肝炎医療コーディネーターを中心とした多職種で構成された「チーム肝炎」による中規模病院でのウイルス肝炎患者の拾い上げの取り組みとその評価

＜原 著＞

肝炎医療コーディネーターを中心とした多職種で構成された

「チーム肝炎」による中規模病院でのウイルス肝炎患者の

拾い上げの取り組みとその評価

谷

丈二

１）２）＊

坂本 鉄平

２）

吉野 すみ

２）

岡田 愛子

２）

小山裕紀子

２）

末次 史幸

２）

安藤 建夫

２）

松岡 裕士

２）

正木

勉

１） 要旨：肝炎スクリーニング検査で判明した肝炎ウイルス感染者が適切に院内連携できているかは 明らかではない．屋島総合病院では 2018 年 4 月から肝炎医療コーディネーターが中心となった 多職種で構成された「チーム肝炎」にて患者を拾い上げ，紹介を促すスキームを構築した．「チー ム肝炎」から肝炎ウイルス結果説明文を渡し，陽性患者に対して「チーム肝炎」から肝臓専門医 への紹介可能にした．2017 と 2018 年度の非専門他科から消化器/肝臓内科への HCV 抗体陽性患 者の紹介率は 15 から 83.1％，HBs 抗原陽性患者は 38.9 から 91.6% と介入にて紹介率が上昇した． また，2017 年度と 2018 年度の新規 B 型肝炎患者のフォロー数は 9 から 19 例，直接作用型抗ウ イルス薬の導入数は 8 から 25 例と増加した．当院のスキームによるウイルス肝炎患者の拾い上 げは，院内連携，専門医によるフォローアップや治療につながると考えられる． 索引用語： 肝炎ウイルス検査 院内連携システム 肝炎医療コーディネーター チーム医療 DAA 緒 言 B 型肝炎ウイルス（HBV），C 型肝炎ウイルス（HCV） の持続感染は，肝に慢性炎症とそれに伴う線維を惹起 し，この結果として肝硬変となり，多くは肝癌を合併 する１）2）_{．また，抗ウイルス治療によりその進展・発癌} を予防することが明らかとなっている３）∼６）_{．インターフェ} ロンと核酸アナログ（nucleoside analogue：NA）は HBV の活動性を低下させ肝炎を鎮静化し，また，直接作用

型抗ウイルス薬（direct acting antiviral agents：DAA）

の登場により，持続感染する HCV を高率に駆除するこ とが可能となり，副作用が少ないことから高齢者での 治療も容易になり，この結果，多くの患者で HCV は排 除されている７）∼１２）_{．肝炎ウイルス感染者であれば一度は} 専門医の診察を受けることが望ましい． 入院・検査手術時に病院内で肝炎ウイルス検査が行 われているが，そこで判明した陽性者が適切な情報を 受けずに肝臓専外来に紹介されない，適切な治療を受 けていないことが問題となっている．よって，肝炎ウ イルス感染者が適切に院内連携にて肝臓専門外来に紹 介できているか検証する必要がある．2017 年 4 月に屋 島総合病院へ肝臓専門医が赴任し肝臓専門外来を開始 し，2018 年 4 月から肝炎ウイルス検査陽性患者に対し て，多職種で構成された「チーム肝炎」で確実に拾い 上げ，肝臓内科へ紹介を促すスキームを構築し運用し ている．このスキーム導入で肝臓内科への非専門領域 からの肝炎ウイルス感染者の院内紹介率・治療導入・ 新規外来フォロー数の変化，その後の経過について調 査・検討した． 対象および方法 1．屋島総合病院の診療体制 総病床数 279 床の香川県農業協同組合連合会屋島総 合病院は，内科（呼吸器内科，消化器内科，糖尿病内 科），循環器科，小児科，消化器外科，整形外科，形成 外科，脳神経外科，皮膚科，泌尿器科，透析科，産婦 人科，眼科，耳鼻咽喉科，放射線科，麻酔科，歯科， 健診科で構成され，内科は常勤医として呼吸器内科 1 1）香川大学医学部消化器・神経内科 2）香川県厚生農業協同組合連合会屋島総合病院 ＊

Corresponding author: [email protected] ＜受付日2020年3月25日＞＜採択日2020年11月30日＞

名，糖尿病内科 1 名，消化器内科（消化管 3 名，胆膵 1 名）4 名，非常勤医師 4 名の計 10 名体制で診療して いた．2017 年度より消化器内科は消化管 2 名，胆膵 1 名，肝臓内科 1 名の計 4 名体制に変更となり，肝臓専 門外来を開始した．今回，専門科を消化器/肝臓内科と し，非専門領域を内科（非専門），他科を非専門他科と して検討を行った． 2．非専門領域の肝炎ウイルス検査の実施状況調査 2016 年 4 月から 2019 年 3 月までに肝炎ウイルス検査 を実施された検査数 HBs 抗原 15646 件，HCV 抗体 11697 件を対象とした．除外項目を同一患者への重複検査数 （HBs 抗原 263 件，HCV 抗体 171 件）と消化器/肝臓内 科にて行われた症例（HBs 抗原 1187 例，HCV 抗体 1719 例）とし，非専門領域からの肝炎ウイルスマーカー検 査の実施数とその結果を調査した．HBs 抗原は HISCL HBsAg（シスメックス株式会社，Kobe，Japan），HCV 抗体は HISCLⓇ_{HCV Ab（シスメックス株式会社，Kobe，}

