 久 雄， 堀 口 昇 男， 吉 野 麗 子， 岩 﨑 靖 樹

入 江 大 介， 長 島 多 聞， 鈴 木

文， 鶴 巻 寛 朗

大 井 晋 介， 柳 谷 典 子， 解 良 恭 一， 小 野 昭 浩

古 賀 康 彦， 砂 長 則 明， 石 原 真 一， 久 田 剛 志

佐 藤 哲 郎， 石 塚

全， 土 橋 邦 生， 森

昌 朋

要 旨 症例は 59 歳女性. 2006年 9 月の検診にて胸部異常影を指摘され, 近医を受診した. 胸部 CT にて右中葉 S4 に結節影が認められ, 同年 10月当院を紹介受診した. 気管支鏡検査にて肺腺癌と診断され当初 cT1N1M0, stageⅡA として, 当院外科にて同年 11月右中葉切除術 (ND2a) を施行した. 術後病理病期にて pT4N2M0, stageⅢBと診断し, 2007年 1月よりカルボプラチン＋ゲムシタビンにて全身化学療法が施行された. その後 PET-CT にて多発肺内転移,右鎖骨上リンパ節転移が認められ,EGFR 遺伝子変異陽性 (Exon 19 deletion)で あり同年 11月よりゲフィチニブの投与を開始した. その後 PR が持続したが徐々に CEA の上昇を認め, 2009 年 5月の PET-CT にて右腋窩リンパ節転移,右胸膜播種,骨盤内への集積が認められ,腹部エコー,造影 CT,MRI にて両側卵巣転移と えられた.その後塩酸アムルビシン,ペメトレキセド,エルロチニブによる治 療を施行したが PD となり全身状態悪化にて死亡した.肺癌卵巣転移は稀であり,本症例は死亡後病理解剖も 施行し文献的 察を加えて報告する.（Kitakanto Med J 2011；61：161∼167） キーワード：肺癌, 卵巣転移, 転移性卵巣腫瘍, 化学療法 緒 言 卵巣転移は女性生殖器, 乳腺, 消化管からの転移であ ることが多く, 骨盤内の新生物からの直接的な進展, 血 行性, リンパ行性転移のほか, 癌性腹膜炎の一環として 発生する. わが国での発生頻度は卵巣悪性腫瘍の 16 ∼25％とされ, 欧米では 5∼ 6％とされる. 今回, 我々は両側卵巣転移を認めた肺腺癌の一例を経 験した. 肺癌卵巣転移は稀であり, 本症例は死亡後病理 解剖も施行し若干の文献的 察を加えて報告する. 症 例 患 者：59 歳 女性 主 訴：咳嗽, 喀痰 既往歴：子宮筋腫にて子宮全摘術施行 (44歳時) 家族歴：特記すべきことなし 喫煙歴：なし 飲酒歴：なし 職 業：主婦 アスベスト暴露歴：なし 現病歴：2005年 12月上旬より咳嗽・喀痰あり,2006年 9 月の検診にて胸部異常影を指摘され, 近医を受診した. CT にて右中葉 S4に結節影が認められ, 同年 10月 20日 当院を紹介受診した. 気管支鏡検査にて肺腺癌と診断し た. 当初 cT1N1M0, stageⅡA として, 当院外科にて右中 葉切除術 (ND2a) を施行した. 術後病期にて pT4N2M0, stageⅢB (T4: 同葉内転移) と診断した. 2007年 1月よ り全身化学療法 (カルボプラチン＋ゲムシタビン) 1サ １ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学医学部附属病院 呼吸器・アレルギー内科⑴ ２ 群馬県伊勢崎市連取本町12-1 伊勢崎 市民病院内科 ３ 群馬県渋川市金井2854 独立行政法人国立病院機構西群馬病院呼吸器科 ４ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科病態病理学 ５ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院保 学研究科 平成22年12月15日 受付 論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学医学部附属病院 呼吸器・アレルギー内科⑴ 今井久雄