Japan）で 測 定 し た．HBV DNA は COBAS TaqMan

HBV Test v2.0（Roche Diagnostics K.K，Tokyo，Japan），

HCV RNA は COBAS TaqMan HCV Test v2.0（Roche Diagnostics K.K，Tokyo，Japan）で測定した． 3．「チーム肝炎」の設立 肝臓専門外来を開始した前後 1 年間の非専門他科か らのウイルス肝炎患者の院内紹介率に変化がないこと が判明した．そのため 2018 年 1 月から肝炎患者を拾い 上げるため，肝炎医療コーディネーター（Co）資格を 取得した看護師長と肝臓内科医を中心に，各病棟・各 外来看護師，臨床検査技師，薬剤師，クラーク，病院 事務職員による「チーム肝炎」を立ち上げ，構成メン バーに肝炎医療 Co 資格取得を勧奨した．肝臓病教室， 肝炎患者地域連携，無料肝炎検査を行う部門，外来・ 透析 HCV 抗体陽性患者拾い上げ部門，入院 HCV 抗体 陽性患者拾い上げ部門と大きく 3 つに区分けし，各人 員を配置した． 2018 年 1 月から 3 月にかけて医師を含む全職員にウ イルス肝炎治療の進歩・肝炎ウイルス検査結果説明義 務について勉強会を行ったうえ，「チーム肝炎」の看護 師に①事前に患者への肝炎検査結果説明②事前に肝炎 ウイルス検査結果説明用紙の配布③肝臓専門医へ直接 紹介指示を可能にすることとした．その上で肝炎ウイ ルス検査陽性者に対し肝臓専門医が改めて結果告知・ カルテ記載し，今後の方針について説明を行った．ま た，「チーム肝炎」での活動することに際して構成メン バーの不安を解消するために，①病院直轄のチームへ の昇格②肝炎患者の拾い上げは感染と医療安全に関わ るため「チーム肝炎」とは別組織で肝炎医療コーディ ネーターではないが専従職 員 の い る 感 染 管 理 部 門 （ICT）・医療安全管理室の協力を得ること③肝炎医療 Co 資格の取得④責任の所在は肝臓内科医・病院長とし， 院内の協力体制を構築した． 4．肝炎ウイルス検査陽性患者に対する肝臓専門外来へ の「チーム肝炎」による外来患者受診勧奨スキーム の構築 2018 年 4 月から，当院の肝炎ウイルス検査陽性患者 拾い上げスキーム（図 1）を確立した．中央検査部に依 頼し，肝炎ウイルス検査陽性患者の ID を電子カルテ （HOPE EGMAIN-GX，富士通システムズ）内の院内メー ルにて肝臓専門医・ICT 対して送付し，肝臓専門医が 電子カルテ上に説明義務と肝臓専門外来への紹介を促 す書き込みを主治医向けに行った（図 2a）．加えて院内 メールにて陽性判明日と患者受診日に同内容を送付し た．また，ICT は肝炎ウイルス陽性患者を全例リスト 化し，肝臓専門外来未紹介患者を抽出し紹介を促すよ う職員向けにカルテ記載し院内紹介を再度依頼した（図 2b）．医療安全管理室は非告知陽性者の追跡を行った． ICT・医療安全管理室ともに「チーム肝炎」とは別組織 で肝炎医療コーディネーターではないが，院内感染管 理の徹底と医療安全の観点から協力を得ることで病院 全体の課題として取り組めることが可能になった． 当院では，主治医と外来看護師または外来クラーク がペアになり外来診療にあたる．看護師または外来ク ラークが検査結果を患者に手渡し，肝炎ウイルス検査 を行った患者であれば院内統一の患者説明文書（図 3 a）を打ち出し，主治医が記載し患者に手渡す．また， 検査当日に肝炎ウイルス検査陽性結果について説明で きていなければ，上記にて院内紹介を勧奨した肝炎ウ イルス検査陽性患者を主治医または「チーム肝炎」の 外来看護師または外来クラークが電子カルテにて確認 し，院内統一の患者説明文書と検査結果を渡し，主治 医または「チーム肝炎」が肝臓専門外来に紹介するス キームにした．肝臓専門外来では除外項目を設けずに すべての陽性患者を診察し，結果説明を再度検査デー タに基づいて行い肝炎ウイルス検査陽性患者本人・家 族あてに治療啓発レター（図 3b，3c）を手渡した． 5．「チーム肝炎」による入院時肝炎ウイルス検査未施 行入院患者の拾い上げ 過去に肝炎ウイルス検査歴があり，肝炎ウイルス検 査施行せずに入院した患者を「チーム肝炎」で電子カ

図 1 肝炎ウイルス検査陽性患者に対する肝臓専門外来への「チーム肝炎」による外 来患者受診勧奨スキーム 検査部は肝炎ウイルス検査陽性例を確実に全例ピックアップし，肝炎ウイルス検査 陽性患者データを肝臓専門医と ICT に随時連絡し管理する．メール・カルテ記載し， 主治医または「チーム肝炎」にて院内統一の患者説明文書にて事前に説明し，肝臓 専門医に紹介する．除外項目は設けず，全ての陽性患者は肝臓専門医が結果説明し， 治療判断を委ねる． ຩ༇क़ॖঝ५ਫ਼ਪ഻ਙ঻॑৴൪ ٛಏ෫ਫ਼ਪૼపٜ ,&7 ଎৲ஓ৔ఐ ٛຩට௧୅ୢٜ 51$ਫ਼ਪৰ઱ ٛຩට௧୅ୢٜ ੹৔ଁ঳भ೩঻ହ৥ધછ '$$੘௜ ٛຩට௧୅ୢٜ ౛એਾઔ ਫ਼ਪॹشॱك ઔੴછ৳ଵك ງஂ ஃਛணடभହ৥ ຩට৔ఐ ୢ௜਍৸ ੹৔ওشঝ ੹৔ওشঝ ຩ༇क़ॖঝ५഻ਙ ॑হ৐प೩঻पହ৥ ٛ਌੘ୢ؞ॳش঒ຩ༇ٜ ढ़ঝॸ੶ൗ ഻ਙ঻॑জ५ ॺ৲खؚຩට ௧୅ୢ౞ງஂ ೩঻॑ྴল శઔੴ഻ਙ঻ भ୯඄

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ルテの入院患者マップ（図 4）より抽出し，「チーム肝 炎」の病棟看護師が治療歴・フォロー歴を確認し，未 治療・未フォロー症例は入院中に主治医または「チー ム肝炎」の病棟看護師より肝臓専門外来に院内紹介を 行った． 6．「チーム肝炎」によるスキーム導入後の経過 これらのスキーム構築後の肝臓専門外来への内科（非 専門），非専門他科からの紹介数の変化および紹介後の 経過を調査した．（1）2016 年度を肝臓専門外来不在期 （2）2017 年度を肝臓専門外来開始期（3）2018 年度を 「チーム肝炎」活動期とし，紹介率，新規外来フォロー 数，DAA 導入数及びカルテ記載率の変化について解析 した．JMP15（SAS Institute，Cary，NC，USA）を用 いて，χ2 検定，Fisher の正確検定を行い，P＜0.05 を 有意とした．本研究は屋島総合病院倫理審査委員会で 審理・承認されたものである（香厚屋生倫 R01-018）． 結 果 1．非専門領域の HBs 抗原検査実施状況調査 HBs 抗原検査数は 14190 例で陽性者 86 例（0.61％）で あった． 2016 年度は 4328 例中陽性者 23 例（0.53％）で，内訳 は内科（非専門）522 例中 3 例（0.57％），非専門他科 3806 例中 20 例（0.53％）であった． 2017 年度は 4767 例中 39 例（0.82％）で，内訳は内科 （非専門）647 例中 8 例（1.24％），非専門他科 4120 例中 31 例（0.75％）であった． 2018 年度は 5095 例中 32 例（0.63％）で，内訳は内科 （非専門）542 例中 6 例（1.11％），非専門他科 4553 例中 26 例（0.57％）であった． 2．非専門領域の HCV 抗体検査実施状況調査 HCV 抗体検査数は 9807 例で陽性者 281 例（2.87％） であった． 2016 年度は 2930 例中陽性者 90 例（3.77％）で，内訳 は内科（非専門）741 例中 25 例（3.37％），非専門他科 2189 例中 65 例（2.97％）であった． 2017 年度は 3119 例中 108 例（3.46％）で，内訳は， 内科（非専門）883 例中 28 例（3.17％），非専門他科 2236 例中 80 例（3.58％）であった． 2018 年度は 3758 例中 83 例（2.21％）で，内訳は内科