内に明らかな異常なし,咽頭に発赤・腫脹なし,甲状腺腫 なし, 表在リンパ節の腫脹なし, ラ音を聴取せず, 心音正 常, 心雑音なし,腹部は平坦・軟.圧痛なし.肝,脾・腎お よび腫瘤を触知せず.下 浮腫および関節の腫脹・発赤・ 変形を認めず. 神経学的所見異常なし 入院時検査所見（Table 1）：血算および生化学検査は異 常を認めなかったが, 腫瘍マーカーは CEA25.1ng/ml, CA19-9 38U/ml, CA125 86U/ml, CA15-3 69U/mlと いずれも高値であった. 胸部単純写真（Fig. 1）：肺野に異常影および胸水を認め ず. 胸腹部造影 CT（Fig. 2）：右腋窩にリンパ節腫大を認め る.縦隔・上大静脈に接する右胸膜小結節を認める.両側 卵巣領域に右 35mm大, 左 48mm大の, 造影される不整 な腫瘤性病変を認める. 両側卵巣静脈が流入しており, 卵巣病変と えられる. 少量の腹水を認める. 腹部 MRI（Fig. 3a, b）：造影効果を伴う両側卵巣腫大 (左 47×30mm,右 28×32mm) を認め,両側卵巣転移が疑 われる.辺縁不整な腫瘤性病変を認め,T2W1で比較的低 信号. 右側の病変には小さな囊胞性構造も複数散見され Fig.1 胸部単純写真 肺野に異常影および胸水を認めず. Table 1 入院時検査所見 Hematology WBC 3500/μl Hb 13 g/dl Ht 39.9 ％ RBC 4.31×10 /μl Pit 27.8×10 /μl Tumormarker CEA 25.1 ng/ml CA19-9 38 U/ml CA125 86 U/ml CA15-3 69 U/ml Chemistry TP 7.2 g/dl Alb 4.2 g/dl T-Bil 0.6 mg/dl AST 25 IU/l ALT 12 IU/l LDH 222 U/l ALP 284 U/l γ-GTP 12 IU/l ChE 288 IU/l CPK 91 IU/l BUN 16 mg/dl Cr 0.8 mg/dl Na 141 mEq/l K 4.3 mEq/l Cl 102 mEq/dl CRP 0.08 mg/dl Fig.2 胸腹部造影 CT 右腋窩にリンパ節腫大を認める.縦隔・上大静脈に接す る右胸膜小結節を認める. 両側卵巣領域に右 35mm大, 左 48mm大の, 造影される不整な腫瘤性病変を認める. 両側卵巣静脈が流入しており, 卵巣病変と えられる. 少量の腹水を認める.

る. 造影後は左側の腫瘤は強く造影され, また右側も比 較的強い造影効果が認められる. 正常の両側卵巣は確認 できず. 腹膜に った造影効果が目立ち, 腹水が少量認 められる.

FDG-PET/CT：右腋窩リンパ節に Max SUV＝5.19 の FDG 異常集積を認める.縦隔・上大静脈に接する右胸膜 小結節に Max SUV＝3.55の FDG 異常集積を認める (Fig. 4a).骨盤内の左右に Max SUV＝7.87,4.80の FDG 異常集積を認める (Fig. 4b). 経 過：原発性肺癌 (腺癌, pT4N2M1, stageⅣ) T4: 胸 膜播種,M1: 右腋窩リンパ節・両側卵巣転移と診断し引 き続き臨床試験 (化学療法治療歴を有する非小細胞肺癌 (再発例あるいは前治療無効例) に対する塩酸アムルビ シンの検討) に基づき, 全身化学療法 (アムルビシン : 35mg/㎡＝50mg/body day 1∼ 3)4サイクル施行したが PD となった. 同年 10月よりペメトレキセド 3サイクル 施行後 PD, 2010年 1月よりエルロチニブ (150mg/day) を開始し 1ヶ月後には右胸水減少, 両側卵巣転移の縮小 を認めたが同年 4月 28日右胸水貯留, 肺内多発結節出 現,両側卵巣転移増大,腹水大量貯留,肝転移 (Fig. 5) を 認め腹部膨満感が強く出現し全身状態悪化のため当科に 入院した. 徐々に全身状態が悪化し 5月 30日に永眠さ れ剖検を御承諾いただいた. 剖検所見（Fig. 6a,b）：肉眼的には,両側肺に 3∼ 5 mm 程度の白色結節がびまん性, 散布性に 布していた. 組 織学的に結節内では, 類円形核と好酸性胞体をもつ腫瘍 細胞が, 乳頭状, 篩状, 管状, 充実性胞巣状となって増殖 していた. 両側卵巣は腫大し, ほぼ同様の組織像を示す 腫瘍の増殖を認めた. いずれも 2006年の手術検体の組 織像と類似しており, 肺癌の転移と診断された.

Fig.3 a : 腹部造影 MRI（左卵巣). b : 腹部造影 MRI（右卵巣).