図 2  （a）肝臓専門医は電子カルテ上で主治医宛てにカルテ記載・メールにて肝炎 ウイルス検査陽性の説明依頼と肝臓専門医に院内連携する旨を記載する． （b）結果説明・院内連携されなかった症例は ICT が拾い上げ，電子カルテに 肝臓専門医受診をチーム肝炎に促す（矢印）． b a ،ଃοʖϞ ߇ରཇ੓ ౲Ӆॵਏɽ ϓΧϫʖয়ڱ֮೟͢ɼ،ଃ಼Ռ়ղΝ ʴ ʵ HCV ї （非 専 門）657 例 中 12 例（1.83％），非 専 門 他 科 3101 例中 71 例（2.29％）であった． 3．「チーム肝炎」介入前後での HBs 抗原陽性患者の院 内紹介率の推移（図 5a） 2016 年度の内科（非専門）の HBs 抗原陽性患者 3 例中 1 例は他院フォローが確認され，2 例中 1 例（50％） が新たに院内紹介された．非専門他科では 20 例中 2 例が当院消化器内科，9 例は他院フォロー中であった． 9 例中 3 例（33.3％）が消化器内科に院内紹介され，6 例（66.7％）が未紹介であった．非専門科からの紹介は， 11 例中 4 例（36.4％）であった． 2017 年度の内科（非専門）の 8 例中 5 例は他院フォ ローが確認され，3 例中 2 例（66.7％）は新たに院内紹 介され，1 例（33.3％）が未紹介であった．非専門他科 では 31 例中 1 例が当院消化器/肝臓内科，12 例は他院 フォロー中であった．18 例中 7 例（38.9％）が新たに院 内紹介され，11 例（61.1％）が未紹介であった．非専門 科からの紹介は，21 例中 9 例（42.9％）であった． 2018 年度「チーム肝炎」活動期の内科（非専門）で は 6 例中 2 例は他院フォローが確認され，4 例中 4 例

図 3  （a）院内統一の入院・治療前肝炎ウイルス検査結果説明書 （b）HBV 患者・家族への院内統一の説明書 （c）HCV 患者・家族への院内統一の説明書 䠿 b a

図 4 屋島総合病院の電子カルテにおける入院マップ 過去に肝炎ウイルス検査陽性であった患者は紫色にて表示される（矢印）．

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図 5 年度別内科（非専門）・非専門他科からの院内紹介率の変化 （a）HBs 抗原陽性患者 内科（非専門）からの院内紹介率は，「チーム肝炎」介入による有意差は認めなかった（Fisher の正確検定：＊_P＝1.0000, ＊＊_{P＝0.3333，}＊＊＊_{P＝0.4286）．非専門他科からの院内紹介率は，「チーム肝炎」介入により有意に上昇した（Fisher} の正確検定：#P＝1.0000，##P＝0.0158，###P＝0.0068）． （b）HCV 抗体陽性患者 内科（非専門）からの院内紹介率は，「チーム肝炎」介入により 2016 年度と比較して有意に上昇し，2017 年度と比較 して上昇傾向を認めた（χ2 検定：＊_{P＝0.3838，Fisher の正確検定：}＊＊_{P＝0.0184，}＊＊＊_{P＝0.0810）．非専門他科から} の院内紹介率は，「チーム肝炎」介入により有意に上昇した（χ2 検定：#P＝0.8441，##P＜0.0001，###P＜0.0001）． 0 20 40 60 80 100 2016 2017 2018 2016 2017 2018 䠄ᖺᗘ䠅 a 䠄䠂䠅 ෆ⛉䠄㠀ᑓ㛛䠅 㠀ᑓ㛛௚⛉ 50䠂 66.7䠂 33.3䠂38.9䠂 100䠂 91.6䠂 *** * ** ### # ## 䠾 0 20 40 60 80 100 2016 2017 2018 2016 2017 2018 䠄ᖺᗘ䠅 䠄䠂䠅 64䠂 75䠂 13.8䠂 15䠂 100䠂 83.1䠂 ෆ⛉䠄㠀ᑓ㛛䠅 㠀ᑓ㛛௚⛉ *** * ** ### # ## （100％）が新たに院内紹介された．非専門他科では 26 例中 2 例が当院消化器/肝臓内科，12 例は他院フォロー 中であった．12 例中 11 例（91.6％）が新たに院内紹介 され，未紹介が 1 例（8.4％）のみであった．非専門科 からの紹介は，16 例中 15 例（93.8％）であったが未紹 介の 1 例は当日転院のため追跡可能であった． 「チーム肝炎」介入により内科（非専門）の HBs 抗原 陽性患者紹介率の変化はなかったが，「チーム肝炎」介

図 6 「チーム肝炎」介入前後での非専門科から紹介 された新規 HBs 抗原陽性症例の年度別のフォロー 件数の変化 年度別に内科（非専門科），非専門他科，入院にて 新規に拾い上げた HBV 無症候性キャリア，慢性 肝炎，肝硬変の患者数を記載 1 2 3 0 0 1 6 6 10 0 1 1 0 0 4 0 5 10 15 20 2016 2017 2018 ໯ၐࣱͅỿἵἼỴ λᨈ Ꮑᄒ٭ ᩼ݦᧉ˂ᅹ ໯ၐࣱͅỿἵἼỴ ᩼ݦᧉ˂ᅹ ॸࣱᏁ໒ ϋᅹί᩼ݦᧉὸ ໯ၐࣱͅỿἵἼỴ ϋᅹί᩼ݦᧉὸ 入により非専門他科では 2016 年度（P=0.0158），2017 年度（P=0.0068）と比較し有意に上昇した． また，過去に肝炎検査歴があり，入院時ウイルス肝 炎検査を施行せずに入院した患者の掘り起こしを「チー ム肝炎」が 4 例の未フォローの HBs 抗原陽性患者を拾 い上げた． 4．「チーム肝炎」介入前後での HCV 抗体陽性患者の院 内紹介率の推移（図 5b） 2016 年度の内科（非専門）では 25 例中 16 例（64％）， 非専門他科では 65 例中 9 例（13.8％）の院内紹介であっ た． 2017 年度の内科（非専門）では 28 中 21 例（75％）， 非専門他科では 80 例中 12 例（15％）の院内紹介であっ た．肝臓専門外来開始前後での内科（非専門）（P=0.3838）， 非専門他科（P=0.8441）からの院内紹介に変化がなかっ た． 2018 年度「チーム肝炎」活動期の内科（非専門）で は 12 例中 12 例（100％），非専門他科からも 71 例中 59 例（83.1％）の院内紹介となった． 「チーム肝炎」介入により内科（非専門）は 2016 年 度（P=0.0184），2017 年度（P=0.0810），非専門他科は 2016 年度（P＜0.0001），2017 年度（P＜0.0001）と比較 し院内紹介率は増加した． また，過去に肝炎検査歴があり，入院時ウイルス肝 炎検査を施行せずに入院した患者の掘り起こしを「チー ム肝炎」が 29 例の HCV 抗体陽性患者を拾い上げた． 5．「チーム肝炎」介入前後での非専門科の HBs 抗原陽 性症例のフォロー状況（図 6） 2016 年度は，内科（非専門）1 例と非専門他科 6 例 ともにキャリア症例として当院にて定期フォローとなっ た．2017 年度は，内科（非専門）2 例と非専門他科 7 例中 6 例がキャリアとして，1 例が肝硬変のため NA を開始し，全例当院にてフォローとした．2018 年度は， 内科（非専門）4 例中 3 例キャリア，非専門他科 11 例中 10 例がキャリアとして，残り 2 例が慢性肝炎と肝 硬変のため NA を開始し，全例当院にてフォローとし た． そして，「チーム肝炎」介入にて未フォローの HBs 抗原陽性入院患者の掘り起こしを行い，4 例中 4 例がキャ リアとして，全例当院にてフォローとした． 6．「チーム肝炎」介入前後での非専門科の HCV 抗体陽 性症例の DAA 導入の推移 2016 年度に院内紹介された内科（非専門）16 例中 15 例，非専門他科 9 例全例が HCV-RNA 定量検査を行い， 内科（非専門）15 例中 10 例，非専門他科 9 例中 3 例が 陽性であった．DAA 導入は，内科（非専門）9 例，非 専門他科 2 例の合計 11 例あった． 2017 年度に院内紹介された全例 HCV-RNA 定量検査 を行い，内科（非専門）では 21 例中 8 例陽性で，非専 門他科 12 例中 3 名が陽性であった．DAA 導入は，内 科（非専門）8 例，非専門他科 0 例の合計 8 例であった． 2018 年度「チーム肝炎」活動期の院内紹介された全 例 HCV-RNA 定量検査を行い，内科（非専門）では 12 例中 4 例，非専門他科からも 59 例中 15 例が陽性であっ た．DAA 導入は，内科（非専門）4 名，非専門他科 14 例の合計 18 例であった． そして，「チーム肝炎」介入にて HCV 抗体陽性入院 患者の掘り起こしの 29 例全例で HCV-RNA 定量検査を 行い 9 例が陽性で DAA 導入は 7 例で合計 25 例が DAA の導入に至り，全例 SVR 獲得した（図 7）． HCV-RNA 陽性にも関わらず DAA 導入できなかった 症例の内訳は 2016 年度の 2 例は高齢（80 代）1 例と治 療拒否 1 例，2017 年度の 3 例は高齢 2 例（80 代，90 代）と寝たきり 1 例，2018 年度の 1 例は寝たきり，入 院患者の 2 例も寝たきりであった．

図 7 「チーム肝炎」介入前後での非専門科から紹介 された HCV 抗体陽性例の年度別 DAA 導入数の変 化 年度別に内科（非専門科），非専門他科，入院にて 紹介となった新規の DAA 導入数記載 9 ₈ 4 2 0 14 0 0 7 0 5 10 15 20 25 30 2016 2017 2018 ಼Ռʤඉ઒໵ʥ ඉ઒໵ଠՌ ೘Ӆ 図 8 2018 年度における非専門他科の HCV 抗体陽性患者の内訳 HCVRNA 陽性患者が 15 例（21.1%）存在し，14 例が DAA 治療導入し全例 SVR を獲得した．1 例は認知症にて寝た きりのため家族が治療を希望されなかった．紹介の無かった 12 例のうち 7 例は非専門他科にてフォローされているこ とを確認，3 例は当日他院に転院，2 名のみ詳細が不明であった．