造影効果を伴う両側卵巣腫大 (左 47×30mm,右 28×32mm) を認め,両側卵巣転移が疑われる.辺縁不整な腫瘤性病変を 認め,T2W1で比較的低信号.右側の病変には小さな囊胞性構造も複数散見される.造影後は左側の腫瘤は強く造影され, また右側も比較的強い造影効果が認められる. 正常の両側卵巣は確認できず. 腹膜に った造影効果が目立ち, 腹水が少 量認められる.

Fig.4 a : FDG-PET/CT（胸部). 右腋窩リンパ節に Max SUV＝5.19 の FDG 異常集積を認める.縦隔・上大静脈に接する右 胸膜小結節に Max SUV＝3.55の FDG 異常集積を認める.

b : FDG-PET/CT（骨盤部). 骨盤内の左右に Max SUV＝7.87, 4.80の FDG 異常集積を認める.

b

a

b

a

察 本症例は腹部造影 CT, 造影 MRI, FDG-PET 所見に て肺腺癌両側卵巣転移と診断し剖検所見にて卵巣転移と 確認した. 転移性卵巣腫瘍は女性生殖器, 乳腺, 消化管か らの転移であることが多い. 卵巣転移は骨盤内の新生物 からの直接的な進展, 血行性, リンパ行性転移のほか, 癌 性腹膜炎の一環として発生する. わが国での発生頻度は 卵巣悪性腫瘍の 16∼25％とされ, 欧米では 5∼ 6％と される. わが国では胃癌の罹患率が高率のためにその卵 巣癌転移例が多いと えられている. 原発巣はわが国で は胃癌からの転移が多く,69.6∼90.5％とされており, 一 方欧米では乳癌が 24∼40％と頻度が高い. わが国での 剖検例からみた転移性卵巣腫瘍の原発臓器別転移率によ ると, 胃癌からの転移は 17.8％, 乳腺からは 9.9％, 大腸 からは 8.2％, 虫垂からは 10.7％, 胆囊からは 9.3％, 気管 Fig.5 2010年 4月入院時胸腹部 CT 所見 右胸水貯留, 肺内多発結節出現, 両側卵巣転移増大, 腹水大量貯留, 肝転移を認める. Fig.6a 剖検所見（肺）および 2006年手術時病理組織所見 肺肉眼所見として両側肺には多発肺内転移を認め, 顕微鏡所見では両側肺に腺癌組織所見を認 め 2006年時の手術所見と同様の病理組織像がみられた. 両側肺転移肉眼所見 右肺上葉転移ミクロ所見 左肺上葉転移ミクロ所見 2006年手術時病理組織所見

支・肺からは 3.6％, 膵からは 11.1％, 子宮からは 9.3％, 不明 15.3％, その他 4.8％と報告されている. 卵巣転移における主訴は腹部膨満感が最も多く, 次い で不正性器出血であった. 本症例では卵巣転移診断時は 症状が乏しかったが最終的には腹水貯留による腹部膨満 感が強く出現した. 転移部位は両側性が 74.2％と多く, 肉眼的に全く正常と えられていても, 病理学的検索に て転移が判明した症例も経験される. 転移巣である卵巣 が原発巣より先に発見される率として, 清川らは 22例 中 13例 (59.1％), Petruらは 82例中 31例 (37.8％) と 報告している. 1993∼1997年の 5年間の日本病理剖検輯 報では, 剖検をしたにも関わらず原発巣不明であった症 例が 2.4％ (0.9∼3.3％), Didolkarらは原発巣が同定で きない卵巣癌は全卵巣癌の 3％と報告している. 免疫 組織学的に, 玉井らがサイトケラチン 7と 20の染色性 を比較し, サイトケラチン 7は原発性卵巣癌に, サイト ケラチン 20は転移性卵巣癌に有意に高く発現しており, 転移性卵巣癌の診断補助手段になりうるとしている. Fujiwaraらの報告によると, 癌で死亡した女性 313例の 剖検症例を検討したところ,60例 (19.2％)に卵巣転移を 認めた. その原発巣は胃癌 18例, 乳癌 13例, 膵癌 7例, 大腸癌 4例, 腎癌 3例, 肝臓癌 2例, 肺癌 1例, その他 5 例であった. また各原発巣における卵巣転移の割合は, 腎癌 50％ (3例/6例), 胃癌 38.3％ (18例/47例), 大腸癌 30.8％ (4例/13例), 乳癌 22.9％ (13例/57例), 胆管癌 22.6％ (7例/31例), 膵癌 19.4％ (7例/36例), 肝臓癌 5.4％ (2例/37例),肺癌 3.4％ (1例/29 例)であった. Liu らの報告によると, 57例の卵巣転移症例を調べた結果, 80.8％が消化管由来, 14％が乳房由来, 5.3％が肺由来で あった. そのうち 24例は卵巣腫瘤の診断前に原発巣が 診断され, 11例は同時 (1例は剖検例). 22例は卵巣腫瘤 を手術するまで原発巣が不明であった. 平 生存期間 は 11ヶ月と予後は悪く, 1年で 63.2％, 2年で 86％が死 亡した. これらの事実より, 卵巣転移は消化器癌をはじ めとする各種癌腫からの転移先として念頭に置かなけれ ばならない臓器と えられる. 転移性卵巣腫瘍を疑った場合, まず胃を含めた消化管 の検索を行うのが一般的であるが, 実際には転移性卵巣 腫瘍の診断は困難と えられる. また治療については原 発巣の治療が優先されるべきであるが, 転移をきたした 悪性疾患は治療抵抗性のことが多い. 結 語 両側卵巣転移を認めた肺腺癌の一例を経験したので, 文献的 察を加えて報告した. 文 献