DAA, direct-acting antiviral; SVR, Sustained Viral Response; HCV, hepatitis C virus; RNA, ribonucleic acid; a 3 3 2 4 0 1 2 3 4 ഇ㝧ᛶ ᪤ឤᰁ 695ᚋ ௚㝔 ࣇ࢛࣮ࣟ +&951$ 㝧ᛶ 㻰㻭㻭ᑟධ

HCV, hepatitis C virus; DAA, direct-acting antiviral; SVR, Sustained Viral Response; b 18 16 10 14 1 2 5 3 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 ഇ㝧ᛶ ᪤ឤᰁ 695ᚋ ௚㝔 ࣇ࢛࣮ࣟ +&951$ 㝧ᛶ ⤂௓↓ DAAᑟධ ㄆ▱䛻䛶DAAᑟධ↓ ᙜ㝔䝣䜷䝻䞊☜ㄆ ௚㝔䝣䜷䝻䞊☜ㄆ Ὄḫᖃᰕ䔒䲒 ୙᫂ 7．2,018 年度「チーム肝炎」導入後の非専門領域の HCV 抗体陽性患者内訳 「チーム肝炎」導入後の内科（非専門）12 例（図 8a） と非専門他科の HCV 抗体陽性患者 71 例（図 8b）の内 訳を調査した．内科（非専門）12 例全例が紹介となっ た．偽陽性・既感染が 3 例（25％），当院 IFN・DAA 既治療が 3 例（25％），他院フォロー中が 2 例（16.7%） であった． HCVRNA 陽性患者が 4 例（33.3%）存在し， 無症候性から慢性肝炎例で，全例が DAA 導入にて SVR となった． 非専門他科の院内連携があった 59 例の内訳は，偽陽 性・既感染が 18 例（25.4％），当院 IFN・DAA 既治療 が 16 例（22.5％），他院フォロー中が 10 例（14.1%）で あった．HCVRNA 陽性患者が 15 例（21.1%）存在し， 無症候性から非代償性肝硬変で，14 例が DAA 導入に て全例 SVR,1 例は認知症で寝たきりのため DAA 導入 は行わなかった． 院内連携のなかった 12 例（16.9%）の内訳は，7 例 （他院フォロー中 5 例，当院 SVR2 例）が他科主治医・ 看護師が把握していたため紹介を控え，3 例が肝炎検査 当日に転院したが，転院先に肝炎ウイルス検査結果を 診療情報提供していた．つまり 71 例中 69 例（97.2％）

が追跡可能であった． 考 察 肝炎ウイルスに対する抗ウイルス治療の進歩により 多くの肝炎ウイルス感染患者が治療可能となる一方， 感染に気付いていない肝炎ウイルス感染患者も依然と して多数存在する．また，肝炎ウイルス検査の結果に ついて患者へ適切に報告し，肝炎ウイルス検査結果陽 性患者が専門医の受診を勧められているかは不透明で ある． 第 24 回肝炎対策推進協議会で田中１３）_{は 2012−2016} 年の初回供血者集団における HBs 抗原陽性率と HCV 抗体陽性率をもとに平成 27 年国勢調査人口 0-90 歳の日 本人集団 1.216 億人における標準化陽性率を性・年齢・ ブロック調整し，日本国民全体における HBs 抗原陽性 率は 0.37％（0.22−0.52％），HCV 抗体陽性率は 0.28％ （0.15−0.42％）と推計した．また，屋島総合病院の非専 門科のHBs抗原陽性率は0.61%，HCV抗体陽性率は2.87% と一般国民の陽性率より高く，一般病院で肝炎ウイル ス検査陽性患者を拾い上げることは効率が良いと考え られる． しかし，古川ら１４）_{は非専門科において HBV キャリア} の 21％，HCV キャリアの 18％ が専門外来へ紹介され たと報告している．屋島総合病院でも 2017 年度から肝 臓専門外来開始し，非専門他科からの HBs 抗原陽性者 の院内紹介率は 33.3％ で HCV 抗体陽性者は 15％ のみ であった． 電子カルテを利用した肝炎アラートシステムでの院 内紹介率は 50% と有用性が示されている１５）_{． しかし，} 電子カルテの肝炎アラートシステムのみでの院内連携 の伸び悩みが指摘され，下村ら１６）_{は主治医・患者へのレ} ターによる啓発により 89％ と上昇したこと，また打田 ら１７）_{は手術前の麻酔科診察による肝炎拾い上げの受診勧} 奨システム構築後，肝炎ウイルス関連の院内紹介患者 数は 1 カ月あたり 18.8±5.7 例から 29.0±4.5 例へ増加し たことを報告している．しかしながら，電子カルテの 自動化によるアラートは，肝炎ウイルス以外でも行う ことが多く，ユーザーである医療者に「アラート慣れ」 が生じ，実装してしばらく経過すると専門診療科への コンサルテーションが漸減するという新たな課題も指 摘されている１５）_． 屋島総合病院では，2018 年 4 月から肝炎アラート・ 肝炎検査結果説明・肝臓専門外来への院内連携に「チー ム肝炎」が介入したスキームを確立した．2018 年度の 非専門他科の院内紹介率は，前年度と比較し HBs 抗原 陽性者は 33.3％ から 93.8，HCV 抗体陽性者は 15％ か ら 83.1% と紹介率が上昇した．それに伴い非専門他科 からの院内連携にて導入した DAA 症例も前年度と比較 して 0 から 14 例と増加した．また，入院時・検査手術 時に HCV 抗体検査施行していない入院患者も電子カル テシステムから「チーム肝炎」が抽出し，肝臓専門外 来に紹介することで新たに 7 例が DAA 治療を導入した． 屋島総合病院では化学療法における HBV 再活性化対策 として，以前より HBV 感染者に関しては消化器内科に 紹介するスキームがあり，当院消化器/肝臓内科または 他院フォロー中であることを把握している症例が多く， 「チーム肝炎」介入により新規患者や NA 導入症例に年 度別に差異がなかったと考えられる． 厚生労働省「手術前等に行われる肝炎ウイルス検査 の結果の説明について」（平成 26 年 4 月 23 日健疾発 0423 第 1 号）にて肝炎ウイルス検査の検査目的や検査結果 に関わらず，受検者自身が検査結果を正しく認識でき るよう医療提供者が適切な説明を行うことへの理解と 周知を促した．また，平成 28 年 6 月 30 日に改正され た肝炎対策の推進に関する基本的な指針にて医療機関 は，肝炎ウイルス検査の結果について確実に説明を行 い，受診につなげるよう取り組むことが盛り込まれた． 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事 項について」（平成 30 年 3 月 5 日保医発 0305 第 1 号通 知）にて「手術前医学管理料に包括されている肝炎ウ イルス関連検査を行った場合には，当該検査の結果が 陰性であった場合も含め，当該検査の結果について患 者に適切な説明を行い，文書により提供すること」と 記載された． HCV 抗体陽性例の結果説明に関しても，主治医・ 「チーム肝炎」が電子カルテ内の結果説明文・家族への レターをプリントアウトすることで文書により 97.2％ に説明できた． 台湾における HCV 抗体陽性患者のフォローアップ 18 年後で HCVRNA 陰性群と陽性群と比較し，肝癌死は陰 性群 1.6％ で陽性群 10.4％，他病死は陰性群 11.0％ で陽 性群 19.8％ と報告し，HCV 抗体陽性患者の HCVRNA 陽性の有無は，肝疾患のみならず肝外疾患による死亡 リスクが上昇することを示した１８）_{．また，HCV 抗体陽} 性である患者は肝外病変による入院リスクは，3.7 倍に 上昇することも指摘されている１９）_{．本邦では，HCV} 感染者数は 101∼151 万人と推定されているが，治療を うけている患者は 46.9 万人程度であり，また HCV 感染

があるものの診断されていない潜在的な患者が 29.6 万人存在すると試算されている２０）_{．屋島総合病院の院内} 連携では HCV 感染に気付かないまま肝硬変へ進行して いた症例やキャリアとしてフォローされていたが線維 化が進展した症例が認められ，高齢を理由に治療導入 しない例も散見された．DAA により抗 HCV 治療が進 歩したとしても，入院・検査手術などあらゆる院内で のウイルス検査の機会を通じて拾い上げられた陽性患 者が専門医を受診し，適切な治療に繋げられなければ， 肝硬変，肝がんへの進展を予防することは出来ない． また，高齢者では，ウイルスが排除されても一定の割 合で新規発癌は起こるため２１）_{，生涯にわたって適切なフォ} ローを継続しなければ，C 型肝炎ウイルス関連肝疾患死・ 他病死を減少させることは出来ない． また，1999 年 4 月∼2009 年に診断・報告された C 型急性肝炎 718 例の感染原因/感染経路の報告は，不明 が 448 例と過半数を占め，不明を除く 270 例（男性 151 例，女性 119 例）で報告された感染原因/感染経路は複 数回答を含め 280 あり，医療行為等に関連するもの（針 刺し事故，透析，医療上の検査・処置，歯科治療，感 染者検体， 院内感染等）98 例（35%）と報告している２２）_． 患者やその近親者のみならず医療従事者の感染リスク を回避するために HCV 感染者を拾い上げ，治療に繋げ ることも重要な課題である． 電子カルテの自動化によるアラート導入に伴うコス トや多様な電子カルテシステムにより，自動化による アラートが導入できない病院も存在する．また，受診 勧奨スキームが構築されたとしても，院内紹介は医師 が行う施設が多いが，それに対応する医師の意識・知 識が伴わなければ，陽性患者を適切に専門診療につな げることはできない．肝炎ウイルスによる院内感染と 肝炎ウイルス検査陽性者の放置のリスクを軽減するた めに ICT・医療安全管理室の協力のもと，病院全体で 肝炎ウイルス患者結果説明に取り組むことが必要であ る． ウイルス肝炎患者へのコーディネーターの主な関わ りとして，疾患の認知，検査勧奨，受診勧奨，治療に かかわる薬剤指導，治療後フォロー，公的サポートの 紹介と多岐にわたり，医師や看護師だけではなく臨床 検査技師，薬剤師，病院職員などの連携が必要になる． 中規模病院において多職種で肝炎に関わるチームが存 在することで迅速かつ寄り添える距離でウイルス肝炎 患者に介入可能となる． 院内連携を強化するには肝炎医療 Co を中心にした 「チーム肝炎」にて非専門領域の医師や病院多職種に対 する肝炎ウイルス診療への理解を浸透させ，チームで ウイルス肝炎患者に関わること重要である．これによ り院内連携が促進され，HBs 抗原陽性患者においては 無症候性キャリアや慢性肝炎・肝硬変患者が新たにフォ ロー可能となり，HCV 抗体陽性患者では DAA 治療に て SVR 症例が増加し，肝炎検査結果説明率も上昇した． 当院の多職種がかかわる「チーム肝炎」による肝炎 ウイルス検査陽性患者の拾い上げと受診勧奨は，円滑 な院内連携，陽性患者の専門医による治療やフォロー アップにつながることが期待される．伸び悩む中規模 病院での受診勧奨対策において多職種がかかわる「チー ム肝炎」にて連携したスキームを構築する重要である と考えられる． 結 語 肝炎ウイルス検査陽性患者に対して多職種で構成さ れた「チーム肝炎」で拾い上げ・院内連携を可能とし たスキームを導入することにより，紹介数は増加し治 療へと繋がった．当院のスキームは，中規模病院にお いて新規ウイルス肝炎患者を拾い上げ，肝炎ウイルス 感染を知りながら治療につながらなかった患者への受 診勧奨および専門医による治療，フォローアップにつ なげる有用な方法である． 文 献