1. Novak s Gynecology, 12th ed. 1996, pp.1212-1214 2. 山辺ら : Krukenberg 腫瘍に関する臨床病理.産科と婦人

科 1972; 39 : 1155-1162

3. Gagnon Y, et al. Ovarian metastasis of breast car-cinoma: A clicopathologic study of 59 cases. Cancer 1989 ; 64: 892-898 4. 日本病理学会 編 : 日本病理剖検輯報, 1993∼1997 Fig.6b 剖検所見（卵巣） 卵巣肉眼所見としては両側卵巣の腫大を認め, 顕微鏡所見では両側卵巣組織に肺腺癌の組織所 見を認める. 左卵巣転移ミクロ所見 右卵巣転移ミクロ所見 両側卵巣転移肉眼所見

Bilateral M etastatic Ovarian Carcinoma

in a Case of Lung Adenocarcinoma

Hisao Imai,

Norio Horiguchi,

Reiko Yoshino,

Yasuki Iwasaki,

Daisuke Irie,

Tamon Nagashima,

Aya Suzuki,

Hiroaki Tsurumaki,

Shinsuke Ohi,

Noriko Yanagitani,

Kyoichi Kaira,

Akihiro Ono,

Yasuhiko Koga,

Noriaki Sunaga,

Shinichi Ishihara,

Takeshi Hisada,

Tetsuro Sato,

Tamotsu Ishizuka,

Kunio Dobashi and Masatomo Mori

1 Department of Medicine and Molecular Science,Gunma University Graduate School of Medicine,3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan

2 Department of Internal Medicine, Isesaki Municipal Hospital, 12-1, Tsunatorihoncho, Isesaki, Gunma 372-0817, Japan

3 Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization, Nishigunma National Hospital, 2854 Kanai, Shibukawa, Gunma 377-8511, Japan

4 Department of Human Pathology, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan

5 Gunma University Graduate School of Health Sciences, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8514, Japan

The patient was a 59-year-old woman. In September 2006, a chest roentgenogram showed a nodule-like lesion in the right lung. A chest computed tomographic scan revealed a nodule in the right middle lobe(S4). She was admitted to our hospital for diagnosis of the nodule on a suspicion of lung cancer. Transbronchial lung biopsy was performed, and a diagnosis of adenocarcinoma was made (cT1N1M0, StageⅡA). Then She underwent a surgical lobectomy (ND2a) in November 2006. Advanced non small cell lung cancer (pathological stage T4N2M0, StageⅢB) was then diagnosed. Carbopolatin plus gemcitabine was administered but was not effective. 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) showed abnormal uptake in the multiple lung nodules and right supra-clavicular lymph node. And then,gefitinib was administered after EGFR mutation (Exon 19 deletion) was found in the tumor specimen. 18-fluorodeoxyglucose PET showed abnormal uptake in the right supraclavicular lymph node and multiple lung metastases in the right pleura and pelvis,and then CT scan and MRI revealed in the bilateral ovarian metastasis in May 2009. Systemic anticancer chemotherapy consisting of amrubicin, pemetrexed and erlotinib did not have any effect and she died. Ovarian metastasis was identified on autopsy. Ovarian metastasis from lung cancer is rare. We report a case with a brief review of the literature.（Kitakanto Med J 2011；61：161∼167）

Key words： lung cancer, metastatic ovarian carcinoma,metastatic ovarian tumor,chemo-therapy