1）Ryoichi Ando, Yasuhiro Asahina, Kazuaki Chayama, et al. Japan Society of Hepatology Guide-lines for the Management of Hepatitis B Virus In-fection: 2019 update. Hepatology Research 2020; July in press

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3）Morgan RL, Baack B, Smith BD, et al. Eradication of hepatitis C virus infection and the development of hepatocellular carcinoma: a metaanalysis of ob-servational studies. Ann Intern Med 2013; 329―337 4）Waziry R, Hajarizadeh B, Grebely J, et al. Hepato-cellular carcinoma risk following direct-acting an-tiviral HCV therapy: A systematic review, meta-analyses, and meta-regression. J Hepatol 2017 ;

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8）Ogawa E, Furusyo N, Nomura H, et al. NS 5 A resistance-associated variants undermine the ef-fectiveness of ledipasvir and sofosbuvir for cir-rhotic patients infected with HCV genotype 1b. J Gastroenterol 2017; 52: 845―854

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tolerability of an IFN-free regimen with DCV/ASV for elderly patients infected with HCV genotype 1 B. J Hepatol 2017; 66: 521―527

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ついて 第 13 回肝炎対策推進協議会資料 3 21）Tani J, Morishita A, Sakamoto T, et al. Simple

scor-ing system for prediction of hepatocellular carci-noma occurrence after hepatitis C virus eradica-tion by direct-acting antiviral treatment: All Ka-gawa Liver Disease Group Study. Oncol Lett 2020; 2205―2212

22）国立感染症研究所，感染症情報センター．C 型肝炎 1999 年 4 月∼2009 年．IDWR 2011；13：14―20

Efforts to identify HCV antibody-positive patients in a medium-sized

hospital by Team hepatitis composed of hospital staff with a

hepatitis medical care coordinator

Joji Tani１）２）＊_{, Teppei Sakamoto}２）_{, Sumi Yoshino}２）_, Aiko Okada２）_{, Yukiko Koyama}２）_{, Fumiyuki Suetsugu}２）_,

Tateo Ando２）_{, Yuji Matsuoka}２）_{, Tsutomu Masaki}１）

It is not clear whether the intra-hospital referral (IHR) of hepatitis virus patients identified by a hepatitis screening test during hospitalization and treatment is properly performed. In April 2018, we established an original scheme to encourage referral to a hepatologist by Team hepatitis composed of hospital staff with a hepatitis medical care coordinator (HMCC). Hepatitis results were reported not only by a doctor but also by a nurse with an HMCC, and it was possible for these nurses to refer HCV-positive patients to a hepatologist. The IHR rates to a hepatologist significantly improved from FY2016 to FY2018. The IHR rate increased with the in-tervention of Team hepatitis. Since the start of our scheme, the number of direct-acting antiviral drug (DAA) treatments has increased from 16 to 38. It is considered that identifying HCV patients by our scheme will lead to IHR, follow-up by a hepatologist, and DAA treatment.

Key words: screening test for hepatitis virus infection intra-hospital referral

hepatitis medical care coordinator team medical care DAA

Kanzo2021; 62: 337―348 1）Department of Gastroenterology and Neurology, Kagawa University Faculty of Medicine

2）Yashima General Hospital

＊_{Corresponding author:[email protected]}